Faculté de Médecine - part 10

Chia sẻ: Lê Kim Chi | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:27

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Chẩn đoán viêm gan do rượu là một hành động y tế dự phòng. Dấu hiệu cụ thể cho chức năng gan xem xét ở đây chủ yếu là đan xen với những người trực tiếp đến rượu thích hợp để xem xét cẩn thận nhưng sẽ không được thảo luận trong chương này. Nó là giống đối với xét nghiệm bất thường như macrocytosis

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Nội dung Text: Faculté de Médecine - part 10

Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005 3 Hépatopathies alcooliques non cirrhotiques 3.1 INTRODUCTION Les hépatopathies alcooliques non cirrhotiques (HANC) comprennent la stéatose et l'hépatite alcoolique (HA), pathologies souvent associées. Les diagnostiquer, surtout l'HA, présente un intérêt considérable. En effet cette maladie : • témoigne de la sensibilité particulière de l'individu à l'hépatotoxicité de l'alcool, • délimite les sujets à haut risque de cirrhose, • est réversible, au moins largement, à l'arrêt de l'intoxication. Diagnostiquer une hépatite alcoolique est un acte de médecine préventive. Les signes fonctionnels propres aux hépatopathies envisagées ici sont largement intriqués avec ceux revenant directement à l'alcoolisme qu'il conviendra de rechercher soigneusement mais qui ne seront pas abordés dans ce chapitre. Il en est de même en ce qui concerne les anomalies biologiques comme la macrocytose avec ou sans anémie et la thrombopénie. A l'égard de ce dernier point il convient de rappeler que la thrombopénie et l'allongement du temps de saignement sont fréquents chez l'alcoolique ; aussi, dans la mesure du possible, les injections intra-musculaires doivent être proscrites. Comme il sera vu plus loin, les hépatopathies alcooliques sont très souvent peu symptomatiques. Cependant l'absence de symptôme ne préjuge pas de l'état hépatique sous-jacent : chez un patient asymptomatique les lésions histologiques peuvent varier de la stéatose simple à la cirrhose. D'autre part les anomalies biologiques des HANC n'ont guère de valeur d'orientation diagnostique. C'est pourquoi la biopsie hépatique reste l'examen essentiel qu'il conviendra de pratiquer chaque fois que cela est possible. 3.2 STEATOSE ALCOOLIQUE La stéatose est définie par l'accumulation de graisses histologiquement visibles dans les hépatocytes ; c'est la manifestation la plus précoce et la plus commune de la maladie alcoolique du foie. Elle peut être isolée ou associée soit à une hépatite alcoolique soit à une cirrhose ; ces deux maladies dominent alors le tableau clinique. 3.2.1 CLINIQUE La plupart des patients ayant une stéatose alcoolique isolée sont totalement asymptomatiques ; il peut toutefois dans certains cas, exister des douleurs de l'hypocondre droit. Le signe clinique le plus fréquent (75 % des cas) est l'hépatomégalie isolée : gros foie régulier, de taille variable, de consistance molle ou ferme, au bord inférieur mousse ; habituellement la palpation n'est pas douloureuse. Les signes cliniques usuels d'insuffisance hépatocellulaire ou d'hypertension portale sont absents. Dans quelques cas rares de stéatose sévère, le tableau clinique est celui d'une cholestase ictérique qui peut être confondu avec une obstruction de la voie biliaire principale. 3.2.2 BIOLOGIE Il existe fréquemment une augmentation modérée de l'activité sérique des transaminases prédominant sur les AST. La stéatose pure ne s'accompagnant pas, par définition, de nécrose hépatocytaire, l'hypertransaminasémie ne refléterait alors qu'une augmentation de la perméabilité des 271
Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005 membranes hépatocytaires. Les phosphatases alcalines sériques sont soit normales soit très modérément augmentées et l'élimination de la BSP peut être discrètement diminuée. Il existe dans environ 80 % des cas une augmentation de l'activité sérique de la GGT, dépassant le plus souvent 2 fois la limite supérieure de la normale. Le taux de Quick et l'électrophorèse des protides sont normaux. Dans quelques cas la stéatose entraîne une hyperlipidémie qui peut être responsable d'une anémie hémolytique en raison du pouvoir détergent de certains lipides sur la membrane des érythrocytes. Cette association stéatose-hyperlipidémie-anémie hémolytique est appelée syndrome de ZIEVE. 3.2.3 AUTRES EXAMENS Echographie : le foie stéatosique, outre son augmentation de taille, se caractérise par un parenchyme homogène ayant une hyperéchogénécité diffuse. Système porte et voies biliaires sont normaux. 3.2.4 HISTOLOGIE Les lipides, essentiellement sous forme de triglycérides, s'accumulent préférentiellement dans la zone centrolobulaire. A un stade précoce de l'intoxication on observe des micro-vésicules de lipides qui, devenant rapidement coalescentes, forment des macro-vésicules qui peuvent repousser le noyau en périphérie de la cellule. A l'occasion les hépatocytes stéatosiques peuvent se rompre et sont alors entourés de cellules mononucléées formant un lipogranulome. Certaines fois l'aspect lipidique du centre du granulome est mal apprécié, posant ainsi des problèmes de diagnostic différentiel. 3.2.5 PHYSIOPATHOLOGIE La survenue de la stéatose est liée à l'interférence entre alcool et le métabolisme hépatique des lipides : • Diminution du catabolisme des acides gras, essentiellement par inhibition du cycle de KREBS. • Augmentation de la synthèse des triglycérides (TG). Les précurseurs des TG peuvent être soit les chylomicrons, soit les acides gras libres (AGL), soit des glucides ou des acides aminés. Leur augmentation de synthèse est due : d'une part à l'induction par l'alcool, de l'alpha glycérophosphatase, enzyme jouant un rôle clef dans ce métabolisme ; d'autre part au fait qu'un moyen pour le foie de se débarasser de l'excès d'ions H+ engendrés par l'oxydation de l'alcool est de synthétiser plus de lipides. • Augmentation de la pénétration dans l'hépatocyte des AGL circulant, en raison, sous l'influence de l'alcool, d'un accroissement de taille des "fenêtres" des sinusoïdes hépatiques. Ce mécanisme semble toutefois ne pouvoir jouer un rôle dans la survenue de la stéatose qu'à un stade précoce de la maladie ; en effet, au cours de l'hépatite alcoolique se développe progressivement une fibrose péri-sinusoïdale dont l'effet est de diminuer non seulement le calibre mais aussi le nombre des "fenêtres". Lorsque la consommation d'alcool est très importante (> 400 g/j) il existe une mobilisation des acides gras provenant des tissus adipeux d'où une élévation de la concentration sérique des AGL. • Diminution de la secrétion des TG sous forme de lipoprotéines. Ce mécanisme ne semble jouer un rôle qu'à un stade avancé de la maladie ; en effet au stade initial de l'intoxication l'alcool aurait au contraire tendance à augmenter la secrétion hépatique. 272
Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005 Au total l'alcool dont le métabolisme est essentiellement hépatique se substitue aux acides gras, source habituelle d'énergie pour les mitochondries. 3.2.6 ÉVOLUTION ET TRAITEMENT La stéatose ne prédispose pas à la survenue de la cirrhose. Elle peut néanmoins, en cas de poursuite de l'alcoolisation, se compliquer d'une hépatite alcoolique. Le seul traitement est l'arrêt de l'intoxication ; l'hépatomégalie régresse alors et souvent rapidement. 3.3 HÉPATITE ALCOOLIQUE L'hépatite alcoolique (HA) est une maladie inflammatoire, nécrosante et fibrosante. Elle peut survenir sur foie sain, sur foie fibreux ou sur cirrhose. Sa prévalence est inconnue pour au moins deux raisons : 1) elle est souvent peu symptomatique donc passe facilement inaperçue ; 2) son diagnostic est strictement histologique. Dépister une HA revêt une importance majeure dans la mesure où il reste très généralement admis que ce sont ses récidives qui conduisent à la cirrhose : le risque de survenue de cirrhose, en cas de poursuite de l'intoxication, est 7 fois plus élevé chez les patients alcooliques ayant une HA que chez ceux n'en ayant pas. L'hépatite alcoolique peut schématiquement se présenter sous deux formes : majeure et mineure. 3.3.1 CLINIQUE Forme majeure : 3.3.1.1 Elle survient souvent, que ce soit sur foie sain ou antérieurement lésé, après une intoxication alcoolique massive. Cette forme est fréquente dans les pays anglo-saxons mais rare en France en raison, entre autres, des différences de modalité de consommation d'alcool dans ces pays. Le tableau initial comporte des douleurs abdominales et une fièvre modérée à 38°-38°5 pouvant faire évoquer une cholécystite ou une appendicite. Une telle méprise diagnostique doit être évitée dans la mesure où ces malades seraient aggravés par une intervention chirurgicale inutile. L'ictère est fréquent ; il existe une hépatomégalie ferme, régulière, sensible à la palpation. Cette hépatomégalie se développe certaine fois aux dépens du lobe gauche qui peut prendre un aspect tumoral. Un souffle hépatique est possible. A ce tableau peut éventuellement s'associer une ascite et même une encéphalopathie. Forme mineure : 3.3.1.2 C'est la forme la plus fréquente en France ; son diagnostic est difficile étant donné la pauvreté des signes fonctionnels spécifiques qui d'autre part sont largement masqués par ceux de l'intoxication alcoolique elle-même. Douleurs abdominales et ictère sont rares ; la température est normale ou discrètement élevée. Il existe le plus souvent une hépatomégalie régulière, de consistance un peu ferme, sensible à la palpation douce dans la moitié des cas environ. 3.3.2 BIOLOGIE Il existe une élévation de l'activité sérique des transaminases AST et ALT avec un rapport AST/ALT supérieur à 1 dans 80 % des cas environ. L'augmentation des AST et ALT est en 273
Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005 général modérée, de 2 à 5 fois la limite supérieure de la normale (N) ; une augmentation dépassant 10 X N doit faire rechercher un autre diagnostic. Il n'y a pas de corrélation entre l'élévation des transaminases et les lésions histologiques. Les phosphatases alcalines peuvent être élevées, de l'ordre de 2 à 3 X N et leur normalisation est souvent lente. La bilirubine est soit normale soit discrètement augmentée dans les formes mineures et franchement dans les formes majeures ; le plus souvent, mais non toujours, elle sera à prédominance de bilirubine conjuguée. La GGT sérique est élevée dans plus de 80 % des cas et dépasse le plus souvent 2 X N. L'électrophorèse des protéines est normale sauf si l'HA survient sur cirrhose. Le taux de Quick est normal dans les formes mineures et abaissé dans les majeures. Sur le plan hématologique, outre la classique macrocytose, il peut exister une anémie modérée et une hyperleucocytose (40 % des cas) à polynucléaires pouvant atteindre des chiffres très élevés (30 000/mm3), sans origine bactérienne. 3.3.3 HISTOLOGIE Les critères obligatoires pour le diagnostic sont : • nécrose et/ou ballonisation des hépatocytes dans la région centro-lobulaire, • infiltrat inflammatoire à polynucléaires dans la région centro-lobulaire, • fibrose sinusoïdale et péri-sinusoïdale, • corps de Mallory, globules hyalins composés probablement de filaments d'actine et de tubuline. Ils sont fréquents mais non indispensables pour porter le diagnostic. Très évocateur d'HA, ils n'en sont cependant pas pathognomoniques. D'autres lésions anatomopathologiques peuvent être observées : une stéatose macro- vésiculaire, fortement évocatrice de l'étiologie alcoolique ; nécrose en pont : collapsus de travées d'hépatocytes d'un espace porte à un autre ou à une veine centro-lobulaire ; prolifération des petits canaux biliaires ; mitochondries géantes ; fibrose périveinulaire : cette fibrose autour des veines centro-lobulaires aurait pour certains auteurs un caractère pronostique d'évolution ultérieure vers la cirrhose mais cette notion reste à confirmer. 3.3.4 EVOLUTION DE L'HA A court terme : elle est conditionnée par la sévérité clinique initiale et par l'état du foie sur lequel elle survient. La mortalité de la forme majeure varie de 25 à 60 % des cas selon que l'HA survient sur foie sain ou sur cirrhose, la mort étant alors le plus souvent liée à l'aggravation de l'insuffisance hépatocellulaire. Les critères péjoratifs d'évolution sont : • cliniques : ascite, encéphalopathie, fièvre, • biologiques : hyperbilirubinémie prolongée et importante, Quick < 50 %, • anatomopathologiques : degré d'extension de la fibrose et de la nécrose, oblitération des veines sus-hépatiques, nombre élevé de corps de Mallory. Sur le plan anatomique, apparaît obligatoirement une fibrose qui va combler les zones de nécrose. A long terme : Elle dépend essentiellement de l'arrêt de l'intoxication alcoolique. En cas d'abstinence la fibrose se stabilise et peut même, dans un petit nombre de cas, régresser. A l'inverse on peut assister quoique rarement, malgré l'arrêt de l'alcool, à une pérénisation des lésions d'HA ; le pronostic est alors défavorable. La poursuite de l'alcoolisation expose le patient à la survenue de nouvelles HA qui aggraveront les lésions déjà constituées et conduiront à la cirrhose. Celle-ci n'empêchera pas la survenue de nouvelles HA. 274
Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005 3.3.5 TRAITEMENT Aucun traitement spécifique de l'HA n'a aujourd'hui fait preuve de son efficacité. Les mesures thérapeutiques comprendront : Arrêt de l'alcool : celui-ci devrait être définitif au vu des notions exposées ci-dessus, c'est pourquoi, outre les dispositions habituelles à prendre pour éviter les complications d'un sevrage brutal, il convient d'engager le patient dans un projet thérapeutique à long terme, en le confiant, si besoin, à des unités spécialisées dans le traitement de l'alcoolisme. Repos : il sera modulé en fonction de l'état clinique du malade. Calories : il existe souvent une dénutrition qui aggrave la maladie. Un régime hypercalorique est souhaitable et il faut faire comprendre au malade, souvent anorexique, l'intérêt d'un tel régime. En cas de forme majeure d'HA il faut éviter les apports protéiques d'acides aminés aromatiques qui peuvent précipiter ou aggraver une encéphalopathie ; on leur préfère les acides aminés branchés dont la viande de dinde et de lapin est riche. Divers médicaments ont été utilisés avec des résultats variables : antithyroïdiens de synthèse, oxandrolone, catergène. Leur prescription, qui ne pourrait guère se justifier qu'en cas d'HA majeure, doit être discutée au coup par coup et en aucun cas être faite en ambulatoire. L'adjonction de vitaminothérapie hydrosoluble, surtout B1 et B6, sera systématique comme chez tout alcoolique mais n'est en rien un traitement spécifique de l'HA. Seule la corticothérapie (40 mg/j de Prednisolone pendant 4 semaines) a fait la preuve de son efficacité dans les HA sévères (TQ < 50 %, hyperbilirubinémie > 100 µmol/l et/ou encéphalopathie hépatique). La réduction de la mortalité précoce (à 3 mois) est de 50 % dans le groupe traité par rapport aux sujets non traités. 275
Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005 Tumeurs du foie, primitives et secondaires Philippe Sogni Service d’hépato-gastroentérologie, Hôpital Cochin Objectif (question N° 151 du programme officiel) Diagnostiquer une tumeur du foie primitive et secondaire. 1 Tumeurs bénignes du foie (tableau 1) Les tumeurs bénignes du foie sont le plus souvent découvertes de façon fortuite, à l'occasion d'une échographie abdominale réalisée pour des raisons diverses. En l'absence de cirrhose (qui ferait rechercher un CHC) ou d'un cancer connu (où le diagnostic de métastase serait évoqué en premier), ces lésions sont presque toujours bénignes. Les tumeurs bénignes du foie le plus fréquemment observées sont l'hémangiome (développé à partir des cellules endothéliales), l'adénome hépatocellulaire et l'hyperplasie nodulaire focale (développés à partir des hépatocytes). 1.1 Kyste biliaire Le kyste biliaire n'est pas à proprement parler une tumeur. Le kyste biliaire est très fréquent (environ 50 % de la population). Il est habituellement unique et asymptomatique. Les gros kystes (plus de 10 cm) peuvent être responsables de pesanteurs, voire douleurs, et exceptionnellement se compliquer (ruptures, compressions, hémorragies ou infections intrakystiques). A l'échographie, la lésions est anéchogène, à paroi fine, sans cloison ni calcification. L'ensemble de ces caractères est nécessaire eu diagnostic de certitude. Les diagnostics à éliminer sont le kyste hydatique (paroi plus épaisse, cloisons, origine géographique du patients, sérologie), les tumeurs psudokystiques (métastases nécrosées, notamment métastases endocrines, sarcomes, lymphomes, exceptionnelement cystadénome). Aucun traitement ni surveillance n'est nécessaire en cas de certitude diagnostique. Les gros kystes symptomatiques font exceptionnellement l'objet de traitements : fénestration sous coelioscopie, alcoolisation percutanée). 1.2 Hémangiome L'hémangiome a une prévalence de 3 p. 100 dans la population adulte. Il est formé de cavités bordées par des cellules endothéliales, alimentées par l'artère hépatique. Sa taille est souvent petite (inférieure à 3 cm), mais elle peut être très volumineuse, dépassant 10 cm. La tumeur est unique dans les 3/4 des cas. Elle peut être multiple et doit alors évoquer une localisation hépatique de maladie de Rendu-Osler. Dans la majorité des cas, l'hémangiome n'entraîne aucun symptôme, et l'examen clinique est normal. En cas d'hémangiome trés volumineux, pesanteur ou douleurs peuvent apparaître, et il est possible de palper une tumeur de consistance molle, et d'entendre un souffle systolique. Les tests biologiques hépatiques sont normaux. Le volume de la tumeur est généralement stable, mais il peut aussi croıtre lentement avec l'âge. 276
Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005 Des complications peuvent apparaître en cas d'hémangiome de grande taille : hémorragies intratumorale ou intrapéritonéale (spontanées ou provoquées par un traumatisme), thromboses intratumorales, responsables de douleur, de fièvre et d'une diminution des plaquettes par coagulation intra-tumorale. La ponction-biopsie hépatique est contre-indiquée du fait du risque hémorragique. Le risque de cancérisation est nul. Le diagnostic des hémangiomes de petite taille est facile à l'échographie qui montre une image arrondie, hyperéchogène, homogène et bien limitée. En cas de tumeur volumineuse, l'aspect peut être atypique: hypo-échogène ou hétérogène. S'il existe un doute, l'examen morphologique le plus performant est l'IRM. L'existence d'une image hyperintense en séquence pondérée T2 est caractéristique de l'hémangiome. Le seul diagnostic différentiel est représenté par les métastases hypervascularisées des tumeurs carcinoïdes ou endocrines. Sur la tomodensitométrie, la lésion est hypodense avant injection de produit de contraste, parfois calcifiée en son centre. Après injection de produit de contraste, celui-ci s'accumule progressivement de la périphérie vers le centre de la lésion qui finit par s'effacer. En cas d'hémangiome asymptomatique (la majorité des cas), aucun traitement ne doit être proposé. Le risque de complications (très réduit) ne peut justifier la résection chirurgicale. Les contraceptifs oraux n'ont aucun rôle dans la genèse des hémangiomes et peuvent être poursuivis. Lorsque la tumeur est responsable de douleurs ou lorsqu'il existe une complication, la résection chirurgicale peut être proposée. Mais ce geste n'est pas dénué de risque. En cas de tumeur symptomatique très volumineuse ou atteignant les deux lobes, une radiothérapie peut être envisagée. L'efficacité de la ligature ou de l'embolisation de l'artère hépatique n'est pas clairement démontrée. 1.3 Adénome L'adénome hépatocellulaire est une tumeur rare (prévalence de l'ordre de 1/106). Il s'observe essentiellement chez la femme. Une relation a été établie entre adénome et prise de contraceptifs oraux. Toutefois, avec l'utilisation des contraceptifs faiblement dosés en œstrogènes, le risque est aujourd'hui considéré comme très faible, voire nul. La lésion est le plus souvent unique (90 p. 100 des cas). Rarement, il peut exister deux ou trois tumeurs. Lorsque le nombre de lésions dépasse 10, on parle d'adénomatose. La taille de l'adénome hépatocellulaire peut varier de 1 à 20 cm, elle est souvent volumineuse. La tumeur est arrondie et bien limitée. Elle est constituée de travées régulières uni- ou pluri-cellulaires d'hépatocytes, bordées par des sinusoïdes normaux ou collabés. Les hépatocytes sont parfois surchargés en glycogène ou en graisse. La vascularisation de la tumeur est artérielle. La lésion est fréquemment remaniée par des zones de nécrose et d'hémorragie. Le risque est l'apparition de dysplasie, puis de transformation maligne. L'adénome se révèle souvent par des douleurs ou une hémorragie intrapéritonéale. Les douleurs sont généralement intenses, d'installation brutale et liées à des phénomènes de nécrose et d'hémorragie intratumorales. A l'examen, il existe une hépatomégalie douloureuse, parfois une masse palpable. L'exploration biologique peut mettre en évidence une augmentation des phosphatases alcalines et de la gGT. L'hémorragie intrapéritonéale se traduit par des douleurs abdominales, une défense, un collapsus et une anémie. La mortalité est voisine de 10 p. 100. Les douleurs et les hémorragies intrapéritonéales s'observent principalement en cas de tumeur volumineuse. Leur fréquence pourrait être majorée par la grossesse. Sans doute du fait de l'utilisation des contraceptifs faiblement dosés en œstrogènes, ces complications sont très rares aujourd'hui et les adénomes observés de nos jours sont plus 277
Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005 souvent asymptomatiques. En échographie, la tumeur est souvent isoéchogène et sa présence est suspectée par des modifications des contours du foie et le refoulement des vaisseaux. Plus rarement, elle est hypo-, hyper-, ou à la fois hypo et hyperéchogène. Au Doppler, il existe des signaux veineux intratumoraux. La tomodensitométrie met en évidence une image arrondie, généralement bien limitée, iso- ou hypodense avant administration de produit de contraste. La présence de zones hyperdenses à l'intérieur de la lésion traduit une hémorragie intratumorale. L'injection de produit de contraste est suivie d'une opacification rapide et massive de la tumeur, en rapport avec son hypervascularisation. L'opacification est fugace ; la lésion redevient rapidement iso- ou hypodense. En IRM, l'adénome est généralement iso-intense, mais l'examen peut mettre en évidence la présence de nécrose, d'hémorragie ou de graisse, évocateurs du diagnostic. Elle permet difficilement de différencier l'adénome du CHC. La biopsie de la lésion comporte un risque hémorragique et permet rarement de conclure formellement. L'adénome justifiant une résection chirurgicale, le diagnostic sera finalement établi lors de l'examen histologique de la pièce de résection opératoire. 1.4 Hyperplasie nodulaire focale L'hyperplasie nodulaire focale est 10 fois plus fréquente que l'adénome. Elle est constatée principalement chez l'adulte avec une nette prédominance féminine. Son développement est indépendant des contraceptifs oraux. La lésion est généralement unique. Plus rarement, il existe 2 ou 3 tumeurs. La lésion est grossièrement arrondie. Son diamètre est de un à plusieurs centimètres. A la coupe, elle est caractéristique par l'existence en son centre d'une étoile fibreuse, d'où irradient des travées séparant des nodules pseudo-cirrhotiques. Contrairement à l'adénome, la tumeur est rarement le siège de remaniements nécrotiques ou hémorragiques. Le risque de dysplasie ou de transformation cancéreuse est nul. La tumeur est exclusivement vascularisée par l'artère hépatique. Une hypothèse est qu'elle est la conséquence d'une hypervascularisation localisée du foie, induite par la présence d'une branche artérielle particulièrement développée. La tumeur serait ainsi une réponse hyperplasique à une augmentation localisée de débit artériel. Cette théorie est confortée par la fréquente association de l'hyperplasie nodulaire focale à d'autres anomalies vasculaires, comme des l'hémangiomes hépatiques. L'hyperplasie nodulaire focale est généralement asymptomatique et de découverte fortuite. En cas de tumeur volumineuse, des douleurs sont possibles. L'examen clinique est habituellement normal, mais peut mettre en évidence un gros foie ou une masse hépatique. Les tests biologiques sont généralement normaux. Une augmentation isolée de la gGT est possible. A l'échographie, la tumeur est arrondie, bien limitée, iso-, hypo- ou hyperéchogène; elle est généralement homogène. A la différence de l'adénome, l'examen en écho-Doppler met en évidence dans la tumeur des signaux artériels; ces signaux prédominent au centre de la lésion. La tomodensitométrie montre une tumeur légèrement hypodense, avec parfois une zone très hypodense centrale, correspondant à l'artère nourricière. Après administration de produit de contraste, l'opacification de la tumeur est précoce et massive et la persistance de la zone hypodense centrale est très caractéristique. En IRM, l'hyperplasie nodulaire focale apparaît iso- ou hypo-intense en T1 et discrètement hyperintense avec un élément central très hyperintense en T2. Après injection d'un produit de contraste paramagnétique, on observe une captation importante au temps artériel, sauf au niveau de l'élément central. Lorsque ces signes sont présents, le diagnostic peut être porté avec une quasi certitude et le recours à un examen 278
Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005 histologique est inutile. Lorsque le diagnostic est incertain, un examen histologique est indispensable. Certains proposent une biopsie transpariétale. Ce geste peut être à l'origine de complications et il est préférable de procéder à une biopsie chirurgicale obtenue au cours d'une laparatomie ou d'une coelioscopie. Grâce à l'examen histologique extemporané, l'intervention peut se limiter à la biopsie s'il s'agit d'une hyperplasie nodulaire focale ou conduire à l'exérèse de la lésion en cas d'adénome hépatocellulaire, de cancer ou de doute sur la nature de la tumeur. 1.5 Adénome/Cystadénome biliaire L'adénome biliaire est une tumeur rare, qui dépasse rarement 3 cm. La prolifération est faite de petits canaux biliaires à épithélium cubique et d'un stroma souvent abondant. Elle est découverte fortuitement à l'occasion d'une intervention chirurgicale ou d'une autopsie. Le cystadénome biliaire est une tumeur également très rare, préférentiellement observée chez la femme après 40 ans. La lésion, généralement volumineuse (10 à 20 cm de diamètre), est faite d'une cavité kystique cloisonnée, bordée par un épithélium cubo-cylindrique formant des protrusions. Les cavités contiennent un liquide mucineux et ne communiquent pas avec les voies biliaires. La tumeur peut étre découverte de façon fortuite ou à l'occasion d'une gêne ou de douleurs. En échographie, en tomodensitométrie ou en IRM, l'aspect liquidien de la tumeur, les cloisons et les protrusions pariétales sont assez caractéristiques. Un kyste biliaire simple peut être facilement éliminé. En revanche, un kyste hydatique ou une métastase d'aspect kystique (d'origine endocrine ou ovarienne) peuvent être difficiles à différencier. La ponction ramène un liquide mucineux. Le traitement est l'exérèse de la tumeur. 2 Le carcinome hépato-cellulaire (CHC) (tableau 4) Le CHC est un des cancers les plus fréquents (8e rang dans le monde). Son incidence est variable d'une région à l'autre : il existe des région à haut risque (Asie du Sud-Est, Chine, certaines régions d'Afrique sub-Saharienne) (incidence de 20 à 100/100000/an), à risque intermédiaire (Italie, Espagne, Argentine)(8 à 12/100000/an) et à faible risque (Europe du Nord, USA) (2 à 4/100000/an). L'incidence est plus élevée chez les hommes (x 4 à 9), augmente avec l'age, avec une fréquence maximale variable selon la région (40 ans en Afrique, 50 ans en Asie et 60 ans en Europe). La cirrhose, qu'elle qu'en soit l'étiologie, est un facteur de risque majeur de CHC : plus de 80 % des CHC surviennent sur un foie cirrhotique. Chez les patients atteints de cirrhose, l'incidence du CHC est de 3 à 5% par an. Les autres facteurs étiologiques potentiels sont : 1) des carcinogènes chimiques (alcool: le CHC complique 5 à 20 % des cirrhoses alcooliques; aflatoxine Bl, toxine alimentaire dans certaines régions de Chine ou d'Afrique, responsable d'une mutation précoce particulière de la protéine P53 ; peut-être les nitrosamines et le tabac) ; 2) des facteurs hormonaux : stéroïdes anabolisants et oestrogènes ; 3) des maladies métaboliques génétiques (déficit en a1AT, tyrosinémie, hémochromatose - surtout si age >55, AgHBs + ou alcool, porphyrie cutanée, maladie de Wilson) ; et 4) des prédisposition génétiques potentielles actuellement non caractérisées. Les virus hépatotropes B et C pourraient intervenir en jouant un rôle direct (via l'intégration et/ou l'expression de protéines transactivatrices) ou indirect (via la constitution de la cirrhose). Cependant, ces virus agissent probablement en association avec les autres cofacteurs environnementaux. 279
Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005 2.1 Lésions prénéoplasiques au cours des cirrhoses Certaines lésions pouvant survenir au cours des cirrhoses sont considérées comme prénéoplasiques: 1) les dysplasies (à grandes et à petites cellules), présentes dans 24 % des cirrhoses (jusqu'à 53 % si AgHBs +); 2) les foyers hyposidérifères dans les foies d'hémochromatose et 3) les macronodules de régénération (MNR)(0,8 à 2 cm)(15 à 25 % des cirrhoses). Les MNR ordinaires peuvent évoluer vers des MNR atypiques (présence d'atypies cellulaires, de foyers de dysplasie et augmentation de la prolifération cellulaire) ; 70 % des MNR atypiques vont progresser vers un CHC bien différencié en 12 à 14 mois environ ; 3 ans après résection d'un MNR, il existe une récidive tumorale dans le foie cirrhotique restant dans 100 % des cas s'il s'agissait d'un MNR avec présence de foyers néoplasiques, dans 36 % s'il s'agissait de MNR atypiques sans foyer de CHC et 0 % des cas s'il s'agissait d'un MNR ordinaire. 2.2 Dépistage du CHC au cours des circhoses (tableau 2) L'alpha-foetoprotéine (AFP) est augmentée (> 10 ou 20 ng/ml) lors des hépatites aiguë, chroniques ou des cirrhoses (15-60 %). L'élévation de l'AFP, concomitante de celle des transaminases est dans ces cas le reflet de la destruction et de la régénération hépatocytaire. Les patients atteints d'hépatite chronique ou de cirrhose avec AFP élevée ont une survie diminuée par rapport aux patients avec AFP normale. Le développement d'un CHC est aussi plus fréquent chez ces malades, surtout s'il existe une concentration croissante de l'AFP. La concentration d'AFP est corrélée à la taille de la tumeur et à son degré de différenciation : l'AFP est négative dans 15 % des tumeurs de >5 cm, 27 % de celles de 3-5 cm et 40 % de celles < 2 cm. Pour des tumeurs de > 3 cm, la sensibilité et la spécificité sont respectivement de 80 % et 50 % si AFP > 20 ng et 50 % et 100 % si AFP >200 ng/ml. Cette sensibilité diminue à 35-65 % (AFP > 20) et 10-25 % (AFP > 200) pour des petites tumeurs < 3 cm. Le dépistage du CHC chez les patients atteints de cirrhose repose actuellement sur la mesure de l'AFP et l'échographie. La fréquence avec laquelle sont effectués les examens varie en fonction des études mais reste en moyenne basée sur une période de 6 mois (3 à 12 mois). Cette périodicité représente le délai moyen nécessaire pour que la taille d'un petit CHC passe de 1 à 3 cm (3 à 6 mois), et doit être modulée par l'incidence du CHC et le coût de ce dépistage en fonction des pays concernés. Les résultats de cette stratégie sont divergents, probablement en raison des différents protocoles utilisés et des populations étudiées. Dans les études occidentales (avec un dépistage /6-12 mois), 20 à 30 % seulement des lésions étaient uniques et
Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005 en nombre limité (tumeur
Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005 prolifération et/ou d'induire la différenciation cellulaire ; un effet antitumoral a également été observé au cours de certaines tumeurs humaines : cancers du col utérin, cancer de la peau et leucémies à promyélocytes. Un nouveau dérivé synthétique acyclique de l'acide rétinoique dépourvu de la toxicité habituelle de ces composé, l'acide polyprénoïque, a retardé l'apparition spontanée du CHC d'environ deux ans dans un modèle murin. Le mécanisme moléculaire d'action de l'acide polyprénoïque est mal connu, mais pourrait faire intervenir un effet sur la différenciation cellulaire et/ou l'induction d'une apoptose. En clinique, ce dérivé a montré un effet préventif sur l'apparition de nouvelles tumeurs après hépatectomie pour CHC (27 % après 12 mois de traitement vs 49 % chez les non traités), et la survie était significativement améliorée (74 % vs 46 %) à 5 ans. Des résultats intéressants ont été obtenu récemment par l'utilisation de lipiodol marqué à l'iode-131 (Lipiocis) en traitement adjuvant aprés résection curative de CHC : L'injection unique dans les 6 semaines qui suivait la résection a réduit l'incidence des récidives (30 % vs 60 % chez les non traités) et amélioré la survie à 3 ans (86 % vs 46 %). L'inhibition de l'angiogénèse pourraît être une autre approche thérapeutique prophylactique : toute tumeur nécessite une néovascularisation pour se développer au delà de quelques mm3. Une surexpression de facteurs angiogéniques (notamment bFGF et VEGF) pourrait apparaître précocement lors de la progression de certains nodules cirrhotiques vers un MNR ou un CHC et constituer un marqueur de la transformation cellulaire en méme temps qu'une cible potentielle pour un traitement prophylactique. Une modification de la vascularisation apparaît parallèlement dans les MNR atypiques et les CHC : augmentation progressive de la vascularisation artérielle et diminution de la vascularisation portale, d'abord centrale dans les foyers carcinomateux puis diffuse à l'ensemble du nodule tumoral au cours de sa croissance. Une molécule antiangiogénique pourrait avoir un effet inhibiteur sur la croissance de microfoyers tumoraux déjà présents. Cependant, il est possible que ces molécules entrainent des lésions des vaisseaux associés à la cirrhose elle-même. Il est donc primordial de mieux caractériser les différences phénotypiques entre vaisseaux tumoraux et non tumoraux pour pouvoir développer des agents pharmacologiques plus spécifiques des vaisseaux tumoraux. 2.5 Facteurs prédictifs (tableau 3) Plusieurs études ont cherché à définir des facteurs prédictifs du CHC au cours des cirrhoses pour en améliorer le dépistage et définir des population à trés haut risque d'évolution vers le CHC à moyen terme (2-4 ans). Ces différentes études ont retrouvé comme facteurs essentiels : l'âge > 50 ans, le taux initial d'AFP >15 ng/ml, des signes d'insuffisance hépatocellulaire ou d'HTP (volumineuses VO), le sexe masculin et une infection par le VHC. L'existence d'une dysplasie hépatocytaire serait aussi, pour certains, un facteur prédictif majeur indépendant. L'identification, par exemple à l'aide d'un score* prédictif utilisant ces critères, d'une population de patients cirrhotiques à très haut risque de CHC permettrait de réserver la stratégie de dépistage à intervalles rapprochés (/ 3 mois, par exemple) uniquement à cette population (pour en réduire le coût), et de lui proposer un traitement prophylactique systématique (par une molécule pharmacologique) et à discuter, en cas d'échec (apparition et/ou progression d'un MNR, par exemple), une transplantation hépatique "prophylactique". Une approche similaire (traitement prophylactique pharmacologique puis eventuellement TH) pourrait être aussi discutée aprés une résection hépatique partielle pour un petit CHC. 282
Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005 2.6 Traitement du CHC (tableau 5) Comme dans la plupart des cancers, la résection reste le meilleur traitement du CHC en terme de survie. Au moins 80 % des CHC se développent chez des malades ayant une maladie chronique du foie, ce qui augmente le risque opératoire par rapport aux sujets à foie normal. L'amélioration des techniques chirurgicales, l'utilisation de médicaments diminuant l'hémorragie per-opératoire, et la meilleure prise en charge péri-opératoire, ont diminué la mortalité de la résection hépatique chez les malades ayant une maladie chronique du foie à moins de 5 %. La transplantation hépatique offre également une bonne chance de guérison chez les malades ayant une petite tumeur non invasive. 2.6.1 Hépatectomie partielle Seuls les malades avec un seul nodule tumoral ou un petit nombre de nodules réunis dans un même segment pouvant être retirés par une résection hépatique simple avec une bonne marge de sécurité devraient être opérés. Ceci exclut de la résection hépatique les patients avec des nodules tumoraux multiples ou ceux chez qui la résection parenchymateuse serait trop proche de la tumeur. Les malades avec une mauvaise fonction hépatique ont un risque élevé de décès postopératoire : les malades avec un score de Pugh au-dessus de 6 devraient être exclus de la résection hépatique. Une hépatectomie majeure peut être effectuée chez les malades ayant une tumeur volumineuse et une hypertrophie compensatrice du foie controlatéral. Il est possible de favoriser cette hypertrophie du foie controlatéral par embolisation percutanée de la branche portale où est située la tumeur. La survie à 5 ans après hépatectomie avoisine 40 %. Les décès tardifs sont principalement liés à une récidive tumorale ou à des complications de la cirrhose (30 % des patients). La survie est significativement plus mauvaise chez les patients ayant un score préopératoire de Pugh au-dessus de 6. Le risque de récidive à 5 ans est de l'ordre de 75 %. Les récidives surviennent principalement dans le foie (85 %). Peu de récidives sont localisées près de la tranche de section hépatique (résection tumorale incomplète ou marge de parenchyme trop étroite). La plupart des récidives surviennent à distance du site opératoire. Elles sont uniques chez à peu près deux tiers des malades et multiples chez un tiers. Elles peuvent être dûes à la présence de foyers cancéreux occultes ou à l'évolution de MNR dans le parenchyme hépatique restant. La récidive peut aussi être la conséquence de la poursuite du processus oncogénique dans le parenchyme hépatique résiduel. Chez près de 10 % des malades, la récidive survient à la fois dans le foie et dans des sites non hépatiques tels que les poumons, les os, le cerveau, ou la peau. A côté d'une marge parenchymateuse trop étroite, certains facteurs biologiques et morphologiques sont associés à un risque élevé de récidives après résection : le nombre de nodules (plus qu'un), leur taille (plus que 3 ou 5 cm), l'absence de capsule autour de la tumeur, l'envahissement de la capsule par des îlots tumoraux, la présence de nodules satellites à proximité de la tumeur, et l'envabissement des petites branches portales distales par des emboles tumoraux. Une concentration élevée d'alphafoetoprotéine sérique, au-dessus de 500 ng/ml, est aussi un indicateur de récidive. Il n'y a pas de certitude que la présence de cellules circulantes, en particulier pendant l'acte chirurgical, soit associée avec un pronostic plus mauvais. Le candidat idéal pour la résection hépatique serait donc un malade avec une bonne fonction 283
Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005 hépatique, un nodule tumoral isolé de moins de 5 cm de diamètre, bien encapsulé, sans nodule satellite, sans envabissement portal, et avec une concentration faible d'alphafoetoprotéine sérique. Chez ces malades, la survie cumulative à 3 ans est d'environ 85 %. La chimio-embolisation artérielle préopératoire pourrait avoir un intérêt en provoquant une nécrose tumorale, en diminuant la taille de la tumeur, et ainsi en augmentant le taux de résection et l'épaisseur de parenchyme non tumoral entre la tranche de résection et la tumeur. La migration de cellules tumorales pendant la résection pourraient aussi être réduites par cette manoeuvre. Cependant, la fréquence des récidives et le taux de survie ne sont pas différents chez des malades traités ou non par une chimioembolisation préopératoire. La chimio-embolisation artérielle préopératoire peut augmenter les difficultés chirurgicales secondaires aux adhérences vasculaires autour du foie et de la vésicule biliaire. Il a en outre été suggéré récemment que la chimio-embolisation artérielle augmente le risque de métastases extra-hépatiques. Le taux de réponse à la chimiothérapie systémique des CHC inopérables n'excède pas 20 %. Il n'a pas été démontré d'intérêt de la chimiothérapie systémique adjuvante après résection d'un CHC. Environ 50 % des récidives surviennent sous forme d'un nodule hépatique unique et peuvent éventuellement bénéficier d'une résection itérative. Le risque de ces résections itératives est identique à celui d'une première hépatectomie. La survie sans récidive après hépatectomie itérative pour récidive de CHC chez les patients cirrhotiques est identique à celle observée après la première résection, avoisinant 30 % à 5 ans. Lorsqu'une résection itérative n'est pas possible en raison du siège des nodules de récidive, de la fonction hépatique, ou de la multiplicité des nodules, l'alcoolisation percutanée ou la chimio-embolisation semblent préférables à l'abstention thérapeutique. 2.6.2 Transplantation hépatique La fréquence élevée de récidives après résection hépatique partielle a conduit au concept de résection hépatique totale suivie par une transplantation hépatique dans le traitement du CHC. L'ablation de la totalité du foie, source potentielle de récidive, devrait en effet diminuer la mortalité à long terme par récidive tumorale. Les mêmes facteurs prédictifs de récidive ont été mis en évidence après transplantation et après résection partielle, en particulier la taille de la tumeur, supérieure à 5 cm, le nombre de tumeurs, et l'envahissement macroscopique des branches portales. De plus, il est vraisemblable que chez ces malades, la récidive tumorale est facilitée par l'immunodépression induite par le traitement antirejet. Les résultats observés chez les malades ayant une petite tumeur de découverte fortuite sont meilleurs. Lorsque la tumeur est unique, inférieure à 3 cm de diamètre, et sans signe d'invasion, la survie à 5 ans est de 75 %. La supériorité de la transplantation hépatique sur la résection partielle n'a pas été démontrée chez les patients ayant un carcinome hépatocellulaire de moins de 3 cm de diamètre. Un traitement préopératoire par chimio-embolisation ou alcoolisation percutanée ainsi qu'une chimiothérapie post-opératoire adjuvante peuvent améliorer les résultats de la transplantation hépatique pour CHC. Ces suggestions reposent sur des petites séries non contrôlées. 2.6.3 Chimioembolisation lipiodolée La chimioembolisation lipiodolée associe l'administration intra-artérielle simultanée sous forme d'une émulsion, de lipiodol ultrafluide et de drogue(s) cytotoxique(s). Le lipiodol se 284
Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005 comporte comme un embole qui ralentit ou interrompt temporairement le flux et s'accumule dans les vaisseaux tumoraux qu'il rencontre puis se fixe sélectivement et durablement dans les tumeurs hépatiques. La ou les drogue(s) cytotoxique(s) profite(nt) des deux effets du lipiodol : ralentissement circulatoire augmentant le temps de contact et vectorisation sélective dans la tumeur. La chimioembolisation lipiodolée peut être proposée si : Le CHC est prouvé histologiquement ou biologiquement, la tumeur n'est pas résécable chirurgicalement, l'état général est inférieur au stade III de l'OMS, l'âge est inférieur ou égal à 75 ans, le patient ne présente ni encéphalopathie hépatique, ni ictère obstructif, ni insuffisance cardiaque, rénale ou respiratoire. Il ne doit pas exister d'inversion complète du flux portal ni de thrombose de la veine porte. Enfin, le patient devra être dans le stade I ou II de la classification d'Okuda. Avant le procédure, il faut réaliser un scanner afin de mesurer le volume de la tumeur, un bilan de coagulation, une créatininémie, une évaluation de la fonction hépatique et la mesure de l'AFP. L'examen est réalisé sous anesthésie locale, chez un malade à jeûn, bien hydraté (200 à 300 ml/heure), avec antibiothérapie prophylactique et antiémétique. Les drogues utilisées sont habituellement le cisplatine (1,5 à 2 mg/kg, sous réserve d'une fonction rénale normale). Si la fonction cardiaque est correcte, l'adriamycine peut être employée (50 mg/m2). D'autres protocoles utilisent l'association cisplatine - adriamycine et mitomycine C (10 mg). Ces drogues sont dissoutes dans 10 ml de produit de contraste et émulsifiées avec 7 à 10 ml de lipiodol ultrafluide. L'ensemble de l'émulsion est injectée aprés cathétérisme hypersélectif du territoire vasculaire nourricier de la tumeur. L'embolisation qui suit cette injection est réalisée habituellement avec des fragments de spongel. Les suites normales de l'embolisation sont marquées par un syndrome lié à la nécrose tumorale : fièvre, douleurs, nausées, vomissements durant 24 à 48 heures, habituellement bien prévenus par les antiémétiques, les morphiniques et éventuellement les anti-inflammatoires non stéroïdiens. Les protocoles de chimioembolisation varient selon les équipes. Certains font une seule séance, d'autres répètent les chimioembolisations tous les 2 mois pendant 6 mois et font le bilan à 6 mois, d'autres encore poursuivent les séances s'il existe une réponse morphologique ou biologique. Les complications sont rares (3 à 4 % des cas). L'embolisation entraîne toujours une cytolyse. Son retentissement reste mineur lorsqu'il n'existe pas d'insuffisance hépatique préalable. L'insuffisance rénale est prévenue par une hydratation correcte pré- et post-embolisation, et l'infection du foyer embolisé est prévenue par une antibioprophylaxie. La survenue d'une cholécystite est à craindre si l'embolisation hépatique n'est pas assez sélective, à savoir au-delà de l'artère gastroduodénale. On a décrit des cas d'infarctus hépatique, d'abcès et de rupture tumorale, des hémorragies digestives par rupture de VO. La chimioembolisation entraîne environ 50 % de réponse morphologique et 75 % de réponse blologique (50 % RC, 25 % RP) sur l'AFP. Même si l'efficacité de la chimioembolisation est souvent spectaculaire, peu d'études contrôlées ont prouvées l'amélioration de la survie chez les patients traités. Alcoolisation 2.6.4 L'alcoolisation percutanée des CHC est actuellement un traitement largement utilisé. L'alcool entraîne une déshydratation cellulaire responsable d'une nécrose de coagulation et une thrombose artérielle intra-tumorale entraînant une ischémie tumorale. Classiquement, cette 285
Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005 technique s'adresse aux patients porteurs d'une à trois tumeurs, dont le diamètre est inférieur à 3 à 5 cm et inopérables. Cette technique est proposée lors des récidives après chirurgie ou associée à une séance de chimioembolisation. Les contre-indications sont l'ascite incontrôlable, des troubles importants de la coagulation, la proximité (< 1 cm) de la capsule ou des gros troncs vasculaires et biliaires. Elle nécessite un examen d'imagerie permettant de dénombrer les lésions et de les mesurer, ainsi qu'un bilan de la coagulation et un dosage de l'AFP. Le suivi de ces patients se fait par imagerie (scanner ou IRM) et dosage de l'AFP L'examen est réalisé sous anesthésie locale et prémédication. Il est le plus souvent réalisé en ambulatoire. La tumeur est ponctionnée habituellement sous repérage échographique avec une aiguille fine (21 G). La quantité totale d'alcool absolu qui sera injecté est calculée suivant la formule V = 4/3 x 3,14 (R + 0,75)3. Cette dose est injectée au cours de séances répétées à raison de 2 à 10 ml par séance. Au total, le traitement dure de 3 à 4 semaines. L'alcoolisation a été proposée dans des tumeurs de plus grand diamètre, sous anesthésie générale, avec de multiples aiguilles et l'injection de grandes quantités d'alcool (de 50 à 100 ml en une seule séance). Les complications sont rares (1 %), et consistent en hémopéritoine, épanchement pleural, thrombose vasculaire ou biliaire. Durant le traitement, peuvent survenir des douleurs dues à un reflux de l'alcool dans le péritoine le long du trajet de l'aiguille, de la fièvre et parfois des réactions vasovagales. Les risque d'essaimage de cellules tumorales le long du trajet de l'aiguille, avec dissémination tumorale péritonéale, pourraît être réduit par l'alccoolisation du trajet de l'aiguille (de l'ordre d'1 %). Des survies équivalentes à celles obtenues par résection chirurgicale ont été observées sur plusieurs centaines de patients : survie à 4 ans de 50 % et à 5 ans de 40 %. 2.6.5 Radiofréquence La radiofréquence consiste à détruire une tumeur par des microondes à l'aide d'une sonde de forme variable (droite, ou le plus souvent formée de 4 à 12 crochets en J, créant une zone de nécrose sphérique de 3 à 5 cm de diamètre. La zone détruite est donc plus importante que celle créée par alcoolisation. Les indications et contre-indications sont proches de cette dernière (une à trois tumeurs, dont le diamètre est inférieur à 3 à 5 cm, situées à distance - au moins 1 cm - de la capsule et des gros troncs vasculaires et biliaires). Les risques sont également proches : lésion d'une structure de voisinage (hémorragie, notamment), rupture capsulaire, dissémination tumorale (jusqu'à 10 % dans une série), risque d'insuffisance hépatique si la zone détruite est importante sur un foie dont la réserve fonctionnelle est limite. Les résultats de la radiofréquence pour CHC sont encore mal évalués. 2.6.6 Lipiocis Ce traitement utilise le lipiodol et de l'iode 131 radioactif, délivrés au foie in situ, lors d'une artériographie sélective de l'artère hépatique. Le lipiodol est est un mélange d'esters éthyliques d'acides gras iodés de l'huile d'œillette, très riche en iode (38% de son PM), lui permettant de jouer un rôle comme moyen de contraste radiologique. Il est sélectivement fixé par les CHC. Le marquage radioactif du lipiocis se fait par échange isotopique : chaqueiode naturel est remplacé par l'iode 131, avec une activité spécifique très élevée. Le lipiocis est délivré sous forme conditionnée à 2mL, d'activité de 2220MBq, soit 60mCi. Ces sont les particules ß émis par l'iode 131 qui assurent l'activité antitumorale, grâce à leur énergie élevée. La période 286
Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005 radioactive de l'iode 131 est de 8 jours. Il n'est pas nécessaire de procéder à une embolisation. Ainsi la thrombose porte n'est-elle pas une contre-indication, mais est au contraire une indication, du lipiocis, contrairement à la chimioembolisations. Après injection intra-artérielle hépatique, la grande majorité du produit reste localisée dans le foie (environ 80-90%), et une petite fraction atteint les poumons (10-20%). Au sein du foie, il existe une concentration élective du lipiocis dans les lésions tumorales (rapport T/NT=5 en moyenne). Ailleurs, La distribution du lipiocis est répartie de façon homogène dans tout le parenchyme hépatique sain. La rétention dans le CHC est prolongée, avec une période effective dépassant 5 j. L 'élimination du radioélément qui n'a pas été capté par le foie se fait essentiellement par voie urinaire (30 à 50% de l'activité injectée) sur une durée d'une semaine. L'élimination fécale est très faible (
Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005 Les marqueurs tumoraux peuvent être utiles s'ils sont nettement élevés et que le cancer primitif est connu (ACE et cancer colorectal, CA 19-9 et cancer de l'estomac, du pancréas ou des voies biliaires, CA 15-3 et cancer du sein, PSA et cancer de la prostate). Leur utilisation dans un but diagnostique, lorsque le cancer primitif n'est pas connu, n'est pas recommandée. Différentes méthodes d'imagerie permettent de détecter les métastases, réaliser un bilan préthérapeutique et permettre un suivi évolutif. 3.2 Echographie La sensibilité de l'échographie est d'environ 50%. Les aspects échographiques des métastases sont polymorphes et souvent peu spécifiques. Cependant, certains aspects sont caractéristiques de la tumeur primitive : - Les métastases de cancer digestif sont volontiers hyperéchogénes, entourées d'un halo hypoéchogène réalisant une image en cible ; ce halo traduit en général une croissance lésionnelle rapide. La présence d'un semis de points très échogènes au centre est très évocateur d'un adénocarcinome mucoïde. L'aspect de "miliaire" hyperéchogène se rencontre dans les cancers endocrines du pancréas, les tumeurs carcinoïdes, et les cancers du rein. - Les métastases de cancer du sein sont principalement hypoéchogénes, sous la forme de nodules multiples (miliaire hypoéchogène) ou de lésions confluentes hétérogènes d'aspect infiltrant. - Les métastases spontanément calcifiées se rencontrent dans les cancers du colon. Après chimiothérapie, toutes les métastases peuvent se calcifier. - Les métastases kystiques se rencontrent dans les tumeurs de l'ovaire, les léiomyosarcomes, le carcinome endométrial et les métastases hypervasculaires (endocrines et carcinoides). - Les métastases nécrosées se rencontrent fréquemment dans les sarcomes, le schwannome malin, les carcinomes ovariens, les mélanomes. L'échographie permet d'apprécier l'extension intrahépatique des métastases, de dépister des complications (thrombose portale rare, dilatation des voies biliaires), d'apprécier l'existence ou non d'adénopathies pédiculaires hépatiques et coeliaques. Elle est en revanche peu sensible pour la détection de lésions péritonéales. Elle permet parfois de retrouver le cancer primitif (grosse tumeur colique, lésion pancréatique). Plusieurs diagnostics différentiels doivent être envisagés : Angiomes hépatiques avec les métastases hyperéchogénes, stéatose hépatique nodulaire devant une image apparemment hyperéchogène, ilôt de foie sain sur foie stéatosique devant une image apparemment hypoéchogène. 3.3 La tomodensitométrie spiralée Elle a une sensibilité d'environ 80%. Elle est très utilisée dans le bilan des métastases. L'aspect des métastases en tomodensitométrie est polymorphe, dépendant de leur taille, de leur caractère hypo ou hypervasculaire, de la phase d'acquisition. Les métastases hypovasculaires (cancers colorectaux) sont le plus souvent hypodenses avant injection. Elles peuvent avoir des calcifications centrales (tumeurs productrices de mucine). Après injection, le rehaussement est faible, périphérique, annulaire. La tumeur s'imprègne progressivement sur les temps tardifs Les métastases hypervasculaires (cancers endocrines) posent le problème du diagnostic différentiel avec une lésion angiomateuse. Ces lésions se rehaussent globalement à la phase artérielle de l'injection avec souvent l'apparition d'une hypodensité globale à la phase portale. Ce rehaussement doit être distingué de la prise de contraste en motte intense typique des 288
Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005 angiomes. Quand elles sont plus volumineuses, elles peuvent apparaitre nécrosées en leur centre avec une périphérie hypervascularisée (hyperdense). 3.4 IRM La sensibilité de l'IRM est d'environ 80 %. L'aspect IRM des métastases dépend du type de tumeur primitive. Les métastases hypovasculaires (cancers colorectaux) présentent un hyposignal avec parfois un aspect de nécrose centrale (hyposignal plus intense), en séquence pondérée en T1. En séquence pondérée T2, elles présentent un hypersignal intermédiaire (>foie,
Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005 d'échappement ou de non-réponse, des protocoles de "seconde ligne" doivent être discutés. Dans les autres types de métastases, la recherche de tumeurs chimio- ou hormonosensibles est une priorité (sein, ovaire, prostate, lymphomes, leucémies, tumeurs embryonnaires, tumeurs neuro-endocrines). 290