Khảo sát các yếu tố làm thất bại kết quả của phẫu thuật nội soi cắt tuyến ức trong điều trị bệnh nhược cơ tại 3 trung tâm: BV. Chợ Rẫy, BV. ĐH Y Dược và BV. Cấp cứu Trưng Vương

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> KHẢO SÁT CÁC YẾU TỐ LÀM THẤT BẠI KẾT QUẢ CỦA PHẪU THUẬT<br /> NỘI SOI CẮT TUYẾN ỨC TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH NHƯỢC CƠ<br /> TẠI 3 TRUNG TÂM: BV. CHỢ RẪY, BV. ĐẠI HỌC Y DƯỢC<br /> VÀ BV. TRƯNG VƯƠNG<br /> Nguyễn Công Minh*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Bệnh nhược cơ là bệnh tự miễn gây rối loạn tại tấm động thần kinh-cơ. Phương thức điều trị lý<br /> tưởng bao gồm phẫu thuật, ức chế men, ức chế miễn dịch, lọc huyết tương hoặc Immunoglobulin, tùy diễn biến<br /> của lâm sàng. Mục tiêu của công trình này là phân tích những yếu tố lâm sàng trước mổ liên quan đến thất bại<br /> sau mổ cắt rộng tuyến ức, qua kết quả trung hạn trong điều trị bệnh nhược cơ, tại ba trung tâm (BV Chợ Rẫy,<br /> BV ĐH Y Dược và BV cấp cứu Trưng Vương).<br /> Phương pháp nghiên cứu: Trong 3 năm (1/2007-1/2010), chúng tôi thu nhận được 83 trường hợp điều trị<br /> PTNS bệnh nhược cơ có u tuyến ức. Tuổi trung bình là 28,5, nữ nhiều gấp đôi Nam (64% so với 36%). 30%<br /> BNC mức độ nhẹ (giai đoạn I và IIa) và 70% độ nặng (giai đoạn IIb trở lên). Tăng sản tuyến hung chiếm 74,7%<br /> và u chiếm 25,3%). Thời gian bệnh trung bình trước mổ là 23,50 6,75 tháng (4 -150 tháng). Thời gian theo dõi<br /> trung bình là 18 tháng (12-36 tháng).<br /> Kết quả: Không có tử vong sau mổ và biến chứng nhẹ chiếm 13, 2%. Sự không đáp ứng sau mổ giữa nam<br /> và nữ không khác biệt (16,6% và 13,3%). Đáp ứng sau mổ của nhóm BN có phân độ MGFA dưới độ III đạt<br /> 96,2%, trong khi từ độ III trở lên thì tỷ lệ đáp ứng sau mổ chỉ có 50%. Liệt cơ sọ hầu là một tiên lượng không tốt.<br /> Chín mươi tám phần trăn (98%) đạt hiệu quả sau mổ đều thuộc nhóm BN không u và nhỏ hơn 40 tuổi. Trong<br /> khi đó, 9 BN không đáp ứng sau mổ đều là BNC có u và > 40 tuổi. Thời gian chờ mổ dưới 12 tháng đạt hiệu quả<br /> hoàn toàn sau mổ, trong khi nhóm BN có thời gian trên 12 tháng chỉ đạt hiệu quả sau mổ là 37,5%.<br /> Kết luận: Phẫu thuật nội soi cắt tuyến ức trong điều trị BNC đã mang lại kết quả trung hạn phấn khởi với<br /> hiệu quả đạt được trên 85,5% các trường hợp. Một tỷ lệ nhỏ bệnh không thuyên giảm (15,5%). Về giới tính, hiệu<br /> quả sau mổ không khác nhau. Với bệnh nhược cơ trên 40 tuổi kết hợp với u tuyến ức, triệu chứng nhược cơ toàn<br /> thân trước mổ kéo dài (> 12 tháng), sự hiện hữu của nhược cơ sọ hầu thì hiệu quả sau mổ kém. Vấn đề còn tùy<br /> thuộc vào sự hiện hữu của kháng thể kháng men tyrosine đặc hiệu cơ, nếu có, sẽ ít đáp ứng với phẫu thuật.<br /> Từ khóa: Bệnh nhược cơ- Các yếu tố tiên lượng không đáp ứng sau cắt tuyến ức. PT cắt tuyến hung trong<br /> điều trị bệnh nhược cơ - Các yếu tố tiên lượng ngoại khoa thất bại.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> INVESTIGATION OF THE RELATED FACTORS ON THE FAILURE OF THE VIDEO ASSISSITED<br /> THYMECTOMY IN THE TREATMENT OF MYASTHENIA GRAVIS AT CHO RAY, TRUNG VUONG<br /> AND MEDICAL UNIVESITY HOSPITAL.<br /> Nguyen Cong Minh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 188 - 195<br /> Objective: Myasthenia gravis is disorder of the neuromuscular junction. The treatment options include<br /> thymectomy, cholinesterase inhibitors, immunosuppessive, plasma exchange or intravenous immunoglobulin,<br /> according to the clinical presentation. The purpose of the study is the analysis the clinical presentation related to<br /> * Bệnh viện Trưng Vương<br /> Tác giả liên lạc: PGS.TS Nguyễn Công Minh<br /> <br /> 188<br /> <br /> ĐT: 0903732399,<br /> <br /> Email: bscongminh@gmail.com<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> the failure of extended thymectomy on the result of medium time follow for treatment myasthenia gravis at three<br /> centers (Cho Ray, Trung Vuong and Medical univesity hospital).<br /> Methods: Eighty three video-assisted thymectomy for myasthenia gravis were performed between january<br /> 2007 and january 2010. Mean age: 28,5 years. Female to male ratio was 53 (64%): 30 (36%). Stage I - IIa: 30%<br /> and 70% from IIb in MGFA classification. Thymic hyperplasia was 74.7% and thymoma in 25.3%. Mean<br /> duration of disease before surgery was 23.50 6.75 months (4 - 150 months). Mean follow-up was 18 months<br /> (range 12-36 months).<br /> Results: No operated mortality and 13.2% minimal postop-complications. The surgical respones rate of the<br /> male and female was not different (16.6% và 13.3%). The outcome of the patients under grade III of MGFA<br /> classification was 96,2% and the more than grate III, only 50%. The presence of oropharyngeal involvement MG<br /> was a predictor of nonresponse. Ninety eight per cent responded patients were nonthymoma and under 40 years<br /> old. 9 nonresponded MG patients were thymoma associated over 40 yeas old. An response rate of the patients with<br /> long duration symtoms (more than 12 months)was 37.5%, but effect on the patients under 12 months.<br /> Conclusion: Video-assisted thymectomy for myasthenia gravis provides the satisfactory mid-term clinical<br /> results in more than 85.5% of the patients. The small percentage was inchanged (15.5%). The remission and<br /> clinical improvement after surgery on patient’ s sex was not different. The outcome of the patients over 40 years<br /> old associated with thymoma MG was not better. The short duration of symtomes and absence of oropharyngeal<br /> involvement were both predictors of response to thymectomy. On other hand, because the problem was related to<br /> the existence of the muscle specific receptors tyrosine kinase antibodies (anti-MuSKab), less efficacy postoperative.<br /> Keywords: Myasthenia gravis - The predictors of the nonresponse rate to thymectomy. Thymectomy for<br /> myasthenia gravis - The pedictors of the surgical failure.<br /> bộ gần đây của khoa học và Y học phân tử… là<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> mục đích của công trình nghiên cứu này.<br /> Bệnh nhược cơ là một bệnh tự miễn được<br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> tìm hiểu và được biết một cách sâu xa nhất trong<br /> số các bệnh tự miễn.(29) Điều trị thuốc lâu dài<br /> • Thử nghiệm lâm sàng, không đối chứng.<br /> luôn là một thách thức, bởi vì nó có thể gây hậu<br /> • Cỡ mẫu dự trù: 81 bệnh nhân. Công thức<br /> quả nghịch, làm trầm trọng thêm tình trạng<br /> tính cỡ mẫu: n = {Z2 – x/2P(1-P)}/ d2<br /> bệnh hiện có. Phương thức điều trị lý tưởng<br /> Độ tin cậy 95% (Z2 – x/2)/ d2 = 1,96. d: độ<br /> hiện nay là làm sao lấy hết được các kháng thể<br /> chính xác tuyệt đối = 95%. P: tỷ lệ ngưng thuốc<br /> bất thường mà không gây tổn thương trên hệ<br /> sau PT 3 năm ước tính trong quần thể = 30%. Kết<br /> thống miễn dịch của cơ thể. Từ nguyên tắc đó,<br /> quả: n = 80,6736 # 81<br /> cắt tuyến ức được xem như là phương pháp<br /> Đánh giá hiệu quả sau cắt tuyến ức<br /> điều trị sau cùng.(29) Thực tế, trên phương diện<br /> •Trên ý nghĩa rộng, 4 mức độ đáp ứng LS<br /> miễn dịch, nhiều chi tiết cho thấy rằng bệnh<br /> sau mổ cắt mô tuyến ức triệt để:<br /> nhược cơ (BNC) còn phức tạp hơn những gì<br /> người ta nghĩ trước đây, tình trạng phản ứng<br /> 1-Khỏi hoàn toàn (thuyên giảm hoàn toàn):<br /> miễn dịch khác nhau có thể cho các dạng lâm<br /> không còn TC mà không cần phải dùng thuốc.<br /> sàng (LS) khác nhau và cũng cho kết quả khác<br /> 2-Khỏi nhưng phải dùng thuốc giảm liều. 3-LS<br /> nhau sau khi cắt bỏ tuyến ức.(23,28) Nghĩa là vẫn<br /> cải thiện nhưng phải dùng thuốc. 4-Lâm sàng<br /> có những trường hợp kém hoặc chậm đáp ứng<br /> không cải thiện. tình trạng xấu đi.<br /> với phẫu thuật. Tìm hiểu các yếu tố ảnh hưởng<br /> • Thực tế, sự thuyên giảm trên LS là thước<br /> đến hiệu quả sau mổ, trên nền tảng của các tiến<br /> đo quan trọng, đánh giá kết quả PT: 2 tiêu<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br /> 189<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> chuẩn chính của MGFA: 1. Khỏi hoàn toàn mà<br /> không cần phải dùng thuốc (CSR: Complete<br /> Stable Remission): BN không còn triệu chứng<br /> lâm sàng của BNC, ít nhất 1 năm mà không<br /> phải điều trị thuốc gì cả trong thời gian này.<br /> 2. Bệnh thuyên giảm, phải dùng thuốc nhưng<br /> có giảm liều (PR: Pharmacologic Remission):<br /> <br /> Các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả phẫu<br /> thuật<br /> Ảnh hưởng của mức độ nặng-nhẹ theo MGFA<br /> Bảng 1: Mức độ nặng nhẹ trước mổ và hiệu quả sau<br /> mổ<br /> Kết quả<br /> Hiệu quả Không hiệu quả Tổng số<br /> MGFA<br /> trước mổ<br /> <br /> tiêu chuẩn giống như CSR nhưng BN còn<br /> <br /> Độ nhẹ<br /> <br /> 23 (33,3%)<br /> <br /> 0 (0%)<br /> <br /> 23 (33,3%)<br /> <br /> phải sử dụng vài loại thuốc điều trị nhược cơ,<br /> <br /> Độ nặng<br /> <br /> 36 (52,2%)<br /> <br /> 10 (11,5%)<br /> <br /> 46 (66,7%)<br /> <br /> đặc biệt, những BN có dùng thuốc ức chế<br /> <br /> Tổng số<br /> <br /> 59(85,5%)<br /> <br /> 10 (14,5%)<br /> <br /> 69 (100%)<br /> <br /> cholinesterase phải dùng ở liều thấp hơn<br /> trước mổ, bởi vì điều này chứng tỏ bệnh chưa<br /> khỏi (còn yếu cơ)(32).<br /> <br /> Tư liệu nghiên cứu<br /> Từ tháng 1/2007 đến tháng 1/20010, tại 3<br /> trung tâm, chúng tôi có 83 bệnh nhân nhược cơ<br /> có chỉ định mổ.<br /> <br /> • Nhóm BN có phân độ MGFA mức độ<br /> nhẹ đều đạt hiệu quả sau mổ (23/23 BN).<br /> Nhóm BN mức độ nặng, hiệu quả sau mổ chỉ<br /> chiếm 78,3% (36/46 BN).<br /> • Trên 10 BN không hiệu quả sau thời<br /> gian theo dõi:10 BN đều ở mức IIIb trở lên.<br /> <br /> Ảnh hưởng của tuổi trên hiệu quả phẫu thuật<br /> Bảng 2: Tuổi và hiệu quả sau phẫu thuật<br /> <br /> 69 BN được theo dõi từ 12 tháng đến 36<br /> tháng, trung bình là 18 tháng, kết quả như sau:<br /> - Khỏi hoàn toàn mà không cần phải dùng<br /> thuốc: 6 BN, chiếm tỷ lệ 8,69%.<br /> - Bệnh thuyên giảm nhưng phải dùng thuốc:<br /> 53 BN, chiếm tỷ lệ 76,81%.<br /> - Không thuyên giảm: 10 BN, chiếm tỷ lệ<br /> 14,49% (BN phải dùng thuốc như trước mổ).<br /> <br /> Đặc điểm lâm sàng lúc nhập viện<br /> Phân tích trên 10 BN nhược cơ chưa thuyên<br /> giảm sau mổ:<br /> -Tất cả đều có nhược cơ sọ hầu (khó nói khó<br /> nuốt thường trực) lúc nhập viện.<br /> -Tất cả đều có thời gian chờ mổ trên 2 năm.<br /> -90% là có u tuyến ức và trên 40 tuổi.<br /> -9/10 BN đều có kháng thể kháng Ach (-).<br /> Không tìm được kháng thể kháng thụ thể<br /> tyrosine kinase đặc hiệu cơ (không có xét<br /> nghiệm tại VN).<br /> <br /> 190<br /> <br /> Kết quả<br /> Tuổi<br /> ≤ 40<br /> > 40<br /> Tổng số<br /> <br /> Hiệu quả<br /> <br /> Không hiệu<br /> quả<br /> <br /> Tổng số<br /> <br /> 46 (66,7%)<br /> 13 (18,8%)<br /> 59(85,5%)<br /> <br /> 1 (1,5%)<br /> 9 (13%)<br /> 10 (14,5%)<br /> <br /> 47 (68,2%)<br /> 22 (31,8%)<br /> 69 (100%)<br /> <br /> 98% (46/47 BN) đạt hiệu quả sau mổ đều<br /> thuộc nhóm BN không u và nhỏ hơn 40 tuổi.<br /> 9/10 BN không đáp ứng sau mổ đều là BNC<br /> có u và > 40 tuổi.<br /> Điều này cho thấy BNC có u và trên 40 tuổi<br /> thì hiệu quả sau mổ kém hơn nhóm không u và<br /> dưới 40 tuổi.<br /> <br /> Bản chất tuyến ức và hiệu quả sau mổ<br /> Bảng 3: Bản chất mô học và hiệu quả sau mổ<br /> Kết quả<br /> GPB<br /> TĂNG SẢN<br /> U và K<br /> Tổng số<br /> <br /> Hiệu quả Không hiệu quả Tổng số<br /> 49 (71%)<br /> 10 (14,5%)<br /> 59 (85,5%)<br /> <br /> 3 (4,4%)<br /> 7 (11,1%)<br /> 10 (14,5%)<br /> <br /> 52 (75,4%)<br /> 17 (24,6%)<br /> 69 (100%)<br /> <br /> Trên nhóm BN tăng sản: tỷ lệ đạt hiệu quả<br /> sau mổ là 94,2% (49/52 BN);<br /> Trên nhóm BN có u, tỷ lệ đạt hiệu quả sau<br /> mổ là 58,8% (10/17 BN).<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> Xét rêng trên 10 BN không đáp ứng sau mổ:<br /> 70%(7/10 BN) là có u.<br /> 30% (3/10 BN) là tăng sản (không có u).<br /> <br /> Thời gian chờ mổ ảnh hưởng đến hiệu quả<br /> phẫu thuật<br /> Bảng 4: Thời gian từ lúc khởi bệnh đến khi mổ và<br /> hiệu quả phẫu thuật<br /> Kết quả<br /> Thời gian<br /> chờ mổ<br /> ≤ 12 tháng<br /> > 12 tháng<br /> Tổng số<br /> <br /> Hiệu quả<br /> <br /> Không hiệu<br /> quả<br /> <br /> 53 (76,8%)<br /> 6 (8,7%)<br /> 59(85,5%)<br /> <br /> Tổng số<br /> <br /> 0 (0%)<br /> 53 (76,8%)<br /> 10 (14,5%) 16 (23,2%)<br /> 10 (14,5%) 69 (100%)<br /> <br /> Nhóm BN có thời gian từ lúc khởi bệnh đến<br /> khi được mổ dưới 12 tháng đều đạt hiệu quả sau<br /> mổ. Nhóm BN có TC nhược cơ toàn thân kéo<br /> trên 12 tháng thì hiệu quả phẫu thuật, sau 18<br /> tháng theo dõi chỉ có 37,5% (6/16 BN).<br /> Tất cả 10 BN không đáp ứng với PT đều có<br /> thời gian chờ mổ kéo dài trên 24 tháng.<br /> <br /> Giới tính và hiệu quả phẫu thuật<br /> Bảng 5: Liên hệ giữa giới tính và hiệu quả sau mổ<br /> Kết quả<br /> Giới<br /> Nữ<br /> Nam<br /> Tổng số<br /> <br /> Hiệu quả<br /> <br /> Không hiệu<br /> quả<br /> <br /> Tổng số<br /> <br /> 39 (56,5%)<br /> 20 (29%)<br /> 59 (85,5%)<br /> <br /> 6 (8,7%)<br /> 4 (5,8%)<br /> 10 (14,5%)<br /> <br /> 45 (65,2%)<br /> 24 (34,8%)<br /> 69 (100%)<br /> <br /> Nhóm BN nữ không hiệu quả sau mổ là<br /> 13,3% (6/45BN).<br /> Nhóm BN nam không hiệu quả sau mổ là<br /> 16,6% (4/24BN). (P> 0,05)<br /> Khảo sát trên 10 BN không hiệu quả thì: nữ<br /> chiếm 60% (6/10 BN) và nam chiếm 40% (4/10<br /> BN). Sự khác biệt không có ý nghĩa. P>0,05<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Ý nghĩa của phẫu thuật cắt triệt để tuyến<br /> ức<br /> Nhiều công trình nghiên cứu cho thấy rằng<br /> cắt triệt để tuyến ức sẽ(1): Loại bỏ được nguồn<br /> cung cấp kháng nguyên kích hoạt liên tục gây ra<br /> nhược cơ(2). Lấy di kho dự trử các tế bào B (tiết ra<br /> kháng thể kháng thụ thể acetylcholine)(3). Điều<br /> chỉnh các rối loạn miễn dịch trong BNC.(21,30)<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Trên một nghiên cứu gần nhất, theo dõi<br /> trên 12 năm, cho thấy tỷ lệ khỏi bệnh (CSR) sau<br /> mổ cắt tuyến ức trên các trường hợp không u là:<br /> 40% với BN có huyết thanh (-); 20% với BN có<br /> kháng thể kháng thụ thể đặc hiệu cơ (MuSK); và<br /> lên đến 51% với BN có huyết thanh (+)(20,24,25).<br /> Quan điểm rõ rệt ngày nay, bất chấp đường<br /> mổ nào, mục tiêu lý tưởng nhất hiện nay là lấy<br /> triệt để tuyến hung và phần mỡ bên ngoài bao<br /> tuyến. Điều đó bao gồm phải bóc tách và lấy đi<br /> các mô mỡ trung thất, trên màng bao tim.<br /> -Có một điều hiển nhiên rằng cắt càng<br /> triệt để tuyến hung và phần mỡ bao quanh thì<br /> hiệu quả điều trị BNC càng tốt(16). Cắt không<br /> hoàn toàn tổ chức tuyến hung (bỏ sót mô<br /> tuyến ức sau PT) thì bệnh nhược cơ không cải<br /> thiện hoặc nặng thêm(16).<br /> -Khảo sát đại thể lẫn vi thể cho thấy ngoài<br /> tuyến ức, tổ chức tuyến ức phát tán rộng đến cả<br /> phần mỡ vùng nền cổ và trung thất, ước tính từ<br /> 39,5% lên đến 98%(16).<br /> Chúng tôi có 10 BN, trung bình sau 12 - 36<br /> tháng theo dõi: không đáp ứng với phẫu thuật.<br /> Ngoài các yếu tố nêu trên, chúng tôi khảo sát<br /> các yếu tố lâm sàng trước mổ ảnh hưởng đến kết<br /> quả sau mổ.<br /> <br /> Thời gian cần thiết để đánh giá kết quả sau<br /> mổ<br /> Theo dõi trên một số BN nhược cơ, có người<br /> cho rằng hiệu quả giảm ngay trong thời kỳ hậu<br /> phẫu. Có lẽ đó là một cảm giác chủ quan, bởi vì<br /> đây là một bệnh liên quan đến hệ miễn dịch, do<br /> đó mới vừa cắt bỏ tuyến ức dù cho triệt để cũng<br /> không thể có đáp ứng ngay sau mổ. Thực ra,<br /> ngày nay nhờ điều trị nội và chuẩn bị BN tốt, ổn<br /> định trước mổ, nên ta có cảm giác BN có đáp<br /> ứng ngoạn mục với điều trị ngoại, đặc biệt với<br /> nhược cơ độ I. Trên thực tế, kết quả điều trị<br /> ngoại khoa thường đến chậm và kết quả đến<br /> sớm nhất là khoảng 6 tháng. Trên nhiều công<br /> trình nghiên cứu về hiệu quả cắt triệt để tuyến<br /> ức gần đây, các tác giả(9,11,14) đều đồng thuận và<br /> cho rằng BN phải theo dõi ít nhất là 6 tháng sau<br /> mổ mới có thể đánh giá được sự đáp ứng của<br /> <br /> 191<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> bệnh nhược cơ với các phương thức điều trị<br /> ngoại khoa. Kết quả sau mổ cắt triệt để tuyến ức<br /> trong điều trị BNC thay đổi rõ trong 2 năm đầu<br /> sau mổ và kết quả có thể đến muộn hơn, thậm<br /> chí phải đến 10 năm sau(3,5,7).<br /> <br /> Các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả sau mổ<br /> Mức độ LS ảnh hưởng đến hiệu quả phẫu thuật<br /> - 10 BN không hiệu quả sau thời gian theo<br /> dõi: cả 10 BN đều ở mức IIIb trở lên theo phân<br /> độ LS của MGFA, là tình trạng nhược cơ sọ hầu<br /> mức độ nặng (khó nói khó nuốt, nói ngọng<br /> thường trực hoặc yếu cơ toàn thân nặng.<br /> - Pompeo(23) theo dõi trung hạn trong 119<br /> tháng (60-156 tháng), trung bình sau 88 tháng<br /> trên những BN sau mổ cho kết quả thỏa đáng: tỷ<br /> lệ khỏi bệnh từ 14% đến 60%. Trên LS, những<br /> BN không có nhược cơ hầu họng hoặc có<br /> thoáng qua, hiệu quả sau mổ đều tốt.<br /> <br /> Ảnh hưởng của tuổi trên hiệu quả phẫu thuật<br /> • NC của chúng tôi: 98% (46/47 BN) đạt hiệu<br /> quả sau mổ đều thuộc nhóm BN không u và<br /> nhỏ hơn 40 tuổi. 9/10 BN không đáp ứng sau mổ<br /> đều là BNC có u và > 40 tuổi.<br /> • Công trình của Masaoka(17) và Cs cho thấy<br /> tuổi < 35 và thời gian kéo dài dưới 24 tháng của<br /> các BNC không có u thì tiên lượng tốt hơn.<br /> Tương tự, theo Huang(8) nhóm BN trẻ < 35 tuổi<br /> cho hiệu quả CSR (khỏi bệnh hoàn toàn) sau mổ<br /> tốt hơn. Theo Bril(2) và Cs thì BN cao tuổi có đáp<br /> ứng sau mổ chậm hơn và biến chứng lại nhiều<br /> hơn, nam trên 45 tuổi thường có diễn tiến xấu<br /> sau mổ nhưng nữ thì không ảnh hưởng.<br /> Trên thực tế, có một điều rõ ràng được sự<br /> đồng thuận của đa số tác giả là: cắt triệt để<br /> tuyến ức ở BNC người trẻ thì bệnh sẽ khỏi, sẽ<br /> thuyên giảm hoặc làm sẽ giảm được liều thuốc<br /> ức chế miễn dịch sau này sớm hơn(8,31).<br /> <br /> Bản chất tuyến ức và hiệu quả sau mổ<br /> • Xét rêng trên 10 BN không đáp ứng sau<br /> mổ trong nghiên cứu của chúng tôi: 70% (7/10<br /> BN) là có u. 30% (3/10 BN) là tăng sản (không<br /> có u).<br /> <br /> 192<br /> <br /> • BNC (kèm theo u và không u) có quá trình<br /> bệnh sinh khác nhau, nhưng nếu được cắt triệt<br /> để tuyến ức thì hiệu quả điều trị BNC sẽ như<br /> nhau. Do vậy nên phân biệt rõ ràng hiệu quả<br /> thần kinh học và hiệu quả ung thư học trên<br /> những BN nhược cơ có u.(14)<br /> Kháng thể kháng cơ vân được phát hiện<br /> nhiều (75-80%) trên BN nhược cơ có u tuyến ức.<br /> Cũng có trường hợp kết quả dương tính trên BN<br /> nhược cơ không u, đặc biệt ở BN cao tuổi.(19,26)<br /> Trong số BNC có u, sự hiện diện của KT kháng<br /> thụ thể titin và thụ thể ryanodine cũng được tìm<br /> thấy trên những BN nặng, khởi phát muộn(19,26)<br /> Cũng chính vì là một xét nghiện chỉ điểm của u<br /> tuyến ức, cho nên ngày nay, KT kháng kháng cơ<br /> vân được dùng để tầm soát u trên các BN nhược<br /> cơ khởi phát trước 40 tuổi(19).<br /> ●Hsu và một số tác giả(7,22) cho rằng u tuyến<br /> ức kết hợp với nhược cơ toàn thân ở mức độ<br /> nặng thì kết quả sau mổ BNC thường tồi tệ.<br /> Nghĩa là: với BNC không u, hiệu quả sau mổ sẽ<br /> tốt hơn các trường hợp có u.<br /> Theo Durieux,(4) bất chấp mức độ nặng nhẹ<br /> của nhược cơ, về mặt thần kinh học, BNC có u<br /> không làm xấu đi sự thuyên giảm bệnh sau mổ.<br /> ● Các công trình sau này(11,18,32) đều kết luận<br /> hiệu quả giữa u và tăng sản như nhau và rõ nhất<br /> là những BN được theo dõi sau 12 tháng, bất<br /> chấp mức độ lâm sàng trước mổ.<br /> <br /> Thời gian chờ mổ ảnh hưởng đến hiệu quả<br /> phẫu thuật<br /> Các nghiên cứu gần đây(18,19,20,34) đều cho<br /> rằng: nếu thời gian xuất hiện triệu chứng nhược<br /> cơ toàn thân càng ngắn thì hiệu quả sau mổ<br /> càng cao. Bởi vì biểu hiện LS càng kéo dài sẽ gia<br /> tăng tổn thương tại tấm động thần kinh-cơ(23).<br /> Như vậy, nếu được mổ sớm kết quả sẽ tốt<br /> hơn.(6,12) Cắt u tuyến hung trên các BN chỉ bị<br /> nhược cơ khu trú ở mắt” sẽ tốt hơn. Có 1 điều<br /> hết sức quan trọng (theo dõi trong 10 năm) là:<br /> “cắt u tuyến hung sẽ ngăn chận được diễn tiến<br /> toàn thân của những BN này”(1,27). Do đó phẫu<br /> thuật ngay trong giai đoạn sớm sẽ cho kết quả tuyệt<br /> vời, hơn là cắt khi có dấu nhược cơ nặng toàn thân.<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br />