Kết quả trung hạn của điều trị tiểu không kiểm soát gắng sức ở phụ nữ bằng phẫu thuật TOT

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> KẾT QUẢ TRUNG HẠN CỦA ĐIỀU TRỊ TIỂU KHÔNG KIỂM SOÁT GẮNG<br /> SỨC Ở PHỤ NỮ BẰNG PHẪU THUẬT TOT<br /> Nguyễn Văn Ân*, Nguyễn Tuấn Vinh*, Bùi Văn Kiệt**, Võ Trọng Thanh Phong*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề và mục tiêu: Nhằm đánh giá kết quả trung hạn của phẫu thuật dải treo qua lỗ bịt (TransObturator Tape - T.O.T.) để điều trị tiểu không kiểm soát (TKKS) khi gắng sức ở phụ nữ. Phương pháp này đã<br /> và đang được thực hiện tại bệnh viện Bình Dân kể từ năm 2008.<br /> Đối tượng và phương pháp: Đây là nghiên cứu hồi cứu. Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân nữ đã<br /> được phẫu thuật TOT tại BV Bình Dân với chẩn đoán TKKS gắng sức. Sau khi ra viện bệnh nhân được quy<br /> định sau mổ 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 1 năm. Điện thoại để ghi nhận hiệu quả và biến chứng ở lần theo dõi<br /> gần đây nhất. Số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS 17.01.<br /> Kết quả: Từ 6/2008 – 3/2012, 46 bệnh nhân nữ với chẩn đoán TKKS gắng sức đã được phẫu thuật TOT.<br /> Tuổi trung bình ~ 52. Thời gian mổ trung bình ~ 33 phút. Thời gian nằm viện trung bình ~ 1,67 ngày. Thời<br /> gian theo dõi trung bình ~ 23,6 tháng. Tỉ lệ thành công = 95,7 %. Tai biến trong mổ: 1 trường hợp thủng bàng<br /> quang (2,1%), 2 trường hợp thủng góc âm đạo (4,2%),tất cả đều được phát hiện và sửa chữa ngay lúc mổ. Biến<br /> chứng sau mổ: 1 trường hợp đau bẹn đùi (2,1%), 2 trường hợp tiểu gấp mới bị (4,2%), 1 trường hợp lộ mảnh<br /> ghép (2,1%).<br /> Bàn luận: Tỉ lệ thành công trong loạt bệnh của chúng tôi là rất cao. Trường hợp thủng bàng quang là ca<br /> đầu tiên do chúng tôi chưa quen về thao tác mổ TOT, 45 trường hợp còn lại không gặp phải tai biến này. Chúng<br /> tôi chưa gặp phải biến chứng bí tiểu sau mổ, vốn thường gặp hơn trong phẫu thuật TVT. Tỉ lệ đau vùng bẹn<br /> đùi sau mổ cũng như tiểu gấp mới bị sau mổ tương đối ít gặp trong loạt bệnh của chúng tôi.<br /> Kết luận: Phương pháp TOT có thể xem là rất hiệu qủa và an toàn để điều trị TKKS gắng sức ở phụ nữ,<br /> theo kết quả theo dõi trung hạn của chúng tôi.<br /> Từ khóa: Dải treo xuyên lỗ bịt; TOT;Tiểu không kiểm soát.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> INTERMEDIATE-TERM RESULTS FOR TREATMENT OF STRESS URINARY INCONTINENCE IN<br /> WOMEN BY TOT PROCEDURE<br /> Nguyen Van An, Nguyen Tuan Vinh, Bui Van Kiet, Vo Trong Thanh Phong<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 3- 2012: 234 - 239<br /> Introduction and purpose: To evaluate intermediate-term of TOT procedure for treatment of stress urinary<br /> incontinence in women. This method has been performed at Binh Dan hospital since 2008.<br /> Objectives & Methods: This is a retrospective study. Female patients who were operated by TOT procedure<br /> at Binh Dan hospital were collected. After discharge, the patients were followed-up after 1, 3, 6 and 12 months.<br /> We connected the patients by telephone to know about the recent results. Data were analyzed using SPSS 17.01<br /> software.<br /> Results: From June 2008 to March 2012, we have performed 46 TOT procedures in female patients with<br /> *<br /> <br /> Bệnh viện Bình Dân Tp.HCM<br /> <br /> Tác giả liên lạc: TS Nguyễn Văn Ân<br /> <br /> Chuyên Đề Thận Niệu 2012<br /> <br /> **<br /> <br /> Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch<br /> <br /> ĐT: 0908163284<br /> <br /> Email: vanan63@yahoo.com<br /> <br /> 233<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012<br /> <br /> diagnosis of SUI. The mean age of the patients was ~ 52. The operating time was ~ 33 minutes. The mean hospital<br /> stay ~ 1.67 days. The mean time of following up was ~ 23.6 months. Successful rate = 95.7%. Operative<br /> accidents: 1 case of bladder perforation (2.1%), 2 cases of vaginal laceration (4.2%) – all these cases were detected<br /> and repaired during operation. Post-op complications: 1 cases of groinpain (2.1%), 2 cases of de novo urgency<br /> (4.2%), 1 mesh extrusion (2.1%).<br /> Discussion: The successful rate in our series is very high. The only case of bladder perforation is our first<br /> case and we have not had any similar accident in the last 45 cases. We have not got urinary retention post-op (this<br /> complication is more common in TVT than TOT procedure). Groin pain and de novo urgency are low incidences<br /> in our series.<br /> Conclusion: TOT procedure can be evaluated as a very effective and safe method for treatment of SUI in<br /> women, according to our intermediate-term follow-up results.<br /> Key words: Transobturator Tape, TOT, Urinary Incontinence.<br /> quang và khắc phục dễ dàng) được các tác giả<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> đã thực hiện TOT ghi nhận là rất hiếm gặp. Các<br /> Cho đến đầu thập niên 1990, phẫu thuật<br /> biến chứng nguy hiểm như thủng mạch máu,<br /> Burch còn được xem là tiêu chuẩn vàng để điều<br /> thủng ruột hầu như không gặp. Vì thế, hiện nay<br /> trị TKKS gắng sức ở phụ nữ. Từ giữa thập niên<br /> phương pháp TOT cũng dần trở nên phổ biến<br /> 1990 đến nay, kể từ báo cáo của Umsten<br /> và được nhiều tác giả ứa chuộng hơn cả TVT. Ở<br /> (1996)(15), phương pháp TVT (Tension-free<br /> Việt Nam, tác giả Nguyễn Ngọc Tiến (bv Pháp<br /> Vaginal Tape) ngày càng được ưa chuộng do<br /> Việt) đã báo cáo việc áp dụng phương pháp<br /> tính đơn giản và hiệu quả (tỉ lệ thành công ~ 85 –<br /> TOT từ năm 2008(7). Chúng tôi bắt đầu áp dụng<br /> 100%), dần dần thay thế phương pháp Burch để<br /> phương pháp TOT tại bv Bình Dân kể từ 2008 để<br /> trở thành phương pháp điều trị hết sức phổ<br /> điều trị TKKS khi gắng sức ở phụ nữ và đã báo<br /> biến. Ở BV Bình Dân, chúng tôi đã áp dụng<br /> cáo kết quả ban đầu tại Hội nghị Niệu khoa toàn<br /> phẫu thuật TVT kể từ 2002 và đã báo cáo ở các<br /> quốc ở Quy Nhơn (2010)(11). Bài viết này trình<br /> hội nghị trong nước (2004, 2006, 2008), và ở<br /> bày những kết quả đánh giá trung hạn về phẫu<br /> Singapore (2007) với tỉ lệ thành công ~ 92<br /> thuật TOT của chúng tôi sau 3 năm thực hiện.<br /> %(8,8,10,9).<br /> Tuy nhiên, khi thực hiện TVT với số lượng<br /> lớn và theo dõi lâu dài, một số tác giả ghi nhận<br /> có thể có một số tai biến - biến chứng nặng tuy<br /> hiếm gặp. Trong y văn ghi nhận các báo cáo<br /> rách TM chậu ngoài của Primicerio (1999)(14),<br /> rách ĐM chậu ngoài của Zilberg (2001)(15), thủng<br /> ruột của Peyrat (2001)(13)… Biến chứng xảy ra<br /> chủ yếu do xuyên thích kim qua vùng sau<br /> xương mu không đúng cách.<br /> Nhằm hạn chế các biến chứng, nhưng vẫn<br /> giữ các nguyên tắc nâng đỡ niệu đạo bằng<br /> phương pháp ít xâm hại cuả phẫu thuật TVT,<br /> tác giả Delorme (2001) đã đề ra phẫu thuật TOT<br /> (Trans Obturator Tape)(3). Thủng bàng quang,<br /> một biến chứng rất thường gặp trong khi thực<br /> hiện TVT (mặc dù được phát hiện khi soi bàng<br /> <br /> 234<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN<br /> CỨU<br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> <br /> Gồm những bệnh nhân nữ được chẩn đoán<br /> TKKS gắng sức và đã được phẫu thuật TOT tại<br /> BV Bình Dân.<br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> Đây là nghiên cứu hồi cứu, nhằm xác định<br /> tính hiệu quả, độ an toàn, ghi nhận tai biến trong<br /> mổ và biến chứng sau mổ của phương pháp TOT<br /> sau thời gian thực hiện gần 4 năm (có thể được<br /> xem là theo dõi trung hạn).<br /> Dụng cụ: Dùng dụng cụ của hãng CL Medical<br /> (Pháp) (hình 1a và 1b).<br /> <br /> Chuyên Đề Thận Niệu 2012<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Theo dõi hậu phẫu: thời gian rút thông tiểu,<br /> thời gian nằm viện, biến chứng sớm hậu phẫu<br /> (nhiễm trùng, chảy máu …)<br /> Theo dõi sau mổ: bệnh nhân được hẹn tái<br /> khám định kỳ sau mổ: 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 1<br /> năm. Lần sau cùng được chúng tôi liên hệ với<br /> bệnh nhân qua điện thoại. Ghi nhận mức độ hiệu<br /> quả của phẫu thuật (hết són tiểu hoàn tòan hay<br /> một phần, không hiệu quả), biến chứng hậu phẫu<br /> (són tiểu tái phát, nhiễm trùng, tiểu gấp mới xuất<br /> hiện, đau vùng hạ vị hay vùng bẹn, loét mòn làm<br /> hở dải băng prolene).<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Hình 1: Dùng dụng cụ của hãng CL Medical (1a,1b).<br /> Kỹ thuật: Chúng tôi áp dụng chủ yếu là kỹ<br /> thuật outside-in (xem các hình 2 và 3).<br /> <br /> Từ tháng 6/2008 đến tháng 3/2012, 46 bệnh<br /> nhân nữ với chẩn đoán TKKS gắng sức đã được<br /> phẫu thuật TOT tại bệnh viện Bình Dân.<br /> Tuổi trung bình ~ 52,0 ± 1,4 (min = 38, max =<br /> 76).<br /> Thời gian mổ trung bình = 33,15 ± 0,78 phút<br /> (min = 30, max = 60 phút).<br /> Thời gian nằm viện = 1,67 ± 0,16 ngày (min =<br /> 1, max = 5).<br /> <br /> Hình 2: Dùng kim chuyên dụng xuyên thích outsidein qua lỗ bịt, kéo theo dải prolene.<br /> <br /> Thời gian theo dõi trung bình 23,61 ± 1,67<br /> tháng (min = 3, max = 45).<br /> Tỉ lệ thành công 44/46 = 95,7 % (hoàn toàn<br /> không són tiểu). Có 2 trường hợp không thành<br /> công: 1 vẫn són tiểu như cũ, 1 có cải thiện nhưng<br /> vẫn són tiểu khi ho mạnh.<br /> Tai biến trong mổ: 1 trường hợp thủng bàng<br /> quang (2,1%), 2 trường hợp thủng góc âm đạo<br /> (4,2%),tất cả đều được phát hiện và sửa chữa ngay<br /> lúc mổ.<br /> <br /> Hình 3: Dải treo prolene đã đặt xuyên lỗ bịt và nâng<br /> đỡ dưới niệu đạo.<br /> <br /> Ghi nhận các dữ liệu<br /> Trong mổ: ghi nhận trong protocol về đánh<br /> giá độ khả dụng của kỹ thuật mổ, thời gian mổ,<br /> lượng máu mất, tai biến trong mổ (thủng bàng<br /> quang - niệu đạo, chảy máu nặng …).<br /> <br /> Chuyên Đề Thận Niệu 2012<br /> <br /> Biến chứng sau mổ: 1 trường hợp đau bẹn đùi<br /> (2,1%), 2 trường hợp tiểu gấp mới bị (4,2%), 1<br /> trường hợp lộ lưới prolene ra âm đạo (2,1%).<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Phương pháp TOT khắc phục được một số<br /> nhược điểm của phương pháp TVT<br /> Phương pháp TVT có thể gây những biến<br /> chứng nặng nề như phạm phải mạch máu lớn<br /> hay thủng ruột nếu hướng kim xuyên thích ra<br /> <br /> 235<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012<br /> <br /> sau xương mu không làm đúng cách (hình 5a &<br /> 5b).<br /> <br /> Hình 5: Hướng kim xuyên thích ra sau xương mu<br /> không làm đúng cách (5a, 5b).<br /> Nguồn: Miklose &Moore (International Center of<br /> Laparoscopic Urogynecology- Atlanta).<br /> Phương pháp TOT không xuyên kim vào<br /> khoang sau xương mu, chỉ đi ngoài lớp cân cơ<br /> đáy chậu để tạo cơ chế nâng đỡ đáy chậu<br /> (subfascial hammock) và được tính toán để xuyên<br /> kim vào vùng an toàn của lỗ bịt, hướng đặt dài<br /> treo prolene gần giống kỹ thuật TVT (hình 6a &<br /> 6b) và vẫn bào đảm cơ chế khắc phục tình trạng<br /> suy yếu sàn chậu bằng cách nâng đỡ theo vị trí<br /> của dây chằng mu-niệu đạo (pubo-urethral<br /> ligament).<br /> <br /> Hình 6: Hướng đặt dài treo prolene gần giống kỹ<br /> thuật TVT (6a, 6b).<br /> Nguồn: Miklose &Moore (International Center of<br /> Laparoscopic Urogynecology- Atlanta).<br /> <br /> So sánh giữa hiệu quả trung hạn giữa TOT<br /> và TVT<br /> Theo dõi trong y văn các báo cáo trung hạn<br /> về phẫu thuật TVT: Umsten (1999)(16) báo cáo 50<br /> bệnh nhân, theo dõi 3 năm cho kết quả 86% hết<br /> són tiểu hoàn toàn, 11% cải thiện són tiểu rõ rệt<br /> (thành công 97%), 13% cải thiện kém hoặc không<br /> cải thiện. De Tayrac (2002)(6) báo cáo 144 trường<br /> hợp với thời gian theo dõi trung bình 20 tháng (8<br /> – 38 tháng): tỉ lệ rất hài lòng là 56,5%, hài lòng là<br /> 34,6% (thành công 91,1%), thất bại 8,9%.<br /> Debodinance (2002)(2) theo dõi 256 bệnh nhân<br /> sau 3 tháng, 1 năm, 2 năm và 3 năm: kết quả<br /> thành công lần lượt là 90, 91, 83 và 87%.<br /> Theo dõi trong y văn các báo cáo trung hạn<br /> về phẫu thuật TOT: Tác giả Delorme (2003)(4) ghi<br /> nhận trường hợp theo dõi trung bình 17 tháng<br /> (13 – 29 tháng) có tỉ lệ thành công rất cao ~ 100%<br /> <br /> 236<br /> <br /> Chuyên Đề Thận Niệu 2012<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012<br /> (hết hoàn toàn són tiểu 90,6%, cải thiện 9,4%).<br /> Trong khi tác giả Al-Singary (2007)(1) có 24 bệnh<br /> nhân theo dõi đủ 36 tháng có tỉ lệ thành công<br /> không cao lắm 79,2%, tỉ lệ thất bại khá cao 20,8%.<br /> Báo cáo của chúng tôi cho tỉ lệ thành công<br /> của phẫu thuật TOT với theo dõi trung hạn là ~<br /> 95,6%. So sánh với báo cáo 28 trường hợp phẫu<br /> thuật TVT của chúng tôi (năm 2008) thì tỉ lệ<br /> thành công 92,8% với theo dõi trung hạn trung<br /> bình 11,2 tháng (min = 3, max = 48 tháng)(9).<br /> Như thế nhìn chung thì trên thế giới cũng<br /> như ở Việt Nam thì hiệu quả của cả phẫu thuật<br /> TVT và TOT đều rất tốt, với tỉ lệ thành công từ ~<br /> 80% đến trên 90%.<br /> <br /> Nhận dịnh về các tai biến-biến chứng của<br /> phẫu thuật TOT<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> chứng sau 1 tháng. Trong y văn ghi nhận tỉ lệ<br /> này là 2,1 – 6%(5).<br /> Loạt bệnh của chúng tôi chưa thấy bí tiểu sau<br /> mổ khiến phải thông tiểu lưu hay thông tiểu cách<br /> quãng, so sánh với loạt bệnh TVT của chúng tôi<br /> là 10,7%(9), còn trong y văn là 1,9 – 9,9%(5). Nhìn<br /> chung thì tỉ lệ bí tiểu sau mổ của TOT thấp hơn<br /> TVT.<br /> <br /> Các biến chứng khác<br /> Loạt bệnh của chúng tôi không gặp trường<br /> hợp nào bị chảy máu quá nhiều phải truyền<br /> máu, bị khối máu tụ quá lớn phải mổ thoát lưu<br /> (Tỉ lệ này trong y văn là 2 – 3,3%(5).Chúng tôi<br /> cũng chưa gặp biến chứng đau vùng bẹn đùi sau<br /> mổ mà nhiều báo cáo khác đã trình bày (trong y<br /> văn, tỉ lệ đau bẹn – đùi là 2,3 – 15,9%(5,7)).<br /> <br /> Thủng bàng quang<br /> Chúng tôi có 1 trường hợp rách cổ bàng<br /> quang, nhưng lưu ý đây là ca đầu tiên chúng tôi<br /> thực hiện kỹ thuật TOT nên có thể đổ lỗi cho việc<br /> chưa thông thạo về kỹ thuật, sau đó tất cả những<br /> trường hợp còn lại thì không ghi nhận tai biến<br /> thủng bàng quang nữa. Như vậy tỉ lệ thủng bàng<br /> quang trong loạt phẫu thuật TOT của chúng tôi<br /> là 1/39 (3 %). So sánh với tỉ lệ thủng bàng quang<br /> trong phẫu thuật TVT của chúng tôi là 10,7%<br /> (được phát hiện trong lúc mổ khi soi bàng quang<br /> và được sửa chữa ngay và về sau không có di<br /> chứng gì) (9). Tỉ lệ thủng bàng quang trong y văn<br /> của TOT là 0,4 – 1,5% và của TVT là 2 – 11%(5).<br /> Như thế chúng tôi có cùng ý kiến với hầu hết các<br /> báo cáo trong y văn là tỉ lệ bị thủng bàng quang<br /> của TOT là ít hơn nhiều so với TVT.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> <br /> Loét mòn (erosion) làm hở dải băng prolene<br /> Chúng tôi có 1 trường hợp (tỉ lệ 1/39 = 3%).<br /> Trường hợp này được mổ lại, cắt bỏ phần dải<br /> băng bị hở và khâu lại thành âm đạo: kết quả về<br /> sau rất tốt, không bị hở vết mổ âm đạo nữa. Tỉ lệ<br /> này trong y văn là 0,2 – 12,5%(5).<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> <br /> Rối loạn tiểu sau mổ<br /> Tiểu gấp sau mổ (De novo urgency)<br /> Có 2 trường hợp được ghi nhận (tỉ lệ 2/39 =<br /> 6%). Cả hai được điều trị nội khoa và hết triệu<br /> <br /> Chuyên Đề Thận Niệu 2012<br /> <br /> Nhìn chung, phẫu thuật TOT đã được áp<br /> dụng thành công tại bệnh viện Bình Dân với hiệu<br /> quả điều trị tốt và an toàn. Kết quả theo dõi trung<br /> hạn cho thấy tỉ lệ thành công, tai biến và biến<br /> chứng rất thấp: thủng bàng quang: 1 trường hợp,<br /> loét mòn âm đạo: 1 trường hợp, tiểu gấp sau mổ:<br /> 2 trường hợp.<br /> Với tỉ lệ thành công cao và tỉ lệ tai biến-biến<br /> chứng thấp như thế, phần lớn hết các trường hợp<br /> TKKS gắng sức của chúng tôi trong 3 năm qua<br /> được phẫu thuật TOT. Mặc dù vậy, vẫn còn một<br /> số ít trường hợp còn làm TVT, và chúng tôi dự<br /> định sẽ có một bài viết khác về vấn đề này. Chúng<br /> tôi cũng đang cân nhắc ý kiến của nhiều tác giả<br /> cho rằng không cần thiết phải soi bàng quang<br /> kiểm tra lúc thực hiện TOT.<br /> 1.<br /> <br /> 2.<br /> <br /> 3.<br /> <br /> Al-Singary W, Shergill IS, Allen SE, John JA, Arya M, Patel HR<br /> (2007). Trans-obturator tape for incontinence: a 3-year follow-up.<br /> Urol Int (2007);78(3):198-201.<br /> Debodinance P, Delporte P, Engrand JB, Boulogne M (2002).<br /> Tension-free vaginal tape (TVT) in the treatment of urinary stress<br /> incontinence: 3 years experience involving 256 operations. Eur J<br /> Obstet Gynecol Reprod Biol (2002) 10;105(1): 49-58.<br /> Delorme E. et al (2001). Transobturator urethral suspension: a<br /> minimally invasive procedure to treat female stress urinary<br /> incontinence. Prog Urol (2001) ;11:1306-13. Article in French<br /> [abstract]<br /> <br /> 237<br /> <br />