Khảo sát các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng các trường hợp nhiễm trùng vết mổ cơ tử cung tại Bệnh viện Từ Dũ

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018<br /> <br /> <br /> KHẢO SÁT CÁC YẾU TỐ LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG<br /> CÁC TRƯỜNG HỢP NHIỄM TRÙNG VẾT MỔ CƠ TỬ CUNG<br /> TẠI BỆNH VIỆN TỪ DŨ<br /> Lê Thị Thu Hà*, Đinh Gia Đức*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu nghiên cứu: Khảo sát các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng những trường hợp nhiễm trùng cơ tử<br /> cung sau mổ lấy thai tại bệnh viện Từ Dũ từ 01/04/2014 đến 31/03/2017.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Báo cáo loạt ca. Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán NTVM cơ tử cung sau MLT<br /> điều trị tại bệnh viện Từ Dũ từ 01/04/2014 đến 31/03/2017. Tiêu chí loại trừ: Bệnh nhân có NTVM cơ tử cung<br /> sau phẫu thuật MLT ngoại viện.<br /> Kết quả: Qua thực hiện khảo sát 38 trường hợp NTVM cơ tử cung, chúng tôi rút ra được một số kết quả<br /> sau: Các yếu tố lâm sàng gồm sốt trên 380C chiếm 76% các trường hợp, bụng chướng hơi 58%, rối loạn tiêu hóa<br /> (buồn nôn, tiêu chảy) 42%, đau bụng dưới 31,6%, sản dịch đục hay hôi 29%, lắc CTC đau có 18%. Các yếu tố<br /> cận lâm sàng có số lượng BC ≥ 13.500/mm3 sau khi mổ lần 1 là 29 trường hợp, trước khi mổ lần 2 là 32, và ngay<br /> trước khi ra viện là 9 trường hợp. CRP trung bình ngay trước khi phẫu thuật lần 2 là 153 mg/l, ngay trước khi<br /> xuất viện là 34 mg/l. Procalcitonin ngay trước khi chẩn đoán NTVM cơ TC (thực hiện ở 19 trường hợp) là 10,85<br /> ng/ml, trước xuất viện là 0,73 (ở 7 trường hợp). Siêu âm có 32,5% các trường hợp khảo sát có dấu hiệu ” khối<br /> echo kém/hỗn hợp trong bụng (trước BQ, hố chậu)” gợi ý chẩn đoán NTVM cơ TC.<br /> Kết luận: Các dấu hiệu thường gặp trong nhiễm trùng vết mổ cơ tử cung sau mổ lấy thai là sốt, rối loạn tiêu<br /> hóa, đau bụng dưới và lắc tử cung đau. Số lượng trị bạch cầu, CRP và Procalcitonin tăng cao trong nhiễm trùng<br /> vết mổ cơ tử cung.<br /> Từ khóa: Nhiễm trùng vết mổ, mổ lấy thai.<br /> ABSTRACT<br /> CLINICAL AND PARACLINICAL FACTORS OF POSTCESAREAN MYOMETRIAL INFECTION IN TU<br /> DU HOSPITAL<br /> Le Thi Thu Ha, Dinh Gia Duc * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 1- 2018: 112- 117<br /> <br /> Objectives: Examine clinical and paraclinical factors of Post-Cesarean myometrial Infection in Tu Du<br /> hospital from April 01, 2014 to March 31, 2017.<br /> Methods: Case series were all patients with diagnosis of myometrial Infection after Cesarean delivery<br /> performed at Tu Du hospital from April 01, 2014 to March 31, 2017. We excluded patients with diagnosis of<br /> myometrial Infection after Cesarean delivery performed at other facilities.<br /> Results: A total of 38 selected patients had fever higher than 38oC in 76% cases, meteorism in 58%,<br /> digestive disorders (nausea, diarrhea) in 42% (16/38 cases), lower abdominal pain in 31.6%, offensive-smelling<br /> lochia in 29%, pain and uterine tenderness in 18%. Paraclinical factors included high WBC ≥ 13,500/mm3 after<br /> first C-section in 29 patients; before 2nd C-section in 32; before discharge in 9 cases. Mean CRP pre-op was<br /> 153mg/l and before discharge was 34mg/l. Procalcitonin before diagnosis of myometrial infection was 10.85ng/ml<br /> <br /> * Bệnh viện Từ Dũ<br /> Tác giả liên lạc: TS. Lê Thị Thu Hà ĐT: 0903718441 Email: tmv_thuha@yahoo.com<br /> <br /> 112 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ Em<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> and before dischare: 0.73. Ultrasound had 32.5% of cases with hypoechoic and hyperechoic area at the site of the<br /> surgical incision in the anterior lower uterine segment, suggested of myometrial infection.<br /> Conclusions: Common clinical signs in Post-Cesarean myometrial Infection are fever, digestive disorders,<br /> lower abdominal pain and uterine tenderness. WBC, CRP and Procalcitonin values elevate in Post-Cesarean<br /> myometrial Infection.<br /> Keywords: Surgical wound infection, Cesarean, C-section.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ điều trị kháng sinh ngày càng kịp thời và hiệu<br /> quả hơn.<br /> Nhiễm trùng vết mổ (NTVM) là một biến<br /> chứng hay gặp nhất sau phẫu thuật, chiếm Đối tượng và phương pháp nghiên cứu<br /> khoảng 38% trong số nhiễm trùng bệnh viện. Tại Thiết kế nghiên cứu<br /> Hoa Kỳ, NTVM ước tính khoảng từ 2 – 5% trong Mô tả loạt ca.<br /> số 30 triệu trường hợp phẫu thuật mỗi năm. Đối tượng nghiên cứu<br /> NTVM đứng hàng thứ hai trong số trường hợp<br /> Tất cả bệnh nhân có chẩn đoán sau phẫu<br /> nhiễm trùng liên quan đến nhân viên y tế (1,2).<br /> thuật lần 2 là NTVM cơ tử cung sau phẫu thuật<br /> Các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng MLT ngay trước đó tại viện và được điều trị tại<br /> NTVM có sự khác biệt giữa các trường hợp. bệnh viện Từ Dũ từ 01/04/2014 đến 31/03/2017.<br /> Thực tiễn lâm sàng cho thấy có những trường<br /> Tiêu chuẩn chọn bệnh<br /> hợp NTVM có biểu hiện chảy mủ ở vết mổ, có<br /> Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán NTVM cơ<br /> những trường hợp sưng đau,một số trường<br /> tử cung sau phẫu thuật MLT tại viện và được<br /> hợp có biểu hiện chán ăn, tiêu phân lỏng,<br /> điều trị tại bệnh viện Từ Dũ trong khoảng thời<br /> sốt…. Có những trường hợp biểu hiện một<br /> gian nghiên cứu.<br /> triệu chứng đơn thuần, có trường hợp xuất<br /> hiện đồng thời nhiều triệu chứng khác nhau. Tiêu chuẩn loại trừ<br /> Ngoài ra, có khá nhiều trường hợp bạch cầu Bệnh nhân có NTVM cơ tử cung sau phẫu<br /> cao nhưng do phản ứng cơ thể sau mổ, có thuật MLT ngoại viện.<br /> những trường hợp có chảy mủ ở vết mổ Thu thập dữ liệu<br /> nhưng bạch cầu trong giới hạn bình thường,…<br /> Các biến số được ghi nhận: tuổi mẹ, tuổi thai<br /> Nhiễm trùng cơ TC là một thể nặng của<br /> lúc mổ, số lần sinh, thời gian mổ, thời gian nằm<br /> NTVM, ảnh hưởng đến sức khỏe của sản phụ có<br /> viện, dấu hiệu sốt, rối loạn tiêu hóa, đau bụng<br /> thể dẫn đến hậu quả nặng nề như: cắt TC, nhiễm<br /> trùng huyết thậm chí có thể ảnh hưởng đến tín dưới, sản dịch hôi, lắc cổ tử cung đau, bạch cầu,<br /> mạng nếu chẩn đoán và xử trí không đúng và CRP, Procalcitonin.<br /> kịp thời. Phương pháp thống kê<br /> Cho đến nay chúng tôi chưa tìm thấy nghiên Các biến số, dữ liệu được nhập vào phần<br /> cứu nào đề cập đến tỉ lệ các triệu chứng lâm<br /> mềm Microsoft excel 2010 và xử lý phân tích<br /> sàng, cận lâm sàng trong NTVM cơ tử cung. Các<br /> thống kê bằng phần mềm SPSS phiên bản 20.<br /> dấu hiệu lâm sàng thường gặp trong NTVM<br /> mức độ sâu và trong các khoang/cơ quan là gì. Các biến số định tính được biểu diễn theo tần<br /> Số lượng bạch cầu, CRP trong NTVM là bao suất, tỉ lệ phần trăm. Các biến số định lượng<br /> nhiêu. Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài này được biểu diễn theo trung bình, độ lệch chuẩn<br /> nhằm tìm hiểu sâu hơn về những đặc điểm lâm đối với phân phối chuẩn hoặc theo trung vị đối<br /> sàng và cận lâm sàng của NTVM, từ đó giúp cho với phân phối không chuẩn.<br /> các Bác sĩ lâm sàng trong công tác chẩn đoán và<br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ Em 113<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018<br /> <br /> KẾT QUẢ Đặc điểm Tổng (N = 38) %<br /> Vỡ ối trước phẫu thuật<br /> Trong khoảng thời gian từ 01/04/2014 – Không vỡ ối 14 36,8<br /> 31/03/2017, chúng tôi đã tiến hành thu thập Có vỡ ối 24 63,2<br /> được 38 trường hợp NTVM cơ tử cung được Bảng 4. Các dấu hiệu lâm sàng<br /> phẫu thuật lại tại bệnh viện Từ Dũ thỏa tiêu Tổng<br /> Đặc điểm %<br /> chí chọn mẫu. N=38<br /> Thân nhiệt<br /> Bảng 1. Đặc điểm dịch tễ 0<br /> Dưới 38 C 9 23,7<br /> Đặc điểm Tần số % 0<br /> Từ 38 - 39 C 16 42,1<br /> Tuổi trung bình 29,47 ± 6,74 0<br /> Trên 39 C 13 34,2<br /> Nhóm tuổi<br /> Kèm ớn lạnh hay lạnh run<br /> Dưới 18 3 7,9<br /> Không 21 55,3<br /> Từ 18 – 35 tuổi 27 71,1<br /> Có 17 44,7<br /> Trên 35 8 21,1<br /> Thời gian sốt sau mổ lần 1<br /> Địa Chỉ<br /> Không sốt 4 10,5<br /> Tp. HCM 10 26,3<br /> Sốt dưới 2 ngày 8 21,1<br /> Các tỉnh khác 28 73,7<br /> Sốt từ trên 3 ngày 26 68,4<br /> Nghề nghiệp<br /> Vết mổ sưng<br /> Công nhân viên 15 39,5<br /> Không 21 55,3<br /> Nội trợ 9 23,7<br /> Có 17 44,7<br /> Công nhân 8 21,1<br /> Vết mổ nóng<br /> Buôn bán 1 2,6<br /> Không 27 71,1<br /> Nghề khác 5 13,2<br /> Có 11 28,9<br /> Số con<br /> Vết mổ đỏ<br /> Chưa con 19 50,0<br /> Không 27 71,1<br /> 1 con 13 34,2<br /> Có 11 28,9<br /> 2 con 4 10,5<br /> Vết mổ đau<br /> ≥ 3 con 2 5,2<br /> Không 24 63,2<br /> Bảng 2. Tiền căn bệnh lý trước phẫu thuật (N = 38) Có 14 36,8<br /> Đặc điểm Tần số % Chảy dịch hoặc mủ<br /> Tiền sản giật (TSG) Không 30 78,9<br /> Không tiền căn TSG 33 86,8 Có 8 21,1<br /> Có tiền căn TSG 5 13,2 Tụ dịch vết mổ<br /> Đái tháo đường (ĐTĐ) Không 26 68,4<br /> Không tiền căn 35 92,1 Có 12 31,6<br /> Có tiền căn 3 7,9 Hở vết mổ<br /> Thiếu máu Không 30 78,9<br /> Không 36 94,7 Có 8 21,1<br /> Có 2 5,3 Bung vết mổ<br /> Không 33 86,8<br /> Bảng 3. Đặc điểm liên quan đến chuyển dạ<br /> Có 5 13,2<br /> Đặc điểm Tổng (N = 38) %<br /> Bụng chướng hơi<br /> Khởi phát chuyển dạ<br /> Không 16 42,1<br /> Không chuyển dạ 31 81,6<br /> Có 22 57,9<br /> Có chuyển dạ 7 18,4<br /> Rối loạn tiêu hóa (buồn nôn, tiêu chảy)<br /> Sử dụng oxytocin<br /> Không 22 57,9<br /> Không sử dụng 32 84,2<br /> Có 16 42,1<br /> Có sử dụng 6 15,8<br /> Đau bụng<br /> Sốt trước phẫu thuật<br /> Không 26 68,4<br /> Không sốt 35 92,1<br /> Có 12 31,6<br /> Có sốt 3 7,9<br /> Sản dịch đục hoặc hôi<br /> <br /> <br /> <br /> 114 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ Em<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Tổng giả Trần Sơn Thạch 157/969 sản phụ bị sốt sau<br /> Đặc điểm %<br /> N=38 MLT (16,2%)(11) ().<br /> Không 27 71,1<br /> Có 11 28,9 Sốt trước phẫu thuật trong nhóm nghiên cứu<br /> Lắc cổ tử cung đau của chúng tôi chỉ có 3/38 trường hợp (7,9%),<br /> Không 31 81,6 trong đó 1 trường hợp có men gan cao, 1 trường<br /> Có 7 18,4 hợp khác sốt kèm ối vỡ, trường hợp còn lại<br /> Bảng 5. Kết quả CRP & procalcitonine không ghi nhận vỡ ối.<br /> Đặc điểm Tổng N=38 Thời gian sốt sau mổ trung bình là 3,74 ngày,<br /> CRP trung bình ngay khi chẩn đoán NTVM 153,28 ± 96,48<br /> (N=38) không sốt và sốt dưới 3 ngày là 12 trường hợp,<br /> CRP trung bình ngay trước khi xuất viện 34,40 ± 32,87 số trường hợp sốt từ 3 ngày trở lên là 26 trường<br /> NTVM (N=35) hợp (68,4%), sốt kèm ớn lạnh, lạnh run là 17<br /> Procalcitonin trung bình ngay khi chẩn 10,85 ± 22,97<br /> đoán NTVM (N=19)<br /> trường hợp (44,7%)<br /> Procalcitonin trung bình ngay trước khi 0,73 ± 0,90 Garibaldi RA và cs năm 1985 nhận thấy rằng<br /> xuất viện NTVM (N=7)<br /> sốt (thân nhiệt trên 380C) thường xuất hiện trong<br /> Siêu âm vài ngày đầu sau mổ mà không liên quan đến<br /> Siêu âm có 27/38 (71%) các trường hợp khảo nhiễm trùng. Sốt là biểu hiện của sự giải phóng<br /> sát có dấu hiệu ” khối echo kém/ hỗn hợp trong cytokine đáp ứng với các kích thích. Những<br /> bụng (trước BQ, hố chậu)” gợi ý chẩn đoán cytokines kèm sốt bao gồm interleukin (IL)-1, IL-<br /> NTVM cơ TC. 6, tumor necrosis factor (TNF)-alpha, và<br /> BẦN LUẬN interferon (IFN)-gamma, được sản xuất bởi một<br /> số mô và tế bào [4] (). Kane TD, Alexander JW và<br /> Các yếu tố lâm sàng đối tượng nghiên cứu cs 1998 đã chứng minh độc tố vi khuẩn kích<br /> Về đặc điểm dịch tễ, tuổi trung bình nhóm thích giải phóng cytokine và gây sốt sau mổ. Sự<br /> nghiên cứu là 29,5 tuổi là độ tuổi tương đối gia tăng nồng độ DNA vi khuẩn biểu hiện bằng<br /> lớn về mặt sinh sản, phù hợp với độ tuổi trong polymerase chain reaction (PCR) testing, ngay cả<br /> NC của Trần Sơn Thạch và cộng sự là 29,7 ở những bệnh nhân cấy máu âm tính (6) (). Theo<br /> (10)(), về các đặc điểm khác chúng tôi cũng Friedman C, Sturm LK và cs 2001, NTVM là<br /> thấy có sự tương đồng như số đối tượng chưa nguyên nhân thường gặp gây sốt hơn 1 tuần sau<br /> có con trong nghiên cứu là gần 50 % các mổ. Nhiều bệnh nhân đã xuất viện trước thời<br /> trường hợp Trần Sơn Thạch là 44,7%, số gian này (3 116. ().<br /> trường hợp có VMC trước mổ là 1/3 (34%) của Biểu hiện tại vết mổ thành bụng: sưng 17<br /> tác giả Trần Sơn Thạch là gần 20% trường hợp (44,7%), nóng, đỏ, đau tụ dịch có tỉ lệ<br /> Các bệnh lý nền trước mổ của chúng tôi là 5 từ 29% đến 36%, chảy dịch/ mủ chiếm tỉ lệ 21%;<br /> (13,2%) trường hợp TSG, 3 (7,9%) có ĐTĐ, 2 hở, bung vết mổ thành bụng có tỉ lệ lần lượt là<br /> (5,3%) trường hợp ghi nhận thiếu máu. 21% và 13,2%<br /> Sốt là dấu hiệu gợi ý đầu tiên của nhiễm Biểu hiện về tiêu hóa như bụng chướng hơi,<br /> trùng sau phẫu thuật trong khảo sát của chúng buồn nôn, tiêu chảy lần lượt là 58% và 31,6%<br /> tôi, với hơn (76%) các trường hợp có sốt từ 380C được ghi nhận.<br /> trở lên. Về biểu hiện tại tử cung, sản dịch: sản dịch<br /> Theo Vũ Duy Minh, sốt là triệu chứng dễ đục/ hôi chỉ ghi nhận ở 11 trường hợp (29%),<br /> nhận biết nhất nhưng giá trị chẩn đoán nhiễm cổ tử cung lắc đau là 18%. Trong các đặc điểm<br /> trùng thấp nhất (30%), trong nghiên cứu của tác về lâm sàng ngoài triệu chứng sốt, bụng<br /> chướng nổi trội được ghi nhận còn các biểu<br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ Em 115<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018<br /> <br /> hiện khác chưa thật sự đặc biệt, do vậy trong KẾT LUẬN<br /> nhóm nghiên cứu có 3 trường hợp nhập viện<br /> Qua thực hiện khảo sát hồ sơ các trường hợp<br /> lại sau 7, 11 và 18 ngày.<br /> NTVM cơ tử cung, chúng tôi rút ra được một số<br /> Các yếu tố cận lâm sàng kết luận SAU.<br /> Bạch cầu ngay khi chẩn đoán NTVM trung Các yếu tố lâm sàng: Sốt trên 380C chiếm 76%<br /> bình là 16.842/ mm3 so với số lượng bạch cầu các trường hợp. Bụng chướng hơi có trong 58%<br /> trung bình ngay trước mổ lần 2 là 21.274/ mm3 số ca khảo sát. Rối loạn tiêu hóa (buồn nôn, tiêu<br /> có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p< 0,05). chảy): có 16/38 (42%) trường hợp. Đau bụng<br /> Điều này có thể liên quan đến việc sử dụng dưới 31,6%. Sản dịch đục hay hôi có gần 29%.<br /> kháng sinh sau phẫu thuật lần 1 chưa thật sự Lắc CTC đau có 18%.<br /> thích hợp(7,8).<br /> Các yếu tố cận lâm sàng: Số lượng BC ≥<br /> Số lượng bạch cầu trung bình ngay trước 13.500/mm3 sau khi mổ lần 1 là 29; trước khi mổ<br /> khi xuất viện 11.408/ mm3 so với số lượng bạch lần 2 là 32; ngay trước khi ra viện là 9 trường<br /> cầu ngay trước mổ lần 2 là 21.274/mm3 có sự hợp. CRP trung bình ngay trước khi phẫu thuật<br /> khác biệt có ý nghĩa thống kê (p