Điều trị phẫu thuật phình giáp hạt

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016<br /> <br /> <br /> ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT PHÌNH GIÁP HẠT<br /> Tạ Văn Trầm*, Võ Giáp Hùng*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mở đầu: Phình giáp hạt là bệnh lý tuyến giáp thường gặp và chiếm phần lớn trong các hạt giáp.<br /> Mục tiêu: Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật phình giáp hạt Bệnh viện Đa khoa Tiền Giang.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Báo cáo loạt ca.<br /> Kết quả: Nữ chiếm đa số 83,3%. Tuổi trung bình 45,5; Phát hiện đầu tiên đa số bằng khối u vùng cổ 80%.<br /> Hạt giáp thường có kích thước 2-4cm và đa hạt; Siêu âm và chọc hút tế bằng kim nhỏ là hai xét nghiệm cần thiết<br /> và quan trọng giúp chẩn đoán và xử trí hạt giáp. Phẫu thuật cắt trọn thùy và cắt giáp gần trọn được lựa chọn<br /> điều trị phẫu thuật bướu giáp đơn, đa hạt hay hạt giáp ác tính với tỉ lệ biến chứng chấp nhận được. Phẫu thuật<br /> cắt giáp toàn phần được chọn lựa khi hoàn thiện hai kỹ thuật trên.<br /> Kết luận: Phẫu thuật cắt trọn thùy và cắt giáp gần trọn được lựa chọn điều trị phẫu thuật bướu giáp đơn, đa<br /> hạt hay hạt giáp ác tính với tỉ lệ biến chứng chấp nhận được.<br /> Từ khóa: phẫu thuật, phình giáp hạt.<br /> ABSTRACT<br /> SURGERY TREATMENT FOR NODULE GOITER<br /> Ta Van Tram, Vo Giap Hung *Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 20 - No 2 - 2016: 506 - 511<br /> <br /> Background: Nodule goiter is popular thyroid disease and most common appearance in nodule of thyroid.<br /> Objective: Evaluate the result of surgery of nodal goiter in Tien Giang General Hospital.<br /> Methods: Case series study<br /> Results: Female 83.3%. The median age 45.5. The most common hospitalized reason is a prominent mass in<br /> the neck (80%). The tumor size is 2-4cm, and multinodular. Ultrasound and Fine Needle Aspiration are two<br /> important and essential test to diagnose and treat nodule goiter. Total lumbectomy and near total thyroidectomy<br /> are two elected techniques to treat nodule goiter (mono or multinodular) or malignant thyroid nodule with<br /> acceptant complication rates. Total thyroidectomy is a choice in future.<br /> Conclusion: Total lumbectomy and near total thyroidectomy are the choice to treat nodule goiter (mono,<br /> multinodular or malignant..<br /> Keyword: surgery, nodule goiter.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ dõi... Trong đó, PT l| phƣơng ph{p đƣợc sử<br /> dụng nhiều nhất trong điều trị phình giáp hạt.(8)<br /> Phình giáp hạt là bệnh lý tuyến gi{p thƣờng<br /> Điều trị hạt giáp bằng PT “bóc nhân giáp” hay<br /> gặp và chiếm phần lớn trong các hạt giáp. Hạt<br /> “cắt phần tuyến giáp mang bướu” dựa trên quan<br /> giáp chiếm 4 – 7% ngƣời lớn và 0,2 – 1,5% trẻ<br /> điểm cho rằng: phần các hạt giáp là lành tính,<br /> em(8). Điều trị phình giáp hạt có kết quả đ{p ứng<br /> thời gian tái phát (nếu có) kéo d|i, PT đơn giản,<br /> khác nhau và vẫn còn nhiều tranh cãi. Các<br /> thời gian nằm viện ngắn, có thể gây tê tại chỗ<br /> phƣơng ph{p điều trị có thể là: phẫu thuật (PT),<br /> Nhƣng nếu là hạt giáp ác tính thì PT này sẽ gieo<br /> điều trị nội tiết, liệu pháp Iod phóng xạ, theo<br /> <br /> * Bệnh viện Đa khoa Tiền Giang,<br /> Tác giả liên lạc: PGS.TS Tạ Văn Trầm ĐT: 0913 771 779 Email: tavantram@gmail.com<br /> <br /> 506 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – V. ình ân năm 2016<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> rắc tế b|o ung thƣ, cần phải PT lại, và nếu hạt ĐỐITƢỢNG -P ƢƠN P ÁPN IÊN ỨU<br /> giáp tái phát thì PT lần sau sẽ l|m gia tăng biến<br /> Đối tƣợng nghiên cứu<br /> chứng mà chủ yếu là tổn thƣơng thần kinh hồi<br /> thanh quản và suy tuyến cận giáp. N đƣợc chẩn đo{n l| phình gi{p hạt và<br /> đƣợc PT cắt trọn thùy hay cắt giáp gần trọn tại<br /> Theo Hegedus, tỷ lệ ác tính trong phình giáp<br /> khoa Ung bƣớu, Bệnh viện Đa khoa Tiền Giang<br /> đơn thuần là 3 – 5%. Tỷ lệ PT lại cho bệnh nhân<br /> từ th{ng 5/2012 đến tháng 8/2012.<br /> (BN) phình giáp hạt tái phát chiếm khoảng 10%<br /> c{c trƣờng hợp (TH) cắt gi{p v| l|m gia tăng Tiêu chuẩn chọn bệnh:<br /> nguy cơ liệt dây thanh và suy tuyến cận giáp Tuổi > 15; Lâm sàng và/hoặc siêu âm tuyến<br /> vĩnh viễn lên 3 đến 10 lần. (8) giáp: có hạt giáp. Có kết quả chọc hút tế bào<br /> Ƣu điểm của PT “cắt trọn thùy” v| “cắt giáp bằng kim nhỏ (FNA) chẩn đo{n hạt gi{p trƣớc<br /> gần trọn” trong điều trị hạt giáp là: về mặt ung phẫu thuật. Chức năng tuyến giáp: bình giáp. Có<br /> thƣ học thì PT n|y đạt bờ mức an toàn và hạn chỉ định PT: Hạt giáp gây cảm giác khó chịu hay<br /> chế đến mức tối thiểu tình trạng tái phát, về mặt chèn ép vùng cổ. Kích thƣớc hạt giáp to ảnh<br /> nội tiết phần còn lại của tuyến giáp vẫn đảm bảo hƣởng thẩm mỹ. Nghi ngờ ung thƣ hay ung thƣ<br /> tiết đủ lƣợng hormone cho cơ thể hoặc phải tuyến gi{p. N đồng ý tham gia vào nhóm<br /> thêm liều thyroxin bổ sung, về mặt kỹ thuật thì nghiên cứu.<br /> PT n|y x{c định rõ thần kinh quặt ngƣợc thanh Tiêu chuẩn loại trừ<br /> quản (TKQNTQ) và tuyến cận giáp nên biến Có cắt gi{p trƣớc đ}y; Liệt dây thanh âm<br /> chứng tổn thƣơng TKQNTQ v| suy tuyến cận trƣớc mổ.<br /> giáp gần bằng không trong tay những phẫu<br /> Phƣơng pháp chọn mẫu<br /> thuật viên có kinh nghiệm(1,3,6).<br /> Lấy mẫu có chọn lọc, thỏa các tiêu chuẩn<br /> Tại Bệnh viện Đa khoa Tiền Giang, chúng tôi<br /> trên.<br /> đã thực hiện PT cắt trọn thùy và cắt giáp gần<br /> trọn để điều trị phình giáp hạt từ nhiều năm Phƣơng pháp nghiên cứu<br /> qua. Tuy nhiên, PT cắt giáp có chẩn đo{n tế bào Thiết kế nghiên cứu: tiền cứu – báo cáo loạt<br /> học hạt gi{p trƣớc mổ là còn mới mẻ. ca.<br /> Thực hiện đề tài này, chúng tôi nhằm các Thu thập số liệu<br /> mục tiêu sau: Phần mềm thống kê SPSS 19.0 for Window.<br /> Mục tiêu tổng quát Số liệu đƣợc trình b|y dƣới dạng: bảng, biểu.<br /> Đ{nh gi{ kết quả điều trị PT phình giáp hạt KẾT QUẢ<br /> tại Bệnh viện Đa khoa Tiền Giang.<br /> Trong thời gian từ th{ng 5/2012 đến tháng<br /> Mục tiêu chuyên biệt: 8/2012, chúng tôi đã PT 30 T phình gi{p hạt tại<br /> Khảo s{t c{c đặc điểm lâm sàng và cận lâm khoa Ung bƣớu, Bệnh viện Đa khoa Tiền Giang.<br /> sàng của phình giáp hạt. Kết quả ghi nhận nhƣ sau:<br /> Đ{nh gi{ kết quả điều trị PT phình giáp hạt Đặc điểm của nhóm nghiên cứu<br /> và các yếu tố liên quan đến điều trị PT phình<br /> Giới tính<br /> giáp hạt.<br /> Nữ giới chiếm đa số: 25 ca chiếm 83,3%; nam<br /> 5 ca chiếm 16,7%.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – V. ình ân năm 2016 507<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016<br /> <br /> Tuổi Kết quả siêu âm<br /> Tổng<br /> Kích thước Phình giáp Nang Nghi ung<br /> Độ tuổi trung bình trong nghiên cứu này là: hạt giáp thư<br /> cộng<br /> nhỏ nhất 22 tuổi, lớn nhất 74 tuổi, trung bình 1-2cm 3 1 0 4<br /> 45,5 tuổi. 2-4cm 17 1 2 20<br /> >4cm 5 0 0 5<br /> Nghề nghiệp<br /> Tổng cộng 25 2 3 30<br /> Nông dân chiếm đa số 46,7%, công nhân<br /> Kết quả tế bào học<br /> 20%, trí thức 10%, nội trợ 13,3%, mất sức lao<br /> động 10%. Bảng 6: Kết quả tế bào học<br /> Loại tế bào học Số TH Tỉ lệ (%)<br /> ác đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng Phình giáp hạt 24 80<br /> Triệu chứng đầu tiên Tổn thương dạng nang 3 10<br /> Carcinôm dạng nhú 3 10<br /> Bảng 1: Phân bố theo lý do nhập viện Tổng số 30 100<br /> Triệu chứng Số TH Tỉ lệ (%)<br /> Nuốt nghẹn 5 16,7<br /> Các yếu tố liên quan đến PT<br /> Bướu vùng cổ 24 80 Phương pháp PT<br /> Phát hiện tình cờ qua siêu âm 1 3,3<br /> Tổng số 30 100<br /> Bảng 7: Phương pháp PT<br /> Phương pháp Số TH Tỉ lệ (%)<br /> Vị trí hạt giáp Cắt trọn thùy 17 56,7<br /> Bảng 2: Phân bố vị trí hạt giáp Cắt giáp gần trọn 13 43,3<br /> Vị trí Số TH Tỉ lệ (%. Cắt giáp toàn phần 0 0<br /> Thùy phải 8 26,7 Tổng số 30 100<br /> Thùy trái 10 33,3 Thời gian PT<br /> Thùy eo 1 3,3<br /> Bảng 8: Thời gian PT cắt giáp<br /> Hai thùy 11 36,7<br /> Tổng số 30 100 Thời gian Số TH Tỉ lệ (%)<br /> < 60 phút 3 10<br /> Kích thước hạt giáp 60 – 90 phút 16 53,3<br /> Bảng 3: Kích thước hạt giáp 90 – 120 phút 10 33,3<br /> Kích thước Số TH Tỉ lệ (%) > 120 phút 1 3,3<br /> < 1 cm 1 3,3 Tổng số 30 100<br /> 1 – 2 cm 4 13,3 Thể tích máu mất<br /> 2 – 4 cm 20 66,7<br /> Bảng 9: Thể tích máu mất trong cắt giáp<br /> > 4 cm 5 16,7<br /> Tổng số 30 100 Thể tích Số TH Tỉ lê (%)<br /> 60 ml 3 10<br /> Siêu âm Số TH Tỉ lệ (%) Tổng số 30 100<br /> Phình giáp hạt 25 83,3<br /> Biến chứng<br /> Nang giáp 2 6,7<br /> Nghi ung thư 3 10 Bảng 10: Biến chứng<br /> Tổng số 30 100 Biến chứng Số TH Tỉ lệ (%)<br /> Chảy máu sau mổ 1 3,3<br /> Bảng 5: Liên quan giữa kết quả siêu âm và kích<br /> Nhiễm trùng vết mổ 1 3,3<br /> thước hạt giáp Tổn thương nhánh ngoài thần kinh<br /> 1 3,3<br /> Kết quả siêu âm thanh quản trên<br /> Tổng<br /> Kích thước Phình giáp Nang Nghi ung Không biến chứng 27 90,1<br /> cộng<br /> hạt giáp thư Tổng cộng 30 100<br /> 1<br /> Kiểm soát mạch máu và cầm máu kỹ.<br /> năm chiếm tỷ lệ 67,3%.<br /> Kiểm soát TKHTQ và tuyến phó giáp.<br /> Số lượng hạt giáp<br /> Dẫn lƣu sau mổ.<br /> 60% c{c T có đa hạt giáp và ở cả 2 thùy<br /> tuyến giáp. Các yếu tố liên quan đến PT<br /> Kích thước hạt giáp Phương pháp PT<br /> Trong loạt nghiên cứu n|y đa số 2-4cm. Thời gian PT ngắn nhất là 40 phút, dài nhất<br /> là 145 phút, trung bình là 91 phút. Kết quả này<br /> Kết quả tế bào học<br /> phù hợp với các nghiên cứu của Tô Khánh Thi<br /> Trong loạt nghiên cứu này, chúng tôi ghi<br /> và Nguyễn Hữu Chỉnh(4).<br /> nhận có 3 TH có kết quả tế bào học là carcinôm<br /> dạng nhú, phù hợp với chẩn đo{n của siêu âm. Thể tích máu mất<br /> Từ đ}y, ta thấy vai trò quan trọng của siêu âm Việc cầm máu là một việc cực kỳ quan<br /> kết hợp với chọc hút bằng kim nhỏ trong chẩn trọng trong PT tuyến gi{p cũng nhƣ tuyến cận<br /> đo{n hạt giáp(5). Phẫu thuật viên có thể dựa vào giáp. Phẫu trƣờng sạch giúp tâm lý phẫu thuật<br /> kết quả này mà quyết định PT triệt để đối các viên thoải m{i trong thao t{c, đồng thời giúp<br /> trƣờng hợp nghi ngờ ung thƣ hoặc ung thƣ nhận định rõ TK TQ cũng nhƣ tuyến cận<br /> tuyến giáp nhằm tránh phải mổ lại vì lý do PT giáp, giúp hạn chế tình trạng chảy máu sau<br /> không đủ trong c{c trƣờng hợp có kết quả GPB mổ. Chảy máu sau mổ là biến chứng đe dọa sự<br /> sau mổ l| ung thƣ m| trƣớc đó không biết. sống còn của BN.<br /> Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng 2 Nhìn lại y văn thì biến chứng chảy máu<br /> phƣơng ph{p l|: cắt trọn thùy (thùy phải hoặc sau mổ là một biến chứng hiếm gặp trong PT<br /> trái), và cắt giáp gần trọn (cắt trọn một thùy và tuyến giáp. Theo tác giả Trƣơng Văn Trƣờng,<br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – V. ình ân năm 2016 509<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016<br /> <br /> tỷ lệ chảy m{u có liên quan đến mức độ PT, Trong nghiên cứu này, có 1 TH liệt nhánh<br /> mức độ PT càng lớn thì khả năng chảy máu ngoài của thần kinh thanh quản trên. Trong y<br /> càng cao (6). V| điều n|y cũng nhận đƣợc sự văn, tỷ lệ n|y giao động từ 0 – 25%, v| thƣờng<br /> đồng thuận từ công trình nghiên cứu của tác không đƣợc đ{nh gi{ đúng mức do các tác giả<br /> giả Nguyễn Hữu Chỉnh(4). thƣờng bỏ qua(7,8).<br /> Liệt thần kinh thanh quản là một biến chứng Để hạn chế tình trạng liệt nhánh ngoài của<br /> kinh điển của cắt giáp, là nỗi ám ảnh của các thần kinh thanh quản trên, phẫu thuật viên phải<br /> phẫu thuật viên. Biến chứng này không gây tử cắt cột từng nhánh mạch máu giáp trên sát mô<br /> vong, nhƣng g}y t}m lý lo sợ cho ngƣời bệnh rất giáp cực trên để tránh tổn thƣơng nh{nh ngo|i<br /> nhiều: khàn giọng hay khó thở. của thần kinh thanh quản trên. Đ}y cũng l| một<br /> Trong loạt nghiên cứu này không có ca nào nguyên tắc chung cho việc cột các mạch máu<br /> bị liệt thần kinh hồi thanh quản. Biến chứng này trong PT tuyến gi{p, để tránh tổn thƣơng<br /> phụ thuộc vào các yếu tố sau: TKHTQ và tuyến cận giáp.<br /> Kinh nghiệm của phẫu thuật viên: theo tác Thể tích máu mất trung bình 48ml, ít nhất<br /> giả Trƣơng Văn Trƣờng thì biến chứng này 20ml, nhiều nhất 120ml. Số lƣợng máu mất<br /> chiếm 1 – 2% trong tay các phẫu thuật viên có không nhiều vì chúng tôi tuân thủ kỹ thuật<br /> kinh nghiệm(6). mổ: kẹp cắt từng mạch máu nhỏ, tránh làm vỡ<br /> vỏ bao giáp.<br /> Phƣơng ph{p PT: nếu dây thần kinh đƣợc<br /> x{c định và phẫu tích thì tỷ lệ tổn thƣơng Giải phẫu bệnh sau mổ<br /> TKHTQ là 0 – 2,1%, ngƣợc lại nếu không xác Phình giáp 25 TH (83,3%), ƣớu tuyến tuyến<br /> định và phẫu tích thì tỷ lệ tổn thƣơng thần kinh gi{p 2 T (6,7%), Ung thƣ tuyến giáp (carcinôm<br /> là 4 – 6,6%. dạng nhú) 3 TH (10%).<br /> PT lần hai sẽ l|m gia tăng biến chứng liệt Tìm và bảo tồn thần kinh hồi thanh quản<br /> TKHTQ: trong nghiên cứu của tác giả Beahs tỷ lệ 100% TH.<br /> liệt TKHTQ sau PT lần hai là 9,5% trong bệnh lý<br /> Hình thức đặt dẫn lưu<br /> tuyến giáp lành tính và 17% trong bệnh lý tuyến<br /> Dẫn lƣu {p lực âm 100% TH.<br /> giáp ác tính.<br /> Thời gian nằm viện<br /> Tỷ lệ tổn thƣơng TK TQ gia tăng trong<br /> bệnh lý ác tính: 5,1% trong công trình nghiên Thời gian nằm viện ngắn nhất 2 ngày, dài<br /> cứu của tác giả Trần Văn Thiệp trên 313 TH ung nhất 8 ngày, trung bình là 5 ngày.<br /> thƣ tuyến giáp(2,3,4). KẾT LUẬN<br /> Liệt nhánh ngoài của thần kinh thanh quản Qua nghiên cứu loạt ca 30 trƣờng hợp điều<br /> trên là một biến chứng nhẹ, không ảnh hƣởng trị PT hạt giáp tại Bệnh viện Đa khoa Tiền Giang,<br /> nhiều đến cuộc sống của đa số BN. BN có biểu chúng tôi ghi nhận nhƣ sau:<br /> hiện là không khàn giọng nhƣng không ph{t }m Nữ chiếm đa số 83,3%. Tuổi trung bình 45,5.<br /> cao đƣợc. Soi thanh quản thấy hai dây thanh vẫn<br /> Phát hiện đầu tiên đa số bằng khối u vùng cổ<br /> khép đƣợc nhƣng d}y thanh bên liệt không căng<br /> 80%. Hạt gi{p thƣờng có kích thƣớc 2-4cm v| đa<br /> m| hơi chùng hơn so với bên không liệt. PTV<br /> hạt.<br /> phải chú ý ở các bệnh nh}n l| gi{o viên, ca sĩ,<br /> dẫn chƣơng trình.<br /> <br /> <br /> 510 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – V. ình ân năm 2016<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> 3. Lê Trung Thọ (2004) Giá trị chẩn đoán tế bào tế bào học Chọc hút<br /> Siêu âm và chọc hút tế bằng kim nhỏ là hai<br /> kim nhỏ các nốt (cục) tuyến giáp”, Tạp chí Y học TP HCM, tập 8<br /> xét nghiệm cần thiết và quan trọng giúp chẩn (4), tr. 63-7.<br /> đo{n v| xử trí hạt giáp. 4. Nguyễn Hữu Chỉnh (1998), Phẫu thuật trong điều trị phình giáp<br /> hạt, Luận văn tốt nghiệp nội trú Ung thƣ học, Đại học Y ƣợc<br /> PT cắt trọn thùy và cắt giáp gần trọn đƣợc TP. HCM.<br /> 5. Trần Thanh Phƣơng, Trần Văn Thiệp, Phan Triệu Cung, Võ<br /> lựa chọn điều trị PT bƣớu gi{p đơn, đa hạt hay uy Phi Vũ (2004), “Chẩn đoán và xử trí hạt giáp”, Tạp chí Y<br /> hạt giáp ác tính với tỉ lệ biến chứng chấp nhận học TP HCM, tập 8 (4), tr. 178-83.<br /> 6. Trần Văn Thiệp (2003), “Đánh giá và xử trí hạt giáp”, Tạp chí Y<br /> đƣợc. PT cắt giáp toàn phần đƣợc chọn lựa khi<br /> học TP. HCM, tập 7 (4), tr. 110<br /> chúng tôi hoàn thiện hai kỹ thuật trên. 7. Trƣơng Văn Trƣờng (2003), Biến chứng cắt giáp, Luận án<br /> chuyên khoa 2, Ung thƣ học, Đại học Y ƣợc TP.HCM.<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO 8. Võ Đăng ùng (1997), Biến chứng của phẫu thuật tuyến giáp,<br /> 1. ansen JT (1990), “Surgical natomy and mbryology of the Luận văn Thạc sĩ Y học, Đại học Y ƣợc TP. HCM.<br /> Lower Neck and Superior Mediastinum”, Thyroid Disease,<br /> edited by Falk SA, Raven Press, NewYork, pp. 15-26.<br /> 2. Hegedus, Bonnema SJ, Bennedbaek FN (2003), Management<br /> Ngày nhận bài báo: 16/11/2015<br /> of Simple Nodular Goiter: Current Status and Future Ngày phản biện nhận xét bài báo: 16/12/2015<br /> Perspectives, Endocrine Review, The Endocrine Society, USA,<br /> 24 (1), pp. 102 – 3.<br /> Ngày bài báo được đăng: 22/02/2016<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – V. ình ân năm 2016 511<br />