Faculté de Médecine - part 5

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Nội dung Text: Faculté de Médecine - part 5

Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005 que le programme est bénéfique pour la population. Tout programme organisé de dépistage doit comprendre un programme d’assurance qualité. On doit absolument savoir si le taux de participation est suffisant, contrôler le taux de positivité du test de dépistage, évaluer la qualité des soins jusqu’au traitement, connaître les effets délétères du dépistage. Les principaux critères de qualité d’un programme de dépistage par le test Hemoccult sont donnés dans le tableau 1. 5.2 Dépistage du cancer colorectal dans la population à risque élevé et très élevé: 5.2.1 Risque élevé : • Antécédents familiaux : coloscopie totale à l’âge de 45-50 ans ou 5 ans avant l’âge du sujet index, répétée tous les 5 ans si elle est normale. • Pancolite inflammatoire, coloscopie avec biopsies étagées tous les 2 ans après 15 ans d'évolution. 5.2.2 Risque très élevé : • Porteurs d’une mutation en cas de syndrome HNPCC: coloscopie totale entre 20 et 25 ans ou 5 ans avant l’âge du cancer le plus précoce de la famille, puis coloscopie tous les 2 ans (et pour les femmes examen gynécologique annuel après 30 ans, avec échographie endo-vaginale et frottis aspiratif) jusqu'à 75 ans. • Porteurs de la mutation APC dans les PAF : sigmoïdoscopie ou coloscopie annuelle à partir de 11-12 ans. • Les sujets non porteurs de la mutation identifiée dans la famille sont à risque moyen et ne doivent pas être surveillés par endoscopie. 6 ADENOCARCINOMES COLIQUES 6.1 Introduction La localisation est rectosigmoidienne dans 60% des cas, dans le côlon descendant dans 14 % des cas et caecale dans 10% des cas. La forme anatomique habituelle est un adénocarcinome lieberkühnien (95% des cas) développé aux dépens de l’épithélium glandulaire (glandes de Lieberkühn). Les formes indifférenciées et les cancers colloïdes muqueux ne représentent que 5 % des cas. La forme macroscopique la plus fréquente du cancer colique est une tumeur ulcéro-végétante. Elle peut être polypoïde, sessile ou limitée à une partie d’un polype adénomateux. Les formes infiltrantes sont rares. L’extension du cancer se fait en profondeur atteignant successivement la sous-muqueuse, la musculeuse puis la séreuse. L’extension déborde ensuite la paroi intestinale pouvant envahir les organes avoisinants, le péritoine (stade métastatique). L’extension ganglionnaire est fréquente, aux ganglions juxta-coliques et/ou aux ganglions distaux le long des vaisseaux mésentériques. Le siège des métastases est le plus fréquemment le foie puis le poumon rarement l’os et le cerveau. 121
Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005 La classification qui doit être désormais utilisée est la classification TNM T : tumeur Tis : tumeur intraepithéliale ou chorion T1 : Tumeur atteignant la sous-muqueuse T2 : Tumeur atteignant la musculeuse T3 : Tumeur atteignant la séreuse T4 : Tumeur dépassant la séreuse et/ou envahissant les organes avoisinants N : ganglion N0 : pas de métastase ganglionnaire Nx : ganglions non évalués ou moins de 12 ganglions examinés N1 : 1 à 3 ganglions envahis N2 : plus de 3 ganglions envahis M : métastase M1 : présence de métastase à distance dont carcinose péritonéale et ganglion sus claviculaire M0 : absence de métastase Stade I : pT1-T2,N0,M0 Stade II : pT3-T4, N0,M0 Stade III : Tous TN1,N2,M0 Stade IV : Tous T tous N, M1 6.2 Diagnostic 6.2.1 Signes cliniques Très longtemps asymptomatique, ce cancer peut se révéler par des signes tardifs traduisant souvent une maladie déjà évoluée. Les symptômes pouvant évoquer un cancer du côlon sont les suivants : • douleurs abdominales d’apparition récente • troubles du transit intestinal d’apparition récente, ou la modification récente de troubles anciens du transit intestinal • hémorragies digestives basses • méléna (cancer du colon droit) ou des rectorragies • anémie par carence en fer (ferritine basse) conséquence d’un saignement occulte et plus souvent révélatrice d’un cancer du côlon droit • altération de l’état général • fièvre au long cours • tumeur abdominale ou un foie métastatique • complication : occlusion intestinale, perforation diastatique en amont d’une tumeur sténosante, abcès péritumoral. Ce large éventail illustre l’absence de parallélisme anatomoclinique. 122
Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005 Toute modification récente du transit et la moindre trace de sang dans les selles, chez un patient de plus de 45 ans même en présence d’hémorroïdes, doit faire rechercher un cancer colorectal et nécessite une coloscopie complète. 6.2.2 Examen clinique La palpation de l’abdomen recherchera une masse abdominale, un foie tumoral, une ascite (néoplasique, signe tardif). Le toucher rectal peut palper une tumeur prolabée dans le rectum. La palpation des aires ganglionnaires sera systématique (ganglion de Troisier) à la recherche de localisations métastatiques. 6.2.3 Examens complémentaires Le diagnostic du cancer du côlon repose sur la coloscopie qui permet de visualiser la tumeur et de réaliser des biopsies. La coloscopie se fait avec ou sans anesthésie après préparation colique (purge et régime sans fibres). L’aspect endoscopique classique est une tumeur ulcéro-bourgeonnante fragile, facilement hémorragique et dure sous la pince (à biopsie). L’examen précisera le caractère sténosant ou non franchissable, la hauteur totale de la tumeur et sa localisation précise. On procédera à des biopsies multiples pour examen antomo-pathologique. La coloscopie permet la recherche et les biopsies de tumeurs synchrones ou de polypes. Le lavement baryté n’a pas d’indication dans le diagnostic ou le bilan du cancer du colon. Il peut être pratiqué lorsque la tumeur est infranchissable ou la coloscopie est incomplète. En cas de coloscopie incomplète, celle-ci doit être réalisée dans les 3 à 6 mois suivants l’intervention chirurgicale. 6.3 Bilan pré-thérapeutique Le bilan pré thérapeutique d’un cancer du côlon doit comporter : • Un examen clinique complet; recherche d’une hépatomégalie, palpation des aires ganglionnaires (Troisier), toucher rectal à la recherche de granulations péritonéales • Un bilan d’imagerie : une échographie hépatique, une radiographie pulmonaire de face et de profil et éventuellement un examen scannographique abdominal si l'échographie est difficilement interprétable. • Un dosage d’ACE. Le dosage d’ACE n’a aucun intérêt dans le diagnostic et le dépistage du cancer du côlon+++. Il a une valeur pronostic et sa normalisation 4 à 6 semaines après le geste chirurgical témoigne de l’efficacité de ce traitement. 6.4 Traitement 6.4.1 Chirurgie Cancer du côlon 6.4.1.1 Le cancer du côlon relève d’un traitement chirurgical. Après préparation colique, le traitement chirurgical commence par une exploration de la cavité péritonéale, un bilan d’extension local et métastatique (foie). Le traitement chirurgical des cancers du côlon non compliqués repose sur l’exérèse de la tumeur primitive avec des marges de côlon saines (minimum 5 cm), associée à l’exérèse des vaisseaux et du mésocôlon contenant les canaux et les ganglions 123
Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005 lymphatiques (curage ganglionnaire). La ligature des vaisseaux à l'origine permet une exérèse large du mésocôlon et des ganglions lymphatiques de drainage. Le type d’intervention dépend du siège tumoral : • Cancer du côlon droit : hémicolectomie droite avec anastomose iléo-transverse • Cancer du côlon gauche : colectomie segmentaire ou gauche ou sigmoïdectomie éventuellement étendue au haut rectum, avec rétablissement en général immédiat de la continuité. La chirurgie sous coelioscopie a démontré sa faisabilité, et avec l'amélioration de la technique, le risque de greffe néoplasique pariétale est réduit. Les résultats semblent similaires à ceux de la chirurgie ouverte. Métastases hépatiques 6.4.1.2 L’exérèse chirurgicale des métastases hépatiques découvertes lors du bilan initial (métastases synchrones) ou développées lors du suivi du malade opéré (métastases métachrones) est réalisable dans 25% des cas environ en fonction de critères anatomiques, techniques et carcinologiques. Cette chirurgie lorsqu’elle est réalisable permet d’obtenir un taux de survie à 5 ans de l’ordre de 30 % contre 6 à 7 % chez les malades non opérés. 6.4.2 Chimiothérapie Chimiothérapie adjuvante : 6.4.2.1 La chimiothérapie adjuvante est délivrée après le traitement chirurgical curatif et vise à diminuer les récidives +++. Sans chimiothérapie adjuvante, les taux de survie à 5 ans des malades avec des tumeurs stade III était de 20 à 45%.L'impact de la chimiothérapie sur la survie sans récidive et la survie globale est aujourd'hui parfaitement démontré pour les cancers du côlon. Le protocole FOLFOX , association de 5FU, acide folinique et oxaliplatine, doit être utilisé (supériorité par rapport au protocole standard de type LV5FU2 démontrée), pendant 6 mois. Les taux de survie à 3 ans sont de 75% sous Folfox. Dans les stades II, une discussion doit être fait au cas par cas en fonction de l’existence de facteur de mauvais pronostic que sont : moins 12 ganglions examinés, stade T4 de la tumeur et présentation clinique de la tumeur (tumeur perforée ou en occlusion). En dehors des contre indications habituelles tout malade atteint d'un cancer du côlon avec atteinte ganglionnaire (stade III) °doit avoir une chimiothérapie adjuvante pendant une période de 6 mois. Chimiothérapie palliative : 6.4.2.2 En cas de métastases hépatiques d’emblée, l’exérèse chirurgicale colique est indiquée si la tumeur est sténosante ou responsable d’hémorragie digestive. Dans les autres cas, on envisagera une chimiothérapie première sans réséquer le côlon. Le traitement palliatif des cancers métastatiques par chimiothérapie entraîne des « réponses » (réduction de la masse tumorale de plus de 50%) dans environ 50% des cas et allonge la survie. La qualité de la vie est aussi améliorée sous chimiothérapie palliative efficace. En cas d'échec d'une première chimiothérapie, il est habituel de prescrire des traitements de 2e voire 3e ligne si l'état général des patients reste satisfaisant. Grâce aux progrès de la chimiothérapie, la médiane de survie ( 50% des malades vivants) des cancers du côlon métastatiques est de l’ordre de 21 mois. 124
Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005 6.5 Surveillance après traitement curatif Après une chirurgie à visée curative d’un cancer du côlon, les objectifs sont d’augmenter la survie et la qualité de vie. On espère le faire par : – la découverte de récidives à un stade le plus précoce possible permettant une deuxième résection curative. Ces récidives peuvent être locales (anastomotiques et surtout péri- viscérales) ou métastatiques (surtout hépatiques et péritonéales et plus rarement pulmonaires) – la recherche d’adénomes et de cancers colorectaux métachrones curables. Modalités de surveillance d’un sujet opéré à visée curative d’un cancer colorectal, (Conférence de Consensus-Paris 1998). -examen clinique tous les 3 mois pendant 2 ans, puis tous les 6 mois pendant 3 ans; -échographie abdominale tous les 3 à 6 mois pendant 3 ans, puis annuelle pendant 2 ans; -radiographie pulmonaire annuelle pendant 5 ans; -coloscopie 3 ans après l’intervention puis tous les 5 ans si elle est normale. La surveillance par des dosages répétés de l'ACE est optionnelle. Elle peut être proposée par un dosage de l’ACE à pratiquer tous les 3-4 mois les 3 premières années après le diagnostic du cancer. Toute augmentation de l’ACE même minime doit être contrôlée par un autre prélèvement et doit conduire à la réalisation d’examens complémentaires si elle se confirme. Enfin, le dépistage endoscopique des apparentés au premier degré doit être proposé. 6.6 Pronostic Le taux de survie à 5 ans, tous stades confondus, est de 45 %. Les principaux facteurs pronostiques conditionnant le risque de rechute locale ou à distance et la survie sont : – la profondeur de l’envahissement pariétal, – l’envahissement ganglionnaire, – la présence de métastases lors du bilan initial. Ces facteurs pronostiques sont utilisés pour établir la classification TNM Survie à 5 ans – Stade I : 80-95% – Stade II : 40-60% – Stade III : 20-45 % – Stade IV : 0-20% 125
Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005 Annexes Cahier des charges du dépistage du cancer colorectal (pour information) Il prévoit que le dépistage du cancer colorectal avec le test Hemoccult soit proposé tous les 2 ans aux individus âgés de 50 à 74 ans. Sont exclus les sujets présentant des symptômes digestifs, les sujets à risque élevé relevant d’un dépistage par coloscopie (un parent au 1er degré atteint avant 60 ans ou deux parents atteints, rares cancers à transmission héréditaire, antécédent personnel de cancer colorectal ou d’adénome, colite inflammatoire étendue évoluant depuis plus de 15 ans). Sont aussi exclus les sujets ayant eu une coloscopie depuis moins de 5 ans et les sujets atteints d’une maladie grave extra- intestinale. La campagne de dépistage est précédée d’une formation des professionnels concernés. La formation d’environ 50 % des médecins généralistes, par groupe d’une cinquantaine au maximum est un préalable au démarrage de la campagne de dépistage. La campagne de dépistage commence par l’information préalable de la population par lettre individuelle. Dans un premier temps, le test Hemoccult est remis par les médecins traitants et les médecins du travail qui peuvent signaler à la structure de gestion les sujets ne relevant pas du dépistage. L’envoi postal du test, 4 à 6 mois après cette phase initiale avec éventuellement une lettre de relance est assuré par la structure de gestion. Après prélèvement de 2 fragments de selles sur 3 selles consécutives, le test de dépistage est envoyé par la poste dans une enveloppe T au centre de lecture habilité de la zone géographique concernée. Le centre de lecture envoie les résultats à chaque individu, au médecin traitant et à la structure de gestion. La structure de gestion s’assure auprès des médecins traitants que les patients ayant eu un test positif ont une coloscopie dont les résultats sont fournis par les gastroentérologues. La structure de gestion doit aussi fournir au comité régional de pilotage les indicateurs nécessaires à l’évaluation du programme. 126
Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005 INFORMATIONS MÉDICALES AVANT RÉALISATION D’UNE COLOSCOPIE Madame, Monsieur, La coloscopie est une exploration visuelle, qui sert à mettre en évidence des lésions du côlon. Elle est utile à votre médecin, pour déterminer l’origine de vos symptômes ou pour dépister des lésions pré- cancéreuses. Afin que vous soyez clairement informé(e) du déroulement de cet acte médical, nous vous demandons de lire attentivement ce document d’information. Le médecin est à votre disposition pour vous exposer en complément, toute autre précision que vous souhaiterez. POURQUOI CHOISIR LA COLOSCOPIE ? C’est actuellement l’examen de référence pour mettre en évidence d’éventuelles lésions du côlon. Elle permet également de les biopsier (prélèvement d’un fragment de tissu pour l’étudier au microscope) ou parfois de les enlever (polypes ...). Toutefois, dans certains cas, l’examen peut être incomplet. Un examen radiologique de l’intestin pourra alors compléter la coloscopie. Par ailleurs, l’ablation de polypes (ou de tumeurs) ne prévient pas une éventuelle récidive. De nouvelles coloscopies pourront donc s’avérer parfois nécessaires. COMMENT ENLEVE-T-ON LES POLYPES ? Les polypes ont un peu la forme de champignons. Certains peuvent se transformer en cancer. Lorsque leur taille et leur implantation sur la paroi intestinale le permettent, les polypes peuvent être enlevés lors d’une coloscopie. On utilise le plus souvent le bistouri électrique, qui permet de sectionner ou de coaguler les polypes. Dans certains cas, on utilise les rayons laser pour les détruire. Parfois, il sera nécessaire de faire une nouvelle coloscopie pour compléter le traitement ou après avoir discuté des alternatives thérapeutiques (chirurgie...). COMMENT SE PRÉPARER POUR LA COLOSCOPIE ? Il faut être à jeun strict (sans boire, ni manger, ni fumer), sauf avis contraire du médecin qui réalisera votre examen. Le côlon doit être parfaitement propre, pour permettre un examen précis et réaliser les gestes thérapeutiques utiles. Pour cela, vous devez ingérer un liquide de lavage intestinal avant l’examen. Veuillez suivre à la lettre les instructions qui vous seront données pour cette préparation. Malgré des consignes bien suivies, la préparation peut parfois s’avérer insuffisante et faire renoncer à la poursuite de l’examen. Celui-ci pourra alors être reprogrammé ou complété par un examen radiologique. Si vous devez prendre des médicaments, leurs effets peuvent être modifiés par le lavage intestinal. Ceci concerne également la pilule contraceptive. COMMENT VA SE DÉROULER VOTRE COLOSCOPIE ? L’examen utilise un appareil souple appelé endoscope qui sera introduit par l’anus. Pendant l’examen, de l’air sera insufflé pour déplisser les parois. D’éventuels prélèvements seront réalisés en cours d’examen si votre médecin le juge nécessaire. Entre chaque patient et suivant la réglementation en vigueur, l’endoscope est désinfecté et l’ensemble des accessoires utilisés (pinces à biopsies ...) est stérilisé ou jeté (matériel à usage unique). Ces procédures font références pour prévenir d’éventuelles transmissions d’infections. Pour améliorer la tolérance de l’examen une anesthésie générale est souvent proposée et programmée. Il est de la compétence du médecin anesthésiste-réanimateur de répondre à vos questions relatives à sa spécialité. 127
Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005 Il peut vous être demandé(e) de rester hospitalisé dans les suites de l’examen pour surveillance ou en cas de complication. QUELLES COMPLICATIONS PEUVENT SURVENIR PENDANT L’EXAMEN ET LORS DU TRAITEMENT ? Tout acte médical, investigation, exploration, intervention sur le corps humain, même conduit dans des conditions de compétence et de sécurité conformes aux données actuelles de la science et de la réglementation en vigueur, recèle un risque de complication. Les complications de la coloscopie sont rares : - La perforation de la paroi intestinale, peut rendre une opération nécessaire (avec ses propres risques). - L’hémorragie peut exceptionnellement nécessiter une intervention chirurgicale. Des transfusions de sang ou dérivés sanguins peuvent être nécessaires. - D’autres complications sont possibles mais restent exceptionnelles, telles que les troubles cardio- vasculaires et respiratoires, les infections. Ces complications peuvent être favorisées par vos antécédents médico-chirurgicaux ou par la prise de certains traitements. Toutes ces complications apparaissent le plus souvent lors de l’endoscopie, mais peuvent également se révéler quelques jours après l’examen (douleurs abdominales, sang rouge dans les selles, fièvre, frissons...). Il est alors très important de contacter immédiatement le médecin et/ou l’anesthésiste qui se sont occupés de vous au numéro de téléphone suivant : ................................................................ En cas d’impossibilité de prendre contact avec eux, il est très important de prendre contact très rapidement avec votre médecin traitant. 128
Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005 Constipation Raymond Jian Service d’hépato-gastroentérologie, Hôpital Européen Georges Pompidou Objectifs (question N° 300 du programme officiel) • Devant une constipation chez l'adulte, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents. • Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. Ponts importants • La constipation se définit par l’émission de moins de 3 selles par semaine ou de selles difficiles à évacuer (dyschésie). • Le plus souvent la constipation est idiopathique, mais il ne faut pas méconnaître une cause curable, en particulier, une cause iatrogène, une hypothyroïdie et surtout un cancer colorectal. Une coloscopie est donc requise en cas de constipation récente ou récemment aggravée, en présence de signes d'alarme associés (rectorragies, syndrome rectal, amaigrissement), ou systématiquement après 45 ans. • Au sein des constipations idiopathiques, on oppose les constipations terminales (trouble de la défécation) aux constipations de progression (trouble de la motricité colique) mais des tests fonctionnels visant à explorer ces mécanismes (temps de transit colique, manométrie ano-rectale) ne sont requis qu'en l'absence de réponse à un traitement symptomatique. • La première étape du traitement de la constipation consiste à prescrire du son ou des mucilages. Il convient d’indiquer au malade l'absence de conséquences néfastes de selles peu fréquentes. • Les laxatifs « stimulants », souvent consommés en auto-médication et sous formes de préparations en apparence « naturelles » doivent être évités. 1 DÉFINITION ET ÉPIDÉMIOLOGIE En théorie, la constipation est définie comme des selles de trop faible abondance (
Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005 ce symptôme en raison sa sévérité ou de facteurs psychologiques ou culturels La constipation est 3 fois plus fréquente chez la femme que chez l’homme, et sa prévalence augmente régulièrement avec l'âge. Dans la grande majorité des cas, la constipation est idiopathique mais il convient d’écarter soigneusement toutes les causes potentielles. avant d'envisager un traitement symptomatique. Dans les formes sévères, des explorations fonctionnelles sont parfois utiles. 2 PHYSIOPATHOLOGIE Le mécanisme des constipations secondaires est évident, qu'il s'agisse d'obstructions mécaniques ou d'une atteinte de la commande nerveuse ou du muscle lisse du côlon. La physiopathologie des constipations idiopathiques est plus complexe et souvent multifactorielle. On peut cependant opposer schématiquement deux types de constipations idiopathiques. 2.1 Constipation terminale Elle correspond à un trouble de l’exonération et se manifeste typiquement par un syndrome dyschésique (voir plus bas). L'anisme en est la cause principale. Il s’agit d’une contraction paradoxale du sphincter externe de l'anus et du muscle pubo-rectal (qui ferme l'angle ano- rectal) lors de la défécation. Du fait des efforts de défécation répétés qu'il entraîne, l'anisme peut avoir pour conséquence un affaissement progressif du périnée qui génère des lésions des nerfs assurant la commande du sphincter anal, et peut ainsi aboutir à une incontinence fécale. 2.2 Constipation de transit Elle correspond à un ralentissement du transit colique et se manifeste par des selles trop rares et une diminution de la sensation de besoin. Les formes modérées, de loin les plus fréquentes, sont corrigées par un régime enrichi en fibres ou une meilleure hydratation du contenu colique. Certaines formes sévères se caractérisent par l’absence de selles spontanées et une résistance plus ou moins complète à ces mesures thérapeutiques. Au maximum et exceptionnellement, il s'agit d'une inertie colique, véritable paralysie du côlon. 3 DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE Elle a pour objet de préciser la nature réelle des symptômes et de rechercher des éléments permettant de suspecter ou d’écarter une constipation secondaire. 3.1 Préciser les symptômes de la constipation • Chez certains malades, c'est la rareté des selles qui est le motif de consultation. Ces patients se plaignent alors d'une gène et parfois d'une sensation de ballonnement abdominal soulagés par l'évacuation de selles. Celles-ci sont souvent anormalement dures. L'inconfort abdominal attribué à l'absence de selle est cependant vécu de façon très variable d'un individu à l'autre. Certains sujets ressentent peu de symptômes malgré l'absence de selles pendant plusieurs jours, voire plusieurs semaines. À l'opposé, évacuer quotidiennement, si possible à heure fixe, une selle « normale » en volume et consistance fait partie des préoccupations de nombreux consultants, soucieux d'éventuels effets délétères de la rétention intracolique des matières. Pour aboutir à cet « idéal », souvent inculqué dès l'enfance, certains se plient à toutes sortes de régimes alimentaires, 130
Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005 médications ou pratiques fantaisistes. • Chez d'autres malades, c'est la difficulté d'évacuer les selles (dyschésie) qui amène à consulter, alors que la fréquence des selles est souvent normale et la sensation de besoin présente. Ces patients se plaignent de devoir faire des efforts prolongés pour évacuer les selles. La défécation est souvent fractionnée, et laisse persister une sensation d'évacuation incomplète. Dans certains cas, le malade doit s'aider de manœuvres digitales, de suppositoires ou de microlavements pour évacuer des selles. • Certains patients consultent pour une « diarrhée », mais l'interrogatoire retrouve la succession d'un épisode de constipation, puis de l'émission d'un bouchon de selles dures, suivi de plusieurs selles liquides, impérieuses, fonctionnellement plus gênantes que la constipation causale (fausse diarrhée du constipé). • La constipation peut être la seule plainte digestive ou s'associer à d'autres symptômes fonctionnels digestifs du syndrome de l'intestin irritable : douleurs abdominales, alternance avec des périodes diarrhéiques, flatulences. 3.2 Recherche étiologique 3.2.1 Constipation secondaire Les causes de constipation et les éléments du diagnostic sont indiqués sur le tableau 1. L'interrogatoire et l'examen clinique, au besoin aidé de quelques examens biologiques simples, permettent de porter la plupart de ces diagnostics. En pratique, l'essentiel est d'écarter un obstacle organique (cancer colo-rectal surtout) et de porter l'indication d'une coloscopie. Cet examen doit être préféré au lavement baryté qui est moins sensible (risque de faux négatifs) et n'est réservé qu'aux échecs de la coloscopie complète. Schématiquement, la coloscopie est indiquée : (a) après 45 ans, de façon systématique, en l'absence de coloscopie complète au cours des 5 dernières années ; (b) en cas de constipation d'apparition récente, ou récemment aggravée ; (c) en cas d'association à d'autres signes tels des rectorragies, un syndrome rectal ou un amaigrissement. A l’inverse, cet examen est superflu, en première intention, chez un sujet jeune, dont la constipation est ancienne, isolée, et soulagée par un traitement symptomatique. Lorsque la constipation a débuté dans l'enfance, il faut penser à rechercher une maladie de Hirschsprung (dont le diagnostic est exceptionnel chez l'adulte). Cette maladie rare est due à une agénésie des plexus nerveux sur un segment plus ou moins étendu du rectum et parfois du côlon. Le diagnostic est porté par le lavement baryté (dilatation du côlon au-dessus de la zone d'agénésie), la manométrie (absence de réflexe recto-anal inhibiteur) et la biopsie rectale profonde avec colorations spéciales des plexus nerveux (agénésie ganglionnaire). Cette maladie doit être distingué du mégarectum idiopathique qui débute aussi le plus souvent dans l'enfance et se caractérise par une dilatation majeure du rectum, avec une perte de la sensation de besoin ; le réflexe recto-anal inhibiteur est présent et la biopsie rectale normale. 131
Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005 Tableau 1 – Étiologie des constipations CAUSES ÉLÉMENTS DU DIAGNOSTIC 1. OBSTACLES COLO-RECTAUX • Sténoses tumorales Examen abdominal (tumeur, – cancer colo-rectal hépatomégalie, ascite) – cancer anal Toucher rectal – volumineuses tumeurs bénignes (rare) Anuscopie, rectoscopie – tumeur extrinsèque (ovaire, utérus, prostate) Coloscopie et biopsies – carcinose péritonéale Échographie pelvienne et scanner • Sténoses non tumorales – sigmoïdite diverticulaire – sténose ischémique, radique, crohnienne 2. CAUSES MÉDICAMENTEUSES – anti-dépresseurs, neuroleptiques Interrogatoire, ordonnances – anti-cholinergiques – opiacés – gel d'alumine, sucralfate – cholestyramine 3. CAUSES MÉTABOLIQUES – hypothyroïdie Dosage de TSH – hypercalcémie, hypokaliémie calcémie, kaliémie, glycémie – diabète 4. CAUSES NEUROLOGIQUES • Maladies neurologiques Examen neurologique – accidents vasculaires cérébraux Manométrie ano-rectale, lavement – paraplégie baryté, biopsie rectale profonde – maladie de Parkinson • Atteintes exclusive des plexus digestifs – maladie de Hirschsprung 5. AUTRES CAUSES – Pathologie ano-rectale : fissure anale, rectite Examen proctologique – Mégarectum idiopathique lavement baryté, manométrie 4 COMPLICATIONS DE LA CONSTIPATION Les complications de la constipation sont exceptionnelles. • Lorsque les selles sont très rares, une véritable « impaction » rectale peut se produire. Chez l'enfant, ce phénomène est souvent responsable d'oncoprésie (accidents d'incontinence dus à des évacuations « par regorgement »). Parfois se constitue un fécalome caractérisé par la présence de matières dures dans l'ampoule rectale ne pouvant plus être expulsées. Il est fréquent chez le vieillard et le sujet alité. Le tableau associe des faux besoins, des douleurs pelviennes et l'émission de petites selles liquides. Parfois, un véritable tableau occlusif se constitue. Le diagnostic repose sur le toucher rectal (ou exceptionnellement, la radiographie d'abdomen sans préparation lorsque les matières sont très haut situées dans l'ampoule rectale. Le traitement repose sur son évacuation par lavements et/ou extraction manuelle. Une dyschésie peut plus rarement se compliquer d'un prolapsus rectal ou de rectorragies. • La constipation est fréquemment traitée par auto-médication. Les malades utilisent alors 132
Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005 souvent des médicaments ou des préparations dites « naturelles » (tisanes) qui contiennent en réalité des laxatifs « stimulants » (tableau 2). La prise de ces laxatifs qui stimulent la sécrétion intestinale est à l'origine d'alternance de phases de constipation et de débâcles diarrhéiques, et peut engendrer une hypokaliémie ou une insuffisance rénale. L'utilisation chronique de ces laxatifs est aussi rendue responsable de lésions des plexus nerveux coliques à l'origine d'une véritable inertie colique d'origine iatrogène. • La maladie des laxatifs représente une forme extrême, rare, due à l'abus massif de ces laxatifs, en raison d'une personnalité pathologique. Cette maladie psychiatrique fait courir un risque vital en raison de la possibilité de survenue de troubles du rythme secondaires à l'hypokaliémie. Le diagnostic peut en être difficile car ces patients consultent volontiers pour une diarrhée et la prise de laxatifs est souvent niée. La découverte d'une mélanose colique en coloscopie (qui signe la prise prolongée d'anthraquinones) et de la recherche des laxatifs dans les selles et dans les urines sont alors utiles pour le diagnostic. 5 EXPLORATIONS FONCTIONNELLES Elles ne sont pas demandées en première intention, mais sont dans les formes sévères et/ou qui résistent à un traitement symptomatique bien conduit. 5.1 Temps de transit colique des pastilles radio-opaques Cet examen a pour but d’objectiver et de quantifier le ralentissement du transit. Des pastilles radio-opaques sont ingérées 6 jours consécutifs puis leur présence est comptée sur un cliché radiologique de l’abdomen (figure 1). Une stase anormale des pastilles dans le côlon droit ou transverse témoigne d’une constipation de transit, une stase dans le côlon gauche et le sigmoïde plutôt d’un trouble de l’exonération. Assez souvent le transit des pastilles est normale ce qui confirme que la constipation ne se résume pas à un ralentissement du transit colique. 133
Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005 5.2 Manométrie anorectale Cet examen mesure la pression et la relaxation des sphincters de l’anus. Elle permet de vérifier la présence du réflexe recto-anal (relaxation du sphincter interne en réponse à la distension du rectum), ce qui élimine une maladie de Hirschsprung. et de rechercher un anisme (absence de relaxation du sphincter externe lors de l’expulsion d’un ballonnet). 6 TRAITEMENT DE LA CONSTIPATION Les différents classes de laxatifs et leur mécanismes d’action sont rapportés dans le tableau 2. Il convient en premier lieu de bien expliquer au patient la grande variabilité du rythme défécatoire normal et l'absence de conséquence délétère de selles peu fréquentes. Il faut ensuite conseiller un enrichissement progressif du régime en fibres. Le traitement le plus simple et le moins onéreux consiste à prescrire du son, jusqu'à la dose efficace, habituellement comprise entre 20 et 30 g par jour. Il est préférable d'utiliser du son brut, ou certaines préparations diététiques très riches en son, plutôt que des pains ou galettes au son, qui doivent être ingérées en grandes quantités pour être efficaces et constituent ainsi une source calorique souvent redoutée par les malades. En cas de mauvaise tolérance (ballonnements, gaz), on peut aussi utiliser des mucilages, dont l'efficacité est comparable pour un volume ingéré plus faible (10 à 20 g/j), mais dont le coût est aussi plus élevé. Si ce traitement s'avère insuffisant, on prescrit des laxatifs osmotiques, en conseillant une utilisation occasionnelle, lors des périodes de forte constipation. S'il existe un syndrome dyschésique, il faut conseiller l'utilisation de suppositoires ou micro-lavements qui jouent le rôle de « starter » de la défécation. Une rééducation ano-rectale peut également être tentée en cas d'anisme. L'utilisation de laxatifs dits « stimulants » ou « irritants » (tableau 2) doit être évitée en raison des risques de troubles hydro-électrolytiques et, en cas d'utilisation prolongée, d'aggravation de la constipation. Il est cependant difficile d'éviter leur usage en auto-médication et dans les constipations très sévères. 134
Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005 Tableau 2 – Classification des médicaments laxatifs TYPE DE PRINCIPE SPECIALITES INDICATION ET LAXATIF* D'ACTION (exemples) TOLÉRANCE Laxatifs « de lest » – Fibres alimentaires Augmentation des Infibran • Traitement de fond de toute – Son résidus et de l'eau Kellog’s All bran constipation – Mucilages fécale Spagulax, Normacol • Bonne tolérance sauf parfois (ispaghule, gomme ballonnement, flatulence sterculia, psyllium…) Laxatifs osmotiques – sucres (lactulose, Augmentation de Lactulose, Duphalac • Traitement occasionnel des lactitol, sorbitol) l'eau fécale constipations sévères – ions (sulfates de Sulfate de magnésium • Risque de ballonnement, soude, de Mg) flatulence avec les sucres, ou – Polyethylène-glycol Transipeg, Movicol, de diarrhée si dose excessive (PEG 3350 ou 4000) Forlax Laxatifs • Sécrétion d'eau et Risque d'effets secondaires « stimulants » – anthraquinones électrolytes dans le Tamarine, Sénokot contre-indiquant leur (séné, bourdaine, grêle et le côlon utilisation : dantrone, tamarine, • Effet stimulant – hypokaliémie cascara…) sur la motricité – déshydratation – phénolphtaleine colique Purganol – lésions des plexus nerveux – bisacodyl Contalac coliques – Docusate de Na Jamylène Laxatifs émollients – huile de paraffine Effet « lubrifiant » • Traitement adjuvant dans les – huile de vaseline constipations bénignes • Risque de suintement anal gênant Laxatifs rectaux - Sorbitol Effet de « starter » Micolax Utile en cas de dyschésie – glycérine pour la défécation Suppo glycérine – CO2 Suppo Eductyl * Il existe de nombreuses préparations comportant une association de plusieurs types de laxatifs. 135
Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005 Colopathie fonctionnelle Raymond. Jian Service d’hépato-gastroentérologie, Hôpital Européen Georges Pompidou Objectifs (question N° 229 du programme officiel) • Diagnostiquer une colopathie fonctionnelle. • Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. Points importants • Les troubles fonctionnels digestifs (TFD) sont le motif de consultation le plus fréquent en gastro-entérologie. • Ils sont le plus souvent dus à une anomalie motrice ou sensitive du tube digestif. • Douleurs abdominales, troubles du transit et ballonnements en constituent la triade symptomatique du syndrome de l'intestin irritable. • L'ancienneté des symptômes, la conservation de l'état général, et la normalité de l'examen physique sont les 3 éléments essentiels du diagnostic de TFD. • Aucune des anomalies objectives identifiées n'est constante ni spécifique. Le diagnostic de TFD est donc un diagnostic d'exclusion. • Un piège fréquent consiste à attribuer des symptômes de TFD à des lésions organiques asymptomatiques (lithiase vésiculaire, diverticulose colique). • Répéter les examens complémentaires en l'absence de modifications des symptômes est inutile et coûteux. • En revanche, un sujet atteint de TFD peut un jour avoir une affection organique, ce qui impose de prêter une grande attention à la survenue de tout signe inhabituel dans le suivi de ces malades. • Les malades atteints de TFD ne sont pas des malades imaginaires. • Écouter le patient, le rassurer sur la bénignité de ses symptômes, et lui expliquer leur caractère chronique est l'essentiel du traitement des TFD. 136
Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005 1 DÉFINITION ET ÉPIDÉMIOLOGIE Les troubles fonctionnels digestifs (TFD) sont définis par l'existence de différents symptômes digestifs qui ne s'associent à aucune anomalie anatomique décelable, et à aucune pathologie bien définie. Leur évolution est volontiers chronique mais toujours bénigne. Ils peuvent être regroupés en 3 principaux syndromes : le syndrome de l'intestin irritable, la constipation idiopathique isolée, et la dyspepsie chronique idiopathique (tableau 1). En pratique, il n'est pas rare de constater la coexistence de ces différents syndromes chez un même patient. Tableau 1 – Troubles fonctionnels digestifs : principales formes symptomatiques Symptômes Syndrome de l'intestin irritable • Douleurs abdominales • Troubles du transit (constipation, diarrhée ou alternance des deux) • Flatulences Constipation idiopathique isolée • Constipation ± ballonnement ± fausse diarrhée Dyspepsie chronique idiopathique • Lourdeur, pesanteur parfois douleur épigastrique post-prandiale • Lenteur de « digestion » • Ballonnement épigastrique • Satiété précoce • Nausées, vomissements Les TFD sont le motif le plus fréquent de consultation en gastro-entérologie (environ 50 %). Ces troubles peuvent conduire à des explorations répétées, représentent une cause majeure d'absentéisme et de consommation médicale (plusieurs centaines de spécialités dans le dictionnaire Vidal concernent cette pathologie). Des études épidémiologiques ont montré que 15 à 30 % des sujets interrogés au sein de la population générale se plaignait, de façon plus ou moins fréquente de symptômes fonctionnels digestifs, mais que seuls 20 à 30 % d'entre eux consultait un médecin pour ce motif. Les TFD constituent donc, en dépit de leur bénignité, un véritable problème de santé publique. Les TFD s'observent à tous les âges de la vie, y compris chez le jeune enfant. Leur pic de fréquence de début se situe vers l'âge de 30 ans. Il est exceptionnel qu'ils débutent après l'âge de 70 ans : le diagnostic de TFD doit donc être porté avec la plus grande réserve au-delà de cet âge. Le syndrome de l'intestin irritable est environ deux fois plus fréquent chez la femme que chez l'homme ; le syndrome dyspeptique a un sex-ratio de 1. Aucun facteur géographique, socio-économique, familial ou héréditaire n'a été mis en évidence dans cette pathologie. Des terminologies impropres sont parfois utilisés pour qualifier les TFD. Celui de « colite » doit être banni car il implique une notion d’inflammation caractérisée absente dans cette entité, celui de colopathie également car les anomalies ne sont pas limitées au côlon. Le terme 137
Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005 de troubles fonctionnels intestinaux (TFI) est également souvent utilisé, mais il est plus restrictif car il n'implique pas l'estomac. 2 PHYSIOPATHOLOGIE Jusqu'à la dernière décennie, les TFD étaient considérés comme des symptômes d'origine psychique et n'ayant aucun substratum physiopathologique. En fait, de nombreuses anomalies objectives ont été récemment mises en évidence au cours des TFD et pourraient être impliquées dans leur physiopathologie. Aucune n'est constante ni spécifique, ce qui explique qu'elles ne puissent être utilisées à des fins diagnostiques. 2.1 Troubles moteurs Dans les formes où domine la constipation, différents types d'anomalies de la motricité colique ou ano-rectale ont été incriminées. Dans les formes diarrhéiques, on peut observer au niveau du côlon une réponse motrice exagérée lors des repas, une accentuation de l'activité propulsive, ou au contraire une réduction des contractions stationnaires ayant un rôle de frein ; des anomalies sont également présentes au niveau de l'intestin grêle dont le temps de transit est raccourci. Au cours de la dyspepsie, près de 50 % des malades ont un ralentissement de la vidange gastrique, du à une hypomotricité antrale ou à un défaut de coordination antro- pylorique. Des perturbations motrices peuvent aussi expliquer certaines douleurs ressenties par les malades, liées à des contractions d'intensité ou de fréquence anormale au niveau de l'intestin grêle ou du côlon. 2.2 Troubles de la sensibilité Des troubles de la sensibilité viscérale ont été mis en évidence chez les malades se plaignant de TFD. Ainsi, dans le syndrome de l'intestin irritable, il est possible de reproduire les symptômes habituels des patients en gonflant un ballonnet dans le côlon ou l'intestin grêle ; de plus, le seuil douloureux à la distension est abaissé chez ces malades. De la même façon, dans la dyspepsie chronique idiopathique, une hypersensibilité à la distension de l'estomac est présente chez près d'un malade sur deux. 2.3 Troubles psychologiques Les troubles psychiques, dépistés par l'interrogatoire ou par des tests psychométriques, sont fréquents chez ces patients. Cependant, il est possible que ces troubles représentent d'avantage un motif qui pousse certains malades à consulter, qu'une cause réelle de leur symptômes. Il est toutefois fréquent de constater une aggravation des symptômes en période de stress, et une amélioration lors des périodes de repos. 2.4 Intolérance alimentaire L'intolérance alimentaire, si souvent évoquée par les malades, n'est réelle que pour une très faible minorité d'entre eux. L'intolérance au lactose, liée à une absence d'activité lactasique au niveau de l'intestin grêle est l'anomalie la mieux caractérisée et peut s'exprimer par des symptômes voisins de ceux des TFD. On peut estimer qu'en France environ 50 % des adultes ont une alactasie, mais celle-ci reste le plus souvent totalement asymptomatique pour peu que 138
Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005 les sujets ne soient pas de gros consommateurs de lait. La mise en évidence d'un déficit de l'activité lactasique au niveau de biopsies duodénales ou de la malabsorption du lactose par un test respiratoire ne suffit donc pas au diagnostic d'intolérance au lactose. En pratique, ce diagnostic ne doit donc être retenu que lorsqu'un régime d'exclusion du lactose, pratiqué sur une courte période, entraîne une régression complète des symptômes, ce qui, en pratique, concerne moins de 1 % des sujets consultant pour TFD. 2.5 Autres mécanismes physiopathologiques • La production de gaz intestinaux semble normale chez la plupart des patients atteints de TFD mais il est possible que les troubles sensitifs mentionnés plus haut expliquent la sensation de ballonnement douloureux si fréquente chez ces malades. • Les malades rattachent fréquemment le début de leurs symptômes à une infection ou à une parasitose intestinale. On a ainsi parlé de colite post-amibienne ou de colite post- infectieuse, qui correspondraient à des lésions séquellaires d'une infection guérie. Même si ces hypothèses ont un substratum physiopathologique, elles n’ont pas de conséquences pratiques sur la prise en charge. 3 DIAGNOSTIC Le diagnostic des TFD reste un diagnostic d'exclusion du fait de l'absence d'anomalie objective spécifique. Il n'en demeure pas moins qu'un interrogatoire et un examen clinique attentifs sont essentiels pour limiter au maximum les examens complémentaires. 3.1 Symptomatologie 3.1.1 Douleurs abdominales Elles sont présentes dans plus de 90 % des cas. Parfois diffuses, plus souvent localisées, elles affectent alors n'importe quel secteur abdominal, variant parfois d'un jour à l'autre chez le même patient ; elles irradient volontiers dans le dos, plus rarement au niveau du thorax ou des creux inguinaux. Elles sont continues ou paroxystiques (coliques). Elles n'ont ni rythme, ni périodicité, évoluant de façon anarchique dans la journée et d'un jour à l'autre ; elles sont rarement nocturnes et insomniantes. Différents facteurs peuvent influencer la douleur : certains aliments (dont la nature varie d'un patient à l'autre), les émotions ou le stress renforcent habituellement les douleurs ; à l'inverse, les restrictions alimentaires diverses, le repos, les vacances diminuent la fréquence et l'intensité des épisodes douloureux. La crise douloureuse est parfois soulagée par l'émission de selles ou de gaz. 3.1.2 Troubles du transit Ils sont retrouvés chez près de 70 % des malades et se répartissent à part égale, en constipation isolée, diarrhée, et alternance diarrhée et constipation. La constipation évoque parfois un véritable ralentissement du transit avec fréquence des selles inférieure à 3 émissions par semaine. Plus souvent, il s'agit de difficultés d'exonération (selles trop dures, difficiles à émettre, impression d'évacuation incomplète du rectum). La diarrhée est souvent aqueuse, faite de selles volontiers matinales, parfois glaireuses (mucus) mais ne contenant jamais de sang. Des caractères moteurs sont souvent retrouvés : selles impérieuses, post- prandiales avec présence d'aliments ingérés peu de temps avant leur émission, efficacité des ralentisseurs du transit (lopéramide). Ailleurs, les selles diarrhéiques contiennent des éléments 139
Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005 fécaux durs (scyballes) et les épisodes de diarrhée alternent avec des épisodes de constipation : il s'agit alors d'une fausse diarrhée de constipation. 3.1.3 Flatulences Elles sont présentes chez près d'un malade sur trois, sous forme de ballonnements abdominaux, tantôt purement subjectif, tantôt objectif avec un météorisme abdominal, ou d'une émission de gaz trop abondants. 3.1.4 Dyspepsie Le syndrome dyspeptique se caractérise par une sensation de pesanteur épigastrique post- prandiale, une impression de digestion lente, parfois une satiété précoce au cours du repas. Des nausées et plus rarement des vomissements peuvent être observés. L'élément essentiel est le caractère post-prandial de ces symptômes, et leur survenue après un repas d'abondance normale, sans excès de graisses. 3.1.5 Autres symptômes D'autres manifestations sont volontiers associées aux TFD et peuvent dans certains cas constituer la plainte principale des patients : impression de mauvaise haleine, langue saburrale, éructations, borborygmes, gaz malodorants. L'association de TFD à des symptômes de reflux gastro-œsophagien est également possible. Par ailleurs, le tableau s'enrichit volontiers de symptômes extradigestifs : céphalées ou migraines, myalgies, palpitations, douleurs thoraciques, troubles urinaires, gynécologiques ou généraux (asthénie, anorexie), troubles du sommeil et de l'humeur. 3.2 Diagnostic positif Contrastant avec la richesse des plaintes fonctionnelles, les signes objectifs sont quasiment absents : l'état général est excellent, le poids est stable. L'examen physique est négatif en dehors de douleurs provoquées au niveau de diverses régions de l'abdomen. Les éléments du diagnostic positif sont donc : (a) le polymorphisme du tableau symptomatique contrastant avec l'absence totale de signe objectif ; (b) l'ancienneté des symptômes, dont le début remonte parfois à l'enfance, et dont les caractères ne se sont guère modifiés ; (c) la dépendance des ces troubles vis-à-vis du stress ou d'événement socio- affectifs ; (d) parfois, le contexte psychologique : personnalité hypochondriaque ou hystérique, caractère obsessionnel, symptomatologie anxieuse ou dépressive. 3.3 Diagnostic différentiel Cette étape du diagnostic est fondamentale puisqu'elle consiste à éliminer toute autre cause susceptible d'expliquer les symptômes du patient. Les diagnostics à envisager sont très nombreux et ne peuvent être énumérés ici. Les examens complémentaires nécessaires à ce diagnostic différentiel se discutent au cas par cas selon le contexte clinique. Quelques tests biologiques simples (numération formule sanguine, vitesse de sédimentation, ionogramme sanguin) peuvent être utiles pour aider à la décision de réaliser des explorations morphologiques. Un examen parasitologique des selles est également justifié. 3.3.1 Coloscopie Cet examen a pour but de dépister une lésion organique iléo-colique. Il doit être préféré 140