Bài giảng Một số vấn đề trong điều trị suy tim mất bù cấp - BS. Nguyễn Thanh Hiền

Chia sẻ: Cuong Dang | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:66

Thêm vào BST

Báo xấu

59
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài giảng cung cấp một số nội dung: định nghĩa suy tim mất bù cấp, sinh lý bệnh suy tim mất bù cấp, cơ chế bệnh sinh chủ yếu của ADHF, các thuốc dùng trong suy tim mất bù cấp, duy trì các thuốc đang điều trị trước nhập viện, hội chứng tim thận, phân loại, điều trị chức năng thận xấu dần, điều trị thuốc lợi tiểu, hạ Natri máu ở bệnh nhân suy tim...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Một số vấn đề trong điều trị suy tim mất bù cấp - BS. Nguyễn Thanh Hiền

MỘT SỐ VẤN ĐỀ TRONG ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẤT BÙ CẤP (The Problems in Management of Acute Decompensated Heart Failure-ADHF) BS NGUYỄN THANH HIỀN
ĐỊNH NGHĨA SUY TIM MẤT BÙ CẤP Suy tim mất bù cấp- ADHF là Hc lâm sàng mà triệu chứng và dấu hiệu ST (mất bù) mới khởi phát hay xấu dần đi đòi hỏi điều trị khẩn trương hay cấp cứu và nhập viện - Khởi phát lần đầu ST mạn mất bù cấp - Tái phát thoáng qua Brauwld’ heart disease 2015. Esc textbook of intensive and acute cardiovascular care. 2th 2015
SINH LÝ BỆNH SUY TIM MẤT BÙ CẤP Brauwld’ heart disease 2015. Esc textbook of intensive and acute cardiovascular care. 2th 2015
CƠ CHẾ BỆNH SINH CHỦ YẾU CỦA ADHF • Dùng nhiều nước và muối • Tăng huyết áp • Đáp ứng kém với chưa kiểm soát điều trị được hoặc cơn • Suy thận Quá tải Quá tải áp tăng huyết áp. • Hở 2 lá cấp thể tích lực • Thuyên tắc • Sốt phổi cấp • Cường giáp (tăng tiền (tăng hậu tải) tải) Suy tim cấp Suy tâm Mất cơ tim trương (giáp co (giảm đổ bóp) đầy thất) • Nhồi máu cơ • Nhịp tim tim cấp nhanh • Nhiễm độc • Bệnh màng thuốc ngoài tim ESC Textbook of Intensive and Acute Cardiovascular Care. 2th 2015
CÂU HỎI LÂM SÀNG CÓ ĐÚNG ST HAY K? YẾU TỐ KHỞI PHÁT? - COPD? - HCMVC - THIẾU MÁU? - TLN? - SUY THẬN - RL VAN CẤP TÍNH - THUYÊN TẮC P -… ĐT sớm bằng thuốc Biện pháp chẩn đoán Tiên lượng ĐT và Duy thuốctục trì Tiếp ĐT thuốc trước đây ntn? ĐT dụng cụ ST CÓ GÂY ĐE DỌA TÍNH MẠNG NGAY LẬP TỨC K? THIẾU OXY MÁU? TỤT HA TẦM TRỌNG? (3 mức HA: >140; 90-140 và
CHỈ DẪN CHUNG ĐT ADHF B A L ĐIỀU CHỈNH THUỐC C ESC 2016
CHỈ DẪN ĐT ST SUNG HUYẾT/PHÙ PHỔI Morphin TM có thể quan tâm cho BN kèm hồi hộp, lo lắng, hay hốt hoảng để cải thiện triệu chứng này và tình trạng khó thở. Theo dõi cẩn thận và hỗ trợ hô hấp khi cần vì thuốc có thể gây ức chế hô hấp (IIaC) ESC Textbook of Intensive and Acute Cardiovascular Care. 2th 2015
CHỈ DẪN ĐT ST SUNG HUYẾT/PHÙ PHỔI LỢI TIỀU Class I: 1. Điều trị đầu tiên bằng lợi tiểu quai (TM or truyền) để giảm triệu chứng cho BN ứ dịch (mức chứng cứ B). 2. Nếu BN đã dùng lợi tiểu quai trước NV: - Khởi đầu liều lợi tiểu TTM nên bằng hoặc nhiều hơn liều uống hàng ngày - Nên tiêm TM cách khoảng hoặc truyền liên tục. Cần theo dõi kỹ tình trạng xuất nhập để chỉnh liều LT và tránh tụt HA (mức chứng cứ B)
CÁC THUỐC DÙNG TRONG ST MẤT BÙ CẤP PHỐI HỢP THUỐC ĐIỀU TRỊ: Dobutamin + Nitroglycerin Noradrenalin + Dopamin Lôïi tieåu + Dopamin. Dobutamin + Nitroprusside lieàu thaáp Lôïi tieåu + Dobutamin Dobutamin + Dopamin lieàu Lôïi tieåu + Nitroglycerine thaáp Cardiac intensive care.2010: 217
DUY TRÌ CÁC THUỐC ĐANG ĐT TRƯỚC NHẬP VIỆN  Đánh giá lại thuốc đang điều trị, xem xét điều chỉnh.  Hầu hết BN tiếp tục thuốc điều trị suy tim đường uống, hoặc tăng liều.  Một số thuốc cần ngưng tạm thời or giảm
KHÔNG ĐÁP ỨNG???
KHÔNG ĐÁP ỨNG: CÁC TÌNH HUỐNG 1. Tăng Al TTr do hậu quả của co mạch > quá tải thể tích, và dãn mạch là lựa chọn ưu tiên hơn lợi tiểu. 2. Áp lực TM cổ cao có thể do ST phải chứ không phải do ST trái. 1 2 3. Không đánh giá đúng tình trạng giảm tưới máu nên chỉ nghĩ BN bị 4 3 sung huyết chứ không có giảm tưới máu (lukewarm). 4. Hội chứng tim thận với các dạng khác nhau là: - suy CN thận ngay từ khi nhập viện - suy thận do dùng lợi tiểu liều cao - CN thận xấu dần khi dùng lợi tiểu VÀ còn quá tải thể tích - tăng ure máu tiến triển dù đã đạt thể tích tối ưu. Stevenson.LW: Management of acute decompensated heart failure. In Mann.DL: Heart failure. 2th 2011: 634-647.
HỘI CHỨNG TIM THẬN: PHÂN LOẠI 5 týp:  HCTT týp 1(HCTT cấp): ST cấp tổn thương thận cấp  HCTT týp 2 (HCTT mạn): ST mạn rối loạn chức năng thận mạn  HCTT týp 3 (HC tim thận cấp): suy thận cấp rối loạn chức năng tim cấp  HCTT týp 4 (HC tim thận mạn): suy thận mạn rối loạn chức năng tim mạn  HCTT týp 5 (HCTT thứ cấp): do bệnh hệ thống mạn hay cấp Ronco C et al. Cardiorenal syndrome. J Am coll Cardio 2008; 52: 1
THE NEW CLASSIFICATION SYSTEM FOR CRS (1) hemodynamic, (2) uremic, (3) vascular, (4) neurohumoral, (5) anemia- and/or iron metabolism-related, ( (6) mineral metabolism-related and (7) protein-energy wasting-related CRS Cần quan tâm 3 vđ: kháng LT, CN thận xầu dần và giảm Natri/máu Current and Potential Therapeutic Strategies for Hemodynamic Cardiorenal Syndrome. Cardiorenal Med 2016;6:83–98
ĐT CHỨC NĂNG THẬN XẤU DẦN ● Tìm NN gây tổn thương thận khác (vd, thuốc gây độc thận, tắc nghẽn đường tiểu…). ● BN có dấu hiệu or triệu chứng sung huyết nặng, đăc biệt phù phổi, tiếp tục các biện pháp lấy bớt dịch bất chấp thay đổi GFR. Nếu ALTMTT tăng, nên dùng tiếp lợi tiểu ● Nếu BUN tăng, Cre bt or tăng nhẹ, và BN còn quá tải dịch, tiếp tục LT và theo dõi cẩn thận CN thận ● Nếu tăng Cre và có dấu hiệu thiếu dịch,trong lòng mạc: o giảm or ngưng tạm thời LT và /or ACEi-ARBs o BN cân Những nhắc này đòi hỏibổ phải đtrị inotrop sung LT hợp lý, đôi khi cần lọc máu liên tục :  Kali > 6,5 ● Nếu sung huyết vẫn tồn tại và không đạt được hiệu quả  pH < 7,2 Ure >nhắc  LT, cân siêu lọc or CTNT 150mg/dl  Cre > 3,4 mg/dl Uptodate 2017. ESC 2016
ĐIỀU TRỊ THUỐC LỢI TIỂU Liều lợi tiểu và mục tiêu điều trị Lâm sàng Thuốc Liều lượng Mục tiêu Quá tải dịch Furosemide 20-40 mg (TM mỗi 12 h) Thể tích nước tiểu > 200 ml mức độ trung trong 2 h đầu sau liều bolus bình Bumetanide 0.5-1 mg (TM mỗi 12h) Quá tải dịch Furosemide 40-80 mg (TM mỗi 12 h) hoặc Thể tích nước tiểu > 200 ml mức độ nặng Bolus 80 mg (TM) + tiếp tục trong 2 h đầu sau liều bolus và truyền TM 10-20 mg/h sau đó 150 ml/h Bumetanide 1-2 mg (TM mỗi 12h) Quá tải dịch Furosemide 80-200 mg (TM mỗi 12 h) hoặc Thể tích nước tiểu > 200 ml mức độ nặng trong 2 h đầu sau liều bolus và và có rối lọan Bolus + tiếp tục truyền TM 20-40 sau đó 100 ml/h mg/h chức năng thận (GFR < 30 ml/p) Kháng lợi tiểu Thêm 250-500 mg (TM) 30 phút trước Thể tích nước tiểu > 200 ml chlorothiazide khi cho lợi tiểu quai trong 2 h đầu sau liều bolus và vào furosemide sau đó 100 ml/h Acetazolamide 0.5 mg (TM mỗi 12h) Cardiac intensive care.2010: 275-290 16
ĐT CHỨC NĂNG THẬN XẤU DẦN • Hạn chế muối và nước: – Muối : dưới 2-3 g/24h . – Dịch: • 1.5 to 2 L/d cho BN ST kháng trị và giảm Natri máu • Hạn chế hơn cho BN giảm natri máu nặng (serum sodium
HẠ NATRI MÁU Ở BỆNH NHÂN SUY TIM • Thường gặp ở những BN suy tim, đặc biệt NLT: – Mức độ giảm của nồng độ natri huyết thanh thường tương ứng với độ nặng của ST – Nồng độ natri máu thấp là một yếu tố tiên lượng xấu. – Thường bị quá tải thể tích hơn là thiếu hụt thể tích.  Phóng thích ADH và giảm liên đới nồng độ natri huyết thanh tương ứng với độ nặng của ST: Những BN có nồng độ natri dưới 125 mEq/L chỉ do nguyên nhân ST thường ở giai đoạn gần cuối của bệnh 1.Adapted from Klein L, et al. Circulation 2005.2. Adapted from Georghiade M, et al. JAMA 2004. 3. Adapted from Georghiade M, et al. Eur Heart J 2007. 4. Adapted from Geroghiade M, et al. Arch Int Med 2007. 5. Adapted from Konstam M, et al. JAMA 2007. 6. Clin Chim Acta 2003: 337 (1-2): 169-172
Cơ chế hạ Natri máu trong suy tim  ST làm suy giảm khả năng bài xuất lượng nước nhập theo cách tăng hormone kháng bài niệu (ADH).  Hoạt hoá thần kinh thể dịch trong st làm hạn chế sự vận chuyển nước ở ống thận xa (nhằm bài xuất nước ) bằng cách giảm mức độ lọc cầu thận (do giảm một cách đáng kể tưới máu thận) và tăng tái hấp thu nước và natri ở ống thận gần.  ST cũng làm kích thích sự khát nước, dẫn đến làm tăng lượng nước uống vào. Clin Chim Acta 2003: 337 (1-2): 169-172 Diagnosis, Evaluation, and Treatment of Hyponatremia: Expert Panel Recommendations. The American Journal of Medicine (2013) 126, S1-S42
Hạ Natri máu liên quan đến các kết cục xấu hơn (nghiên cứu ESCAPE) Hạ Natri máu dai dẳng Hạ Natri máu đã Natri máu bình thường được điều chỉnh 1.54 90 P=0.01 1.52 1.47 80 P=0.03 P=0.03 Tỉ lệ biến cố 6 tháng % 1.80 70 P=0.20 60 1.82 P=0.04 50 1.71 P=0.48 40 30 20 10 0 22 9 52 44 8 142 52 16 165 Tử vong Tái nhập viện do suy Tử vong hoặc nhập tim viện do suy tim Adapted from Gheorghiade M, et al. Arch Intern Med 2007;167:1998-2005.