Điều trị nội khoa - LOAN NHỊP TIM PART 1

Chia sẻ: Ashdkajd Daksdjk | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:6

Thêm vào BST

Báo xấu

64
lượt xem 8
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

tiến hành hồi sức cơ bản và những biện pháp như trên cho tới khi có monitor xác định hay loại bỏ được nguyên nhân RT. + Ngừa tái phát cơn RT: cũng giống như trong NNT, chú trọng nhiều hơn vấn đề cấy máy đảo nhịp-khử rung tự động (ICD)(*): chỉ định cho bn bị RT và NNT kịch phát không thể điều trị bằng thuốc hay phẫu.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Điều trị nội khoa - LOAN NHỊP TIM PART 1

ÑIEÀU TRÒ LNT I. ÑAÏI CÖÔNG A. THUOÁC TRÒ LNT (XEÁP LOAÏI VAUGHAM WILLIAMS 1972, 1986; 1998) NHOÙM I. Öùc cheá keânh Na+ nhanh, chia laøm 3 tieåu nhoùm: Thuoác nhoùm Ia  Quinidin, procainamid, disopyramid, ajmalin. Thuoác nhoùm Ib  Lidocain, mexiletin, tocainid, phenitoin (töùc diphenylhydantoin), moricizin. Thuoác nhoùm Ic  Propafenon, flecainid, (encainid, lorcainid) NHOÙM II: Cheïn beâta Ví duï pindolol, metoprolol, atenolol, propranolol. NHOÙM III. Chuû yeáu cheïn keânh K+ + Amiodaron + Sotalol; + Bretylium tm; + vaø môùi: Ibutilid, Dofetilid NHOÙM IV. Ñoái khaùng Calci: Verapamil, Diltiazem, Bepridil. B. ÑEÅ HIEÅU BAÛNG XEÁP LOAÏI: NHOÙM I. 168
Nhö trong baûng ñaõ neâu, laø nhoùm thuoác taùc ñoäng leân keânh Na+ ôû maøng teá baøo (keânh naøy lieân quan möùc daøi ngaén thôøi gian ñieän theá hoaït ñoäng cuûa sôïi cô tim), do ñoù môùi chia laøm 3 tieåu nhoùm: + tieåu nhoùm Ia – keùo daøi thôøi gian ñieän theá hoaït ñoäng cuûa sôïi cô tim + Ib – thu ngaén thôøi gian naøy laïi + Ic – khoâng hoaëc raát ít aûnh höôûng ñeán noù (nhöng ñaëc bieät laøm chaäm daãn truyeàn). Thuoác nhoùm Ia  + Quinidin ñaõ ñöôïc söû duïng laâu ñôøi cho caû Loaïn nhòp thaát vaø ‘treân thaát’, khaùng cholinergic roõ. Lieàu uoáng 200-400mg/moãi 6 giôø. + procainamid coøn coù taùc duïng laøm dòu cô tim. Coù theå phaûn öùng phuï ‘gioáng lupus’; + disopyramid: chuù yù taêng daãn truyeàn nuùt n-t! Coù theâm taùc duïng giaõn maïch ngoaïi vi nheï. Nhöng co-sôïi-cô aâm. . Nhoùm Ia öùc cheá keânh Kali, keùo daøi thôøi khoaûng QT  coù theå daãn tôùi Xoaén ñænh hoaëc moät soá Loaïn nhòp khaùc! Thuoác nhoùm Ib  Ñaïi dieän laø Lidocain, taùc ñoäng leân caùc Loaïn nhòp thaát, ñöôïc duøng trong phaùc ñoà hoài sinh tim, choáng loaïn nhòp thaát aùc tính, chæ duøng ñöôøng tm, taùc duïng ngaén. Thuoác nhoùm Ic  Taùc ñoäng leân caû Loaïn nhòp thaát vaø Loaïn nhòp treân thaát. Chuù yù khoâng duøng khi ñaõ toån thöông thöïc theå tim ví duï BTTMCB naëng, loaïn chöùc naêng thaát traùi naëng. Propafenon xoaù ñöôïc RN môùi bò, vaø duy trì ñöôïc nhòp xoang, toát ñoái vôùi caùc Loaïn nhòp treân thaát khaùc. Lieàu uoáng 150-300mg/moãi 8 giô.ø NHOÙM II. Cheïn beâta coù taùc duïng choáng LNT vì choáng giao caûm thoâng qua söï choaùn choã cuûa catecholamin ôû thuï theå, giaûm tính töï ñoäng vaø ngaên ‘taùi nhaäp’ taïi nuùt n-t. Pindolol (coù hoaït tính gioáng giao caûm noäi taïi maïnh)  Metoprolol, atenolol (löïa tim)  Propranolol (khoâng löïa tim, tan trong môõ)  169
NHOÙM III  Sotalol ñöôïc öa chuoäng vì hieäu nghieäm vaø dung naïp toát (thöû nghieäm ESVEM). Lieàu 80-240mg/moãi 12 giôø.  Amiodaron ñöôïc duøng uoáng 400-1600mg/ngaøy ñieàu trò caùc loaïi NTT v.v…, caû tm trò NNT, RT, nhaát laø uoáng 100-400mg (2-8vieân)/ngaøy, duøng heát söùc roäng trong ñieàu trò duy trì ngöøa taùi phaùt (ví duï taùi phaùt NTT, NNT, caùc côn NN treân thaát kòch phaùt). Duøng ñöôïc caû khi LNT do beänh tim thöïc theå, khi chöùc naêng thaát traùi giaûm nhieàu (vì so vôùi caùc thuoác choáng loaïn nhòp khaùc, amiodaron ít gaây co-sôïi-cô aâm nhaát, laïi coù giaõn nheï ñoäng maïch vaønh). Tuy nhieân qua thöû nghieäm GESICA ôû bn STT, vaø EMIAT, CAMIAT ôû bn sau NMCT thì söï caûi thieän beänh suaát vaø töû suaát chöa roõ. Bretylium tm ñeå xoaù Loaïn nhòp thaát, nhöng thaän troïng vì gaây tuït HA !  Ibutilid, Dofetilid (môùi)  NHOÙM IV Verapamil vaø Diltiazem  + chöõa vaø ngöøa côn NN treân thaát hoaëc + kieåm soaùt ñaùp öùng thaát nhanh trong RN. NGOAØI 4 NHOÙM BAÛNG TREÂN, PHAÛI KEÅ THEÂM: Isoprenalin (isoproterenol, bd Isuprel) ñoái vôùi LN chaäm.   Digoxin ñoái vôùi RN, cuoàng ñoäng nhó; hoaëc keát hôïp nhoùm II hay IV seõ kieåm soaùt toát taàn soá cuûa RN maïn. Adenosin (xem ñieàu trò NN boä noái ôû döôùi)  C. MOÄT SOÁ NGUYEÂN LYÙ 1) Söï ñaùp öùng vôùi caùc thuoác choáng loaïn nhòp neâu treân thaät khaùc nhau ôû moãi caù theå. Vaäy vieäc choïn thuoác choáng loaïn nhòp, choïn lieàu löôïng toái öu v.v…, phaûi döïa ñaùp öùng cuûa moãi ngöôøi beänh vaø döïa noàng ñoä thuoác trong huyeát thanh neáu laøm ñöôïc. 2) Nhieàu thuoác choáng loaïn nhòp laïi mang hieäu öùng tieàm taøng gaây Loaïn nhòp!: 170
Bôûi vaäy, maëc duø xu theá ñieàu trò hoïc hieän ñaïi nhieàu beänh lyù tim maïch ñang vaø seõ laø phoái hôïp trò lieäu (PHTL), nhöng rieâng trong Loaïn nhòp hoïc söï hôïp lyù cuûa PHTL chöa chöùng minh ñöôïc ñaày ñuû, cho neân khoâng ñöôïc laïm duïng. 3) Vôùi 4 nhoùm thuoác chính I, II, III, IV (neâu döôùi ñaây) coù theå öùng nhö sau vôùi 5 pha 0, 1, 2, 3, 4 cuûa ñieän ñoà sôïi cô tim: nhoùm thuoác I cho pha 0; II cho pha 4; III cho pha 3; IV cho pha 2. Coù theå noùi khaùi quaùt: . Caùc LN nuùt xoang thì duøng digoxin, thuoác nhoùm IV (vaø coù theå II) . Caùc LN nhó thì duøng III, II (vaø coù theå Ia, Ic). . Caùc LN boä noái & nuùt n-t thì duøng II, (vaø coù theå Ic, IV, digoxin). . Caùc LN thaát thì Ib, III (vaø coù theå Ia). . Taùi nhaäp ñöôøng daãn truyeàn phuï (ví duï boù Kent) thì duøng adenosin, Ia, IV. 4) Döïa vaøo ñieän sinh lyù beänh, coù theå coi Thuoác choáng LNT, chuùng laø nhöõng phaân töû caét ñöôïc voøng taùi nhaäp hoaëc bieán ñoåi ñöôïc caùc ñaëc tính ñieän sinh lyù cuûa caùc teá baøo cô tim qua taùc ñoäng leân caùc doøng ion xuyeân maøng teá baøo goùp phaàn quyeát ñònh caùc ñieän theá hoaït ñoäng. 5) Ngoaøi Thuoác coøn nhöõng bieän phaùp quan troïng khaùc trò LNT nhö soác ñieän, maùy taïo nhòp, trieät boû baèng naêng löôïng taàn soá radio qua catheter. II. ÑIEÀU TRÒ CAÙC LOAÏN NHÒP THAÁT A. ÑIEÀU TRÒ NHÒP NHANH THAÁT (NNT) 1/ Ñieàu trò trong côn caáp tính.- Öu tieân tröôùùc heát laø  + lidocain tieâm tm, neáu khoâng ñaùp öùng, tieáp ngay baèng soác ñieän ñoàng boä + duy trì keát quaû baèng truyeàn tm lidocain. Caùc phöông thöùc khaùc:  171
+ cheïn beâta tm (nhaát laø sau nhoài maùu cô tim) + amiodaron tm (nhaát laø khi thaát traùi bò loaïn chöùc naêng) khi caùc thuoác khaùc khoâng thaønh coâng. + caùc thuoác choáng loaïn nhòp khaùc neáu duøng phaûi thaän troïng veà tieàm naêng gaây loaïn nhòp cuûa chuùng (nhaát laø nhoùm Ia) vaø tieàm naêng co sôïi cô aâm (ví duï disopyramid). + Neáu NNT vaãn trô, neân taïo nhòp tim vöôït taàn soá. Choáng chæ ñònh: Verapamil tm.  2/ Phoøng ngöøa laâu daøi.- + Duøng cheïn beâta laâu daøi ví duï khi bò NMCT caáp. + Neáu coù ñieàu kieän, caáy maùy taïo nhòp coù chöông trình, maùy khöû rung, hay loaïi maùy keát hôïp caû 2 chöùc naêng ñoù (ICD = inplantable Cardioverter Defibrillator)(*), + hoaëc trieät boû baèng naêng löôïng taàn soá radio qua catheter nhöõng oå taïo loaïn nhòp, keøm phaãu baéc caàu Chuû-Vaønh. B. ÑIEÀU TRÒ NHÖÕNG THEÅ NNT ÑAËC BIEÄT 1. Xoaén ñænh.- . Chôù laïm duïng soác ñieän (do laàm laø RT!). . Taïo nhòp taïm thôøi vöôït taàn soá, isoprenaline (toát moät thôøi gian ngaén). . Neáu xoaén ñænh do hoäi chöùng QT daøi baåm sinh, neân duøng cheïn beâta. . Neáu do hoäi chöùng QT daøi maéc phaûi, raát caàn xeùt ñieàu chænh roái loaïn ñieän giaûi (giaûm Kali, Mg, Calci maùu), hoaëc xöû trí nguyeân nhaân do thuoác (neáu coù) (thuoác choáng loaïn nhòp nhoùm I, nhoùm III, phenothiazin, thuoác trò traàm caûm 3 voøng, khaùng histamin, khaùng sinh hoï macrolid [erythromycin, roxithromycin, clarithromycin], phosphaùt höõu cô…), hoaëc xöû trí beänh goác (TMCB, nhoài maùu cô tim, bloâc nhó-thaát, nhòp chaäm). 2. NNT do gaéng söùc Ñieàu trò baèng cheïn beâta, neáu khoâng choáng chæ ñònh; coù theå laø do beänh tim löïc só (thöôøng coù NTT thaát baùo ñoäng tröôùc), do Heïp van ÑMC, BCT phì ñaïi, BTTMCB vaø sa van HL. 3. NNT do thaát (P) loaïn saûn, thöôøng treû tuoåi, coù BNT (bloác nhaùnh traùi) 172
Ñieàu trò thuoác (nhö caùc NNT khaùc) hoaëc phaãu. 4. NNT cuûa nhaùnh boù His, oå phaùt xung töø phaàn döôùi vaùch lieân thaát, coù BNP vôùi truïc ñieän tim ñoå veà beân traùi. Ñieàu trò baèng adenosin, verapamil (NNT naøy, khaùc NNT noùi chung, duøng verapamil ñöôïc). 5. NNT cuûa beänh cô tim Ñaùp öùng ñieàu trò vôùi amiodaron. 6. NNT “chaäm” (nhòp töï thaát gia toác) Chæ khi beänh aûnh höôûng huyeát ñoäng thì ñieàu trò: duøng atropin (naâng taàn soá tim), hoaëc ñaët maùy taïo nhòp nhó (ñeå xoaù NNT) C. CUOÀNG THAÁT Raát caàn phaûi ñieàu trò vì cuoàng thaát daãn tôùi côn Stokes-Adams, hoaëc coù theå tieán trieån xaáu thaønh RT gaây ñoät töû. Ñieàu trò gioáng nhö trong RT (xem ôû döôùi). D. RUNG THAÁT (RT) Ñieàu trò phaûi raát khaån tröông vì RT laäp töùc tieáp noái baèng côn Stokes-Adams vaø maát yù thöùc. ¾ cuûa taát caû “ñoät töû do tim” laø do RT. Luoân caûnh giaùc caáp cöùu RT khoâng chæ trong nhoài maùu cô tim caáp, maø caû trong caùc baát oån ñònh ñieän (do thuoác, do roái loaïn ñieän giaûi..., khi xuaát hieän NTTT nguy hieåm), BCT, toån thöông van, hoäi chöùng QT daøi, hoäi chöùng WPW, hoäi chöùng PR ngaén, caû trong nhöõng nguyeân nhaân ngoaøi tim nhö ngoä ñoäc thuoác taâm thaàn, thuoác choáng loaïn nhòp, bò ñieän giaät, roái loaïn caân baèng kieàm toan - ñieän giaûi (nhaát laø haï Kali, Mg maùu)! Neáu côn RT xaûy ra ôû bn ñang ñöôïc theo doõi lieân tuïc baèng monitor:  + hoài söùc cô baûn (ñaám xöông öùc, thoâng khí ñaïo, khôûi hoài sinh tim-hoâ haáp), + neáu coù ñöôïc chaån ñoaùn RT, hay NNT voâ maïch: thì khöû rung ngay (khôûi ñaàu 250- 300J, (J laø Joule=watt/sec). + adrenalin moãi 3phuùt, Na bicarbonat choáng toan hoaù moãi 10 phuùt. 173