zunia.vn

Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z

zunia.vn

» Y Tế - Sức Khoẻ

» Y khoa - Dược

Phẫu thuật nội soi cắt gần toàn bộ tuyến giáp từ đường vú - nách một bên điều trị bệnh Grave và phình giáp

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:7

Báo xấu

11
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Grave và phình giáp là những bệnh lý phổ biến ở nữ giới và đặc biệt là phụ nữ trẻ, cả hai đều có điểm chung là kích thước tuyến giáp lớn và khi can thiệp phẫu thuật cần cắt toàn bộ hoặc gần toàn bộ tuyến giáp. Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi từ đường vú nách 1 bên để cắt gần toàn bộ tuyến giáp cho nhóm bệnh nhân này.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Phẫu thuật nội soi cắt gần toàn bộ tuyến giáp từ đường vú - nách một bên điều trị bệnh Grave và phình giáp

HỘI THẢO HÀNG NĂM PHÒNG CHỐNG UNG THƯ TP. HỒ CHÍ MINH LẦN THỨ 26 PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT GẦN TOÀN BỘ TUYẾN GIÁP TỪ ĐƯỜNG VÚ - NÁCH MỘT BÊN ĐIỀU TRỊ BỆNH GRAVE VÀ PHÌNH GIÁP Lê Kim Hồng1, Phạm Như Hiệp2, Hồ Văn Linh3, Nguyễn Trọng Nghĩa4, Bùi Hứa Như Trọng1, Nguyễn Hữu Quang Lâm1 TÓM TẮT 8 Kết luận: Phẫu thuật nội soi qua đường vú Đặt vấn đề: Grave và phình giáp là những nách một bên để can thiệp cắt gần toàn bộ tuyến bệnh lý phổ biến ở nữ giới và đặc biệt là phụ nữ giáp cho các bệnh nhân bệnh lý Grave và phình trẻ, cả hai đều có điểm chung là kích thước tuyến giáp có kích thước tuyến giáp lớn tỏ ra khá an giáp lớn và khi can thiệp phẫu thuật cần cắt toàn toàn và khả thi. Tuy nhiên cần có thời gian theo bộ hoặc gần toàn bộ tuyến giáp. Chúng tôi dõi dài hơn cũng như số lượng bệnh nhân nhiều nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi từ đường hơn để đánh giá tính hiệu quả của phương pháp vú nách 1 bên để cắt gần toàn bộ tuyến giáp cho này. nhóm bệnh nhân này. Kết quả: Từ 5/2022 đến 7/2023 có 32 bệnh SUMMARY nhân (25 Grave và 7 phình giáp hạt) được can ENDOSCOPIC SUBTOTAL thiệp cắt gần toàn bộ tuyến giáp hoặc toàn bộ THYROIDECTOMY VIA tuyến giáp ở khoa PTUB - TTUB và khoa UB - UNILATERAL TTQT Bệnh viện Trung ương Huế. 32 bệnh nhân AXILLO-BREAST APPROACH FOR đều là nữ giới với tuổi trung bình là 38,6, được TREATMENT OF GRAVE DISEASE phẫu thuật (10 cắt toàn bộ và 22 cắt gần toàn bộ AND BENIGN THYROID GOITER tuyến giáp), thời gian mổ trung bình là 120 ± Background: Graves disease and benign 30,6 phút với rất ít biến chứng trong và sau mổ. thyroid goiter are common diseases in female, Theo dõi sau mổ tối đa 1 năm chưa có bệnh nhân especially at the young age. Both diseases share Grave nào tái phát. some similar features such as large size of thyroid gland and requiring surgical intervention for radical treatment with total or subtotal 1 Bác sĩ khoa Phẫu thuật – Trung tâm Ung Bướu, thyroidectomy. In this study, we evaluate the Bệnh viện Trung ương Huế surgical results of patients who are treated with 2 GS.TS. Giám đốc Trung tâm Ung Bướu, Bệnh endoscopic subtotal thyroidectomy via unilateral viện Trung ương Huế axillo-breast approach. 3 TS.BS. Trưởng khoa Phẫu thuật – Trung tâm Result: A prospective descriptive study on Ung Bướu, Bệnh viện Trung ương Huế 32 patients (including 25 Graves disease and 7 4 TS.BS. Khoa Nội tiết - Thần kinh - Hô hấp – benign thyroid goiter cases) underwent Trung tâm Ung Bướu, Bệnh viện Trung ương Huế endoscopic total or subtotal thyroidectomy via Chịu trách nhiệm chính: Lê Kim Hồng unilateral axillo-breast approach at Oncologic Email: lekimhong317@gmail.com Surgery Department - Oncology Center and Ngày nhận bài: 10/9/2023 Oncology Department - International Pavilion at Ngày phản biện: 15/9/2023 Hue National Hospital. All 32 patients are female Ngày chấp nhận đăng: 11/10/2023 and the average age is 38,6. 10 cases were total 64
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 533 - THÁNG 12 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2023 total thyroidectomy and the rest were subtotal phẫu tích hẹp và vị trí lấy bệnh phẩm ở tiền ones, peri and post-surgery complications are đình miệng sẽ khó khăn khi lấy bệnh phẩm limited. There is no Graves disease’s relapsed lớn. Phương pháp nội soi qua đường vú nách case after one-year of following-up. một bên có ưu thế là khoang phẫu tích đủ Conclusion: Endoscopic subtotal lớn, tiếp cận một mặt bên của thùy cùng bên thyroidectomy via unilateral axillo-breast thuận lợi và lấy bệnh phẩm dễ dàng, phù hợp approach brings significantly efficiancy and để can thiệp những bướu lớn. Chúng tôi đã acceptable peri and post surgery complication cải tiến một vài kỹ thuật để sử dụng đường rate. However, for evaluating results of this tiếp cận này cắt toàn bộ tuyến giáp cho các method more effectively, longer period of time for following-up and larger number of patients bệnh nhân bị hai bệnh lý trên mà chỉ can are required. thiệp đi từ một bên. Kỹ thuật này đã được thực hiện trên 32 bệnh nhân từ tháng 5/2022 I. ĐẶT VẤN ĐỀ tại Bệnh viện Trung ương Huế. Grave là một bệnh lý tự miễn dẫn đến Mục tiêu nghiên cứu: Mô tả kỹ thuật và tình trạng hoạt động quá mức của tuyến giáp đánh giá kết quả phẫu thuật cắt gần toàn bộ với tỉ lệ chủ yếu ở nữ giới trẻ tuổi (nữ/ nam: tuyến giáp nội soi qua đường vú nách trong 7 - 8 lần, 20 - 50 tuổi). Bệnh có chỉ định mổ điều trị bệnh lý Grave và bướu giáp hai thùy khi: không đáp ứng hoặc dị ứng với thuốc tại Bệnh viện Trung ương Huế. điều trị nội khoa, không mong muốn điều trị I131, tuyến giáp lớn hoặc có nhân đặc. Bướu II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU giáp hai thùy có thể là bướu phình lan tỏa 2.1. Thiết kế nghiên cứu: Mô tả tiến không nhân hoặc phình giáp đa nhân hai cứu. thùy. Bệnh có chỉ định mổ khi bướu gây các 2.2. Đối tượng nghiên cứu: Các trường triệu chứng chèn ép khí quản hay thực quản, hợp bệnh lý Grave và bướu giáp hai thùy có nhân nghi ngờ ác tính, ngăn ngừa các biến được phẫu thuật nội soi cắt gần toàn bộ tuyến chứng khi bướu lớn, bướu thòng hoặc mổ để giáp từ tháng 5 năm 2022 đến hết tháng 7 giải quyết vấn đề thẩm mỹ cho bệnh nhân khi năm 2023 tại Bệnh viện Trung ương Huế. bướu lớn. 2.3. Tiêu chuẩn chọn bệnh Như vậy cả hai bệnh lý Grave và phình - Bệnh nhân được chẩn đoán bệnh lý giáp hai thùy đều có đặc điểm chung là kích Grave có chỉ định mổ theo ATA 2016. thước tuyến giáp lớn và khi có chỉ định mổ - Bệnh nhân bướu giáp hai thùy có chỉ thì cần cắt toàn bộ hoặc gần toàn bộ tuyến định mổ cắt gần toàn bộ tuyến giáp theo giáp. Với tỉ lệ mắc bệnh cao ở nữ giới trẻ ATA 2015. tuổi, phẫu thuật mổ mở sẽ để lại vết sẹo khá 2.4. Tiêu chuẩn loại trừ lớn vùng cổ gây ảnh hưởng đến thẩm mỹ của - Các trường hợp bệnh lý Grave hoặc bệnh nhân. Phẫu thuật nội soi qua đường tiền bướu hai thùy có nhân nghi ngờ trên siêu âm đình miệng cũng có những hạn chế khi can hoặc FNA có kích thước lớn hơn 1cm. thiệp các bướu có kích thước lớn do khoang 65
HỘI THẢO HÀNG NĂM PHÒNG CHỐNG UNG THƯ TP. HỒ CHÍ MINH LẦN THỨ 26 - U giáp vỡ vỏ hoặc có hạch nghi ngờ diện cũng được kéo lên theo và ta có thể nhìn vùng cổ trên lâm sàng, siêu âm hoặc CT. thấy cơ ức giáp bên đối diện. Cắt thùy tháp - Các trường hợp bướu thòng trung thất. và eo giáp chia đôi tuyến giáp. Bộc lộ thùy - Bệnh nhân không đồng ý phẫu thuật nội giáp cùng bên qua đường bên, xác định soi hoặc có can thiệp vùng cổ trước đó. khoang vô mạch Reeves và tam giác Joll để 2.5. Kỹ thuật mổ kiểm soát tốt cực trên tuyến giáp đồng thời Để phẫu thuật cắt gần toàn bộ tuyến giáp bảo tồn được thần kinh thanh quản trên; các cho các trường hợp bệnh lý Grave, chúng tôi tuyến cận giáp và thần kinh thanh quản quặt chọn đặt trocar bên trái nơi có dây thần kinh ngược được phẫu tích và bảo tồn. Dùng dao quặt ngược đi nông hơn và dễ tổn thương siêu âm để cắt nhánh trước và sau động mạch hơn. Trong các trường hợp bướu đa nhân giáp trên cũng như bó mạch giáp dưới. Cắt hoặc lan tỏa hai bên lành tính thì chúng tôi dây chằng Berry để giải phóng toàn bộ thùy lựa chọn bên có bướu lớn hơn hoặc đánh giá giáp cùng bên. là khó cắt hơn theo kinh nghiệm. Thùy đối diện chúng tôi tiến hành tách Bệnh nhân nằm ngửa, được gây mê nội mặt bên ra khỏi cơ ức giáp, mặt trong ra khỏi khí quản, tư thế ngửa cổ và nghiêng đầu qua khí quản tới dây chằng Berry. Cắt bó mạch bên đối diện. Màn hình nội soi đặt trước mặt giáp dưới bảo tồn cận giáp dưới và kéo cực phẫu thuật viên. PTV có thể đứng cùng bên dưới về phía cùng bên để phẫu tích tìm thần với vị trí bướu, người phụ đứng đối bên, kinh quặt ngược trong tam giác Bearh hoặc người thao tác camera đứng cùng bên. Rạch Lore. Phẫu tích cực dưới lên tới dây chằng da 10mm vị trí đường nách trước cùng bên vị Berry. Di chuyển lên cực trên để cắt nhánh trí bướu, đặt trocar 10mm hướng về hõm ức trước động mạch giáp trên và bộc lộ khoang mặt trên cơ ngực lớn, trocar này được đặt vô mạch Reeves, có thể cắt 1 phần cơ ức camera 300. Hai trocar 5mm tiếp theo được giáp để bộc lộ cực trên của thùy này rõ ràng đặt vị trí quầng vú và khe nách trước dùng để hơn. Cắt dây chằng Berry có thể để lại một phẫu tích. Dùng đốt điện đơn cực tạo khoang chút nhu mô giáp để đảm bảo an toàn cho phẫu thuật từ vùng ngực cho đến vùng cổ và thần kinh quặt ngược. Phẫu tích cận giáp trên duy trì khí CO2 bơm liên tục với áp lực 10 - và cắt nhánh sau động mạch giáp trên để giải 12mmHg. Khoang phẫu thuật được tạo cho phóng hoàn toàn thùy đối diện có thể tùy đến đường giữa cổ, giới hạn trên vượt qua từng trường hợp. Súc rửa cầm máu, khâu lại xương móng qua toàn bộ khối cơ trước giáp các cơ Strap. Lấy bướu qua vị trí đặt trocar cùng bên và qua khỏi đường giữa khoảng 10mm ở đường nách trước. Đặt dẫn lưu qua 1cm. Tách bờ ngoài cơ ức móng cùng bên ra trocar 10mm. Khâu các lỗ trocar. khỏi cơ vai móng và bờ trong cơ SCM. Khâu Dẫn lưu vết mổ được rút vào ngày thứ 2. treo cơ ức móng cùng bên lên da vùng cổ Bệnh nhân xuất viện sau 1 - 5 ngày, cắt chỉ bằng chỉ 1.0, lúc này cơ ức móng bên đối sau 1 tuần. 66
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 533 - THÁNG 12 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2023 Hình 1. Treo cơ Hình 2. Cắt cơ ức giáp Hình 3. Cắt eo giáp Hình 4. Phần nhu mô để lại sát dây chằng Berry ở thùy đối diện Hình 5. Hố giáp Hình 6. 2 thùy giáp III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Từ tháng 5/2022 đến tháng 7/2023, chúng tôi đã triển khai cắt toàn bộ và gần toàn bộ tuyến giáp bằng phẫu thuật nội soi từ đường vú nách một bên cho 32 trường hợp. 3.1. Tuổi bệnh nhân Nhỏ nhất Trung bình Lớn nhất Tuổi 29 38.6 64 67
HỘI THẢO HÀNG NĂM PHÒNG CHỐNG UNG THƯ TP. HỒ CHÍ MINH LẦN THỨ 26 3.2. Giới Nam/ Nữ = 0/32. 3.3. Lý do phẫu thuật Đặc điểm Grave Phình giáp Bướu giáp lớn 15 - % 7 ATDs thất bại 2 Lựa chọn của bệnh nhân 3 Tác dụng phụ nghiêm trọng của ATDs 5 Iode phóng xạ thất bại 0 3.4. Kích thước tuyến giáp Nhỏ nhất Trung bình Lớn nhất Đường kính lớn nhất (mm) 57 84,6 98 Thể tích (ml) 26,8 51,3 82 3.5. Kết quả phẫu thuật Kết quả phẫu thuật Số bệnh nhân Phương pháp mổ Total thyroidectomy/ Subtotal thyroidectomy 10/22 Thời gian mổ TB (Khoảng), Phút 120 ± 30,6 (90 - 180) Biến chứng trong mổ Bỏng da/ Tràn khí dưới da/ Khác 2/1/0 Biến chứng sau mổ Dị cảm vùng cổ/ Nói khàn/ Hạ canxi máu 7/0/3 Đau sau mổ Đau ít/ Đau vừa/ Đau nhiều 18/10/4 Thời gian hậu phẫu TB (Khoảng), ngày 6,2 ± 1,5 (3 - 9) 3.6. Kết quả theo dõi sau mổ trên 32 bệnh nhân tái khám sau 3 tháng Đặc điểm Số bệnh nhân Tái cường giáp 0 Hạ canxi vĩnh viễn 0 Dị cảm vùng cổ 3 IV. BÀN LUẬN hai bệnh lý này thì kích thước tuyến giáp Với việc sử dụng TRAb làm xét nghiệm thường rất lớn, vì vậy can thiệp mổ hở đòi chẩn đoán, tỉ lệ mắc bệnh Grave ngày càng hỏi đường rạch da tương đối dài để kiểm soát tăng. Trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu của tốt trong quá trình phẫu thuật gây mất thẩm chúng tôi đa phần có độ tuổi khá trẻ, tuổi mỹ, ảnh hưởng lớn đến chất lượng sống của trung bình là 38,6, đây là độ tuổi mắc bệnh bệnh nhân; còn phẫu thuật nội soi thì sẽ cần Grave và phình giáp khá phổ biến. Khi mắc lựa chọn phương pháp tiếp cận phù hợp, có 68
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 533 - THÁNG 12 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2023 khoang phẫu tích đủ lớn để thao tác cũng Chúng tôi đồng thời cũng chỉ lựa chọn như vị trí trocar lấy bệnh phẩm cho phép lấy những bệnh nhân phình giáp và bệnh nhân những bệnh phẩm kích thước lớn. Chúng tôi Grave không có nhân giáp nghi ngờ. Vì vậy, lựa chọn đường mổ vú nách một bên là việc để lại một phần nhỏ nhu mô sát dây phương pháp có khoang phẫu tích đủ rộng để chằng Berry ở thùy đối diện là an toàn về can thiệp những bướu lớn, như nhiều tác giả mặc ung thư học. Đối với bệnh nhân Grave, đã báo cáo là can thiệp các bướu kích thước phương pháp phẫu thuật được ATA khuyến lớn hơn 8cm[5]; và vị trí lấy bệnh phẩm ở cáo hiện nay là subtotal thyroidectomy vì trocar 10 trên đường nách trước cho phép lấy những ưu điểm giảm các nguy cơ biến chứng bệnh phẩm dễ dàng hơn là đường tiền đình của tổn thương cận giáp và thần kinh quặt miệng. Trong nghiên cứu của chúng tôi kích ngược gây hạ canxi máu vĩnh viễn hay khàn thước thùy giáp trung bình khá lớn 8,46cm giọng. Nguy cơ cường giáp tái phát cũng cần (V là 51,3ml), tuy nhiên khi phẫu tích tạo được chú ý khi phẫu thuật cho các bệnh nhân khoang lên tới xương móng và vượt qua Grave. Lượng mô giáp để lại sẽ là yếu tố đường giữa sẽ cho chúng ta một không gian quan trọng dẫn đến nguy cơ này, như các báo đủ rộng để can thiệp những bướu lớn này. cáo cho thấy tỉ lệ này là 2,7 - 12,6% khi nội Một điểm đáng lưu ý nữa trong mổ bệnh lý soi cắt subtotal[3,6,7]. Chúng tôi lựa chọn Grave là cố gắng không làm vỡ bao giáp sẽ phương án phẫu thuật là subtotal giúp hạn chế chảy máu. thyroidectomy theo kiểu Dunhill trong đó Một vấn đề khó khăn ở đây là can thiệp nhánh trước của động mạch giáp trên phía thùy đối diện với bên đặt trocar, do các cơ thùy giáp để lại cũng được cắt và một số trước giáp phủ lên và bị khí quản che khuất trường hợp cắt được cả nhánh sau. Vì vậy sẽ tầm nhìn một phần, khó bộc lộ thần kinh quặt giúp hạn chế được nguy cơ cường giáp tái ngược cũng như cắt dây chằng Berry. Chúng phát. Và trong lô nghiên cứu của chúng tôi tôi đã khắc phục bằng cách khâu treo cơ ức vẫn chưa ghi nhận trường hợp bệnh nhân móng cùng bên, với phương án này khi thuộc nhóm Grave bị tái phát. chúng tôi không tách đường giữa vì vậy treo Một điểm đáng chú ý nữa của chúng tôi 1 cơ cùng bên đồng thời cũng giúp nâng cơ khi đánh giá bệnh nhân trước mổ là vai trò bên đối diện bộc lộ khoảng không gian phía của CT trước mổ. Với những tuyến giáp kích trước đến động mạch cảnh đối bên và cho thước lớn vai trò của CT trước mổ khá quan phép nhìn rõ mặt trước thùy bên kia. Khi trọng khi cho phép hình dung rõ ràng hình phẫu tích tìm thần kinh quặt ngược bên đối thái tuyến giáp, và đặt biệt khi chỉ can thiệp diện chúng tôi cũng chỉ có thể tìm trong tam từ một bên thì CT sẽ giúp đánh giá chi tiết giác Lore và tam giác Bearh, tuy nhiên lợi hơn thùy đối diện nhất là những trường hợp thế là đã có hình dung về đường đi của thần có lồi củ Zuckerkandle phát triển ra sau quá kinh phía cùng bên, điều này cũng giúp ích nhiều dẫn đến sẽ rất khó khăn để cắt chỉ từ cho việc xác định vị trí thần kinh bên đối một phía, với những trường hợp đó chúng ta diện nhanh chóng hơn. cần chuyển phương án can thiệp từ hai phía 69
HỘI THẢO HÀNG NĂM PHÒNG CHỐNG UNG THƯ TP. HỒ CHÍ MINH LẦN THỨ 26 để phẫu thuật được an toàn. Một phương án procedure of choice for Graves’ disease? nữa có thể được cân nhắc là đặt thêm 1 trocar World J Surg 33:67–71. nữa ở phía bên vú đối diện nếu cần thiết. 4. Bahn RS, Burch HB, Cooper DS et al (2011) Hyperthyroidism and other causes of V. KẾT LUẬN thyrotoxicosis: management guidelines of the American Thyroid Association and American Phẫu thuật nội soi qua đường vú nách Association of Clinical Endocrinologists. một bên để can thiệp cắt gần toàn bộ tuyến Endocr Pract 17(3):456–520. giáp cho các bệnh nhân bệnh lý Grave và 5. Won Shik Kim, Hyun Jun Hong, Yoo Seob phình giáp có kích thước tuyến giáp lớn tỏ ra Shin, Eun Chang Choi, Hong-Shik Choi, khá an toàn và khả thi, vừa có khoang phẫu Yoon Woo Koh (2011) Increasing the Size tích vừa đủ rộng có thể can thiệp hai thùy Limit of Benign Thyroid Lesions Resectable giáp và lấy bệnh phẩm ở những bệnh nhân có by Endoscopic Thyroidectomy via a bướu giáp kích thước lớn vừa mang lại hiệu Unilateral Axillo-breast Approach Without quả thẩm mỹ tối ưu. Tuy nhiên cần có thời Gas Insufflation. World J Surg (2011) gian theo dõi dài hơn cũng như số lượng 35:2203–2211. bệnh nhân nhiều hơn để đánh giá tính hiệu 6. Yamamoto M, Sasaki A, Asahi H et al quả của phương pháp này. (2001) Endoscopic subtotal thyroidectomy for patients with Graves’ disease. Surg TÀI LIỆU THAM KHẢO Today 31:1–4. 1. Yip J, Lang BH, Lo CY (2012) Changing 7. Li ZY, Wang P, Wang Y et al (2010) trend in surgical indication and management Endoscopic thyroidectomy via breast for Graves’ disease. Am J Surg 203:162– approach for patients with Graves’ disease. 167. World J Surg 34:2228–2232. 2. Brent GA (2008) Clinical practice. Graves’ 8. Kandil E, Noureldine S, Abdel Khalek M disease. N Engl J Med 24:2594–2605 et al (2011) Initial experience using robot- 3. Sasaki A, Nitta H, Otsuka K et al (2009) assisted transaxillary thyroidectomy for Endoscopic subtotal thyroidectomy: the Graves’ disease. J Visc Surg 148:e447–e451. 70

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN

TRỢ GIÚP

HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG

Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.