Kết quả trung và dài hạn sau phẫu thuật nội soi cắt gan điều trị ung thư tế bào gan

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015<br /> <br /> KẾT QUẢ TRUNG VÀ DÀI HẠN SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT GAN<br /> ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TẾ BÀO GAN<br /> Trần Công Duy Long*, Nguyễn Hoàng Bắc*, Nguyễn Đức Thuận**, Lê Tiến Đạt*, Đặng Quốc Việt*,<br /> Phạm Hồng Phú*, Trần Thái Ngọc Huy*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: Phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt gan ngày càng phát triển và phổ biến. Những lợi ích của phẫu<br /> thuật ít xâm hại ngày càng được xác định. Tuy nhiên, đối với một kỹ thuật phẫu thuật mới điều trị bệnh ung thư,<br /> kết quả sống thêm sau điều trị là vấn đề được quan tâm nhiều nhất.<br /> Phương pháp nghiên cứu và tiêu chuẩn chọn bệnh: Chúng tôi thực hiện nghiên cứu đoàn hệ. Phẫu thuật<br /> nội soi cắt gan cho các trường hợp ung thư tế bào gan. Giai đoạn bệnh được ghi nhận. Theo dõi tái khám định kỳ<br /> sau phẫu thuật theo một qui trình thống nhất nhằm đánh giá kết quả sống thêm và tình trạng tái phát sau mổ.<br /> Kết quả: Từ tháng 1 năm 2007 đến tháng 6 năm 2014, chúng tôi đã thực hiện 260 trường hợp PTNS cắt<br /> gan điều trị ung thư tế bào gan (thành công hoàn toàn bằng kỹ thuật nội soi). Tỷ lệ nam/nữ là 3/1. Tuổi bệnh<br /> nhân trung bình 55,81 ± 11,5. Mức độ xơ gan theo phân loại của Child Pugh: A -5 điểm (96,4%), A-6 điểm<br /> (2,9%), B-7 điểm (0,7%). Giai đoạn ung thư tế bào gan theo BCLC: Giai đoạn 0 (13,8%), giai đoạn A1 (55,4%),<br /> giai đoạn A2 (9,6%), giai đoạn B (21,2%). Kích thước trung bình của khối u 38,5 mm ( nhỏ nhất 10, lớn nhất 120<br /> mm). Với 260 bệnh nhân được PTNS cắt gan, có 33 (12,7%) bệnh nhân mất dấu ngay sau mổ. Có 227 (87,3%)<br /> bệnh nhân được theo dõi tái khám. Trong số bệnh nhân này, 83 bệnh nhân xuất hiện ung thư gan tái phát. Thời<br /> gian sống thêm không bệnh trung bình 52,63 ± 3 tháng. Tỷ lệ sống không bệnh ở các thời điểm: 1, 2, 3, 4, 5 năm<br /> lần lượt là 79,3%, 64,5%, 56,0%, 51,2% và 46,8%. Các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng thời gian sống thêm không<br /> bệnh là kích thước khối u (cả khi phân tích đơn và đa biến) và giai đoạn ung thư theo BCLC (phân tích đơn biến,<br /> P=0,023). Với 227 bệnh nhân tái khám, có 36 trường hợp tử vong do ung thư tái phát. Thời gian sống thêm<br /> không bệnh trung bình là 69,43 ± 2,97 tháng. Thời gian theo dõi dài nhất 89 tháng. Tỷ lệ % sống thêm toàn bộ<br /> không bệnh ở các thời điểm: 1, 2, 3, 4, 5 năm lần lượt là 96,4%, 84,0%, 78,7%, 77,3%, và 77,3%. Giai đoạn ung<br /> thư gan theo BCLC là yếu tố ảnh hưởng sống thêm toàn bộ khi phân tích đơn biến.<br /> Kết luận: PTNS cắt gan điều trị ung thư tế bào gan mang đến cho bệnh nhân kết quả sống thêm sau mổ khá<br /> tốt. Tỷ lệ sống thêm không bệnh và toàn bộ tại các thời điểm 1, 3, 5 năm lần lượt là 79,3%, 56,0%, 46,8% và<br /> 96,4%, 78,7%, 77,3%. Tỷ lệ này hoàn toàn không xấu hơn so với kết quả của các nghiên cứu mổ mở. Các yếu tố<br /> kích thước khối u, giai đoạn bệnh theo BCLC được xác định có liên quan đến thời gian sống thêm không bệnh của<br /> bệnh nhân.<br /> Từ khóa: PTNS, PTNS cắt gan, ung thư gan, kết quả sống thêm sau mổ, tái phát sau mổ.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> MIDLE AND LONG-TERM RESULTS OF LAPAROSCOPIC LIVER RESECTION FOR HCC<br /> Tran Cong Duy Long, Nguyen Hoang Bac, Nguyen Duc Thuan, Le Tien Dat, Dang Quoc Viet,<br /> Pham Hong Phu, Tran Thai Ngoc Huy<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - Supplement of No 1 - 2015: 234 - 240<br /> Background: HCC is common cancer, especially in ASEAN region where the prevelence of hepatitis virus<br /> * Bộ môn Ngoại, Đại học Y Dược TPHCM<br /> Tác giả liên lạc: BS. Trần Công Duy Long<br /> <br /> 234<br /> <br /> ** Khoa Ngoại Tiêu hóa Gan Mật, Bệnh viện ĐH Y Dược TPHCM<br /> ĐT: 0908 237 567<br /> Email: trancongduylong@yahoo.com<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> infection is high. Liver resection is the curative and popularized therapy for HCC. Laparoscopic surgery, with<br /> minimally invasive techniques, potentially brings benefits to patients who need liver resection for HCC. The aim<br /> of our study is to evaluate the effectiveness, safety and benefits of laparoscopic liver resection for HCC with longterm results.<br /> Patients and Methods: This is a Cohort study with 5-year results of total laparoscopic hepatectomy for<br /> HCC in one center. Patients with HCC were selected for laparoscopic liver resection by the same team. The<br /> operation was also performed by one team for surgeon. The follow-up protocol was similar to the open surgery.<br /> The patients would come back for examination every 2 months after that. Data of patients was collected and<br /> analised using SPSS software.<br /> Results: From Jan 2007 to Jul 2014, we had 275 enrolled patients with HCC underwent laparoscopic liver<br /> resection. Male/Female: 3/1. Mean of age: 55.81 ± 11.5 years old. Follow-up was fullfiled in 130 patients for 21.6 ±<br /> 16.0 months (0-60 months). Mean tumor size was 3.73 cm (2-10 cm). Stage of HCC (according to BCLC): 0<br /> (13.8%), A1 (55.4%), A2 (9.6%), and B (21.2%). We had to convert to other technique in 11 patients (4%)<br /> because potential of major bleeding and tumor perforation. Type of resection: one segment (45%), two segments<br /> (45%), three segments(6.5%) and four segments(3.5%). Mean operation time: 120 minute (30 - 345 minute).<br /> Median blood loss 100 ml (20-1200 ml). Mean hospiatl stay: 6 days (3-25 days). There was no perioperative<br /> mortality. The disease free survival at 1, 2, 3, 4, 5 years in this study was 79.3%, 64.5%, 56.0%, 51.2% and<br /> 46.8% respectively. The mean disease-free survival: 69.43 ± 2.97 months. The overall survival at 1, 2, 3, 4, 5 years<br /> is 96.4%, 84.0%, 78.7%, 77.3% and 77.3% respectively.<br /> Conclusion: Laparoscopic liver resection for HCC have good oncologic results. Desease free survival and<br /> overall survival at 1, 3, 5 year after surgery was 79.3%, 56.0%, 46.8% and 96.4%, 78.7%, 77.3% respectively.<br /> This results are comparable with open surgery. RCTs should be performed to have better definition. Laparoscopic<br /> liver resection become promising potental treatment with mini invasive benefit for HCC patients.<br /> Key words: Hepatocellular Carcinoma, Liver Cancer, Laparoscopic Surgery, Laparoscopic Liver Resection,<br /> Laparoscopic Hepatectomy, Milde-term Results, Long-term Results.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Áp dụng kỹ thuật nội soi vào phẫu thuật cắt<br /> gan điều trị ung thư tế bào gan nhằm hạn chế<br /> mức độ xâm lấn của phương pháp điều trị lên<br /> người bệnh. Do những lợi ích của kỹ thuật này<br /> mang lại, PTNS cắt gan ngày càng phát triển và<br /> lan rộng. Tuy nhiên, để đánh giá ý nghĩa thật sự<br /> của phương pháp điều trị bệnh ung thư, kết quả<br /> thời gian sống thêm sau điều trị, tình trạng tái<br /> phát là vấn đề rất cần thiết được quan tâm.<br /> Chúng tôi theo dõi các trường hợp được<br /> PTNS cắt gan điều trị ung thư tế bào gan nhằm<br /> đánh giá kết quả trung hạn và dài hạn sau điều<br /> trị. Cụ thể:<br /> Xác định tỷ lệ bệnh nhân sống thêm chưa tái<br /> phát và sống thêm toàn bộ tại các thời điểm 1<br /> năm, 3 năm và 5 năm.<br /> <br /> Ngoại Tổng Quát<br /> <br /> Mô tả tỷ lệ tái phát ung thư sau PTNS cắt gan<br /> điều trị ung thư tế bào gan.<br /> Đánh giá mối liên quan tình trạng tái phát<br /> với các yếu tố nguy cơ.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU<br /> Bệnh nhân được chẩn đoán ung thư tế bào<br /> gan dựa vào phác đồ của Hội nghiên cứu bệnh<br /> gan Hoa Kỳ, được phẫu thuật nội soi cắt gan.<br /> Chẩn đoán giải phẫu bệnh sau mổ là ung thư<br /> tế bào gan.<br /> Giai đoạn bệnh ung thư tế bào gan được xác<br /> định dựa vào bảng phân loại BCLC (Barcelona<br /> Liver Cancer clinic).<br /> Bệnh nhân được theo dõi định kỳ sau mổ.<br /> Tất cả bệnh nhân được tái khám định kỳ sau<br /> mổ mỗi 2 tháng. Khi tái khám được thăm khám<br /> <br /> 235<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015<br /> <br /> lâm sàng, làm các xét nghiệm tầm soát tái phát<br /> và theo dõi tình trạng bệnh nhân theo một bệnh<br /> án chung (xem bệnh án tái khám). Cụ thể:<br /> Siêu âm, định lượng chất AFP trong máu,<br /> chức năng gan, tình trạng viêm gan siêu vi được<br /> đánh giá thường qui.<br /> X quang phổi được thực hiện thường qui<br /> để tầm soát sang thương bất thường mới xuất<br /> hiện. Khi phát hiện sang thương, chụp hình<br /> ảnh cắt lớp điện toán được chỉ định để xác<br /> định chẩn đoán.<br /> Chụp cắt lớp điện toán sọ não khi bệnh nhân<br /> có triệu chứng đau đầu kéo dài mà không tìm ra<br /> nguyên nhân nào rõ rệt hay có biểu hiện triệu<br /> chứng thần kinh khu trú.<br /> Xạ hình xương được chỉ định khi bệnh nhân<br /> có tình trạng đau nhức cơ thể kéo dài mà không<br /> tìm ra nguyên nhân nào rõ rệt.<br /> Chụp cắt lớp điện toán kết hợp xạ hình toàn<br /> thân (PET CT) được chỉ định khi bệnh nhân có<br /> tình trạng tăng AFP nhưng không thể tìm ra<br /> thương tổn di căn sau khi thực hiện các phương<br /> tiện chẩn đoán trên.<br /> Các bệnh nhân phát hiện sang thương mới<br /> trong gan khi siêu âm trong quá trình tái<br /> khám sẽ được tiến hành các bước xác định<br /> chẩn đoán ung thư tế bào gan (tái phát) theo<br /> phác đồ của Hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ<br /> (AASLD) năm 2010.<br /> Phương pháp điều trị ung thư tế bào gan tái<br /> phát được thực hiện theo phác đồ hướng dẫn<br /> điều trị ung thư tế bào gan của Hội nghiên cứu<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Trong thời gian từ tháng 1 năm 2007 đến<br /> tháng 6 năm 2014, chúng tôi đã thực hiện 260<br /> trường hợp PTNS cắt gan điều trị ung thư tế<br /> bào gan (thành công hoàn toàn bằng kỹ thuật<br /> nội soi).<br /> <br /> Đặc điểm bệnh nhân trong nhóm nghiên<br /> cứu<br /> Nam giới chiếm đa số, với tỷ lệ nam/nữ là<br /> 3/1. Tuổi bệnh nhân trung bình 55,96 ± 11,7. Tuổi<br /> nhỏ nhất là 16, lớn nhất là 83.<br /> Tỷ lệ mắc bệnh viêm gan siêu vi trong nhóm<br /> nghiên cứu như sau: không mắc viêm gan<br /> (16,9%), viêm gan siêu vi B (52,7%), viêm gan<br /> siêu vi C (27,7%), viêm gan siêu vi B và C (2,7%).<br /> Mức độ xơ gan theo phân loại của Child<br /> Pugh: A -5 điểm (96,4%), A-6 điểm (2,9%), B-7<br /> điểm (0,7%).<br /> AFP (Anpha Feto Protein) là chất chỉ điểm<br /> của ung thư tế bào gan. Giá trị trung vị của<br /> nồng độ AFP là 47ng/ml (thấp nhất, 1ng/ml,<br /> cao nhất, 47474 ng/ml). Tỷ lệ bệnh nhân có<br /> AFP nhỏ hơn 200ng/ml là 66,9%, AFP lớn hơn<br /> 200 ng/ml là 33,1%.<br /> <br /> Đặc điểm khối u về đại thể<br /> U dạng đơn độc (248 BN - 95,4%), u dạng<br /> nhiều nhân (12 BN - 4,6%).<br /> Vỏ bao khối u: có vỏ bao (241 BN - 92,7%), u<br /> <br /> bệnh gan Châu Á Thái Bình Dương (APSAL)<br /> <br /> không có vỏ bao (19 BN - 7,3%).<br /> <br /> năm 2010.<br /> <br /> Kích thước khối u<br /> Bảng 1. Kích thước khối u<br /> <br /> Bệnh nhân ung thư tế bào gan tái phát, sau<br /> điều trị, tiếp tục được tái khám theo dõi định kỳ<br /> theo qui trình trước đây.<br /> Biểu đồ thể hiện quá trình theo dõi bệnh<br /> nhân được ghi nhận.<br /> Các số liệu được thu thập và xử lý thống kê.<br /> <br /> 236<br /> <br /> Kích thước u<br /> ≤ 20 mm<br /> 21- 30 mm<br /> 31 - 50 mm<br /> 51 – 100 mm<br /> > 100 mm<br /> Tổng cộng<br /> <br /> Bệnh nhân<br /> 42<br /> 83<br /> 106<br /> 27<br /> 2<br /> 260<br /> <br /> Tỷ lệ (%)<br /> 16,2<br /> 31,9<br /> 40,8<br /> 10,4<br /> 0,8<br /> 100,0<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015<br /> Giai đoạn ung thư tế bào gan theo bảng phân<br /> loại BCLC<br /> Bảng 2. Giai đoạn ung thư tế bào gan theo bảng phân<br /> loại BCLC<br /> Phân giai đoạn BCLC<br /> 0<br /> A1<br /> A2<br /> B<br /> Tổng cộng<br /> <br /> Bệnh nhân<br /> 36<br /> 144<br /> 25<br /> 55<br /> 260<br /> <br /> Tỷ lệ (%)<br /> 13,8<br /> 55,4<br /> 9,6<br /> 21,2<br /> 100,0<br /> <br /> Mức độ hay loại phẫu thuật cắt gan đã thực<br /> hiện<br /> Bảng 3. Mức độ hay loại phẫu thuật cắt gan đã thực<br /> hiện<br /> Cắt gan<br /> <br /> 1 HPT<br /> <br /> 2 HPT<br /> <br /> 3 HPT<br /> 4 HPT<br /> <br /> hpt 2<br /> hpt 3<br /> hpt 4<br /> hpt 5<br /> hpt 6<br /> hpt 7<br /> hpt 8<br /> Phân thùy sau<br /> Phân thùy trước<br /> Thùy trái<br /> hpt 5,6<br /> Gan trái<br /> Cắt gan trung tâm<br /> Gan phải<br /> Tổng cộng<br /> <br /> Bệnh<br /> nhân<br /> 11<br /> 11<br /> 14<br /> 22<br /> 51<br /> 7<br /> 2<br /> 9<br /> 7<br /> 82<br /> 20<br /> 15<br /> 2<br /> 9<br /> 260<br /> <br /> Tỷ lệ<br /> 4,2<br /> 4,2<br /> 5,4<br /> 8,5<br /> 19,6<br /> 2,7<br /> 0,8<br /> 3,5<br /> 2,7<br /> 31,5<br /> 7,7<br /> 5,8<br /> 0,8<br /> 3,5<br /> 100,0<br /> <br /> Mức độ<br /> cắt gan<br /> <br /> 234<br /> (Cắt gan<br /> nhỏ)<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Diện cắt gan về phương diện ung thư: không<br /> có tế bào ác tính (257 BN, 98,8%), diện cắt có tế<br /> bào ác tính (3 BN, 1,2%).<br /> Các biến chứng sau mổ bao gồm: Rò mật (2<br /> BN-0,8%), Suy chức năng gan (2 BN-0,8%),<br /> Chảy máu (2BN-0,8%) còn lại không có biếng<br /> chứng (247 BN-95%). Phân độ biến chứng theo<br /> Clavien: I (214 BN, 83,5%), II (44 BN, 16,9%),<br /> IIIA (1 BN, 0,3%).<br /> Không trường hợp nào tử vong trong thời<br /> gian nằm viện.<br /> <br /> Kết quả sống thêm sau phẫu thuật<br /> Tất cả 260 trường hợp PTNS cắt gan điều trị<br /> ung thư tế bào gan được chúng tôi đưa vào<br /> chương trình theo dõi tái khám định kỳ mỗi 2<br /> tháng. Tuy nhiên, chỉ 227 BN (87,3%) bệnh nhân<br /> tham gia vào qui trình tái khám (có tái khám ít<br /> nhất 1 lần sau mổ). Có 33 BN (12,7%) bệnh nhân<br /> không tham gia tái khám lần nào nên chúng tôi<br /> không thể theo dõi thời gian sống thêm (mất dấu<br /> ngay từ đầu).<br /> <br /> Sống thêm không bệnh (chưa tái phát)<br /> 26<br /> (Cắt gan<br /> lớn)<br /> <br /> Kết quả sớm sau mổ<br /> <br /> Trong 227 bệnh nhân được theo dõi tái<br /> khám trong thời gian nghiên cứu có 83 bệnh<br /> nhân tái phát. Thời gian sống thêm không<br /> bệnh trung bình là 52,63 ± 3,00 tháng (95%<br /> khoảng tin cậy 46,7 đến 58,5). Thời gian theo<br /> dõi dài nhất 89 tháng.<br /> <br /> Đây là 260 trường hợp chúng tôi thực hiện<br /> PTNS cắt gan thành công.<br /> Thời gian mổ (giá trị trung vị): 120 phút<br /> (ngắn nhất: 30 phút, dài nhất 345 phút).<br /> Lượng máu mất (giá trị trung vị): 100ml (ít<br /> nhất: 20ml, nhiều nhất 1200ml).<br /> Lượng máu truyền trong mổ: hầu như chúng<br /> tôi không cần truyền máu trong khi mổ 256 BN<br /> (98,46%), 2 BN (0,77%) cần truyền (250-500ml), 2<br /> (0,77%) BN cần truyền nhiều hơn 500ml máu.<br /> Khoảng cách từ diện cắt đến khối u: dưới<br /> 1cm (37 BN, 14,2 %), hơn 1cm (123 BN, 85,8%).<br /> <br /> Ngoại Tổng Quát<br /> <br /> Biểu đồ 1. Thời gian sống thêm không bệnh sau mổ<br /> <br /> 237<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Theo biểu đồ Kaplan-Meier, chúng tôi xác<br /> định thời gian sống thêm không bệnh của bệnh<br /> nhân trong lô nghiên cứu.<br /> Tỷ lệ sống không bệnh ở các thời điểm: 1, 2,<br /> 3, 4, 5 năm tháng lần lượt là 79,3%, 64,5%, 56,0%,<br /> 51,2% và 46,8%.<br /> Chúng tôi đánh giá khảo sát các yếu tố nguy<br /> cơ ảnh hưởng đến thời gian sống thêm không<br /> bệnh.<br /> Bảng 4. Phân tích đơn biến các yếu tố nguy cơ ảnh<br /> hưởng thời gian sống thêm không bệnh<br /> Các yếu tố ảnh hưởng<br /> Viêm gan siêu vi<br /> AFP<br /> Dạng đại thể<br />