Đối chiếu hình ảnh cộng hưởng từ (MRI) và kết quả giải phẫu bệnh u nguyên bào võng mạc

TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> <br /> ĐỐI CHIẾU HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ (MRI)<br /> VÀ KẾT QUẢ GIẢI PHẪU BỆNH U NGUYÊN BÀO VÕNG MẠC<br /> Phạm Thị Minh Châu1, Phạm Trọng Văn1.2, Nguyễn Ngân Hà1,2,<br /> Phạm Hồng Vân1, Nguyễn Thị Thu Hiền1, Hoàng Anh Tuấn1,<br /> Vũ Thị Bích Thủy1, Nguyễn Xuân Tịnh1, Nguyễn Ngọc Chung3<br /> 1<br /> <br /> Bệnh viện Mắt Trung ương, 2Trường Đại học Y Hà Nội, 3Bệnh viện Nhi Trung ương<br /> <br /> U nguyên bào võng mạc là khối u nội nhãn ác tính hay gặp nhất ở trẻ em. Cộng hưởng từ (MRI) có vai<br /> trò quan trọng trong việc phát hiện, xác định các xâm lấn của u vào các tổ chức nhãn cầu, hốc mắt hay thị<br /> thần kinh và thần kinh trung ương. Nghiên cứu hồi cứu thực hiện đối chiếu hình ảnh trên MRI và kết quả<br /> giải phẫu bệnh để tìm ra sự tương quan giữa hai phương pháp xét nghiệm này. 16 trẻ bị u nguyên bào<br /> võng mạc một mắt và hai mắt đã được khoét bỏ nhãn cầu để làm giải phẫu bệnh có hồ sơ theo dõi và<br /> chụp MRI trước đó. Kết quả cho thấy trẻ đến khám chủ yếu là do ánh đồng tử trắng, tuổi trung bình với u<br /> biểu hiện một mắt là 27 tháng và với u hai mắt là 30 tháng, không có sự khác biệt về giới. Các hình ảnh<br /> trên MRI cũng được phân tích tương tự kết quả giải phẫu bệnh về mức độ xâm lấn hắc mạc, củng mạc,<br /> tiền phòng và thị thần kinh, thấy có sự tương đồng tương đối cao về mức độ xâm lấn khi đối chiếu hình<br /> ảnh MRI và giải phẫu bệnh. Như vậy, MRI có thể phát hiện tốt các xâm lấn của u nguyên bào võng mạc,<br /> giúp cho việc tiên lượng cũng như có chiến lược điều trị thích hợp đối với bệnh lý này. Tuy nhiên, hình<br /> ảnh phân tích được phụ thuộc vào độ phân giải của máy, sự phối hợp và phân tích của bác sỹ chẩn đoán<br /> hình ảnh và bác sỹ nhãn khoa.<br /> Từ khóa: u nguyên bào võng mạc, MRI trong nhãn khoa<br /> <br /> I. ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> U nguyên bào võng mạc (retinoblastoma)<br /> <br /> tính gia đình chiếm 10%, thường ở hai mắt,<br /> <br /> là khối u nội nhãn ác tính thường gặp nhất ở<br /> <br /> thường gia đình có người mắc bệnh hay có u<br /> <br /> trẻ em, có tỷ lệ mắc bệnh là 1/10 000 - 20<br /> <br /> võng mạc thoái triển và kết quả điều trị phụ<br /> <br /> 000 trẻ sống sau sinh [1]. U nguyên bào võng<br /> <br /> thuộc vào chẩn đoán sớm hay muộn, điều trị<br /> <br /> mạc có hai thể là thể rải rác (sporadic) và thể<br /> <br /> hóa chất hay laser/lạnh đông bảo tồn khi khối<br /> <br /> di truyền mang tính gia đình (familial). Thể rải<br /> <br /> u chưa xấm lấn [2].<br /> <br /> rác chiếm 90%, đa số không di truyền (90%),<br /> <br /> Tiên lượng điều trị u nguyên bào võng mạc<br /> <br /> thường ở một mắt (90%), không có tiền sử<br /> gia đình, thường khỏi nếu u khu trú một bên<br /> <br /> phụ thuộc vào việc chẩn đoán sớm trước khi<br /> khối u đã lan rộng hay xâm lấn (hắc mạc,<br /> <br /> mắt và không thấy xâm lấn khi làm xét<br /> <br /> củng mạc, tiền phòng, thị thần kinh) hoặc di<br /> <br /> nghiệm giải phẫu bệnh sau khoét bỏ nhãn cầu<br /> <br /> căn (hệ bạch huyết, thần kinh trung ương) và<br /> điều trị phù hợp. Chấn đoán chủ yếu dựa vào<br /> <br /> với thị thần kinh dài. Thể di truyền hay mang<br /> <br /> lâm sàng và hình ảnh siêu âm cũng như MRI.<br /> Khác với các khối u khác, sinh thiết không<br /> Địa chỉ liên hệ: Phạm Trọng Văn, Bộ môn Mắt, Trường<br /> Đại học Y Hà Nội<br /> <br /> được chỉ định với u ác tính nội nhãn. Chính vì<br /> <br /> Ngày nhận: 25/7/2016<br /> <br /> vậy chẩn đoán hình ảnh có ý nghĩa vô cùng<br /> quan trọng vì đó là nghiệm pháp không xâm<br /> <br /> Ngày được chấp thuận: 08/12/2016<br /> <br /> lấn hỗ trợ cho điều trị và tiên lượng trước khi<br /> <br /> Email: phtrongvan@hotmail.com<br /> <br /> 86<br /> <br /> TCNCYH 102 (4) - 2016<br /> <br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> có kết quả xét nghiệm giải phẫu bệnh. Siêu<br /> <br /> Phân tích hình ảnh MRI được thực hiện<br /> <br /> âm là phương pháp kinh điển có thể thực hiện<br /> không gây mê nhưng chỉ cho thấy kích thước<br /> <br /> bởi hai bác sĩ nhãn khoa có kinh nghiệm, bao<br /> <br /> khối u và hình ảnh calci hóa. Chụp cộng<br /> hưởng từ (MRI) là phương pháp hay được<br /> <br /> mạc, lá sàng, thị thần kinh, góc tiền phòng, u<br /> <br /> chỉ định do không sử dụng tia X, giảm nguy<br /> cơ gây ung thư thứ phát ở trẻ em. Chụp MRI<br /> <br /> gồm xác định các xâm lấn hắc mạc, củng<br /> xuất ngoại hay tân mạch mống mắt.<br /> Xét nghiệm giải phẫu bệnh<br /> <br /> cho phép phát hiện sớm xâm lấn hắc mạc, thị<br /> <br /> Nhãn cầu sau khi khoét bỏ được đo độ dài<br /> <br /> thần kinh và các cấu trúc khác của nhãn cầu<br /> [3 - 7]. Điều đó có ý nghĩa trong chẩn đoán<br /> <br /> thị thần kinh, và được cố định bằng formalde-<br /> <br /> giai đoạn bệnh, tiên lượng khả năng xâm lấn,<br /> di căn của khối u và quyết định có điều trị<br /> <br /> qua những bước khử nước bằng cồn 700, cồn<br /> <br /> bảo tồn nhãn cầu hay bổ sung hóa chất.<br /> Chúng tôi thực hiện đề tài nhằm mục tiêu: Đối<br /> <br /> song song thị thần kinh với bề dày 4 - 6 µm và<br /> <br /> chiếu kết quả chụp MRI và giải phẫu bệnh trên<br /> nhóm bệnh nhân nghiên cứu<br /> <br /> II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP<br /> <br /> hyde 4% trong 24 giờ. Sau đó được chuyển<br /> tuyệt đối và cố định trong paraffin. Cắt lớp<br /> nhuộm bằng hematoxylin-eosin.<br /> Mức độ xâm lấn của khối u được phân<br /> loại theo xâm lấn hắc mạc (khu trú và lan<br /> tỏa), xâm lấn thị thần kinh (trước lá sàng, lá<br /> sàng, sau lá sàng và còn tế bào u ở diện<br /> <br /> 1. Đối tượng<br /> Nghiên cứu trên 16 bệnh nhân u nguyên<br /> bào võng mạc được phẫu thuật khoét bỏ nhãn<br /> cầu tại Bệnh viện Mắt Trung ương từ tháng 12<br /> năm 2014 đến tháng 12 năm 2015, có kết qủa<br /> chẩn đoán giải phẫu bệnh mẫu bệnh phẩm<br /> phẫu thuật là u nguyên bào võng mạc. Các<br /> dấu hiệu MRI được chẩn đoán hồi cứu. Các<br /> biến số liên quan đến dịch tễ học, tuổi, giới và<br /> đặc điểm lâm sàng cũng được phân tích.<br /> 2. Phương pháp<br /> Chụp MRI: MRI được thực hiện ở hai<br /> trung tâm là Bệnh viện Tim Hà Nội (máy 1,5<br /> Tesla) và Bệnh viện Nhi Trung ương (máy<br /> 0,3Tesla). Trẻ được an thần bằng<br /> promethazine (1mg/kg). Các kỹ thuật chụp<br /> MRI kinh điển áp dụng với khối u nhãn cầu<br /> được tiến hành trên các chuỗi xung T1<br /> (không và có xóa mỡ), các chuỗi xung T2. Có<br /> tiêm tĩnh mạch thuốc đối quang Magnevist<br /> (0,1 mg/kg) và chụp các hướng đứng dọc<br /> (sagital), đứng ngang (coronal) và cắt ngang<br /> (axial).<br /> TCNCYH 102 (4) - 2016<br /> <br /> cắt), xâm lấn tiền phòng và góc tiền phòng.<br /> Ngoài ra tình trạng xâm lấn củng mạc, xuất<br /> ngoại và mức độ biệt hóa của khối u cũng<br /> được đánh giá.<br /> Sau khi đối chiếu hình ảnh MRI và giải<br /> phẫu bệnh, các số liệu dương tính, âm tính<br /> được phân tích và nhân xét xác định sự tương<br /> đồng giữa hai phương pháp.<br /> 3. Đạo đức nghiên cứu<br /> Tất cả các hoạt động trong nghiên cứu này<br /> đều tuân thủ quy định và nguyên tắc chuẩn<br /> mực về đạo đức nghiên cứu y sinh học của<br /> Việt Nam và Quốc tế. Toàn bộ số liệu thu thập<br /> được trong nghiên cứu là hoàn toàn trung<br /> thực. các số liệu y học mang tính cá nhân<br /> trong nghiên cứu được bảo mật.<br /> <br /> III. KẾT QUẢ<br /> 1. Đặc điểm bệnh nhân<br /> Nhóm bệnh nhân nghiên cứu gồm 16 bệnh<br /> nhân trong đó có 6 nam, 10 nữ. Số bệnh nhân<br /> 87<br /> <br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> bị u nguyên bào võng mạc một mắt là 13, hai<br /> <br /> nhân đã được điều trị hóa chất trước và có<br /> <br /> mắt là 3. Tuổi lúc khoét bỏ nhãn cầu nhỏ nhất<br /> <br /> biểu hiện teo nhãn cầu 1 mắt và xuất ngoại tổ<br /> <br /> là 7 tháng tuổi và lớn nhất là 5 tuổi. Có 1 bệnh<br /> <br /> chức hốc mắt.<br /> <br /> Bảng 1. Đặc điểm dịch tễ học<br /> <br /> Giới<br /> STT<br /> <br /> Tỉnh<br /> <br /> n<br /> <br /> Mắt bị bệnh<br /> <br /> Dân tộc<br /> <br /> Tuổi<br /> Nam<br /> <br /> Nữ<br /> <br /> 1 mắt<br /> <br /> 2 mắt<br /> <br /> 1<br /> <br /> Hà Nội<br /> <br /> 5<br /> <br /> 7 tháng – 2 tuổi<br /> <br /> 1<br /> <br /> 5<br /> <br /> 5<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 2<br /> <br /> Bắc Giang<br /> <br /> 1<br /> <br /> 2 tuổi<br /> <br /> 1<br /> <br /> 0<br /> <br /> 1<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 3<br /> <br /> Quảng Ninh<br /> <br /> 2<br /> <br /> 2 tuổi, 5 tuổi<br /> <br /> 2<br /> <br /> 0<br /> <br /> 1<br /> <br /> 1<br /> <br /> 0<br /> <br /> 4<br /> <br /> Vĩnh Phúc<br /> <br /> 1<br /> <br /> 3 tuổi<br /> <br /> 0<br /> <br /> 1<br /> <br /> 1<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 5<br /> <br /> Thái Nguyên<br /> <br /> 1<br /> <br /> 9 tháng<br /> <br /> 0<br /> <br /> 1<br /> <br /> 1<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 6<br /> <br /> Thái Bình<br /> <br /> 1<br /> <br /> 3 tuổi<br /> <br /> 1<br /> <br /> 0<br /> <br /> 1<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 7<br /> <br /> Nghệ An<br /> <br /> 1<br /> <br /> 2 tuổi<br /> <br /> 0<br /> <br /> 1<br /> <br /> 1<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 8<br /> <br /> Cao Bằng<br /> <br /> 1<br /> <br /> 2 tuổi<br /> <br /> 0<br /> <br /> 1<br /> <br /> 1<br /> <br /> 0<br /> <br /> 1<br /> <br /> 9<br /> <br /> Yên Bái<br /> <br /> 3<br /> <br /> 2 tuổi, 2 tuổi, 5 tuổi<br /> <br /> 1<br /> <br /> 1<br /> <br /> 1<br /> <br /> 2<br /> <br /> 3<br /> <br /> Bảng 1 cho thấy có 4 bệnh nhân là người dân tộc thiểu số, sống ở Yên Bái và Cao Bằng. Các<br /> bệnh nhân được phân bố rải rắc đồng đều ở các vùng địa lý giữa thành thị và nông thôn. Không<br /> có sự khác biệt giữa giới nam và nữ.<br /> Bảng 2. Đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu<br /> Đặc điểm<br /> <br /> U một mắt<br /> <br /> U hai mắt<br /> <br /> Tuổi trung bình<br /> <br /> 26,8 tháng<br /> <br /> 30 tháng<br /> <br /> Giới (nữ/nam)<br /> <br /> 9/4<br /> <br /> 2/1<br /> <br /> Tiền sử gia đình<br /> <br /> 0<br /> <br /> 1<br /> <br /> Tiền sử điều trị<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> Ánh đồng tử trắng<br /> <br /> 13/13<br /> <br /> 1/3<br /> <br /> Lác<br /> <br /> 3/13<br /> <br /> 1/3<br /> <br /> Đỏ và sưng nề mắt<br /> <br /> 1/13<br /> <br /> 1/3<br /> <br /> Các dấu hiệu khác<br /> <br /> Không<br /> <br /> 1 xuất huyết tiền phòng<br /> <br /> Biểu hiện<br /> <br /> Các số liệu của bảng 2 cho thấy chủ yếu các bệnh nhân bị bệnh một mắt đến khám với lí do<br /> 88<br /> <br /> TCNCYH 102 (4) - 2016<br /> <br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> ánh đồng tử trắng trong khi đó đối với bệnh nhân bệnh hai mắt, đến khám khi có các biểu hiện<br /> lâm sàng của biến chứng do khối u lớn như xuất huyết nội nhãn, viêm tổ chức hốc mắt…<br /> Bảng 3. Đặc điểm khối u phát hiện trên phim MRI<br /> Đặc điểm<br /> <br /> U một mắt<br /> <br /> U hai mắt<br /> <br /> Xâm lấn hắc mạc khu trú<br /> <br /> 7<br /> <br /> 1<br /> <br /> Xâm lấn hắc mạc lan tỏa<br /> <br /> 0<br /> <br /> 1<br /> <br /> U ở trước lá sàng<br /> <br /> 6<br /> <br /> 1<br /> <br /> Không xác định<br /> <br /> Không xác định<br /> <br /> U xâm lấn tiền phòng<br /> <br /> 2<br /> <br /> 1<br /> <br /> Mạch máu tân tạo mống mắt<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> U xâm lấn củng mạc<br /> <br /> 0<br /> <br /> 1<br /> <br /> U ở sau lá sàng<br /> <br /> Trên phim chụp MRI có thể thấy hình ảnh khối u đã xâm lấn hắc mạc (khu trú hoặc tỏa lan), u<br /> xâm lấn thị thần kính (trước lá sàng), xâm lấn tiền phòng hoặc củng mạc (Bảng 3).<br /> Bảng 4. Đặc điểm giải phẫu bệnh của bệnh nhân nghiên cứu<br /> Đặc điểm giải phẫu bệnh<br /> <br /> Số lượng (mắt)<br /> <br /> U biệt hóa<br /> <br /> 10<br /> <br /> U không biệt hóa<br /> <br /> 6<br /> <br /> U thoái triển sau hóa trị<br /> <br /> 1<br /> <br /> Xâm lấn hắc mạc<br /> <br /> 8<br /> <br /> Xâm lấn tiền phòng<br /> <br /> 3<br /> <br /> Xâm lấn củng mac<br /> <br /> 2<br /> <br /> Xâm lấn thị thần kinh trước lá sàng<br /> <br /> 5<br /> <br /> Xâm lấn thị thần kinh lá sàng<br /> <br /> 3<br /> <br /> Xâm lấn thị thần kính sau lá sàng<br /> <br /> 4<br /> <br /> Tế bào u ở diện cắt<br /> <br /> 0<br /> <br /> U xuất ngoại<br /> <br /> 1<br /> <br /> Về đặc điểm giải phẫu bệnh của 16 bệnh nhân, nhóm nghiên cứu chú ý phân tích các yếu tố<br /> xâm lấn hắc mạc, củng mạc, tiền phòng và đặc biệt phân tích hình ảnh u ở lá sàng. Đáng chú ý<br /> không có trường hợp nào có tế bào u ở diện cắt thị thần kinh.<br /> <br /> TCNCYH 102 (4) - 2016<br /> <br /> 89<br /> <br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> Bảng 5. Đối chiếu sự tương đồng giữa hình ảnh MRI và kết quả giải phẫu bệnh<br /> Dấu hiệu<br /> <br /> MRI (+)<br /> <br /> GPB (+)<br /> <br /> MRI (-)<br /> <br /> GPB (-)<br /> <br /> Xâm lấn hắc mạc khu trú<br /> <br /> 6<br /> <br /> 10<br /> <br /> 3<br /> <br /> 5<br /> <br /> Xâm lấn hắc mạc lan tỏa<br /> <br /> 1<br /> <br /> 1<br /> <br /> 15<br /> <br /> 15<br /> <br /> U xâm lấn củng mạc<br /> <br /> 1<br /> <br /> 1<br /> <br /> 15<br /> <br /> 15<br /> <br /> U xâm lấn thị thần kinh (không phân biệt<br /> được trước hay sau lá sàng)<br /> <br /> 8<br /> <br /> 11<br /> <br /> 5<br /> <br /> 5<br /> <br /> U xâm lấn tiền phòng<br /> <br /> 4<br /> <br /> 5<br /> <br /> 10<br /> <br /> 11<br /> <br /> Sự tương đồng giữa hình ảnh trên MRI và kêt quả giải phẫu bệnh được biểu hiện ở bảng 5.<br /> Đối với xâm lấn u ở hắc mạc: có sự tương<br /> <br /> với phác đồ Vicristine, Etoposide và Car-<br /> <br /> đồng cao giữa hình ảnh u xâm lấn lan tỏa<br /> <br /> boplatin (VEC) nhằm mục đích bảo tồn nhãn<br /> <br /> toàn bộ hay không trên hình ảnh MRI và giải<br /> <br /> cầu và thị lực. Chính vì vậy, các dấu hiệu như<br /> <br /> phẫu bệnh. Tuy nhiên, đối với xâm lấn hắc<br /> <br /> xâm lấn hắc mạc, tiền phòng hay thị thần kinh<br /> <br /> mạc khu trú, chỉ có 6/16 mắt xác định trên MRI<br /> <br /> có ý nghĩa cảnh báo khả năng lan rộng, di căn<br /> <br /> nhưng kết quả giải phẫu bệnh lại nhiều hơn<br /> <br /> và có thể làm thay đổi phác đồ điều trị hóa<br /> <br /> 10/16 mắt.<br /> <br /> chất [8 - 10].<br /> <br /> Chỉ có một trường hợp u đã xâm lấn hết<br /> <br /> Từ những năm cuối thập kỷ 70, CT scan-<br /> <br /> chiều dày hắc mạc, và xuất ngoại qua củng<br /> <br /> ner được coi là phương pháp chẩn đoán hình<br /> <br /> mạc nên hình ảnh trên MRI tương đồng hoàn<br /> <br /> ảnh tiêu chuẩn trong việc chẩn đoán u nguyên<br /> <br /> toàn với kết quả giải phẫu bệnh.<br /> <br /> bào võng mạc do phát hiện được đến 80%<br /> <br /> Đối với xâm lấn thị thần kinh: trên kết quả<br /> <br /> canxi hóa (đặc trưng của u nguyên bào võng<br /> <br /> giải phẫu bệnh, có 11/16 mắt có hình ảnh xâm<br /> <br /> mạc) khi khối u to. Tuy nhiên, theo một số<br /> <br /> lấn đầu thị thần kinh, trong đó có 6 mắt có<br /> <br /> nghiên cứu thấy rằng việc sử dụng CT scan-<br /> <br /> xâm lấn sau lá sàng. Tuy nhiên, trên hình ảnh<br /> <br /> ner có khả năng gây ung thư thứ phát tăng từ<br /> <br /> MRI chỉ thấy 8/16 mắt có hình ảnh khối u ở vị<br /> <br /> 8 - 20%, đặc biệt với trên những trẻ bị u<br /> <br /> trí đầu thị thần kinh nhưng không rõ đã xâm<br /> <br /> nguyên bào võng mạc và độ phân giải thấp<br /> <br /> lấn qua lá sàng hay chưa.<br /> <br /> nên khả năng phân tích việc xâm lấn của u<br /> <br /> Đối với xâm lấn tế bào u ra tiền phòng: kết<br /> <br /> vào các tổ chức mô mềm thấp hơn so với<br /> <br /> quả giải phẫu bệnh có 5 trường hợp có tế<br /> <br /> chụp MRI. Chính vì vậy, hiện nay MRI đang<br /> <br /> bào u trong tiền phòng và hình ảnh trên MRI<br /> <br /> được coi là phương pháp chẩn đoán hình ảnh<br /> <br /> là 4 mắt.<br /> <br /> được sử dụng thường xuyên trong việc đánh<br /> <br /> IV. BÀN LUẬN<br /> <br /> giá cũng như theo dõi mức độ xâm lấn nhãn<br /> cầu và ngoài nhãn cầu của bệnh lý u nguyên<br /> <br /> Ngày nay bệnh u nguyên bào võng mạc<br /> <br /> bào võng mạc [1]. Hình ảnh của u nguyên bào<br /> <br /> giai đoạn sớm chủ yếu được điều trị hóa chất<br /> <br /> võng mạc là khối u tăng tín hiệu trên T1 và<br /> <br /> 90<br /> <br /> TCNCYH 102 (4) - 2016<br /> <br />