Đợt cấp COPD – từ bản chất bệnh học tới thực hành

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:31

Thêm vào BST

Báo xấu

16
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết trình bày việc phân tích bản chất bệnh học nhằm có thể thống nhất cách định nghĩa đợt cấp có tính thực hành tốt nhất trong tình hình thực tế Việt Nam và đề xuất một số xử trí thực hành phù hợp với bản chất bệnh học trên từng đợt cấp và từng người bệnh.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Đợt cấp COPD – từ bản chất bệnh học tới thực hành

Biên bản đồng thuận chuyên gia Việt Nam ĐỢT CẤP COPD – TỪ BẢN CHẤT BỆNH HỌC TỚI THỰC HÀNH Thay mặt ban chuyên gia TS.BS Nguyễn Văn Thành Tiểu ban khoa học PGS.TS.BS Tạ Bá Thắng, TS.BS. Nguyễn Văn Thọ, TS.BS. Nguyễn Như Vinh Ban chuyên gia PGS.TS.BS. Nguyễn Thị Xuyên, PGS.TS.BS. Đinh Ngọc Sỹ, PGS.TS.BS. Nguyễn Viết Nhung, GS.TS.BS. Đỗ Quyết, PGS.TS.BS. Nguyễn Huy Lực, GS.TS.BS. Ngô Quý Châu, PGS.TS.BS. Chu Thị Hạnh, PGS.TS.BS. Nguyễn Đình Tiến, PGS.TS.BS. Nguyễn Thanh Hồi, PGS.TS.BS. Trần Quang Phục, PGS.TS.BS.Trần Văn Ngọc, BSCK II Nguyễn Đình Duy, TS.BS. Lê Thị Thu Hương, TS.BS. Cao Thị Mỹ Thúy, ThS.BS. Vũ Văn Thành Tóm Tắt: Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (acute exacerbation of COPD, AECOPD) là một trong những nguyên nhân hàng đầu về bệnh tật, nhập viện và tử vong hiện nay. Trong COPD, một phân nhóm bệnh nhân có khuynh hướng nhiều đợt cấp làm cho tốc độ giảm chức năng hô hấp và chất lượng sống của bệnh nhân xấu đi nhanh. Mặc dù các tài liệu hướng dẫn đều nhấn mạnh số lần đợt cấp/năm là thông số đánh giá mức độ nặng và tiên lượng xấu nhưng hầu hết đợt cấp không nhập viện không được ghi nhận. Bệnh COPD càng ở giai đoạn nặng càng kết hợp với nhiều đợt cấp. Các nghiên cứu trước đây trên tử vong sau đợt cấp nhập viện cho thấy tỷ lệ tử vong trong ngắn hạn rất cao, trong thời gian 3 năm lên tới 54%. Các nghiên cứu theo dõi sau đợt cấp 5 năm ghi nhận tử vong có thể tới 73 - 76%. Với hình ảnh tiên lượng bệnh và tử vong xấu như vậy, đợt cấp COPD rất cần được phân tích kỹ lưỡng bản chất bệnh học, xác định các yếu tố nguy cơ để từ đó có các tác động tích cực không chỉ nhằm cải thiện hiệu quả điều trị đợt cấp mà còn làm giảm tử vong sau đợt cấp. Một định nghĩa đợt cấp rõ ràng và xác định cho đến nay vẫn chưa có và còn nhiều ý kiến bàn luận. Chẩn đoán đợt cấp COPD thông thường dựa đơn thuần trên các triệu chứng lâm sàng hô hấp (symptom-based) hoặc dựa trên triệu chứng lâm sàng kết hợp với chỉ định điều trị bởi thầy thuốc theo hướng đợt cấp COPD. Các cách tiếp cận lâm sàng như trên đều mang nhiều tính chủ quan của thầy thuốc và không thể không nói đến hậu quả rất có thể tiếp theo là chẩn đoán không chính xác và tiếp cận điều trị không đúng. Ngay căn nguyên và bản chất bệnh học đợt cấp COPD cũng không đồng nhất. Điều này không chỉ làm khó khăn cho chẩn đoán, đánh giá mức độ nặng, tiếp cận điều trị hợp lý mà còn làm khó cho cả xác định tiếp cận điều trị dự phòng đợt cấp. Biên bản đồng thuận này được biên soạn dựa trên các bằng chứng nghiên cứu có giá trị cao và cập nhật nhất. Nội dung của bài viết đã được phản biện bởi một tiểu ban khoa học và thông qua một hội thảo các nhà khoa học trong chuyên ngành Hô hấp Việt Nam được Tổng hội Y học Việt Nam chủ trì tổ chức và mời tham gia (tháng 5 năm 2020). Nội dung Bản đồng thuận hướng tới phân tích bản chất bệnh học nhằm có thể thống nhất cách định nghĩa đợt cấp có tính thực hành tốt nhất trong tình hình thực tế Việt Nam và đề xuất một số xử trí thực hành phù hợp với bản chất bệnh học trên từng đợt cấp và từng người bệnh. Vietnam Fanpage of Respirology
Abstract: Overview: Exacerbation of COPD - From Pathological nature to Practice Acute exacerbation of COPD (AECOPD) is one of the leading causes of illness, hospitalization and death at present. In COPD, a subset of patients tends to suffer frequent exacerbations causing faster deterioration of the respiratory function and the quality of life. Although the guidelines emphasize the number of exacerbations per year as a measure of severity and poor prognosis, most exacerbations without hospitalization are not documented. In the more severe stage the COPD patients suffer more exacerbations. Previous studies on deaths after hospital admissions have shown that short-term mortality rates are very high, over a 3-year period of up to 54%. The follow-up studies after 5 years of AECOPD recorded motality rates up to 73 - 76%. With such a poor prognostic image and mortality of disease, COPD exacerbations need to be carefully analyzed in terms of pathological nature, identified risk factors so that there are positive impacts not only to improve efficacy exacerbation treatment results but also reduce exacerbation mortality. A clear and definitive definition of exacerbations is not yet available and much discussion remains. The diagnosis of COPD exacerbations is usually based on respiratory symptoms or clinical symptoms in combination with a physician's prescription for COPD exacerbations. The above mentioned clinical approaches of physicians are very subjective and cannot fail to think the likely consequences followed by inaccurate diagnosis and incorrect treatment approaches. Even the etiology and nature of exacerbation of COPD are also heterogeneous. This not only makes it difficult to diagnose, assess severity, and access reasonable treatment, but it also makes it difficult to identify access to preventive treatment. This consensus paper is based on the highest and most up-to-date research evidence. The content of the paper was reviewed by a scientific subcommittee and through a consensus seminar of Vietnam Respiratory scientists, which was organized and invited by the Vietnam Medical Association. The content of the Consensus paper aims at analyzing the nature of pathology in order to be able to agree on the definition of exacerbation with the best practice in the actual situation of Vietnam and propose some practical management appropriate to the pathological nature of exacerbation and each patient. 1. ĐẶT VẤN ĐỀ chép theo dõi triệu chứng hàng ngày kiểu nhật ký (diary cards) hầu như không thể áp Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính dụng. (acute exacerbation of COPD, AECOPD) là một trong những nguyên nhân hàng đầu về Dường như đã trở thành thói quen đứng bệnh tật, nhập viện và tử vong hiện nay. trước tất cả những trường hợp có triệu Trong COPD, một phân nhóm bệnh nhân có chứng hô hấp nặng lên trên một bệnh nhân khuynh hướng nhiều đợt cấp làm cho tốc độ COPD hoặc nghi ngờ COPD, thầy thuốc giảm chức năng hô hấp và chất lượng sống thực hành thường chẩn đoán đợt cấp của bệnh nhân xấu đi nhanh. Mặc dù các tài COPD. Thói quen này trong nhiều trường liệu hướng dẫn đều nhấn mạnh số lần đợt hợp thực sự là quá dễ dãi vì 2 lẽ: i) Không cấp/năm là thông số đánh giá mức độ nặng biết nền tảng bệnh học thực của hiện tượng và tiên lượng xấu nhưng hầu hết đợt cấp các triệu chứng chứng hô hấp trên bệnh không nhập viện không được ghi nhận 1. nhân nặng lên là gì và từ đó ii) Việc xử trí Định nghĩa đợt cấp từ các tài liệu hướng tiếp theo gần như thường qui là theo hướng dẫn không dễ áp dụng trong thực hành, nhất đợt cấp COPD, nghĩa là kháng sinh, thuốc là thực hành ở Việt Nam, nơi mà việc ghi dãn phế quản, corticosteroid toàn thân. Vietnam Fanpage of Respirology
Một định nghĩa đợt cấp rõ ràng và xác định Bệnh COPD càng ở giai đoạn nặng càng kết cho đến nay vẫn chưa có và còn nhiều ý hợp với nhiều đợt cấp. Các nghiên cứu kiến bàn luận 1,2. Chẩn đoán đợt cấp trước đây trên tử vong sau đợt cấp nhập COPD thông thường dựa đơn thuần trên viện cho thấy tỷ lệ tử vong trong ngắn hạn các triệu chứng lâm sàng hô hấp (symptom- rất cao, trong thời gian 3 năm lên tới 54% based) hoặc dựa trên triệu chứng lâm sàng 4-6. Các nghiên cứu theo dõi sau đợt cấp kết hợp với chỉ định điều trị bởi thầy thuốc 5 năm ghi nhận tử vong có thể tới 73-76% (sử dụng thuốc, sử dụng dịch vụ chăm sóc) 7,8. Sau đợt cấp nhập ICU, thời gian sống theo hướng đợt cấp COPD. Các cách tiếp trung bình của bệnh nhân là 26 tháng 7. cận lâm sàng như trên đều mang tính chủ Bên cạnh đó, một phân tích hồi cứu năm quan của thầy thuốc rất nhiều và không thể 2013 trên gần 300 bệnh nhân ở Canada cho không nói đến hậu quả rất có thể tiếp theo là thấy thực hành trong COPD và AECOPD chẩn đoán không chính xác và tiếp cận điều giữa các thầy thuốc rất khác nhau và dưới trị không đúng. Ngay căn nguyên và bản mức yêu cầu 9. Với tình hình thực hành và chất bệnh học đợt cấp COPD cũng không tiên lượng bệnh xấu như vậy, đợt cấp đồng nhất 3. Điều này không chỉ làm khó COPD rất cần được phân tích kỹ lưỡng bản khăn cho chẩn đoán, đánh giá mức độ nặng, chất bệnh học, xác định các yếu tố nguy cơ tiếp cận điều trị hợp lý mà còn làm khó xác để từ đó có các tác động tích cực không chỉ cho việc định tiếp cận điều trị dự phòng đợt nhằm cải thiện hiệu quả điều trị đợt cấp mà cấp. còn làm giảm tử vong sau đợt cấp. 2. BẢN CHẤT BỆNH HỌC - Trong đợt cấp COPD, triệu chứng lâm sàng có tính xác định và căn bản là tăng khó thở, tăng lượng đàm và đàm mầu đục (sputum purulence). Đợt cấp đó là tình trạng xấu đi cấp tính so với tình trạng ổn định hàng ngày của người bệnh và cần tăng thêm trị liệu thuốc. - Triệu chứng hô hấp là không đặc hiệu cho đợt cấp COPD và cần chẩn đoán phân biệt. - Đợt cấp COPD là hiện tượng gia tăng viêm tại phổi và toàn thân. Một định nghĩa đợt cấp rõ ràng rất cần loại trừ được những nguyên nhân làm tăng triệu chứng hô hấp có thể do bệnh lý khác tại phổi hay ngoài phổi. - Căn nguyên đợt cấp thông thường là nhiễm trùng. - Đặc tính tế bào viêm trong đợt cấp không giống nhau và có tác động tới kết cục lâm sàng và tiên lượng. Cần kết hợp các biomarker với triệu chứng lâm sàng để chẩn đoán, chẩn đoán phân biệt và định hướng điều trị theo cách cá thể hóa. Các bằng chứng cho thấy căn nguyên đợt cấp thông thường là nhiễm trùng, Vietnam Fanpage of Respirology
Đối với đợt cấp, nhìn chung cho đến đã nay trạng ổn định hàng ngày của người bệnh có sự đồng thuận cao cho rằng các triệu COPD, cần tăng thêm trị liệu thuốc 13. chứng có tính xác định và căn bản là tăng Trong định nghĩa như trên các tác giả lưu ý khó thở, tăng lượng đàm và đàm mầu đục rằng tình trạng ổn định hàng ngày của bệnh (sputum purulence) 10. Các triệu chứng nhân thực ra là cũng có thay đổi (hình 1) và mang tính định nghĩa này được Anthonisen trong đợt cấp, với tình trạng xảy ra cấp tính, đề xuất từ năm 1987 trong một nghiên cứu bệnh nhân cần thay đổi trị liệu thuốc với mà Anthonisen xác định mục tiêu là đánh hàm ý không đáp ứng với thuốc dãn phế giá hiệu quả kháng sinh trên bệnh nhân đợt quản kích thích beta2 tác dụng ngắn để cấp COPD (“Antibiotic therapy in tránh liên hệ cho rằng có vai trò quan trọng exacerbations of chronic obstructive của co thắt phế quản trong sinh bệnh học pulmonary disease”) và đợt cấp COPD đợt cấp. Cũng đồng thuận với quan điểm nói trong nghiên cứu được định nghĩa theo các trên, Hội Lao và Bệnh phổi Việt Nam (nay là triệu chứng trên (“Exacerbations were Hội Phổi Việt Nam) năm 2015 tuy không defined in terms of increased dyspnea, đưa ra quan điểm riêng nhưng đồng thuận sputum production, and sputum purulence”). với quan điểm của tài liệu GOLD, Canada, Trong một bài báo bình luận về nghiên cứu Anh, Mỹ cho rằng đợt cấp là hiện tượng xảy của Antonisen, R. Andrew McIvor (năm ra cấp tính với sự xấu đi của triệu chứng hô 2009) 11 cho rằng không nên “tự bằng hấp so với tình trạng thường ngày khiến lòng” (“complacent”) với xử trí như trên vì người bệnh cần phải thay đổi cách sử dụng một trong những lý do là định nghĩa từ thuốc 14. Tuy nhiên, nhìn từ định nghĩa nghiên cứu của Anthonisen không tách bách trên, chúng ta vẫn chưa thực sự thấy rõ được giữa đợt cấp viêm phế quản mạn ràng, còn có những vấn đề nằm ở những (AEBC), viêm phổi cộng đồng (CAP) với đợt khái niệm có tính chủ quan và mơ hồ: i) Như cấp COPD. Trong khi thiếu đồng thuận trong thế nào là thay đổi triệu chứng so với hàng định nghĩa đợt cấp COPD thì có một định ngày; ii) Cần phải thay đổi trị liệu hàng ngày nghĩa chuẩn lại rất cần thiết cho thực hành là gì?; iii) Ở cùng một mức độ nặng, căn cả cho bệnh nhân và thầy thuốc trong quản nguyên các đợt cấp có như nhau hay không lý, điều trị bệnh và nghiên cứu. Năm 1995, (có các kiểu hình đợt cấp hay không)? và iv) Hội Lồng ngực Mỹ (ATS) nhận định khó xác Vai trò làm tăng triệu chứng hô hấp cấp tính định định nghĩa đợt cấp COPD vì chúng ta của các bệnh tim - hô hấp khác 15. Mấu còn hiểu biết quá ít về bệnh học 12 và chốt khoảng trống trong định nghĩa đợt cấp thiếu định nghĩa chuẩn vì 2 lý do chính: i) là thiếu các tiêu chuẩn có tính khách quan Triệu chứng đợt cấp thay đổi thất thường và và định lượng được. Bên cạnh việc định ii) Vai trò tham gia trong đợt cấp của các hướng căn nguyên đợt cấp, một định nghĩa bệnh đồng mắc. rõ ràng, rất cần loại trừ được những nguyên nhân làm tăng triệu chứng hô hấp có thể do Năm 2000, một nhóm các bác sỹ chuyên bệnh lý tại phổi khác (ví dụ như viêm phổi, khoa hô hấp châu Âu và Mỹ đã họp và đồng huyết khối - tắc mạch phổi) hoặc không do thuận trong một định nghĩa đợt cấp đó là bệnh lý tại phổi (ví dụ như suy tim sung tình trạng xấu đi xảy ra cấp tính so với tình Vietnam Fanpage of Respirology
huyết, hội chứng mạch vành cấp tính hoặc thiếu máu) 16. Hình 1. Triệu chứng và chức năng thay đổi hàng ngày và trong đợt cấp 13 Các bằng chứng cho thấy căn nguyên đợt được đặt nội khí quản, 33% trên người cấp thông thường là nhiễm trùng, gồm cả vi COPD giai đoạn ổn định) 20. Đàm đục mủ khuẩn, virus, kết hợp vi khuẩn và virus (purulent sputum) trong đợt cấp có mối liên nhưng với cơ chế nào, chúng ta còn không quan cao với sự hiện diện của vi khuẩn trên biết rõ 17,18. đường hô hấp dưới và được xem là bằng chứng cho vai trò gây bệnh của vi khuẩn Cơ chế vi khuẩn gây bệnh: Quan điểm cho 21. Quan niệm trước đây cho rằng đậm độ rằng đợt cấp là do vi khuẩn bắt nguồn từ rất vi khuẩn (bacterial load) quần cư (tồn tại nhiều nghiên cứu lấy dữ liệu từ xét nghiệm mạn tính, colonization) trên đường thở trong vi trùng học đàm. Các nghiên cứu có thiết kế giai đoạn ổn định là tác nhân gây ra đợt cấp. tốt và phương pháp vi sinh hiện đại nhận Tuy nhiên, những phân tích sâu về mối định có khoảng 50% các trường hợp đợt tương quan giữa đậm độ vi khuẩn trong cấp COPD do vi khuẩn gây ra 18. Lấy đàm, tác nhân gây bệnh mới và triệu chứng bệnh phẩm bằng kỹ thuật chải có bảo vệ lâm sàng cho thấy sự thay đổi của đậm độ vi qua nội soi cho phép thu được bệnh phẩm khuẩn trên đường thở không chắc là cơ chế tin cậy từ đường hô hấp dưới. Phân tích gộp gây bệnh độc lập đối với đợt cấp 22. Đúng các nghiên cứu dựa trên kỹ thuật này cho hơn là có sự tương tác bệnh học phức tạp thấy có sự hiện diện vi khuẩn trên đường giữa vi khuẩn quần cư trên đường thở với vi thở có ý nghĩa lâm sàng ở 4% người trưởng khuẩn gây bệnh đợt cấp mới nhiễm 22,23. thành khỏe mạnh, 29% người COPD giai Cả vi khuẩn quần cư và phản ứng của cơ đoạn ổn định và 54% người trưởng thành thể (phản ứng viêm, đáp ứng miễn dịch thu COPD trong đợt cấp 19. Có sự hiện diện được) quyết định chủng vi khuẩn nhiễm mới với tỷ lệ cao H.influenzae nội bào trên bệnh trong đợt cấp. Các chủng H.influenzae nhân COPD (87% trên những người đã từng nhiễm mới có khả năng kết dính tốt hơn với Vietnam Fanpage of Respirology
tế bào biểu mô đường thở, tăng tạo IL-8 và cấp và triệu chứng đợt cấp cũng nhiều hơn, tăng thu hút bạch cầu đa nhân trung tính so nhất là khi có colonization H.influenzae với các chủng vi khuẩn quần cư 24. Hầu 19,28. Trong một nghiên cứu khác với câu hết các đợt cấp đều có bản chất viêm. So hỏi P.aeruginosa có làm tăng nguy cơ nhiễm với đợt cấp không nhiễm khuẩn, đợt cấp P.aeruginosa trong đợt cấp và lâm sàng đợt nhiễm khuẩn làm tăng phản ứng viêm tại cấp có nặng hơn hay không?, L. Millares và chỗ và toàn thân 25-27. Mức độ viêm tăng cs nhận thấy trên bệnh nhân COPD nặng, cao nhất trong các đợt cấp gây ra do các vi đặc điểm sinh học nhóm colonization khuẩn mới mắc 27. Mức độ viêm tùy thuộc P.aeruginosa không khác biệt so với nhóm vào các kháng nguyên của vi khuẩn có mặt không colonization P.aeruginosa và đặc trên đường thở (nội độc tố, mảnh điểm vi sinh trong đợt cấp là như nhau, độc peptidoglycan, protein màng ngoài). Khi xuất lập với có hay không colonization hiện đợt cấp với các chủng vi khuẩn mới, P.aeruginosa ở giai đoạn ổn định 29. kháng thể đặc hiệu hình thành làm loại thải Ngược lại, phác đồ điều trị trong đợt cấp vi khuẩn gây nhiễm và các đợt cấp tái diễn làm thay đổi chủng loại và số lượng vi khuẩn sẽ lại do các chủng vi khuẩn mới (hình 2) colonization. Sau đợt cấp điều trị bằng 18. Trong một nghiên cứu với câu hỏi liệu kháng sinh làm giảm lượng và chủng loại vi colonization có làm tăng nguy cơ đợt cấp khuẩn colonization trong khi điều trị bằng hay không?, IS Patel và cs nhận thấy corticosteroid làm tăng lên 30. colonization làm tăng nguy cơ xuất hiện đợt Hình 2. Giả thuyết mô hình vi khuẩn sinh bệnh AECOPD 18 Cơ chế virus gây bệnh: Các nghiên cứu kết cũng có thể (+) trong trong khoảng 15% các hợp xét nghiệm nuôi cấy, test huyết thanh, trường hợp giai đoạn ổn định 31,32. PCR cho thấy virus được nhận diện ở Phương pháp PCR định lượng (qPCR), khoảng 1/3 – 2/3 các trường hợp 18. Tuy phân tích mẫu thu nhận từ đợt cấp và từ giai nhiên, cũng khó có thể kết luận virus là căn đoạn ổn định, phân tích đặc điểm đáp ứng nguyên của đợt cấp vì PCR virus trong đàm miễn dịch và viêm giúp cho việc xác nhận Vietnam Fanpage of Respirology
vai trò gây bệnh đợt cấp của virus chính xác BCAT cao hơn có ý nghĩa so với nhóm hơn. Virus gây nhiễm đường hô hấp trên có nhiễm vi khuẩn và nhóm không xác định tác thể gây nhiễm đường hô hấp dưới và gây nhân gây bệnh 35. Tăng BCĐNTT kết hợp đợt cấp. Nhiều loại virus có thể gây đợt cấp có ý nghĩa với tình trạng nặng 38 (hình 3). (rhiovirus, influenzae, para-influenzae, Đồng nhiễm virus-vi khuẩn làm tăng các coronavirus, adenovirus) trong đó quan marker viêm, tăng tình trạng nặng so với trọng nhất là rhinovirus 18,33,34. nhiễm virus hay vi khuẩn đơn độc. Trong sự Influenzae thường thấy trên đợt cấp nặng, kết hợp gây bệnh này, nhiều tác động tương nhập viện 18,35,36. Nhiễm virus làm tăng hỗ virus-vi khuẩn trên cơ sở làm suy giảm các chất trung gian viêm, gồm cả cytokines khả năng bảo vệ tại chỗ của niêm mạc và chemokines và tăng nguy cơ nhiều đợt đường thở, gia tăng khả năng bám dính và cấp 37. Trong nhiễm virus hay đồng nhiễm phát triển tại chỗ của các tác nhân gây virus-vi khuẩn đều làm tăng bạch cầu đa bệnh. Mối quan hệ bệnh học này được nhấn nhân trung tính, tăng BCAT, tuy nhiên chỉ mạnh với colonization H.influenzae. trong trường hợp có nhiễm virus mới tăng Hình 3. BCĐNTT trên đường thở tăng trong đợt cấp bất kể nguyên nhân gì. BCĐNTT, BCAT trong đàm trên bệnh nhân AECOPD nhập viện (E) và giai đoạn hồi phục (C) (* p
Bafadhel và cs trên 145 bệnh nhân COPD tiếp so sánh triệu chứng lâm sàng và tình với 182 đợt cấp được theo dõi trong 1 năm trạng viêm trên đợt cấp do virus và do vi và thực hiện các khám xét và xét nghiệm để khuẩn cho các kết quả không thống nhất nhận dạng phenotype đợt cấp cho thấy có 4 44. Triệu chứng lâm sàng, các marker dạng kiểu hình sinh học: vi khuẩn, virus, viêm không đặc hiệu cho đợt cấp nhiễm tăng ưu thế BCAT trong đàm và thay đổi ít trùng hay virus. Có thể lộ trình hoạt hóa đặc tính viêm. Tỷ lệ theo thứ tự vi khuẩn, viêm không khác nhau theo căn nguyên gây virus, tăng ưu thế BCAT là 55%, 29% và bệnh, hoặc cũng có thể kỹ thuật lấy bệnh 28% 41. Hiển nhiên là không thể dựa trên phẩm và chẩn đoán vi sinh chưa phân hóa các triệu chứng lâm sàng khó thở tăng, được những trường hợp đơn nhiễm với đa lượng đàm tăng và đàm đục để xác định nhiễm vi khuẩn, virus 43 hoặc cũng có thể những khác biệt về bản chất viêm trong đợt virus chỉ đóng vai trò như yếu tố khởi động cấp. Nghiên cứu của M Bafadhel và cs nêu và đồng nhiễm mà không tác động tới mức trên là một hướng tiếp cận. Tuy nhiên, độ nặng và tái phát về sau 44. Trong một hướng tiếp cận này không dễ để thực hiện bài báo đăng gần đây D Linden và cs (năm trong thực hành lâm sàng. Trong một bài 2019) 45 với tựa đề: “Nhiễm virus hô hấp: viết với tựa đề: “Đợt cấp COPD: Khó diễn một vai trò tiềm năng “không kết nối” được giải” (COPD exacerbation: Lost in trong sinh bệnh học COPD” (Respiratory translation) năm 2009 42 tác giả D Makris viral infection: a potential “missing link” in the và cs cho rằng căn nguyên (aetiology) chưa pathogenesis of COPD) đã nhấn mạnh virus được đề cập đến trong định nghĩa đợt cấp có vai trò thúc đẩy đợt cấp COPD và làm hiện nay và cần phải đưa các yếu tố căn giảm chức năng hô hấp. Đã có giả thuyết nguyên vào định nghĩa với ý niệm: chẩn cho rằng sự khác biệt yếu tố di truyền (gen) đoán/định nghĩa đợt cấp. Các tác giả cho trong miễn dịch trên niêm mạc đường thở rằng mặc dù việc thực hiện các test cận lâm quyết định khả năng người bệnh sẽ dễ dàng sàng, đo chức năng hô hấp, xét nghiệm vi hay không loại thải virus 46. Như vậy, từ trùng học là không dễ trong đợt cấp tuy xác định vai trò của các tác nhân vi sinh tới nhiên các bằng chứng xác định bản chất xây dựng lộ trình tác động điều trị trên từng viêm trong đợt cấp COPD sẽ giúp cho các người bệnh là con đường dài sẽ còn cần thầy thuốc hướng tới điều trị phù hợp đợt nhiều nghiên cứu. Ngay cả khi áp dụng các cấp và điều trị dự phòng đợt cấp COPD. kỹ thuật sinh học phân tử trong chẩn đoán vi sinh như PCR, PCR định lượng đa tác nhân Trong đợt cấp COPD, có sự gia tăng tình (multiple target qPCR) đã giúp làm sáng tỏ trạng viêm toàn thân và tại phổi biểu hiện vai trò của các căn nguyên vi sinh trong đợt bằng tăng ngưỡng các chất trung gian viêm, cấp nhưng cho tới nay cũng chưa đem lại các tế bào viêm (TNF-α, IL-8, IL-4, hứa hẹn sẽ tác động tới thực hành lâm sàng leukotriene B4, BCĐNTT, BCLP và BCAT 46-48. 43. Tuy nhiên, không nhiều nghiên cứu đánh giá mối tương quan giữa các triệu chứng lâm sàng, đặc tính viêm và căn nguyên gây bệnh. Những nghiên cứu trực Vietnam Fanpage of Respirology
trường hợp chẩn đoán viêm phổi, ung thư phổi bằng Xquang ngực khi nhập viện hoặc đã điều trị corticosteroid kéo dài. Các tác giả cho thấy những trường hợp đợt cấp tăng BCĐNTT có nguy cơ cao hơn có ý nghĩa nhập viện ICU và tử vong so với nhóm tăng BCAT (12,4% so với 4,5%, p=0,004; 4,5% so với 1,1%, p=0,043). Điều này cho thấy đặc tính tế bào viêm trong đợt cấp không giống nhau và có tác động tới kết cục lâm sàng và tiên lượng. Trong một nghiên cứu gần đây phân tích trên bệnh nhân đợt cấp Hình 4. Kiểu hình bệnh và cơ chế bệnh sinh của đợt cấp COPD. Đợt cấp xảy ra khi bệnh nhân trong tình nhập viện cho thấy tăng CRP, giảm tỷ lệ trạng ổn định nhưng nhậy cảm với kích phát và đã có BCAT/BCĐNTT máu (ENR) ở ngày thứ 8 - đủ yếu tố kích phát, điển hình là sự thay đổi 14 của điều trị làm tăng nguy cơ tử vong colonozation trên đường thở. Bafadhel và cs 32 cung trong bệnh viện 54. cấp dữ liệu cho thấy các kiểu hình quan sát được trong COPD ổn định và trong đợt cấp không phải là CRP (C-reacitve protein) là một protein đáp hiện tượng độc lập (mũi tên liền nét). Hồi phục từ đợt ứng viêm pha cấp, tăng trong tình trạng cấp làm thay đổi tính tính nhậy cảm đối với các kích phát đợt cấp trong tương lai (mũi tên không liền nét). viêm và nhiễm trùng. So sánh tăng CRP (Nguồn: Exacerbation John R. Hurst. Phenotyping in giữa viêm phổi và đợt cấp COPD cho thấy Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Am J Respir CRP trong viêm phổi tăng cao hơn có ý Crit Care Med Vol 184. pp 625–630, 2011). nghĩa và diễn biến nhanh hơn so với đợt cấp COPD 55. Như vậy, với vai trò hỗ trợ Một khuynh hướng khác mà nhiều nghiên cứu thực hiện là đánh giá bản chất tế bào BCĐNTT trong hoạt động thực bào của CRP của phản ứng viêm (BCĐNTT, BCAT, tỷ lệ có thể suy ra rằng bản chất nhiễm trùng, BCĐNTT/BCLP) và các marker sinh học phá hủy tế bào trong đợt cấp COPD so với nhiễm trùng (vi khuẩn/virus) trong đợt cấp viêm phổi là thứ yếu. Tăng BCAT trong đợt COPD 41,49-52. Một nghiên cứu tiến cứu cấp COPD gặp khoảng 10 - 45% 41,49,56 - có số lượng bệnh nhân lớn được thực hiện 59. Đợt cấp tăng BCAT có tiên lượng tốt trong khoảng 2008-2010 53 trên bệnh hơn đợt cấp tăng BCĐNTT 50, và kết hợp nhân đã được chẩn đoán COPD (có xác các biomarker khác, tăng BCAT giúp hướng định bằng chức năng hô hấp khi ổn định) dẫn điều trị kháng sinh và corticosteroid nhập viện đã ghi nhận BCAT thấp trong đợt cấp 57 - 60. Nếu như tăng tỷ lệ (2%) và tăng BCĐNTT (BCĐNTT máu 60. Một nghiên cứu gần đây do J Liu và cs >65% hoặc >11.000/mL), loại trừ những thực hiện cũng nhận thấy tăng tỷ lệ Vietnam Fanpage of Respirology
BCĐNTT/BCLP cũng gắn với tiên lượng xấu nguy cơ tử vong cao hơn và cách đáp ứng ngắn hạn trong đợt cấp COPD 61. với điều trị cũng khác hơn những trường hợp đợt cấp không có kết đặc phổi. Trong Trong nội dung phân tích ở trên chúng ta có một nghiên cứu khác gần đây của LJ. đề cập tới một nghiên cứu phân tích các yếu Finney và cs 63 còn cho thấy khái niệm tố tiên lượng tử vong trong đợt cấp do J viêm phổi trên bệnh nhân COPD và đợt cấp Steer và cs thực hiện năm 2012 53. Trong COPD mập mờ đã có tác động thực sự tới nghiên cứu này các tác giả đã xác định 5 chất lượng thực hành lâm sàng. Trong yếu tố (DECAF): Khó thở (Dyspnoea), Giảm nghiên cứu này, phân tích trên 941 bệnh BCAT (Eosinopenia), Hình ảnh kết đặc nhu nhân nhập viện với chẩn đoán đợt cấp mô phổi trên Xquang ngực (Consolidation), COPD, có 235 trường hợp có hình ảnh kết Toan máu (Acidemia) và rung nhĩ (Atrial đặc phổi (chiếm 24,9%). Tuy nhiên trên 235 fibrillation) là các yếu tố làm tăng tử vong trường hợp có ghi nhận hình ảnh kết đặc trong đợt cấp COPD. Khái niệm hình ảnh phổi thì chỉ có 42,9% được chẩn đoán viêm kết đặc phổi được J Steer và cs xác định là phổi khi ra viện. Như vậy đã có 57,1% có kết kết đặc phổi trên Xquang ngực mới xuất đặc phổi không được chẩn đoán viêm phổi hiện và được ghi nhận khi khám. Các tác giả và cũng có thể hiểu rằng các trường hợp kết luận 5 yếu tố trên cấu thành một thang này đã được điều trị như đợt cấp COPD. điểm dự đoán nguy cơ tử vong do đợt cấp Những trường hợp có kết đặc phổi có đặc COPD trong bệnh viện tốt hơn APACHE II, tính viêm, tiên lượng khác với những trường CAPS, BAP-65. Tuy nhiên, có 32,5% các hợp không có kết đặc phổi (bảng 1) 63. trường hợp chẩn đoán đợt cấp COPD trong Một điều rất đáng lưu ý rằng đã có trên 50% nghiên cứu trên có hình ảnh kết đặc trên các trường hợp có kết đặc phổi được chỉ Xquang ngực. Với định nghĩa biến số nguy định điều trị bằng corticosteroid và kết hợp cơ nặng kết đặc phổi trong nghiên cứu như điều trị corticosteroid làm tăng nguy cơ viêm trên, rất nhiều khả năng đó là viêm phổi. Vậy phổi tái phát 63. Năm 2018, từ một phân viêm phổi có nên xem là đợt cấp COPD và tích hồi cứu Scholl T và cs 64 ghi nhận có nên đồng ý với một định nghĩa đợt cấp không có lợi ích gì khi sử dụng cortico- COPD có kết đặc phổi hay nên xem đó là steroid toàn thân cho bệnh nhân viêm phổi một trường hợp là viêm phổi trên bệnh nhân có COPD. Hơn nữa cũng đã có nghiên cứu COPD?. Trong một bài phân tích gần đây nhận thấy tỷ lệ các trường hợp đợt cấp có John R. Hurst 62 cho rằng định nghĩa bệnh viêm phổi phân lập được vi khuẩn gây bệnh học viêm phổi là có tổn thương tầm phế nhiều hơn trên nhóm bệnh nhân đang sử nang trong khi trong đợt cấp COPD là gia dụng liều cao ICS so với sử dụng liều thấp tăng viêm đường thở. Với nhận định như hơn 65. Ngay cả khi chẩn đoán đợt cấp vậy, định nghĩa đợt cấp COPD như chúng ta COPD nhưng BCAT máu không tăng (ở vẫn sử dụng hiện nay thiếu tính thực hành ngưỡng >2%), việc sử dụng corticosteroid lâm sàng vì không làm rõ bản chất căn làm tăng nguy cơ thất bại điều trị có ý nghĩa nguyên đợt cấp trong COPD. Tác giả bài (p=0,004) 59. GOLD report 2020 66 mặc viết nhấn mạnh, dù cho định nghĩa có là gì dù vẫn không thay đổi trong định nghĩa đợt thì sự hiện diện của kết đặc phổi cho thấy cấp COPD (sự xấu đi của các triệu chứng Vietnam Fanpage of Respirology
hô hấp và cần bổ sung điều trị) nhưng cũng bệnh nhân COPD không nên mặc nhiên có nhấn mạnh rằng triệu chứng hô hấp là xem là đợt cấp COPD và ii) Đợt cấp COPD không đặc hiệu cho đợt cấp COPD và cần cần xem là không giống nhau về bệnh học, chẩn đoán phân biệt; Và mặc dù đợt cấp có do vậy tiếp cận điều trị cũng cần dựa trên nhiều yếu tố tham gia nhưng nhiễm trùng là tính riêng biệt này. Với cách nhìn nhận như căn nguyên thông thường nhất. Khi phân vậy, Brightling CE (năm 2013) 52 cho rằng tích bản chất đợt cấp COPD cần nhấn mạnh chúng ta cần kết hợp các biomarker với triệu 2 điểm rằng: i) Các bệnh hô hấp, không hô chứng lâm sàng để chẩn đoán và định hấp làm tăng nặng triệu chứng hô hấp trên hướng điều trị theo cách cá thể hóa. Bảng 1. So sánh các dấu hiệu nặng trong giai đoạn nằm viện của bệnh nhân AECOPD và viêm phổi 63 Các dấu hiệu nặng trong giai đoạn điều trị tại bệnh viện AECOPD Viêm phổi P Thời gian nằm viện 6 (3-10) 9 (5 - 15)
Hình 5. Đường cong ROC xác định đợt cấp COPD: CRP (0,73: CI 95% 0,66–0,80); Bất kỳ triệu chứng chính nào của AECOPD (0,83: CI 95% 0,77–0,89); CRP + bất kỳ một triệu chứng chính nào của AECOPD (0,88: CI 95% 0,82– 0,93) 68 Nhiều tổng quan đã phân tích vai trò của lợi của điều trị kháng sinh so với giả dược kháng sinh trong điều trị đợt cấp COPD. MA chỉ thấy trong lần đánh giá ở ngày thứ 10 Puhan và cs (năm 2007) trên 13 nghiên cứu mà không thấy ở lần đánh giá vào ngày thứ RCT (trên 1.557 bệnh nhân) cho rằng kháng 30 (chỉ có hiệu quả ngắn hạn) và hiệu quả sinh làm giảm thất bại điều trị và tử vong của kháng sinh chỉ thấy rõ trên phân nhóm trên đợt cấp nặng nhưng không trên đợt cấp có CRP>50 mg/L 71. Như vậy, như nhẹ và trung bình 69. Vollenweider và cs Vollenweider và cs 70 đề nghị, cần đánh (năm 2018) đánh giá từ 19 nghiên cứu RCT giá lâm sàng và xét nghiệm máu để xác định (trên 2.663 bệnh nhân) so sánh điều trị nhóm bệnh nhân nào có lợi khi điều trị kháng sinh với giả dược (11 nghiên cứu trên kháng sinh là hoàn toàn hợp lý. CRP (C- bệnh nhân ngoại trú, 7 nghiên cứu trên bệnh reactive protein) và PCT (procalcitonin) là 2 nhân nhập viện và 1 trên bệnh nhân nhập biomarker được đề cập đến và nghiên cứu ICU) 70 ghi nhận hiệu quả kháng sinh thể nhiều trong việc đánh giá vai trò của nhiễm hiện rõ trên nhóm đợt cấp rất nặng và suy trùng trong đợt cấp COPD. Cả 2 biomarker hô hấp vào ICU nhưng không rõ ràng trên đều có độ nhậy và độ đặc hiệu như nhau nhóm bệnh nhân đợt cấp nhẹ tới nặng. Kết trong việc xác định phân nhóm bệnh nhân luận này cũng giống như kết luận từ tổng đợt cấp cần điều trị kháng sinh 60. quan hệ thống trước đó của MA Puhan và cs 69. Trong một nghiên cứu RCT khác, Khác với trong hen, corticosteroide chỉ có trên bệnh nhân đợt cấp nhập viện không vai trò hạn chế trong trị liệu COPD. Bệnh viêm phổi, các tác giả nhận định hiệu quả có nhân COPD ở giai đoạn ổn định đáp ứng tối thiểu đối với corticosteroide và bằng chứng Vietnam Fanpage of Respirology
về sinh bệnh học đối với điều trị định phân nhóm bệnh nhân đợt cấp COPD corticosteroide toàn thân trong COPD là yếu có lợi với điều trị corticosteroide toàn thân, hơn so với hen. Tuy nhiên, tới 80% bệnh Bafadhel M và cs 58,59 đã thực hiện một nhân trong đợt cấp có nhu cầu điều trị nghiên cứu mù đôi RCT trên đợt cấp COPD corticosteroide và chỉ định corticosteroide điều trị ngoại trú dựa trên biomarker là toàn thân được nhiều tài liệu hướng dẫn BCAT máu ngoại vi. Trị liệu corticosteroide khuyến cáo. Một phân tích Cochrane năm toàn thân được chỉ định dựa trên BCAT máu 2009 trên 1.051 bệnh nhân trong 10 nghiên giúp làm giảm tác dụng phụ và tăng hiệu cứu RCT so sánh corticosteroide toàn thân quả điều trị trên nhóm có tăng BCAT máu ở với giả dược trên các kết cục của đợt cấp ngưỡng 2%. COPD 72 các tác giả kết luận corti- costeroide toàn thân làm giảm nguy cơ thất Những kết luận trên được lập lại nhất quán bại điều trị so với giả dược nhưng không trong nghiên cứu MEASTRAL (năm 2012) giảm có ý nghĩa tỷ lệ tử vong. Trị liệu đánh giá hiệu quả điều trị kháng sinh trên corticosteroide toàn thân làm tăng chức đợt cấp COPD type I Anthonisen 74. Các năng hô hấp sớm và giảm ngày điều trị. tác giả nhận định kết hợp điều trị kháng sinh Cũng một phân tích Cochrane khác, năm với corticosteroide toàn thân làm tăng thất 2014, nhận định trên 16 nghiên cứu (1.787 bại điều trị sau 8 tuần so với nhóm không bệnh nhân) 73 cũng có nhận định tương tự điều trị corticosteroide toàn thân. Kết quả với bằng chứng mạnh ủng hộ việc điều trị này càng rõ hơn trên nhóm bệnh nhân xét corticosteroide toàn thân do mang lại lợi ích nghiệm vi trùng học (+). Những phân tích trên các kết cục giảm thất bại điều trị, giảm trên cho thấy cần có những phân tích đặc tái phát sau 1 tháng, rút ngắn ngày điều trị, điểm viêm trên bệnh nhân đợt cấp COPD để cải thiện triệu chứng cũng như chức năng tiếp cận điều trị thích hợp và cần có các hô hấp và giảm nhu cầu thở máy. Tuy nhiên nghiên cứu thiết kế tốt hơn để khẳng định cả hai phân tích tổng quan trên đều lưu ý điều này. đến tác dụng phụ khi điều trị corticosteroide toàn thân, nhất là sử dụng tĩnh mạch. Như 3. NHỮNG VẤN ĐỀ THỰC HÀNH vậy, để tạo ra được hiệu quả tốt nhất và Định nghĩa đợt cấp COPD và đánh giá giảm thiểu tác dụng dụng phụ, xác định mức độ nặng phân nhóm phenotype bệnh nhân dựa trên biomarker lại cần được lưu ý 60. Để xác - Đợt cấp COPD có thể xác định một cách khách quan bằng nhóm 3 marker: Khó thở, BCĐNTT máu ngoại vi và CRP huyết thanh. - Với cách định nghĩa và đánh giá như trên, bệnh nhân và thầy thuốc dễ dàng thống nhất nhận định về tăng triệu chứng khó thở, tăng viêm, tăng khả năng nhiễm trùng và đặc biệt loại trừ khả năng mất bù suy tim và viêm phổi. Vietnam Fanpage of Respirology
Trong quá trình diễn biến tự nhiên, bệnh luận đợt cấp COPD đặc trưng bằng sự phá nhân COPD có thể có những đợt triệu vỡ thăng bằng hệ thống tương tác đa chiều chứng lâm sàng xấu đi cấp tính, gọi là đợt (homeokinesis) đã hình thành trong giai cấp. Đợt cấp có thể được khởi động bởi đoạn ổn định và ii) Đợt cấp có thể xác định nhiễm virus, vi khuẩn, bụi hay thay đổi nhiệt một cách khách quan bằng nhóm 3 marker: độ. Do thiếu định nghĩa có tính nhất quán khó thở, BCĐNTT tuần hoàn và CRP. Đây là nên đã có nhiều ý kiến trái chiều trong việc các marker thường được sử dụng trong xác định đợt cấp COPD, ngay cả trong các thực hành lâm sàng. Trong một phân tích tài liệu hướng dẫn có tầm quốc tế dựa trên tổng quan gần đây MM de Oca và cs 80 các hội thảo đồng thuận chuyên gia cho rằng dựa trên các bằng chứng mà 66,75,76 và điều này có tác động không chúng ta đã có, đã đến lúc cần ngưng sử nhỏ tới thực hành lâm sàng cũng như tới dụng định nghĩa đợt cấp COPD chỉ dựa trên các thiết kế nghiên cứu lâm sàng và nhận triệu chứng lâm sàng hay sử dụng dịch vụ định kết quả thu được. Nhiều tác giả, trong chăm sóc y tế (sử dụng thuốc hoặc có nhập các phân tích tổng quan cho rằng đã tới lúc viện hay không). Một định nghĩa đợt cấp cần xem lại định nghĩa đợt cấp COPD COPD vừa có tính xác định đợt cấp COPD 77,78. Năm 2017, Noell G và cs 79 bằng vừa có tính chẩn đoán phân biệt đã được phương pháp phân tích đa phương diện các tác giả đề xuất bằng một bảng các tiêu (proof-of-concept study) gồm lâm sàng, sinh chuẩn trong đó có tiêu chuẩn chẩn đoán, lý, sinh học, hình ảnh, vi trùng học để hình tiêu chẩn xác định căn nguyên và tiêu chẩn thành một mạng lưới hoạt động (network) và chẩn đoán phân biệt (bảng 2) 80. Với cách từ đó xác định các yếu tố chính chi phối sinh định nghĩa và đánh giá như trên, bệnh nhân - bệnh học (patho-biologic) nền tảng đợt cấp và thầy thuốc dễ dàng thống nhất nhận định COPD. Trên những bệnh nhân được xác về tăng triệu chứng khó thở, tăng viêm, tăng định đợt cấp COPD có ít nhất 72 giờ nhập khả năng nhiễm trùng và đặc biệt loại trừ viện và theo dõi ít nhất 3 tháng sau xuất khả năng mất bù suy tim và viêm phổi. Mặc viện, các tác giả nhận định: i) Trong đợt cấp, dù mới là một đề xuất và rất cần các nghiên có sự phá vỡ mạng lưới tương tác sinh - cứu đánh giá, đề xuất này có tính xác thực bệnh học đã hình thành ở giai đoạn ổn định cao và có tính khả thi cao, nhất là đối với và ii) Một nhóm các marker trong đó tăng các trường hợp nặng, nhập viện trong điều khó thở, tăng BCĐNTT tuần hoàn và tăng kiện thực tế Việt Nam. CRP có giá trị tiên đoán cao trong chẩn đoán đợt cấp (AUC=0,97). Các tác giả kết Bảng 2. Bảng định nghĩa đợt cấp COPD 80 Thông số Giá trị Khó thở 5 (VAS) ** CRP huyết thanh (mg/dL) 3 mg/dL Vietnam Fanpage of Respirology
BCĐNTT máu (%) 70% Procalcitonin (mcg/L) * >0,25 NT-ProBNP (pg/mL) + >300 Xquang ngực Không viêm phổi * Gợi ý nhiễm trùng và khuyến khích sử dụng kháng sinh, + Gợi ý rối loạn chức năng tim ** Thang điểm VAS (Thang đo tương tự trực quan – Visual Analogue Scale) là một công cụ đo lường cố gắng để đo được một đặc tính hoặc thái độ được cho là nằm trong phạm vi liên tục của các giá trị và không thể dễ dàng đo được trực tiếp. Bệnh nhân đánh dấu vào điểm mà họ cảm thấy (thể hiện bằng nhận thức) về tình trạng hiện tại của họ từ không đau (0 điểm: không khó thở) tới đau rất tệ (10 điểm: khó thở rất nặng). Đợt cấp nặng - Xác định và đánh giá nguy cơ - Trong đợt cấp COPD nặng, nhập viện hay không là một quyết định có tính quan trọng và quyết định này cơ bản dựa trên mức độ khó thở. - Khó thở, được chia thành 3 mức độ: Khó thở không suy hô hấp, suy hô hấp và suy hô hấp nặng, ứng với các giá trị đánh giá mang tính định lượng cao: Nhịp thở (30 lần/phút), co kéo cơ hô hấp phụ (có hay không) và thay đổi tri giác mới xuất hiện (có hay không). - Thang điểm BAP-65 có khả năng dự đoán tử vong bệnh viện cao (AUC: 0,861, Se: 0,8 và Sp: 0,951) cũng như dự đoán tốt nguy cơ thở máy và thời gian nằm bệnh viện. - Yếu tố tiên lượng sẽ có nhiều đợt cấp là tiền sử có nhiều đợt cấp và đợt cấp nặng nhập viện. Tiền sử đợt cấp nặng nhập viện có liên quan tới phenotype nhiều đợt cấp. - Điều trị đợt cấp nặng cần được tác động trên cả hai phương diện: i) Giảm các tác động tiêu cực trên tình trạng sức khỏe bệnh nhân trong đợt cấp và ii) Phòng tái phát đợt cấp. Quan điểm tiếp cận điều trị dự phòng xuất hiện đợt cấp cần được đặt ra ngay khi tiếp nhận khám và điều trị lần đầu hoặc ngay sau đợt cấp, nhất là đợt cấp phải nhập viện, bằng các hướng dẫn phòng bệnh và sử dụng sớm thuốc dãn phế quản tác dụng dài có kết hợp hay không ICS. Mặc dù đợt cấp nặng thường được các thuốc. Do vậy định nghĩa nặng của đợt cấp guideline định nghĩa theo nhu cầu sử dụng COPD mà các guideline hiện nay đề xuất chỉ thuốc nhưng điều này có vẻ không hợp lý vì mang nhiều tính phân loại nhằm mục đích thông thường thực hành lâm sàng đi từ nghiên cứu. Trong đợt cấp COPD nặng, nhận định triệu chứng - đánh giá - quyết nhập viện hay không là một quyết định có định các biện pháp điều trị và sử dụng tính quan trọng và quyết định này cơ bản Vietnam Fanpage of Respirology
dựa trên mức độ khó thở 81,82 (bảng 3) chúng ta đã có thể phân loại mức độ khó 82. Trong bảng 3, thông tin quan trọng có thở để quyết định nên nhập viện (khó thở có tính tiên lượng cho đợt cấp COPD là khó suy hô hấp) và không nên nhập viện (khó thở, được chia thành 3 mức độ: Khó thở thở không suy hô hấp). Nhất là khi ở các cơ không suy hô hấp, suy hô hấp và suy hô hấp sở khám bệnh ban đầu trang bị được dụng nặng, ứng với các giá trị đánh giá mang tính cụ đo SpO2 thì với SpO2 ≤90% (thở khí định lượng cao: Nhịp thở (30 lần/phút), co phòng) việc xác định khó thở có suy hô hấp kéo cơ hô hấp phụ (có hay không) và thay lại càng chính xác. đổi tri giác mới xuất hiện (có hay không). Với các đánh giá lâm sàng sơ bộ như trên Bảng 3. Mức độ nặng AECOPD nhập viện 82 Lượng oxy bổ Sử dụng Bệnh cảnh lâm Thay đổi sung (ventory Nhịp thở cơ hô PCO2 pH sàng tri giác mask) cải thiện hấp phụ được oxy máu Bình Bình Không suy hô hấp 20 - 30 Không Không 28 - 35 thường thường Suy hô hấp cấp Bình không đe dọa tính >30 Có Không 35 - 40 50 - 60 thường mạng Suy hô hấp cấp >40 hoặc không >30 Có Có >60 ≤7,25 đe dọa tính mạng cải thiện Năm 2018, Crisafulli và cs đề xuất bảng các rất mới. Do vậy, một trường hợp đợt cấp yếu tố đánh giá đợt cấp COPD theo cách COPD tiền sử có nhiều đợt cấp hay có đợt phân loại quyết định có hay không nhập viện cấp nặng cần nhập viện, không đáp ứng với và nhập viện vào khoa nội hay ICU 82 xử trí ban đầu, không đủ khả năng theo dõi (bảng 4). Với bảng này, quyết định nhập và điều trị tại nhà cũng cần xem là các yếu viện, nhập khoa nội hay vào ICU không chỉ tố nặng và cần nhập viện điều trị. Tuy nhiên, dựa trên mức độ triệu chứng mà còn dựa với cách đánh giá mức độ nặng và quyết trên khả năng xử trí tại nhà của người bệnh định nhập viện như Crisafulli và cs như ở và đáp ứng với điều trị ban đầu. Trong thực bảng 4 có vẻ sẽ áp dụng không dễ trong hành xử trí COPD ở Việt Nam, khái niệm thực tế Việt Nam. bệnh viện tại nhà (home-hospital) vẫn còn Vietnam Fanpage of Respirology
Bảng 4. Các yếu tố cân nhắc khả năng điều trị ngoài bệnh viện, nhập viện khoa nội hoặc nhập viện vào ICU 82 Nhập viện Không Nhập viện Biến số khoa Hô hấp nhập viện khoa nội hoặc ICU Không đủ điều kiện chăm sóc tại nhà + Xử trí ban đầu đáp ứng tốt + Xử trí ban đầu không đáp ứng tốt + Triệu chứng nhẹ (khó thở khi gắng sức, nhịp thở + 90%, tỉnh táo). Triệu chứng nặng (khó thở khi nghỉ ngơi, nhịp + thở 30l/p, SaO2 ≤90%, tri giác không tỉnh táo). Triệu chứng rất nặng, không đáp ứng tốt khi xử + trí cấp cứu Có các bệnh đồng mắc nặng (suy tim, loạn nhịp + mới xuất hiện…) Có triệu chứng thực thể mới xuất hiện (xanh tím, + phù chi) Suy hô hấp cấp không co kéo cơ hô hấp phụ và + giảm tri giác Suy hô hấp cấp có co kéo cơ hô hấp phụ và + giảm tri giác. Giảm Oxy máu nặng dai dẳng (PaO2 109 lần/p; 65: viện. Tiền sử đợt cấp nặng nhập viện có liên tuổi >65). Bệnh nhân được xếp thành 4 quan tới kiểu hình (phenotype) nhiều đợt cấp 82. Kiểu hình nhiều đợt cấp làm tăng Vietnam Fanpage of Respirology
nguy cơ xuất hiện đợt cấp, tăng nguy cơ có trị lần đầu hoặc ngay sau đợt cấp, nhất là đợt cấp nặng và tử vong 87,88. Do vậy sự đợt cấp phải nhập viện. Trên cơ sở đánh giá xuất hiện sớm đợt cấp cần xem là yếu tố kiểu hình dựa trên tần suất đợt cấp và nền tiên lượng nặng 89. Điều trị đợt cấp nặng tảng viêm (CRP, BCAT), dự phòng đợt cấp cần được tác động trên cả hai phương diện: bằng các hướng dẫn phòng bệnh cũng như i) Giảm các tác động tiêu cực trên tình trạng sử dụng sớm thuốc dãn phế quản tác dụng sức khỏe bệnh nhân trong đợt cấp và ii) dài có kết hợp hay không ICS. Phòng tái phát đợt cấp 66. Quan điểm tiếp Điều trị thuốc dãn phế quản cận điều trị phòng xuất hiện đợt cấp cần được đặt ra ngay khi tiếp nhận khám và điều - Mặc dù có các khuyến cáo và việc sử dụng thuốc dãn phế quản tác dụng ngắn (SABD) dạng kích thích beta2 kết hợp hay không với thuốc kháng cholinergic tác dụng ngắn là rất phổ biến trong thực hành lâm sàng nhưng nhóm thuốc này chưa có bằng chứng mạnh về lợi ích từ các nghiên cứu RCT. - Không có bằng chứng cho rằng việc sử dụng liều cao SABA có lợi hơn so với sử dụng thuốc liều thấp và cũng không có sự khác biệt lợi ích khi so sánh các cách sử dụng thuốc SABA. Có nguy cơ tăng gấp đôi tác dụng phụ khi sử dụng thuốc SABA liều cao trên tim mạch. - Không có sự khác biệt về lợi ích bằng đánh giá khách quan giữa việc sử dụng dạng bình xịt định liều (MDI) qua spacer với khí dung. - Không ghi nhận giá trị cộng thêm của LABD (gồm cả LABA và LAMA) mặc dù nhóm thuốc này đã được chỉ định phổ biến trong thực hành lâm sàng. Tuy nhiên, LABD có hay không kết hợp ICS nên được khởi đầu điều trị sớm trước khi bệnh nhân xuất viện vì các đợt cấp nhập viện thông thường xảy ra trên COPD nặng và có nguy cơ nhiều đợt cấp. Nếu đã chỉ định LABD trong đợt cấp, cần duy trì thuốc sau đợt cấp, nhất là khi đã có chẩn đoán COPD. Mặc dù có các khuyến cáo và việc sử dụng nhân được điều trị bằng kết hợp thuốc dãn phế quản tác dụng ngắn (SABD) SABA/SAMA 90. Đây là thực tế không dạng kích thích beta2 kết hợp hay không với khác ở Việt Nam. Trong một phân tích tổng thuốc kháng cholinergic tác dụng ngắn là rất quan gần đây các tác giả ghi nhận không có phổ biến trong thực hành lâm sàng nhưng bằng chứng cho rằng việc sử dụng liều cao nhóm thuốc này chưa có bằng chứng mạnh SABA có lợi hơn so với sử dụng thuốc liều về lợi ích từ các nghiên cứu RCT 66. thấp và cũng không có sự khác biệt lợi ích Trong một nghiên cứu hồi cứu trên bệnh khi so sánh các cách sử dụng thuốc SABA. nhân nhập viện (năm 2018) Amin AN và cs Trong khi đó có nguy cơ tăng gấp đôi tác ghi nhận hầu hết bệnh nhân đều được sử dụng phụ khi sử dụng thuốc SABA liều cao dụng SABD (94,5%), trong đó 46,6% bệnh trên tim mạch (p
“thuốc dãn phế quản” (bronchodilator) cần FEV1 và FVC trong xử trí đợt cấp COPD được sử dụng trong bệnh lý co cơ trơn phế 94,95. Trong một phân tích hồi cứu trên quản thì thuốc dãn phế quản không nên là 77.378 bệnh nhân đợt cấp nhập viện, kỳ vọng giải quyết khó thở trong đợt cấp Lindenauer PK và cs không ghi nhận giá trị COPD như trong cơn hen cấp. Nhiều phân cộng thêm của LABD (gồm cả LABA và tích gộp cũng đã chứng minh không có sự LAMA) mặc dù nhóm thuốc này đã được chỉ khác biệt về lợi ích bằng đánh giá khách định phổ biến trong thực hành lâm sàng quan giữa việc sử dụng dạng bình xịt định 96. Tuy nhiên, LABD có hay không kết hợp liều (MDI) qua spacer với khí dung 92,93. ICS nên được khởi đầu điều trị sớm trước Năm 2016, Bourbeau J và cs dựa trên một khi bệnh nhân xuất viện vì đợt cấp 66 vì nghiên cứu phân tích đa phương diện các đợt cấp nhập viện thông thường là (proof-of-concept study) đã nhận định rằng những trường hợp xảy ra trên COPD nặng trong đợt cấp COPD nhẹ-trung bình kết hợp và có nguy cơ nhiều đợt cấp. Nếu đã chỉ với kháng sinh 5 ngày, sử dụng gấp đôi liều định LABD trong đợt cấp, cần duy trì thuốc ICS-LABA (Salmeterol và Fluticasone sau đợt cấp 82, nhất là khi đã có chẩn Propionate) giúp làm giảm nhu cầu sử dụng đoán COPD 97. prednisolone trong 30 ngày kể từ khi khởi đầu đợt cấp 94. Một số nghiên cứu khác Điều trị corticosteroid ghi nhận Indacaterol làm tăng có ý nghĩa - Các nghiên cứu đã ghi nhận hiệu quả của corticosteroid toàn thân (SCRS) trong việc giảm ngày điều trị bệnh viện, giảm thời gian thở Oxy bệnh viện, cải thiện FEV1, giảm khó thở, giảm nguy cơ tái phát và thất bại điều trị. Tuy nhiên trị liệu corticosteroid kém hiệu quả trên phân nhóm đợt cấp không tăng BCAT. Prednisone và prednisolone thường được sử dụng trong lâm sàng, tạo ra hiệu quả như nhau và không có khác biệt giữa đường tiêm và đường uống. - Hiệu quả điều trị SCRS trong 7 ngày và trên 7 ngày không khác nhau và tác dụng phụ do dùng thuốc nhiều hơn trên nhóm bệnh nhân điều trị trên 7 ngày. Điều trị SCRS kéo dài hơn làm tăng nguy cơ viêm phổi và tử vong. - Liều thấp đường uống hiệu quả không thấp hơn đường tiêm liều cao. Mặc dù để giảm tác dụng phụ, liều thấp SCRS đã được khuyến cáo nhưng trên những bệnh nhân có các bệnh đồng mắc dễ có biến chứng khi sử dụng SCRS nên trên những bệnh nhân nhiều đợt cấp việc sử dụng SCRS vẫn là điều trở ngại. Trong những trường hợp này, khí dung corticosteroid (NCRS) đơn độc là giải pháp thay thế. Đã có nhiều bằng chứng và bằng chứng hiệu quả của SCRS trong việc giảm ngày mạnh về vai trò của corticosteroid toàn thân điều trị bệnh viện, giảm thời gian thở Oxy (systemic corticosteroid, SCRS) trong xử trí bệnh viện, cải thiện FEV1, giảm khó thở, COPD 76. Các nghiên cứu đã ghi nhận giảm nguy cơ tái phát và thất bại điều trị. Vietnam Fanpage of Respirology
Tuy nhiên các nghiên cứu gần đây cho thấy thử nghiệm lâm sàng RCT mù đôi so sánh trị liệu corticosteroid kém hiệu quả trên phân hiệu quả chỉ định prednisolone 5 ngày so với nhóm đợt cấp không tăng BCAT 76. 14 ngày 102 (hình 6) các tác giả nhận định Prednisone và prednisolone thường được các kết cục lâm sàng: tái phát sau 6 tháng, sử dụng trong lâm sàng, tạo ra hiệu quả như giảm triệu chứng, cải thiện FEV1 là không nhau và không có khác biệt giữa đường khác nhau trong cả thời gian theo dõi trong tiêm và đường uống 98-104. Trong một bệnh viện và sau khi xuất viện. Hình 6. So sánh tỷ lệ sống giữa hai nhóm hai nhóm điều trị SCRS ngắn ngày và thường quy 102 Một phân tích gộp từ 9 nghiên cứu trên 874 rằng nên sử dụng liều thấp nhất có thể bệnh nhân các tác giả nhận định hiệu quả 107. Các tài liệu hướng dẫn như GOLD, điều trị SCRS trong 7 ngày và trên 7 ngày ATS/ERS, NICE (Anh) khuyến cáo liều không khác nhau và tác dụng phụ do dùng prednisolone 30 - 40 mg/ngày, trong khi thuốc có vẻ nhiều hơn trên nhóm bệnh nhân CTS (Canada) khuyến cáo liều 25 - 50 điều trị trên 7 ngày 105. Trong một phân mg/ngày. Có thể nói đây là liều thấp. Với tích Cochrane gần đây Julia AE Walters và cân nặng trung bình của người Âu-Mỹ thì chỉ cs 106 cũng có kết luận tương tự, khoảng