Điều trị nội khoa - Xử trí nhồi máu cơ tim có ST chênh lệch part 3

Chia sẻ: Ashdkajd Daksdjk | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:5

Thêm vào BST

Báo xấu

82
lượt xem 7
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Cũng có những chỉ định Nong MV sau TSH như vậy, nhưng không vì phải ‘cứu vãn’ mà theo kế hoạch, nhằm ‘kết hợp dược với Nong’ (pharmacoinvasive) cũng tức là Nong ‘đã được tạo thuận lợi trước’ (facilitated PCI) theo những phương thức như sau: (3a) dùng nửa liều TSH rồi chuyển Nong MV ngay (immediate angioplasty); (3b) sau dùng TSH (cả liều) 2-7 ngày mọi bệnh nhân đều điều trị bổ sung bằng Nong MV, gọi là Nong MV trì hoãn (delayed angioplasty);...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Điều trị nội khoa - Xử trí nhồi máu cơ tim có ST chênh lệch part 3

3. Cuõng coù nhöõng chæ ñònh Nong MV sau TSH nhö vaäy, nhöng khoâng vì phaûi ‘cöùu vaõn’ maø theo keá hoaïch, nhaèm ‘keát hôïp döôïc vôùi Nong’ (pharmaco- invasive) cuõng töùc laø Nong ‘ñaõ ñöôïc taïo thuaän lôïi tröôùc’ (facilitated PCI) theo nhöõng phöông thöùc nhö sau: (3a) duøng nöûa lieàu TSH roài chuyeån Nong MV ngay (immediate angioplasty); (3b) sau duøng TSH (caû lieàu) 2-7 ngaøy moïi beänh nhaân ñeàu ñieàu trò boå sung baèng Nong MV, goïi laø Nong MV trì hoaõn (delayed angioplasty); hoaëc (3c) sau duøng TSH (cuõng caû lieàu) 2 ngaøy (48 giôø) neáu ai coù bieåu hieän TMCB cô tim thì choïn ñeå Nong ‘boå sung’, goïi laø Nong MV löïa (elective angioplasty). Caùc tình huoáng nhö neâu treân chuùng toâi taïm gom trong baûng sau ñaây: XU THEÁ HIEÄN NAY VEÀ PHOÁI HÔÏP TIEÂU SÔÏI HUYEÁT VAØ NONG MAÏCH VAØNH TRONG NMCT CAÁP CCÑ Sôï TSH Bieän phaùp xöûû trí KHOÂNG CHOÁNG CHÆ ÑÒNH TIEÂU SÔÏI HUYEÁT TSH Thôøi ñieåm khoâng kòp Ngay khi coù chaån ñoaùn Nong MV TSH 1/2 lieàu, chuyeån TSH TSH TSH vaø ñaõ xeùt chæ ñònh tieân phaùt Nong MV ngay Toát Keát quaû töùc O O thì Xaáu phaãu NMV cöùu vaõn Toát O Keát quaû 48 giôø Xaáu NMV löïa Nong MV Sau 48 giôø - 7 ngaøy trì hoaõn 64
 Stent . Ngaøy nay Nong MV luoân keøm ñaët stent (khung ñôõ ñaët teân theo ngöôøi ñaàu tieân saùng cheá noù) giaûm haún ñöôïc ‘taùi heïp’ MV sau 6 thaùng, . Nhöng laïi coù theå taéc loøng stent do taêng sinh cuûa noäi maïc bò kích thích taïi choã nong, hieän caùch choáng laø stent taåm saün sirolimus.  Choáng huyeát khoái . Keøm vôùi Nong MV luoân nhôù duøng: + 1 hoaëc phoái hôïp 2, 3 thuoác choáng keát voùn tieåu caàu (Aspirin + Clopidogrel + Abciximab), + thuoác choáng ñoâng keå caû Heparin phaân töû troïng thaáp./. IV. XÖÛ TRÍ CAÙC BIEÁN CHÖÙNG SÔÙM Caàn baùm saùt ñeå kòp thôøi phaùt hieän vaø xöû trí caùc bieán chöùng, nhaát laø caùc bieán chöùng sôùm nhö Rung thaát (RT), soác do tim. A. XÖÛ TRÍ BIEÁN CHÖÙNG LOAÏN NHÒP TIM (LNT)  NGUYEÂN TAÉC CHUNG 1. Xöû trí nhaèm vaøo naëng nhaát laø Rung thaát (RT), Nhòp nhanh thaát (NNT), vaø caû LNT naøo keùo daøi laøm bieán ñoåi huyeát ñoäng, laøm tuït HA, Suy tim. Caàn thanh toaùn nhanh choùng, keå caû baèng soác ñieän ñaûo nhòp tim 2. Chôù queân chænh laïi caùc ñieàu kieän xuùc tieán LNT nhö : . Roái loaïn ñieän giaûi, nhaát laø haï Kali maùu (vaø caû Mg) . Haï oxy maùu . Toan maùu 65
. Taùc duïng phuï cuûa moät soá thuoác  CAÙC LN TREÂN THAÁT Noùi chung neáu huyeát ñoäng toài ñi: xöû trí baèng khaùng ñoâng ñuû hieäu löïc, Amiodaron hay Digoxin uoáng hay chích, coù khi phaûi Soác ñieän ñaûo nhòp tim keøm cuûng coá baèng uoáng thuoác choáng loaïn nhòp tieáp. . Nhòp nhanh xoang neáu dai daúng: trò theo nguyeân nhaân naèm laån phía sau bao goàm caû haï oxy maùu, haï theå tích löu thoâng. Chöa ñaït yeâu caàu (vaø neáu khoâng coù suy tim naëng) thì duøng (-)B, nhaát laø khi keøm THA. . Nhòp chaäm xoang chæ ñieàu trò neáu haï HA, haï cung löôïng tim, hoaëc NTTT lieân quan vôùi nhòp chaäm. . Nhòp nhanh kòch phaùt treân thaát: neáu keùo daøi, phaûi trò keûo sinh TMCB cô tim.Öu tieân Adenosin, hay taïo nhòp vöôït taàn soá, hay soác ñieän ñaûo nhòp. . Rung nhó neáu khoâng laø RN thoaûng qua nöõa: Duøng Digoxin, Amiodaron. . Nhòp boä noái: loaïi chaäm, taàn soá 30 NTTT/giôø; Ñoä 3 laø NTTT ña daïng; Ñoä 4, 4 a laø 2 NTTT lieân tieáp vaø 4b laø 3 NTTT lieân tieáp; Ñoä 5 laø hieän töôïng R/T (NTT xaûy coøn sôùm hôn nöõa vôùi ñænh cuûa noù daãm leân soùng T). . Nhòp töï thaát nhanh: thöôøng töï heát tröôùc 48 giôø. Coù theå Atropin 0,5-1mg tm hay taïo nhòp vöôït taàn soá taïi nhó. . Nhòp nhanh thaát (NNT) ña daïng hay ñôn daïng, khoâng keùo daøi (kieåu NTTT chuoãi): thöôøng xaûy trong 48 giôø ñaàu vaø töï heát. Neáu keùo moãi chuoãi NTT hôn 30 giaây hoaëc haïi cho huyeát ñoäng vaø xaûy muoän thì ñieàu trò phaûi tieáp tuïc ít nhaát 24 giôø. . NNT tieân phaùt: xaûy ra trong 4 giôø ñaàu, caàn laäp töùc soác ñieän ñaûo nhòp, roài tieáp baèng Lidocain tm hoaëc Amiodaron. . Rung thaát (RT): Nhaán eùp ngoaøi loàng ngöïc trong luùc chôø Soác ñieän khöû rung baét ñaàu ngay khi chuaån bò xong  CAÙC ROÁI LOAÏN DAÃN TRUYEÀN 66
. Caùc bloâc nhó -thaát + ñoä I: ngöng Digoxin vaø thuoác laøm chaäm daãn truyeàn nuùt nhó-thaát + ñoä II-Mobitz tyùp I (Wenkebach): duøng Atropin neáu coù trieäu chöùng nhòp chaäm, hieám khi phaûi taïo nhòp qua tónh maïch. + ñoä II-Mobitz tyùp II (khaùc tyùp I, bloc naèm ôû döôùi boù His vaø thöôøng coù trong NMCT maët tröôùc roäng): caàn taïo nhòp xuyeân tm (vì deã tieán trieån sang ñoä III) + ñoä III: theo quan ñieåm môùi: Ñaët taïo nhòp taát caû duø do NMCT maët tröôùc hoaëc do NMCT sau-döôùi (hieám hôn) vì ñeàu deã tieán trieån tôùi Voâ taâm thu (chieám tôùi 15% beänh nhaân NMCT). Neáu xaûy Voâ taâm thu (cheát ngay): taïo nhòp xuyeân da ngay, roài ñaët qua tm sau. . Caùc bloâc nhaùnh: Caùc Bloâc ñoä cao (2 boù, 3 boù) phaûi taïo nhòp taïm thôøi xuyeân da hoaëc qua tm. B. XÖÛ TRÍ BIEÁN CHÖÙNG SUY BÔM  BIEÄN PHAÙP CHUNG 1. Thôû oxy, thôû maùy neáu caàn, döïa SaO2 vaø PCO2 2. Ñieàu chænh nöôùc - ñieän giaûi thaät chính xaùc 3. Thuoác giaõn tónh maïch (caùc N); cheá ñoä giaûm maën. 4. Xeùt chæ ñònh duøng Dobutamin, Dopamin ? Ñeå kieåm soaùt huyeát ñoäng: khoâng chæ döïa AÙp tónh maïch trung taâm maø caàn phaûi döïa ño aùp ñoäng maïch phoåi bít baèng oáng Swan Ganz neáu coù ñieàu kieän. Toái thieåu cuõng phaûi döïa theo doõi laâm saøng ñeå phaân ñònh: Xöû trí . Tình traïng huyeát ñoäng 67
Hoäi chöùng taêng ñoäng Cheïn beâta Soác giaûm theå tích Buø dòch Suy tim vöøa Caùc nitrat + Lôïi tieåu Suy thaát traùi naëng Caùc giaõn maïch, Lôïi tieåu Soác do tim DOBUTAMIN, DOPAMIN, tieán haønh tuaàn hoaøn hoã trôï baèng “Boùp boùng taâm tröông noäi ÑMC ñoái xung”  SUY THAÁT TRAÙI (STT) Xö ûtrí STT nheï vaø vöøa (Killip-Kimball ñoä II): 1. UCMC, duøng caû tröôøng hôïp khoâng STT, ngay töø ngaøy thöù 3-4, giaûm tyû leä töû vong, lieàu löôïng/ngaøy thaáp, laïi chia nhoû nhö ñaõ neâu. 2. Lôïi tieåu, nhöng xeùt thaän troïng vaø theo doõi kyõ vì ña soá beänh nhaân NMCT khoâng bò quaù taûi theå tích. 3. Caùc Nitrat (giaûi öù huyeát phoåi toát). Ñieàu chænh toác ñoä truyeàn Nitroglycerin tm ñöøng ñeå HA tuït < 90mmHg, vöøa laø traùnh nhòp tim nhanh leân theo phaûn xaï. Sau 24-48 giôø coù theå chuyeån sang Nitrat uoáng. 4. Digoxin tm ñaõ töøng gaây töû vong do kích phaùt LNT. Chæ duøng neáu STT bò keøm rung nhó caáp. Chuù yù: Trong theo doõi hieäu quaû ñieàu trò STT neân döïa loaïn chöùc naêng taâm thu vaø taâm tröông thaát traùi (chuù yù pstm treân sieâu aâm tim)  SOÁC DO TIM (Killip-Kimball ñoä IV) Khôûi trò caàn ngay thuoác vaän maïch co maïch heä catecholamin “gioáng” giao caûm co sôïi cô döông (cô tim, cô thaønh tieåu ñoäng maïch) laø Dopamin, Dobutamin. So vôùi Dopamin, thì Dobutamin tuy coù ñaét hôn nhöng phuø hôïp nhoùm “Beänh tim TMCB”naøy hôn vì ít gaây LNT hôn, ít taêng taàn soá tim hôn, khoâng gaây taêng haäu taûi (khieán taêng “Caàu” baát lôïi cho cô tim) laø vaán ñeà cuûa Dopamin ôû lieàu cao (kích thích thuï theå alpha adrenergic gaây co maïch). 68