Ebook Sổ tay tổng hợp bệnh nội khoa Harrison: Phần 2

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:522

Thêm vào BST

Báo xấu

32
lượt xem 6
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Tiếp nối phần 1, phần 2 của ebook "Sổ tay tổng hợp bệnh nội khoa Harrison" giới thiệu đến bạn đọc một số nội dung chính về: hô hấp, thận - tiết niệu, tiêu hóa, dị ứng miễn dịch lâm sàng, nội tiết và chuyển hóa, thần kinh học, tác dụng phụ của thuốc, phòng bệnh và nâng cao sức khỏe... Mời các bạn tham khảo nội dung chi tiết tài liệu!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Ebook Sổ tay tổng hợp bệnh nội khoa Harrison: Phần 2

PH N 9 HÔ H P CHƯƠ NG 137 Ch c Năng Hô H p Và Các Phương Pháp Ch n Đoán B nh Ph i CH C NĂNG HÔ H P Các nhóm b nh ph i ch y u bao g m b nh ph i t c ngh n (ví d : hen, COPD, giãn ph qu n), b nh ph i h n ch (vd: b nh ph i k , b t thư ng thành ng c, b nh th n kinh cơ). H th ng hô h p bao g m không ch ph i mà còn c thành ng c, tu n hoàn ph i, và h th n kinh trung ương. Có 3 typ r i lo n chính v sinh lý b nh h hô h p, chúng thư ng k t h p v i nhau t o nên các b nh ph i khác nhau: ch c năng thông khí, tu n hoàn ph i và trao đ i khí. R i Lo n Ch c Năng Thông Khí Thông khí bao g m quá trình v n chuy n khí t i ph nang. Các test ch c năng ph i đư c s d ng đ đánh giá ch c năng thông khí. Phân lo i v th tích ph i, đư c đ nh lư ng qua đánh giá ch c năng ph i, đư c bi u di n trên Hình. 137-1. Hô h p ký bao g m vi c th ra g ng s c t dung tích Dung Th Dung tích tích tích toàn s ng s ng ph i Vt Th tích d tr th Dung tích ra ERV c n ch c năng FRC Th tích d tr HÌNH 137-1 Ph dung đ minh h a dung tích s ng th ch m mô t các lo i th tích khác nhau. 899
900 PH N 9 Ph i toàn ph i (TLC) t i th tích c n (RV); ch s chính trong ph dung đ là th tích th ra trong 1s (FEV1) và dung tích s ng g ng s c (FVC). T c đ lưu lư ng dòng th ra có th đư c đánh d u d a trên đư ng cong lưu lư ng- th tích. Đ nh c a đư ng cong hít vào trên vòng lưu lư ng-th tích g i ý s t c ngh n đư ng th l n ngoài l ng ng c, trong khi đ nh c a đư ng cong th ra g i ý s t c ngh n đư ng th l n trong l ng ng c. Các th tích ph i khác bao g m TLC và RV, đư c đánh giá đi u ki n n đ nh s d ng c heli pha loãng ho c th tích ký thân. T c đ th tích và lưu lư ng ph i đư c so sánh v i giá tr bình thư ng c a qu n th đánh giá theo tu i, cân n ng, gi i, và ch ng t c. Có hai khía c nh chính v b t thư ng ch c năng thông khí đư c phát hi n qua ki m tra ch c năng ph i: h n ch và t c ngh n (B ng 137-1 và 137-2). S hi n di n c a t c ngh n đư c xác đ nh b ng s gi m t l FEV1/ FVC (s b t thư ng đư c xác đ nh v i ngư ng < 0.7), và m c đ t c ngh n B NG 137-1 PHÂN LO I CH N ĐOÁN CÁC B NH HÔ H P THƯ NG G P T c ngh n Hen Giãn ph qu n COPD B nh xơ nang Giãn ph nang H n ch - Nhu mô Sarcoidosis B nh b i ph i Xơ hóa ph i t phát B nh ph i k do thu c ho c tia x Viêm ph i k bong v y B nh ph i amiăng H n ch - Ngoài nhu mô Th n kinh cơ Thành ng c Y u/li t cơ hoành G ù-v o c t s ng Như c cơ B éo phì H i ch ng Guillain Barre Viêm c t s ng dính kh p Lo n dư ng cơ Tràn d ch màng ph i m n tính Ch n thương c t s ng c Xơ c ng c t bên teo cơ B nh m ch ph i Nh i máu ph i Tăng áp Ác tính đ ng m ch ph i Ung thư bi u mô ph qu n (t Ung thư di căn ph i bào nh ho c không t bào nh ) B nh viêm nhi m Viêm ph i Viêm khí qu n Viêm ph qu n
Ch c Năng Hô H p Và Phương Pháp Ch n Đoán C HƯƠNG 137 901 B NG 137-2 S THAY Đ I TRONG CH C NĂNG THÔNG KHÍ THEO T NG B NH PH I KHÁC NHAU TLC RV VC FEV1/FVC T c ngh n Bt, ↑ ↓ ↓ H n ch N hu mô ph i ↓ ↓ ↓ Bt, Ngoài nhu mô ph i - Y u ↓ Bi n đ i ↓ Bi n đ i th n kinh cơ Ngoài nhu mô ph i - b t ↓ Bi n đ i ↓ Bt thư ng thành ng c Vi t t t: Bt: bình thư ng; đư c xác đ nh qua m c gi m FEV1. Khi t c đư ng d n khí, TLC có th bình thư ng ho c tăng, và RV thư ng tăng. Khi t c ngh n n ng, FVC thư ng gi m. S hi n di n c a b nh ph i h n ch đư c xác đ nh b i s gi m th tích ph i, đ c bi t là TLC. Khi nhu mô ph i là nguyên nhân gây h n ch , RV cũng gi m, nhưng FEV1/FVC thì bình thư ng. Khi nguyên nhân ngoài nhu mô gây t n thương thông khí h n ch , ví d như y u th n kinh cơ ho c b t thư ng v l ng ng c, tác đ ng lên RV và FEV1/FVC là khác nhau. Y u cơ hô h p có th đư c đánh giá b ng vi c đo lư ng áp l c l n nh t khi hít vào và th ra. R i Lo n Tu n Hoàn Ph i H m ch ph i bình thư ng đi u ti t cung lư ng th t ph i (~5 L/phút) v i áp l c th p. Áp l c đ ng m ch ph i (PAP) trung bình kho ng 15 mmHg. Khi cung lư ng tim tăng, tr kháng m ch ph i (PVR) thư ng gi m, d n đ n PAP trung bình tăng r t ít. Đánh giá h m ch ph i c n áp l c m ch ph i và cung lư ng tim đ tính đư c PVR. PVR tăng khi oxy máu h (vì co m ch), huy t kh i n i thành m ch (vì di n tích chi u ngang b thu h p do t c ngh n), ho c phá h y các mao m ch ph i (vì thành ph nang b phá h y ho c m t). T t c các b nh thu c h hô h p gây h oxy máu đ u có kh năng gây tăng áp ph i. Tuy nhiên, b nh nhân h oxy máu kéo dài liên quan đ n COPD, b nh ph i k , b nh thành ng c, và gi m thông khí do béo phì/ngưng th khi ng do t c ngh n đ u gây tăng áp ph i. Khi m ch máu ph i b nh hư ng tr c ti p, v i huy t kh i tái di n ph i, s gi m di n tích c t ngang h m ch ph i là cơ ch chính gây PVR hơn là h oxy máu. Các R i Lo n Trao Đ i Khí Ch c năng chính c a h hô h p là lo i b CO 2 t máu ra tu n hoàn ph i và cung c p O2 t i máu t h m ch ph i. Vt bình thư ng kho ng 500ml
902 PH N 9 Ph i và t n s th bình thư ng kho ng 15 nh p/phút, d n t i thông khí phút kho ng 7.5 L/phút. Do có kho ng ch t gi i ph u, thông khí ph nang kho ng 5L/phút. Trao đ i khí ph thu c vào thông khí ph nang hơn là thông khí phút. Áp l c riêng ph n CO2 trong máu đ ng m ch t l thu n v i lư ng CO2 th i ra m i phút (Vco2) và t l ngh ch v i thông khí ph nang(VA) Paco2 = 0.863 × Vco2/VA S trao đ i khí h p lý gi a ph nang và mao m ch ph i b ng cách khu ch tán là yêu c u cho s trao đ i khí bình thư ng. Khu ch tán khí có th đư c ki m tra b ng vi c đo lư ng dung tích khu ch tán c a ph i v i n ng đ CO th p (và an toàn) (Dlco) trong 10s ng ng th . Đo Dl ph n ánh chính xác n ng đ Hb c a b nh nhân. B t thư ng v khu c tán khí hi m khi là nguyên nhân c a h oxy máu lúc ngh ngơi nhưng có th gây h oxy máu lúc g ng s c. Thông khí h n ch cùng Dlco gi m g i ý b nh nhu mô ph i. B nh nhân có dung tích ph i bình thư ng, th tích ph i bình thư ng, Dlco gi m cân nh c b nh m ch ph i. S trao đ i khí ph thu c vào s phù h p gi a thông khí và khu ch tán. Đánh giá trao đ i khí thư ng thông qua khí máu, nó cung c p thông s áp l c riêng ph n c a O2 và CO2. Lư ng O2 th c t trong máu đư c xác đ nh b i c Po2 và n ng đ Hb. S khác bi t O2 ph nang-đ ng m ch [(A a) gradient] có th cung c p thông tin h u ích khi đánh giá b t thư ng trao đ i khí. (A a) gradient bình thư ng 60 mmHg, các v n đ khi g p ph i d u hi u tương ng khi tư i máu da gi m, và không có kh năng phân bi t oxyhemoglobin v i các d ng hemoglobin khác, ví d như carboxyhemoglobin và methemoglobin.
Ch c Năng Hô H p Và Phương Pháp Ch n Đoán CHƯ ƠNG 137 903 Cơ Ch S B t Thư ng V Ch c Năng Hô H p B n cơ ch cơ b n gây h oxy máu là (1) gi m Po2 hít vào, (2) gi m thông khí, (3) shunt, và (4) m t tương x ng gi a thông khí/t ng máu. Gi m Po2 hít vào (ví d : đ cao) và gi m thông khí (đ c trưng b i tăng Paco2) c hai trư ng h p gi m oxy máu đ ng m ch gây nên b i gi m oxy ph nang; vì v y, (A a) gradient v n bình thư ng. Dòng shunt (ví d , dòng shunt tim) gây h oxy máu b ng cách đi vòng quanh các mao m ch ph nang. Dòng shunt đư c đ c trưng b i s tăng (A a) gradient và khó h i ph c khi b sung O2. M t tương x ng gi a thông khí/t ng máu là nguyên nhân hay g p nh t gây h oxy máu, nó liên quan t i s tăng (A a) gradient, nhưng s b sung O2 đáp ng l i s thi u oxy b ng cách tăng th tích oxy máu t nh ng vùng có t l thông khí/tư i máu th p. M t sơ đ ti p c n b nh nhân h oxy máu đư c trình bày t i Hình. 137-2. Tăng CO2 máu gây nên b i s thông khí ph nang không thích h p. Các y u t gây tăng CO2 bao g m:(1) tăng s n xu t CO2, (2) gi m đi u khi n thông khí, (3) suy ch c năng bơm hô h p ho c tăng kháng tr đư ng th , và (4) trao đ i khí không hi u qu (tăng kho ng ch t ho c m t tương x ng gi a thông khí/t ng máu). Tăng PaCO2 ? Có Không Gi m thông khí Tăng PAO2 – PaO2 ? Có Không Tăng PAO2 – PaO2 ? PO2 hít vào Không Có 1. Đ cao Gi m thông khí PO2 th p 2. FlO2 Ch gi m thông hơn các cơ ch đáp ng khí khác v iO2? 1. đi u ch nh Không Có hô h p 2. B nh th n kinh cơ Shunt M t tương x ng V/Q 1. Phá h y ph nang 1. B nh đư ng th (hen, (x p ph i) COPD) 2. B nh ph i k 2. S l p đ y ph nang 3. B nh ph nang (viêm ph i, phù ph i) 3. Shunt tim 4. B nh m ch máu ph i 4. Shunt m ch máu trong ph i HÌNH 137-2 Sơ đ ti p c n ch n đoán b nh nhân h oxy máu. COPD, b nh ph i t c ngh n m n tính. (From SE Weinberger: Principles of Pulmonary Medicine, 4th ed. Philadelphia, Saunders, 2004; with permission.)
904 PH N 9 Ph i M c dù nh ng b t thư ng v khu c tán khí hi m khi gây nên h oxy máu khi ngh ngơi, vi c đo Dlco có th đư c s d ng đ xác đ nh ch c năng c a màng ph nang-mao m ch. Các b nh ch tác đ ng lên đư ng th không gây gi m Dlco. Dlco gi m trong b nh ph i k , khí ph thũng, và b nh m ch máu ph i. Dlco có th tăng trong trư ng h p xu t huy t ph nang, hen và suy tim sung huy t. PHƯƠNG PHÁP CH N ĐOÁN PHƯƠNG PHÁP KHÔNG XÂM L N Nghiên C u V Xquang Ng c Xquang ng c (CXR), bao g m tư th trư c sau và tư th nghiêng, thư ng là phương ti n ch n đoán đ u tay các b nh nhân có các tri u ch ng hô h p. V i m t s lo i tr (ví d : tràn khí màng ph i), Xquang ng c thư ng không đ đ c hi u đ xác đ nh ch n đoán; thay vì đó Xquang ng c ph c v cho vi c nh n bi t b nh, đánh giá đ ác tính và hư ng t i nh ng hư ng ch n đoán xa hơn. V i b nh ph i lan t a, Xquang ng c có th phát hi n m c ph nang, k ho c n t. Xquang ng c cũng có th phát hi n tràn d ch màng ph i và tràn khí màng ph i, cũng như nh ng b t thư ng v r n ph i và trung th t. Tư th n m nghiêng có th đư c s d ng đ ư c lư ng m c đ tràn d ch màng ph i t do. CT ng c đư c s d ng r ng rãi đ làm sáng t nh ng b t thư ng trên Xquang ng c. Nh ng ưu đi m c a CT ng c so v i Xquang ng c bao g m (1) kh năng phân bi t đư c các c u trúc bên trên do có hình nh c t ngang theo vùng. ; (2) đánh giá t tr ng c a mô, cho phép nh n đ nh chính xác kích thư c và t tr ng các n t ph i và nh n di n nh ng b t thư ng li n k v i thành ng c, ví d như b nh màng ph i; (3) v i vi c tiêm c n quang tĩnh m ch, kh năng phân bi t các c u trúc thu c m ch máu và không thu c m ch máu, đi u này đ c bi t h u ích trong vi c đánh giá b t thư ng r n ph i và trung th t; (4) v i CT m ch máu, có th nh n bi t đư c nh i máu ph i; và (5) vì các chi ti t có th nhìn th y đư c nên làm tăng s nh n di n các b nh nhu mô và đư ng th , bao g m khí ph thũng, giãn ph qu n, carcinoma b ch huy t và b nh ph i k . Các kĩ thu t ch n đoán hình nh khác ít đư c s d ng hơn trong vi c đánh giá b nh hô h p. Ch p c ng hư ng t MRI ít đư c dùng hơn so v i CT trong vi c đánh giá h hô h p nhưng có th h u ích như là m t công c không có tia x đ h tr đánh giá b nh tim m ch trong l ng ng c và đ phân bi t các c u trúc thu c m ch máu và không thu c m ch máu mà không c n tiêm c n quang. Siêu âm không h u ích trong đánh giá nhu mô, nhưng có th phát hi n đư c b t thư ng v màng ph i và giúp hư ng d n ch c d ch màng ph i. Ch p m ch ph i có th đánh giá h m ch ph i trong trư ng h p có huy t kh i tĩnh m ch nhưng đã đư c thay th b i CT m ch. Y H c H t Nhân Hình nh Ch p hình s thông khí - tư i máu ph i có th đư c dùng đ đánh giá huy t kh i ph i nhưng đã đư c thay th b i CT m ch. Ghi hình b ng b c x positron (PET) là s đánh giá và phân tích s chuy n hóa c a glucose đã đư c đánh d u b c x .
Ch c Năng Hô H p Và Phương Pháp Ch n Đoán CH ƯƠNG 137 905 Vì các t n thương ác tính thư ng tăng ho t đ ng chuy n hóa, ch p PET, đ c bi t khi k t h p v i CT t o thành PET/CT, r t h u d ng khi đánh giá các n t ph i đ đánh giá s ác tính và giai đo n ung thư ph i. PET b h n ch khi t n thương có đư ng kính
906 PH N 9 Ph i N i soi ph qu n l y b nh ph m t các khu v c g n khí qu n ho c t các ph qu n l n làm t bào h c đánh giá đ ác tính bao g m kim ch c hút xuyên ph qu n (TBNA). TBNA có th đư c h tr cùng v i siêu âm xuyên ph qu n (EBUS), cho phép hư ng d n s ch c hút các h ch lympho r n ph i và trung th t. Kim Ch c Hút Ph i Dư i Da Kim có th đưa xuyên qua thành ng c và đưa vào t n thương ph i đ l y b nh ph m làm xét nghi m t bào h c và vi sinh h c. Kim ch c hút dư i da thư ng đư c dùng dư i s hư ng d n c a CT. Do kích thư c nh c a b nh ph m l y đư c, các l i c a b nh ph m là h n ch c a phương pháp này. Ch c Hút Màng Ph i Ch c hút màng ph i nên đư c s d ng như là bư c đ u tiên trong quá trình đánh giá d ch màng ph i chưa rõ nguyên nhân. Phân tích d ch màng ph i có th xác đ nh đư c nguyên nhân c a tràn d ch (Chương 144). Ch c hút d ch màng ph i s lư ng l n có th là li u pháp đi u tr giúp làm gi m khó th . N i Soi Trung Th t Sinh thi t nhu mô các kh i trung th t ho c h ch lympho thư ng đư c th c hi n đ ch n đoán ung thư và giai đo n c a ung thư. N i soi trung th t đư c th c hi n phía trư c xương c, và ng n i soi c ng đư c đưa vào đ sinh thi t. H ch lympho khu v c ph i- đ ng m ch ch yêu c u c n ph i m trung th t c nh xương c m i có th sinh thi t. Ph u Thu t L ng Ng c Có Video H Tr Ph u thu t l ng ng c có video h tr (VATS), hay còn g i là n i soi l ng ng c, đư c s d ng r ng rãi trong ch n đoán t n thương màng ph i cũng như t n thương thâm nhi m nhu mô ngo i vi và h ch. VATS, đòi h i b nh nhân ch u đư c thông khí ph i đơn đ c trong su t th thu t, đưa m t ng soi c ng cùng camera qua m t troca vào khoang màng ph i; thi t b có th đư c đưa vào và thao tác qua l r ch khoang liên sư n. VATS đã thay th “sinh thi t m ” - can thi p c n ph i m l ng ng c. For a more detailed discussion, see Kritek P, Choi AMK: Approach to the Patient With Disease of the Respiratory System, Chap. 251, p. 2084, in HPIM-18; Naureckas ET, Solway J: Disturbances of Respiratory Function, Chap. 252, p. 2087, in HPIM-18; and Fuhlbrigge AL, Choi AMK: Diagnostic Procedures in Respiratory Disease, Chap. 253, p. 2094, in HPIM-18.
Hen CH ƯƠNG 138 907 CH ƯƠ NG 138 Hen Khái Ni m và D ch T Hen là h i ch ng đ c trưng b i s t c ngh n đư ng th x y ra m t cách t nhiên và c n đi u tr đ c hi u. Viêm đư ng th m n tính gây tăng ph n ng đư ng th v i các d nguyên, d n đ n t c ngh n đư ng th và các tri u ch ng hô h p bao g m khó th và th rít (wheezing). M c dù hen có nh ng giai đo n mà ch c năng ph i bình thư ng do t c ngh n đư ng th không liên t c, m t s b nh nhân l i ti n tri n thành t c ngh n đư ng th m n tính. T l hen đã gia tăng đáng k trong vòng 30 năm qua. các nư c phát tri n, x p x 10% ngư i l n và 15% tr em m c hen. H u h t b nh nhân m c hen do d ng, và h thư ng m c viêm mũi d ng và/ho c eczema. Ph n l n ngư i b nh b hen m c b nh t h i còn nh . S ít các b nh nhân không b d ng (test l y da âm tính v i các d nguyên thông thư ng và n ng đ IgE huy t thanh bình thư ng). Nh ng ngư i này, cònđư c g i là m c hen n i sinh, m c b nh khi trư ng thành. Hen ngh nghi p có nguyên nhân t các ch t hóa h c, bao g m toluene diisocyanate và trimellitic anhydride, và có th b t đ u khi trư ng thành. Ngư i b nh b hen có th ti n tri n thành t c ngh n đư ng th m n tính và các tri u ch ng hô h p có th đáp ng v i nhi u kích thích khác nhau. D nguyên hít ph i có th kích thích hen ti m tàng v i nh ng b nh nhân nh y c m đ c hi u v i các d nguyên này. Nhi m virus đư ng hô h p trên thư ng gây nên cơn hen c p. Thu c ch n -Adrenergic có th làm t i t đi các tri u ch ng hen và c n ph i tránh đ i v i ngư i b hen. Ho t đ ng th l c thư ng kích thích cơn hơn, thư ng b t đ u khi ho t đ ng th l c k t thúc. Các y u t kích thích khác làm tăng tri u ch ng cơn hen bao g m ô nhi m không khí, không khí l nh, phơi nhi m do ngh nghi p và stress. Đánh Giá Lâm Sàng D a Vào B nh S Các tri u ch ng hô h p thư ng g p trong hen bao g m ti ng rít wheezing, khó th và ho. Các tri u ch ng này thư ng khác nhau gi a các cá th , và chúng có th thay đ i m t cách t nhiên ho c theo tu i, theo mùa trong năm và theo đi u tr . Chúng thư ng tăng lên v đêm, s th c gi c khi ng v đêm là d u hi u ch đi m cho s ki m soát hen không thích h p. M c đ tri u ch ng c a b nh nhân hen cũng như yêu c u c n dùng corticoid toàn thân, nh p vi n và h i s c tích c c, đ u r t quan tr ng c n ph i lưu ý. Các y u t kích thích hen v i các b nh nhân đ c bi t c n ph i đư c xác đ nh, g n đây b nh nhân m i phơi nhi m v i các y u t này. Kho ng 1-5% s b nh nhân nh y c m v i aspirin và các ch t c ch cyclooxygenase khác; h không b d ng và có polyp mũi. Hút thu c lá có th đưa b nh nhân nh p vi n nhi u hơn và suy gi m ch c năng ph i nhanh hơn; vì v y c n ph i ng ng hút thu c.
908 PH N 9 Ph i Khám Th c Th Đi u quan tr ng là đánh giá các tri u ch ng c a suy hô h p, bao g m th nhanh, s d ng các cơ hô h p ph và xanh tím. Khi khám ph i, có th có ti ng wheezing và ti ng rhonchi qua l ng ng c, nghe rõ hơn thì th ra hơn thì hít vào. Ti ng wheezing khu trú có th ch ra m t t n thương trong lòng khí qu n. B ng ch ng v b nh d ng mũi, xoang ho c da c n ph i đư c đánh giá. Khi hen đư c ki m soát t t, khám th c th có th bình thư ng. Đo Ch c Năng Ph i Hô h p ký thư ng ch ra s t c ngh n đư ng th v i FEV1 và FEV1/FVC gi m. Tuy nhiên, hô h p ký có th bình thư ng, đ c bi t n u các tri u ch ng hen đã đư c đi u tr t t. Test h i ph c ph qu n đư c mô t b i s tăng FEV1 200 mL và 12% so v i m c FEV1 n n 15 phút sau khi dùng cư ng tác d ng ng n (thư ng là albuterol hít đ nh li u 2 nhát ho c 180 g). Nhi u b nh nhân hen, nhưng không ph i là t t c , có s ph c h i c a giãn ph qu n; đi u tr thu c t i ưu có th gi m thi u test ph c h i ph qu n. Tăng đáp ng đư ng th là đ c đi m c a hen; nó đư c đánh giá b ng cách phơi nhi m tr c ti p v i các y u t gây co th t ph qu n tr c ti p như methacholine ho c histamine. S đáp ng c a đư ng th l n liên quan t i các tri u ch ng hen. Lưu lư ng đ nh th ra có th đư c s d ng b nh nhân ki m soát hen t i nhà. Đo lư ng th tích ph i không đư c làm, nhưng có th nh n th y s tăng dung tích toàn ph i và th tích khí c n. Kh năng h p th carbon monoxide thư ng bình thư ng. Các Xét Nghi m Khác Xét nghi m máu thư ng không có tác d ng. Công th c máu b ch c u án toan tăng. Đ nh lư ng IgE đ c hi u đ i v i d nguyên hít ph i (RAST) ho c test l y da góp ph n xác đ nh d nguyên kích thích. IgE huy t thanh toàn ph n tăng đáng k trong viêm ph qu n-ph i d ng do nhi m n m Aspergillus (ABPA). N ng đ NO th ra có th giúp đánh giá tình tr ng viêm đư ng th tăng b ch c u ái toan. D u Hi u Xquang Xquang ng c thư ng bình thư ng. Trong đ t c p có th g p tràn khí màng ph i. Trong b nh viêm ph qu n-ph i d ng do nhi m n m Aspergillus (ABPA) có th g p thâm nhi m b ch c u ái toan. CT ng c thư ng không đư c ch đ nh trong hen thông thư ng nhưng có th cho th y hình nh giãn ph qu n trung tâm. Ch n Đoán Phân Bi t Ch n đoán phân bi t b nh hen g m các b nh gây nên ti ng rít wheezing và khó th . T c ngh n đư ng th trên do u ho c phù thanh qu n có th gi ng hen, nhưng ti ng stridor đư ng th l n là khá đi n hình khi ti n hành thăm khám đư ng th l n. Ti ng wheezing khu trú trong l ng ng c nghĩ đ n kh i u trong lòng ph qu n ho c d v t. Suy tim sung huy t có th gây wheezing nhưng thư ng đi kèm v i ran hai đáy ph i. Viêm ph i tăng b ch c u ái toan và h i ch ng Churg-Strauss có th có wheezing.
Hen CH ƯƠNG 138 909 R i lo n ch c năng dây thanh âm có th gi ng cơn hen n ng và có th c n ph i n i soi h u h ng đ đánh giá. Khi hen tr thành t c ngh n đư ng th m n tính, phân bi t hen v i COPD tr nên r t khó khăn. ĐI U TR Hen M n N u tác nhân kích thích đ c hi u gây nên tri u ch ng hen đư c xác đ nh và lo i b , đây là đi u tr t i ưu. Hai lo i thu c chính là giãn ph qu n, làm gi m nhanh các tri u ch ng b ng cách giãn cơ trơn đư ng th , và ki m soát hen, làm h n ch quá trình viêm đư ng th . GIÃN PH QU N Lo i thu c đư c s d ng nhi u nh t là ch v n 2- adrenergic, làm giãn cơ trơn đư ng th b ng cách ho t hóa receptor 2- adrenergic. Hai lo i ch v n 2 agonists d ng hít đư c s d ng nhi u nh t là: tác d ng ng n (SABA) và tác d ng kéo dài (LABA). SABAs, ch a albuterol, có tác d ng kh i phát nhanh và kéo dài trong 6h. SABA là thu c c p c u hi u qu , nhưng không phù h p trong ki m soát hen. SABA có th làm gi m hen do ho t đ ng th l c n u đư c dùng trư c khi g ng s c. LABA, bao g m salmeterol và formoterol, có tác d ng ch m hơn nhưng kéo dài >12 h. LABA đã thay th vi c s d ng SABA thư ng xuyên, nhưng chúng không ki m soát quá trình viêm đư ng th và không nên dùng mà không có corticoid d ng hít (ICS) đi kèm. Ph i h p LABA và ICS làm gi m cơn hen c p và mang l i s l a ch n phương án đi u tr trong th i gian dài m t cách t i ưu đ i v i m c đ hen trung bình dai d ng ho c n ng hơn. Tác d ng ph thư ng g p c a thu c đ ng v n 2-adrenergic bao g m run cơ và đánh tr ng ng c. Các tác d ng ph này đáng chú ý hơn khi dùng thu c đư ng u ng, d ng thu c mà không khuy n cáo s d ng. Có nh ng m i lo v nguy cơ t vong liên quan t i thu c đ ng v n 2-adrenergic nhưng v n chưa đư c gi i quy t tri t đ . Dùng LABA mà không kèm ICS có th gây tăng nguy cơ này. Các thu c giãn ph qu n khác có th dùng bao g m kháng cholinergic và theophylline. Kháng cholinergic, dư i d ng hít tác d ng ng n và tác d ng kéo dài, thư ng đư c dùng trong COPD. Dư ng như chúng có ít hi u qu hơn thu c đ ng v n 2-adrenergic trong b nh hen, và đư c xem như là phương pháp đi u tr b sung n u các thu c hen khác không mang l i s ki m soát hen phù h p. Theophylline có c tác d ng giãn ph qu n và ch ng viêm; nó không đư c s d ng r ng rãi vì tác d ng gây đ c ti m tàng khi có n ng đ cao trong huy t thanh. Li u th p theophylline có th có tác d ng b tr cùng v i li u th p ICS dư i ngư ng đi u tr chu n, và đây là phương pháp h u ích v i hen n ng. ĐI U TR KI M SOÁT ICS là phương pháp đi u tr ki m soát t t nh t v i b nh hen. ICS thư ng đư c dùng 2 l n m t ngày, và có nhi u lo i thu c ICS có th dùng đư c. M c dù chúng không làm gi m tri u ch ng ngay t c thì, các tri u ch ng hô h p và ch c năng hô h p c a ph i thư ng b t đ u c i thi n trong vài ngày sau khi b t đ u dùng
910 PH N 9 Ph i thu c. ICS làm gi m các tri u ch ng liên quan đ n g ng s c, các tri u ch ng v đêm, và c nh ng đ t c p. Đi u tr ICS làm gi m s tăng đáp ng đư ng th . Tác d ng ph c a ICS bao g m khàn gi ng và n m mi ng; nh ng tác d ng này có th đư c gi m thi u t i đa khi s d ng khoang đ m và súc r a mi ng sau khi dùng ICS. Li u pháp ki m soát khác trong b nh hen bao g m corticosteroid toàn thân. M c dù khá h u ích trong vi c qu n lí cơn hen c p, steroid đư ng u ng ho c tiêm tĩnh m ch n u có th thì không nên dùng trong qu n lí b nh hen m n tính vì tác d ng ph c a nó. Thu c kháng leukotrien, ví d như montelukast và zafirlukast, có th có ích v i m t s b nh nhân. Cromolyn sodium và nedocromil sodium không đư c s d ng r ng rãi vì th i gian tác d ng ng n và tác d ng khá khiêm t n. Omalizumab là ch t kháng kháng th trung hòa IgE; khi tiêm dư i da, nó giúp gi m thi u t n s cơn hen c p trong hen n ng. Tuy nhiên, thu c này l i r t đ t và ch đư c cân nh c v i nh ng b nh nhân có tăng IgE huy t thanh và các tri u ch ng c a cơn hen dai d ng m c dù đã đi u tr ICS và giãn ph qu n d ng hít t i đa. PHƯƠNG PHÁP ĐI U TR T NG QUÁT Đ h n ch phơi nhi m v i các y u t kích thích t môi trư ng trong b nh hen, b nh nhân nên nh n đư c li u pháp đi u tr b c thang phù h p v i m c đ b nh (Hình. 138-1). Ngư i b nh có các tri u ch ng nh , ng t quãng thư ng đư c qu n lí v i SABA dùng khi c n thi t. S d ng SABA hơn 3 l n m t tu n g i ý c n ph i ki m soát cơn hen, có th ICS 2 l n m t ngày n u c n thi t. N u các tri u ch ng không đư c ki m soát t t khi dùng ICS thì có th dùng thêm LABA. N u các tri u ch ng v n không đư c ki m soát, li u cao ICS và/ho c li u pháp đi u tr thay th nên đư c cân nh c. OCS LABA LABA LABA ICS ICS ICS ICS Li u cao Li u Li u th p Li u th p cao Đ ng v n 2 tác d ng ng n đư c dùng đ gi m nh tri u ch ng Nh Nh Trung bình N ng R t n ng ng t quãng dai d ng dai d ng dai d ng dai d ng HÌNH 138-1 Phương pháp đi u tr b c thang theo m c đ hen và kh năng ki m soát tri u ch ng. ICS, corticosteroid d ng hít; LABA, đ ng v n 2 kéo dài; OCS, corticosteroid d ng u ng.
B nh ph i do môi trư ng CH ƯƠNG 139 911 CƠN HEN C P Đ c Đi m Lâm Sàng Cơn hen c p là giai đo n b nh hen tr nên c p tính v i các tri u ch ng đe d a s s ng. Cơn hen c p thư ng đư c kích thích b i nhi m virus đư ng hô h p trên, nhưng các y u t khác cũng có th đóng vai trò. Các tri u ch ng g m khó th tăng, wheezing, và căng t c ng c. Khám th c th có th th y m ch ngh ch thư ng cũng như khó th nhanh, nh p tim nhanh, và căng giãn ph i. Xét nghi m ch c năng ph i nh n th y gi m FEV1 và PEF. Gi m oxy máy; Pco2 cũng thư ng gi m vì tăng thông khí. Pco2 bình thư ng ho c tăng là d u hi u c a suy hô h p. ĐI U TR CƠN HEN C P Các thu c ch y u c t cơn hen c p g m li u cao SABA và corticosteroid toàn thân. SABA có th đư c dùng dư i d ng x t ho c hít đ nh li u v i khoang đ m; dùng thư ng xuyên (cách nhau 1h ho c hơn) có th áp d ng ngay l p t c. Thu c giãn ph qu n lo i kháng cholinergic d ng hít có th dùng cùng v i SABA. Corticosteroid đư ng tĩnh m ch, như methylprednisolone ( 80 mg tĩnh m ch m i 8h), có th đư c dùng, m c dù corticosteroid đư ng u ng cũng có th cân nh c. B sung oxy là c n thi t đ duy trì SaO2 thích h p (>90%). N u suy hô h p x y ra, th máy nên đư c s d ng, v i áp l c đư ng th nh nh t và auto- PEEP. Vì tình tr ng nhi m khu n hi m khi gây cơn hen c p, kháng sinh không đư c dùng tr khi có d u hi u c a viêm ph i. Khi n l c đi u tr cơn hen c p trư c khi tr nên n ng, b nh nhân hen c n đư c nh n k ho ch can thi p v i nh ng hư ng d n t x trí ban đ u d a trên các tri u ch ng hô h p và s gi m PEF. For a more detailed discussion, see Barnes PJ: Asthma, Chap. 254, p. 2102, in HPIM-18. CH ƯƠNG 139 B nh Ph i Do Môi Trư ng Kh năng phát tri n các b nh v ph i ph thu c vào các y u t c a môi trư ng. Chương này s t p trung vào s phơi nhi m ngh nghi p và các ch t hóa h c đ c h i. Tuy nhiên, r t nhi u s phơi nhi m ngoài tr i không liên quan t i ngh nghi p như khói thu c lá (ung thư ph i), khí radon (ung thư ph i), và khói b p (COPD) cũng nên đư c xem xét. Kích thư c c a các h t là y u t quan tr ng tác đ ng vào s phơi nhi m t môi trư ng vào
912 PH N 9 Ph i h hô h p. Các h t đư ng kính >10 m đư c b t gi b i đư ng hô h p trên. Các h t đư ng kính 2.5–10 m s l ng đ ng t i cây khí ph qu n phía trên, trong khi các h t nh hơn (bao g m các h t nano) s đi t i ph nang. Khí d ng hòa tan trong nư c như ammonia đư c h p th đư ng th trên và gây kích thích và co ph qu n ph n ng, trong khi khí ít hòa tan trong ư c (ví d , phosgene) có th đi t i ph nang và gây viêm ph i c p nguy k ch do ch t hóa h c. TI P C N B NH NHÂN B nh Ph i Do Môi Trư ng Do có nhi u lo i b nh ph i ngh nghi p (pneumoconio-sis) có th tương t v i các b nh không rõ s liên quan t i các y u t môi trư ng, vi c khai thác ti n s ngh nghi p m t cách c n th n là đi u c n thi t. V i nhi u lo i ngh nghi p, phơi nhi m v i môi trư ng đ c bi t, vi c s d ng các thi t b b o v đư ng th và s thông khí trong môi trư ng làm vi c có th mang l i nh ng thông tin quan tr ng. Đánh giá s phát tri n theo th i gian c a các tri u ch ng liên quan t i công vi c c a ngư i b nh cũng r t h u ích. Xquang ng c h u ích trong vi c đánh giá b nh ph i ngh nghi p, nhưng nó có th đánh giá quá m c ho c đánh giá th p vài trò tác đ ng c a b nh b i ph i. Ki m tra ch c năng ph i nên đư c ti n hành đ đánh giá m c đ t n thương, nhưng chúng không g i ý ch n đoán đ c hi u. S thay đ i trong hô h p k trư c và sau khi thay đ i công vi c có th mang l i b ng ch ng rõ ràng v s co th t ph qu n khi nghi ng b nh hen do ngh nghi p. M t s phương pháp giúp phân bi t các b nh ph i ngh nghi p; Xquang ng c đư c s d ng r ng rãi, và CT ng c có th đưa l i nh ng đánh giá chi ti t hơn. PHƠI NHI M NGH NGHI P VÀ B NH PH I NGH NGHI P 䡵 B I VÔ CƠ B nh Ph i Liên Quan Đ n Amiăng S phơi nhi m amiăng có th x y ra trong su t quá trình s n xu t amiăng (t khai thác đ n s n xu t), thư ng thì s phơi nhi m amiăng x y ra ngh đóng tàu và các vi c xây d ng khác (ví d , đ t ng d n nư c, công nghi p xanh ch o) và trong s n xu t qu n áo b o h và v t li u ma xát (ví d , phanh xe và côn). Bên c nh s phơi nhi m nh ng khu v c này, phơi nhi m bên ngoài (ví d , v ch ng) có th là nguyên nhân c a b nh ph i liên quan đ n amiăng. M t s b nh hô h p có liên quan đ n phơi nhi m amiăng. S xơ c ng màng ph i ám ch đã có tình tr ng nhi m amiăng x y ra, nhưng chúng không ph i là tri u ch ng. B nh ph i k thư ng liên quan t i nhi m amiăng, v b nh h c và nguyên nhân thì gi ng v i b nh xơ ph i t phát; nó thư ng đư c đi kèm b i tình tr ng gi m thông khí h n ch cùng v i gi m kh năng khu ch tán khí CO (Dlco) qua xét nghi m ch c năng ph i. B nh ph i do amiăng có th phát tri n sau 10 năm phơi nhi m, và không có phương pháp đi u tr đ c hi u. Tràn d ch màng ph i lành tính có th x y ra sau nhi m amiăng. Ung thư ph i r t có liên quan t i nhi m amiăng, nhưng l i không có bi u hi n rõ ràng trong ít nh t 15 năm sau khi nhi m l n đ u tiên. Ung thư ph i lành tính có th xu t hi n sau nhi m amiăng. Ung thư ph i hoàn toàn có liên quan t i nhi m amiăng, nhưng không có bi u hi n trong ít nh t 15 năm
B nh Ph i Do Môi Trư ngCH ƯƠNG 139 913 k t l n nhi m đ u tiên. Nguy cơ ung thư ph i tăng lên nhi u l n khi hút thu c lá. Thêm n a, u trung bi u mô (c màng ph i và màng b ng) đ u liên quan t i nhi m mesothe-liomas, nhưng l i không liên quan t i hút thu c. Vi c nhi m mesothe-liomas trong th i gian ng n cũng có th d n t i u trung bi u mô, b nh này không phát tri n sau l n nhi m đ u tiên trong c th p k . Sinh thi t màng ph i, đ c bi t là khi ph u thu t m l ng ng c, là đi u b t bu c đ ch n đoán u trung bi u mô. B nh B i Ph i Silic - Silicosis B nh b i ph i silic có nguyên nhân t nhi m silic t do (th ch anh pha lê - crystalline quartz), xu t hi n trong ngh m , c t đá, công nghi p mài (ví d : đá, đ t sét, th y t nh, và s n xu t ximăng), lò đúc và khai thác đá. Phơi nhi m s lư ng l n trong th i gian ng n (kho ng 10 tháng) có th gây nên b nh b i ph i silic c p, v b nh h c gi ng v i b nh tích protein ph nang và liên quan t i đ c đi m trên CT ng c có tên là “crazy paving”. B nh b i ph i silic c p có th n ng và không ng ng ti n tri n, trong khi r a ph i có th là phương pháp đi u tr hi u qu . Nhi m silic trong th i gian dài có th gây nên b nh silicosis đơn thu n, v i hình c n quang d ng vòng nh t i thùy trên c a ph i. S vôi hóa các h ch r n ph i có th mang t i hình nh “v tr ng” đ c trưng. Xơ hóa h ch ti n tri n trong b nh silicosis ph c t p có th gây nên kh i có đư ng kính > 1cm. Khi các kh i như v y tr nên l n hơn, thu t ng xơ hóa d ng kh i ti n tri n đư c s d ng đ di n t nguyên nhân. Vì suy gi m mi n d ch qua trung gian t bào, b nh nhân silicosis có nguy cơ cao b lao ph i, nhi m các mycobacteria không đi n hình và n m ph i. Silic cũng có th gây nên ung thư ph i. B nh B i Ph i Do Khai Thác Than-Coal Worker’s Pneumoconiosis (CWP) Phơi nhi m b i than do ngh nghi p d n t i b nh CWP, ít g p các công nhân khai thác than t i phía tây nư c M vì nguy cơ t nh a than r i đư ng khu v c này là tương đ i th p. CWP đơn thu n đư c đ nh nghĩa v m t xquang là các n t c n quang nh và không đi n hình; tuy nhiên, l i d n đ n nguy cơ cao COPD. S phát tri n thành các n t l n hơn (đư ng kính > 1cm), thư ng thùy trên, là đ c trưng c a CWP ph c t p. CWP ph c t p thư ng có tri u ch ng đi n hình và đi kèm v i suy gi m ch c năng ph i và tăng t l t vong. Ng Đ c Beryllium Nhi m beryllium có th x y ra trong s n xu t h p kim, g m, và thi t b đi n. Nhi m beryllium c p hi m khi gây nên viêm ph i c p, nhưng l i hay gây ra b nh u h t m n tính r t gi ng v i sarcoidosis. V m t Xquang, nhi m beryllium m n, như sarcoidosis, đ c trưng b i các n t c nh vách. Trong b nh sarcoidosis, thông khí t c ngh n, thông khí h n ch , gi m Dlco khi xét nghi m ch c năng ph i đ u có th g p. N i soi ph qu n sinh thi t xuyên ph qu n là đi u c n thi t đ ch n đoán b nh nhi m beryllium m n. Cách t t nh t đ phân bi t b nh nhi m beryllium m n v i sarcoidosis là đánh giá s quá m n mu n v i beryllium qua xét nghi m tăng sinh lympho trong máu
914 PH N 9 Ph i ho c qua r a ph qu n. Lo i b s nhi m beryllium là c n thi t, và corticosteroid có th đư c ch đ nh. B I H U CƠ B i Cotton (B nh B i Ph i Bông - Byssinosis) Nhi m b i x y ra trong quá trình s n xu t s i ch trong d t may. Vào giai đo n s m c a b nh, t c ng c x y ra vào lúc cu i ngày làm vi c đ u tiên trong tu n. các trư ng h p n ng hơn, các tri u ch ng còn bi u hi n trong su t c tu n làm vi c. Sau ít nh t 10 năm phơi nhi m, t c ngh n đư ng th m n tính có th x y ra. nh ng cá nhân đã có tri u ch ng thì vi c h n ch phơi nhi m là c n thi t. B iH t Nông dân và nh ng ngư i tr ng lúa có nguy cơ cao b b nh ph i liên quan đ n b i h t, g n gi ng v i b nh COPD. Tri u ch ng g m ho xu t ti t, wheezing, và khó th . Ki m tra ch c năng ph i th y t c ngh n đư ng th . B nh Ph i C a Ngư i Nông Dân Phơi nhi m v i n m m c có ch a actinomycete ưa nhi t có th d n t i s ti n tri n c a b nh viêm ph i quá m n. Trong vòng 8h đ u sau nhi m, các bi u hi n c p g m s t, ho và khó th . N u tái nhi m s ti n tri n thành b nh ph i k m n tính. Ch t Đ c Hóa H c Nhi u ch t đ c hóa h c có th gây b nh ph i dư i d ng hơi nư c và khí. Ví d , hít ph i khói có th gây ch t ngư i lính c u h a và n n nhân qua nhi u cơ ch khác nhau. any toxic chemicals can affect the lung in the form of vapors and gases. Ng đ c CO có th gây h oxy máu tr m tr ng t i m c đe d a s s ng. Đ t cháy nh a và polyurethane làm gi i phóng các ch t đ c trong đó có cyanide. B nh hen ngh nghi p có nguyên nhân t s phơi nhi m v i diisocyanates có trong polyurethane và acid anhydride có trong epoxide. Khí radon, đư c gi i phóng t v t ch t trong đ t và ch y u trong xây d ng, là y u t nguy cơ c a ung thư ph i. PRINCIPLES OF MANAGEMENT Đi u tr b nh ph i do môi trư ng bao g m vi c h n ch ho c tránh phơi nhi m v i các ch t đ c. B nh ph i k m n tính (ví d : b nh ph i do amiăng, CWP) không đáp ng v i glucocorticoid, nhưng phơi nhi m c p tính v i b i h u cơ có th đáp ng v i corticosteroid. Đi u tr b nh hen ngh nghi p (ví d : diisocyanate) ph i tuân theo hư ng d n đi u tr hen thông thư ng (Chương. 138), và đi u tr COPD ngh nghi p (ví d , byssinosis) ph i tuân theo hư ng d n đi u tr COPD thông thư ng (Chương 140). For a more detailed discussion, see Balmes JR, Speizer FE: Occupational and Environmental Lung Disease, Chap. 256, p. 2121, in HPIM-18.
B nh Ph i T c Ngh n M n Tính CH ƯƠNG 140 915 CH ƯƠ NG 140 B nh Ph i T c Ngh n M n Tính Đ NH NGHĨA VÀ D CH T H C B nh ph i t c ngh n m n tính (COPD) là tình tr ng b nh đ c trưng b i t c ngh n m n tính đư ng th ; do v y, ki m tra ch c năng ph i là tiêu chu n vàng trong ch n đoán. S hi n di n c a t c ngh n đư ng th đư c quy t đ nh b i s gi m t s FEV1/FVC (FEV1: th tích th ra t i đa trong giây đ u tiên; FVC: dung tích s ng th m nh). Bên c nh s gi m t s FEV1/FVC, m c đ t c ngh n đư c quy t đ nh b i m c gi m FEV1 (B ng 140-1): giai đo n I 80%; giai đo n II 50–80%, giai đo n III 30–50% và giai đo n IV
916 PH N 9 Ph i nh ng qu c gia s d ng năng lư ng sinh kh i trong n u ăn, s tăng nguy cơ COPD ph n đã đư c ghi nh n. COPD là b nh ti n tri n; tuy nghiên, t c đ gi m ch c năng ph i thư ng s ch m đáng k n u ng ng hút thu c. nh ng ngư i kh e m nh, FEV1 đ t đ nh vào lúc 25 tu i, đ t giai đo n cao nguyên, và sau đó s gi m d n d n. B nh nhân có th xu t hi n COPD khi gi m ch c năng ph i đã đ t m c t i đa, giai đo n cao nguyên ng n l i, ho c suy gi m nhanh chóng ch c năng ph i. Các tri u ch ng thư ng ch xu t hi n khi COPD ti n tri n; vì v y, vi c ch n đoán s m đòi hòi ki m tra ch c năng ph i b ng ph dung k . Pao2 v n duy trì m c g n như bình thư ng cho t i khi FEV1 g am xu ng
B nh Ph i T c Ngh n M n Tính CHƯ ƠNG 140 917 D u Hi u Xquang Xquang ng c thư ng quy có th cho th y hình nh tăng thông khí, khí ph thũng và tăng áp đ ng m ch ph i. Xquang có tác d ng lo i tr các b nh ti n tri n khác khi đánh giá hàng ngày và lo i tr viêm ph i khi đ t c p. CT ng c có đ nh y cao hơn trong vi c phát hi n khí ph thũng và đ đánh giá b nh ti n tri n khi ch đ nh ph u thu t đư c cân nh c, ví d như làm gi m th tích ph i và ghép ph i. Ki m Tra Ch c Năng Ph i B ng ch ng khách quan v t c ngh n đư ng th r t c n thi t trong ch n đoán COPD. Vi c xác đ nh giai đo n COPD c n d a vào đo ch c năng hô h p sau dùng thu c giãn ph qu n. b nh nhân COPD, t l FEV1/FVC gi m dư i 0.7. M c dù g ng s c khi th ra trong th i gian dài, b nh nhân có th v n không đ t đư c m c FVC cao nh t. Tăng TLC và RV, cũng như gi m Dlco, hay g p trong khí ph thũng. C n Lâm Sàng Xét nghi m 1 Antitrypsin ( 1AT), đư c th c hi n khi đ nh lư ng n ng đ protein trong máu, đư c khuy n cáo đ lo i tr suy gi m 1AT n ng. Li u pháp đi u tr gây tăng 1AT (tiêm tĩnh m ch hàng tu n) áp d ng cho b nh nhân suy gi m 1AT n ng (ví d , PI Z). SpO2 có th quy t đ nh đ bão hòa O2. Tuy nhiên, khí máu đ ng m ch v n c n thi t đ đánh giá m c đ CO2 cũng như r i lo n toan-ki m. Trong khi đ t c p di n ra, khí máu đ ng m ch nên đư c cân nh c nh ng b nh nhân có thay đ i tình tr ng ý th c, suy hô h p đáng k , COPD r t n ng ho c có ti n s tăng CO2 máu. T ng phân tích t bào máu r t có ích trong vi c đánh giá tăng h ng c u trong khi b nh ti n tri n, có th xu t hi n th phát sau gi m oxy máu và thi u máu, đây là nh ng y u t làm n ng tình tr ng khó th . ĐI U TR COPD QU N LÍ B NH NHÂN NGO I TRÚ D ng Hút Thu c D ng hút thu c lá đư c cho là làm gi m thi u s gi m ch c năng hô h p và kéo dài s s ng b nh nhân COPD. M c dù ch c năng ph i v căn b n không c i thi n sau khi ng ng hút thu c, nhưng t c đ gi m FEV1 l i thư ng trái ngư c v i nh ng ngư i không hút thu c. Đi u tr thu c trong vi c h tr b thu c lá có th có ích. Vi c s d ng li u pháp thay th nicotine (mi ng dán dư i da, k o cao su, thu c x t mũi và x t đư ng mi ng) có th làm tăng t l b thu c lá; bupropion đư ng u ng (kh i đ u 150 mg ngày 1 l n trong 3 ngày, sau đó 150 mg m t ngày 2 l n) cũng mang l i l i ích và có th ph i h p v i li u pháp thay th nicotine. Varenicline, thu c đ ng v n m t ph n v i receptor nicotinic acetylcholine, cũng có th kích thích vi c b thu c lá. T t c ngư i trư ng thành, không ph i ph n có thai, không có ch ng ch đ nh thì nên áp d ng đi u tr thu c đ h tr cai thu c lá.
918 PH N 9 Ph i Đi u Tr Không Dùng Thu c Ph c h i ch c năng ph i làm c i thi n khó th , ch c năng ph i và gi m t l nh p vi n. Tiêm vaccin cúm hàng năm đư c khuy n cáo r ng rãi; thêm n a, vaccin ph c u cũng đw c khuy n cáo. Giãn Ph Qu n M c dù thu c giãn ph qu n d ng hít không ch ng minh làm tăng tu i th b nh nhân COPD, chúng v n làm gi m tri u ch ng hô h p m t cách có ý nghĩa. SABA và LABA, SAMA và LAMA và theophylline đ u có th đư c s d ng. M c dù thu c đư ng u ng liên quan t i t l bám dính cao hơn, thu c d ng hít nói chung l i có ít tác d ng ph hơn. B nh nhân m c b nh nh có th đư c qu n lí b ng SAMA d ng hít như ipratropium ho c SABA như albuterol. S ph i h p đi u tr , LABA và/ho c LAMA nên đư c thêm vào đ i v i b nh nhân n ng. Do ranh gi i gi a n ng đ đi u tr và n ng đ gây đ c khá g n nhau nên đã h n ch s d ng theophylline, chính vì v y c n ph i s d ng li u th p và qu n lí thư ng xuyên n ng đ thu c trong huy t thanh. Corticosteroid Đi u tr corticosteroid đư ng toàn thân kéo dài không đư c khuy n cáo trong b nh nhân COPD vì nh ng r t nhi u nguy cơ tác d ng ph , trong đó có loãng xương, tăng cân, đ c th y tinh th và đái tháo đư ng. M c dù corticoid d ng hít (ICS) không ch ng minh kh năng làm h n ch t c đ gi m FEV1 b nh nhân COPD, nhưng corticoid d ng hít làm gi m đư c t n s đ t c p nh ng b nh nhân m c COPD n ng. S ph i h p gi a ICS và LABA làm gi m s đ t c p và t l t vong - m c dù đi u này v n chưa hoàn toàn ch c ch n. Oxy B sung oxy trong th i gian dài cho th y làm gi m tri u ch ng và c i thi n s s ng b nh nhân COPD là nh ng ngư i h oxy máu m n tính. S b sung oxy đòi h i ph i xác đ nh Pao2 ho c Sao2 sau m t giai đo n n đ nh. B nh nhân có Pao2 55 mmHg ho c Sao2 88% nên đư c th O2 đ nâng m c Sao2 lên 90%. O2 cũng đư c ch đ nh b nh nhân có Pao2 56–59 mmHg ho c Sao2 89% n u có kèm theo các d u hi u và tri u ch ng c a tăng áp l c đ ng m ch ph i ho c suy tim ph i. Đ i v i nh ng b nh nhân tuân theo nh ng hư ng d n này, li u pháp oxy liên t c đư c khuy n cáo vì s gi s d ng oxy m i ngày tr c ti p liên quan đ n c i thi n t vong. B sung oxy cũng có th áp d ng nh ng b nh nhân COPD nh t đ nh, nh ng ngư i mà ch thi u oxy khi g ng s c ho c trong khi ng , m c dù b ng ch ng v n chưa rõ ràng. L a Ch n Ph u Thu t V i B nh Nhân COPD N ng Có hai phương án ph u thu t áp d ng cho b nh nhân COPD giai đoan cu i. C t gi m th tích ph i có th gi m t l t vong và c i thi n ch c năng ph i nh ng b nh nhân nh t đ nh có khí ph thũng ưu th thùy trên và kh năng g ng s c kém (sau khi ph c h i ch c năng ph i). Nh ng b nh