Gây mê bệnh nhân u trung thất trước: Báo cáo trường hợp

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 3 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> GÂY MÊ BỆNH NHÂN U TRUNG THẤT TRƯỚC:<br /> BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP<br /> Huỳnh Trung Thảo Nguyên*, Nguyễn Thị Phương Dung**, Phan Tôn Ngọc Vũ*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mở đầu: Khối u trung thất trước có thể đè ép vào đường thở vì vậy bệnh nhân cần được đánh giá và chuẩn<br /> bị cẩn thận trước phẫu thuật. Tuy nhiên một khối u trung thất lớn có thể không biểu hiện triệu chứng lâm sàng<br /> của việc chèn ép đường thở nhưng lại gây tắc nghẽn đường thở nghiêm trọng ngay sau dẫn mê.<br /> Mục tiêu: Báo cáo trường hợp lâm sàng về biến chứng hô hấp xảy ra khi gây mê cho bệnh nhân có khối u<br /> vùng trung thất trước.<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Báo cáo trường hợp.<br /> Mục tiêu: Gây mê cho khối u lớn ở trung thất trước có đè ép đường thở và tĩnh mạch chủ trên cần có sự<br /> đánh giá và chuẩn bị cẩn thận trước những biến cố hô hấp và tuần hoàn có thể xảy ra.<br /> Từ khóa: u trung thất trước, đè ép đường thở, chẻ xương ức.<br /> ABSTRACT<br /> ANESTHESIA FOR PATIENT WITH AN ANTERIOR MEDIASTINAL MASS: CASE REPORT<br /> Huynh Trung Thao Nguyen, Nguyen Thi Phuong Dung, Phan Ton Ngoc Vu<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 22 - No 3- 2018: 169 - 173<br /> <br /> Background: Mediastinal masses can compress the major airways, so these patients should be carefully<br /> evaluated before subjecting them to anaesthesia. However, even large mediastinal masses can present without any<br /> clinical symptoms of airway compression. These large mediastinal tumors with apparently normal airways<br /> preoperatively may develop an obstructed airway after induction of general anaesthesia.<br /> `Method: Case report<br /> Conclusion: Anesthesia for patient with a large anterior mediastinal tumor compressing airway and<br /> superior venacava should be carefully evaluated about cardiorespiratory outcomes<br /> Key words: Anterior mediastinal mass, airway collapse, Sternotomy.<br /> MỞ ĐẦU Đánh giá cẩn thận trước phẫu thuật, kế<br /> hoạch gây mê bao gồm cả việc chuẩn bị tuần<br /> Gây mê cho khối u trung thất đã đặt ra<br /> hoàn ngoài cơ thể là cần thiết. Đặc biệt trong<br /> những thách thức lớn cho các bác sĩ gây mê<br /> những trường hợp nguy cơ cao với những triệu<br /> trước những thay đổi về huyết động và quản lý<br /> chứng khó thở theo tư thế, thở rít, tím, đè ép khí<br /> đường thở(11). Các trường hợp về biến cố bất ngờ<br /> quản >50%, đè ép phế quản, tràn dịch màng<br /> trên hô hấp, tuần hoàn khi dẫn mê cho bệnh<br /> ngoài tim, chén ép tĩnh mạch chủ trên(1,2). Những<br /> nhân có u trung thất liên tục được báo cáo. Tần<br /> bệnh nhân với nguy cơ trung bình với những<br /> suất biến chứng liên quan đến tắc nghẽn đường<br /> triệu chứng nhẹ đến trung bình hay hình ảnh<br /> thở dưới gây mê toàn thân chiếm từ 7-18%(4). Vì<br /> chèn ép khí quản (T), bị ép từ<br /> xét nghiệm, bệnh nhân phát hiện có một khối u mặt trước, niêm mạc trơn láng, tăng sinh mạch<br /> trung thất trước. Bệnh nhân không có các triệu máu. Phế quản (T) lỗ PQ (T) 40cmH2O, Sp02<br /> giảm dần, tím, mạch nhanh, huyết áp giảm.<br /> Trong quá trình này bệnh nhân được xử trí:<br /> ventolin xịt qua ống nội khí quản,<br /> hydrocortisone 100mg tĩnh mạch, adrenalin<br /> 1/10000 tiêm tĩnh mạch ngắt quảng, bóp bóng<br /> bằng Ambu. Sau đó SpO2 có cải thiện tăng dần<br /> đạt 99%. Bệnh nhân được chuyển đến phòng hồi<br /> tỉnh và hỗ trợ bóp bóng qua nội khí quản. Sau<br /> khi hội chẩn, các bác sĩ quyết định tiếp tục phẫu<br /> thuật chẻ xương ức cắt u vì đây là giải pháp triệt<br /> để nhất để giải phóng tắc nghẽn đường thở.<br /> Bệnh nhân được nhanh chóng đưa vào phòng<br /> Hình 1: X-Quang ngực thẳng cho thấy bóng mờ ở<br /> mổ. Quá trình phẫu thuật tiến hành thuận lợi.<br /> vùng trung thất trước<br /> Sau mổ bệnh nhân ổn định, X-quang ngực thẳng<br /> CT scan ngực: một khối u ở trung thất trước kiểm tra sau mổ có xẹp thùy trên phổi (P). Bệnh<br /> kích thước 65-105-100 cm (trước sau- ngang- nhân xuất viện sau 1 tuần điều trị.<br /> cao), tổn thương chén ép khí quản nơi hẹp nhất<br /> <br /> <br /> 170<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 3 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 2: CT scan ngực Tổn thương đậm độ mô mềm ở vùng trung thất trước, bờ đa cung, kích thướt 65*105*100<br /> (trước sau- ngang- cao). Tổn thương chèn ép khí quản, nơi hẹp nhất khí quản 7*14mm<br /> <br /> <br /> 171<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 3 * 2018<br /> <br /> <br /> BÀN LUẬN quan đến tắc nghẽn đường thở nghiêm trọng<br /> khi dẫn mê(10). Hô hấp kí được thực hiện ở tư<br /> Trung thất được mô tả bởi Shields năm 1972, thế ngồi và nằm ngửa để xác định yếu tố nguy<br /> giới hạn trên là ranh giới cổ và ngực, dưới là cơ cơ. Lưu lượng đỉnh thì thở ra (PEFR) phản ánh<br /> hoành, 2 bên là màng phổi trung thất. Phần trên<br /> đường kính đường thở trung tâm. PEFR nhỏ<br /> và dưới phần cách nhau bởi mặt phẳng qua góc<br /> hơn 50% ở tư thế nằm ngửa có liên quan đến<br /> ức và đốt sống ngực 4. Phần trung thất phía dưới biến chứng hô hấp nghiêm trọng(8). Nội soi<br /> lại được chia làm trung thất trước, giữa và sau. mềm được thực hiện để đánh giá mức độ tắc<br /> Trung thất trước thường liên tục với trung thất nghẽn đường thở gần và xa do sự chèn ép từ<br /> trên và thường được biết là trung thất trước-trên. bên ngoài hoặc bên trong của khối u. Những<br /> Khoang này chứa tuyến ức, khí quản, thực quản, bệnh nhân với u trung thất trước có thể có<br /> động tĩnh mạch lớn, thân giao cảm, hạch chèn ép tim hay tĩnh mạch chủ trên dẫn đến<br /> lympho, tuyến giáp và tuyến cận giáp(7) nên<br /> suy sụp tuần hoàn nghiêm trọng khi dẫn mê.<br /> thường được gọi là khoang tiền mạch máu. U ở Vì vậy siêu âm tim là hữu ích đánh giá mức độ<br /> vùng này thường biểu hiện chèn ép khí phế ảnh hưởng lên tim và mạch máu lớn(6).<br /> quản và tĩnh mạch chủ trên. Trung thất giữa hay<br /> Gây mê cho bệnh nhân có một khối u lớn<br /> còn gọi là khoang tạng là khoang giải phẫu giữa<br /> vùng trung thất trước đã đặt ra nhiều thách thức<br /> trung thất trước và đường viền trước của thân<br /> cho các bác sĩ gây mê về sự đè ép đường thở và<br /> đốt sống. Khoang này chứa tim, màng ngoài tim,<br /> mạch máu lớn trầm trọng hơn dưới gây mê toàn<br /> mạch máu lớn, thần kinh hoành và thần kinh<br /> thân. Đã có nhiều báo cáo về biến chứng và tử<br /> phế-vị. Khối u vùng này có thể gây chèn ép<br /> vong khi gây mê cho những bệnh nhân với khối<br /> đường thở, chèn ép tim. Trung thất sau chứa dây<br /> u vùng trung thất trước(3,4).<br /> thần kinh liên sườn, hạch sống ngực và chuỗi<br /> giao cảm. U vùng này ít gây chèn ép đường thở Gây mê toàn thân tạo nên sự thuận lợi của sự<br /> nhưng thường ảnh hưởng đến tủy sống. đè ép từ bên ngoài bởi nhiều cơ chế. Do tăng<br /> trương lực cơ thàng bụng, giảm trương lực cơ hít<br /> Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân tùy thuộc<br /> vào khi gây mê nên thể tích cặn chức năng giảm<br /> vào áp lực khối u tác động lên các cấu trúc lân<br /> đến 20%(4). Tư thế nằm ngửa làm tăng áp lực tĩnh<br /> cận, trong đó khí quản và nhánh phế quản chính<br /> mạch trung tâm vì thế làm tăng lượng máu đến<br /> là quan trọng đối với các bác sĩ gây mê. Triệu<br /> khối u, làm tăng kích thướt khối u. Gây mê với<br /> chứng có thể là ho, thở rít, khó thở, tím, thỉnh<br /> sử dụng giãn cơ làm mất đi sự chuyển động cơ<br /> thoảng triệu chứng có thể lờ đi đặc biệt là những<br /> hoành tự phát làm mất đi áp lực xuyên phổi. Cơ<br /> triệu chứng liên quan đến việc thay đổi tư thế.<br /> trơn khí phế quản dãn dưới gây mê tạo thuận lợi<br /> Thỉnh thoảng việc đè ép vào tim và mạch máu<br /> cho sự đè ép từ bên ngoài. Vì vậy, bảo tồn tự thở<br /> lớn có thể dẫn đến tím, ngất và loạn nhịp tim.<br /> trong khi dẫn mê là một yếu tố quan trọng.<br /> Trong những trường hợp nghiêm trọng có thể<br /> biểu hiện hội chứng tĩnh mạch chủ trên như là: Phân loại yếu tố nguy cơ lúc ban đầu giữ<br /> phồng tĩnh mạch vùng cổ, chi trên và phù ở vai trò quan trọng. Bệnh nhân với những triệu<br /> vùng ngực cổ. vì vậy những dấu hiệu và triệu chứng phụ thuộc vào tư thế nặng, thở rít, tím,<br /> chứng đè ép vào đường thở và mạch máu là đè ép khí quản >50%, đè ép khí quản kèm phế<br /> những yếu tố quan trọng khi gây mê(2). quản, tràn dịch màng ngoài tim, chèn ép tĩnh<br /> mạch chủ trên thuộc nguy cơ cao cần được<br /> Đánh giá hình ảnh học: CT scan hoặc MRI<br /> chuẩn bị trước các dụng cụ như: Ống soi cứng,<br /> thường được thực hiện cung cấp nhiều thông<br /> nội soi mềm, ống nội phế quản 2 nòng, ống<br /> tin liên quan giữa khối u và cây khí phế quản.<br /> nội khí quản định hình và chuẩn bị sẵn tuần<br /> Sự chèn ép đường kính khí quản trên 50% liên<br /> hoàn ngoài cơ thể. Kế hoạch cụ thể dựa trên<br /> <br /> <br /> 172<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 3 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> bằng chứng của tắc nghẽn đường thở với sự giãn cơ và thông khí áp lực dương(5). Những<br /> kết hợp khám lâm sàng và hình ảnh học. Nếu bệnh nhân có triệu chứng và không triệu chứng<br /> không có tắc nghẽn đường thở có thể dẫn mê tắc nghẽn đường thở đều có thể diễn tiến đến tắc<br /> với thuốc mê hô hấp hay thuốc mê tĩnh mạch nghẽn đường thở khi gây mê và có thể dẫn đến<br /> kết hợp opiods, thông khí hỗ trợ qua mask. tử vong. Đánh giá nguy cơ, chuẩn bị phương<br /> Thuốc dãn cơ suxamethonium có thể được sử tiện và sự phối hợp giữa toàn bộ ekip bác sĩ giữ<br /> dụng để thuận lợi đặt nội khí quản, nếu thông vai trò quan trọng.<br /> khí áp lực dương thuận lợi thì dãn cơ tác dụng TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> dài có thể được sử dụng(1). 1. Blank RS & de Souza DG (2011) "Anesthetic management of<br /> Mất kiểm soát đường thở có thể xảy ra cấp patients with an anterior mediastinal mass: continuing<br /> professional development" Can J Anaesth, 58(9), p.853-859, 860-<br /> tính vào bất cứ giai đoạn nào của gây mê và có 857.<br /> thể dẫn đến tử vong. Biện pháp đầu tiên và 2. Grosfeld JL, Skinner MA, Rescorla FJ, West KW & Scherer LR,<br /> nhanh nhất có thể được sử dụng là thay đổi tư 3rd (1994) "Mediastinal tumors in children: experience with<br /> 196 cases" Ann Surg Oncol, 1(2), p.121-127.<br /> thế bệnh nhân có thể là nghiêng, đầu cao, nằm 3. Levin H, Bursztein S & Heifetz M (1985) "Cardiac arrest in a<br /> sấp tùy thuộc vào tương quan vị trí của khối u và child with an anterior mediastinal mass" Anesth Analg, 64(11),<br /> p.1129-1130.<br /> cấu trúc bị đè ép hay tư thế khiến bệnh nhân đễ<br /> 4. Mackie AM & Watson CB (1984) "Anaesthesia and<br /> chịu qua khai thác bệnh sử(1). Nhanh chóng mở mediastinal masses. A case report and review of the literature"<br /> ngực giải phóng khối u là biện pháp cần thực Anaesthesia, 39(9), p.899-903.<br /> 5. Neuman GG, Weingarten AE, Abramowitz RM, Kushins LG,<br /> hiện ngay khi tắc nghẽn đường thở nghiêm Abramson AL & Ladner W (1984) "The anesthetic<br /> trọng do gây mê. management of the patient with an anterior mediastinal mass"<br /> Anesthesiology, 60(2), p.144-147.<br /> Một số phương pháp có thể được dùng để 6. Prakash UB, Abel MD & Hubmayr RD (1988) "Mediastinal<br /> đối mặt với sự tắc nghẽn đường thở như nong mass and tracheal obstruction during general anesthesia"<br /> khí quản bằng ống nội khí quản dài hoặc bằng Mayo Clin Proc, 63(10), 1004-1011.<br /> 7. Ricketts RR (2001) "Clinical management of anterior<br /> ống nội soi cứng đi qua chỗ hẹp. Ống nội phế mediastinal tumors in children" Semin Pediatr Surg, 10(3),<br /> quản hai nòng hay ống nội phế quản một nòng p.161-168.<br /> 8. Shamberger RC, Holzman RS, Griscom NT, Tarbell NJ &<br /> có thể đi qua chỗ hẹp khí quản và tới nhánh phế<br /> Weinstein HJ (1991) "CT quantitation of tracheal cross-<br /> quản chính để duy trì thông khí bởi việc thông sectional area as a guide to the surgical and anesthetic<br /> khí bởi một phổi. Khi sự tắc nghẽn lan đến management of children with anterior mediastinal masses" J<br /> Pediatr Surg, 26(2), p.138-142.<br /> nhánh phế quản chính có thể sử dụng stent khí 9. Shiraishi T, Kawahara K, Shirakusa T, Inada K, Okabayashi K<br /> phế quản hình chữ Y (inverted Y stent)(9). & Iwasaki A (1998) "Stenting for airway obstruction in the<br /> carinal region" Ann Thorac Surg, 66(6), p.1925-1929.<br /> Tuần hoàn ngoài cơ thể luôn luôn được 10. Sibert KS., Biondi JW & Hirsch NP. (1987) "Spontaneous<br /> chuẩn bị đối với trường hợp giảm oxy máu respiration during thoracotomy in a patient with a<br /> nghiêm trọng do tắc nghẽn đường thở hoặc sự mediastinal mass" Anesth Analg, 66(9), p.904-907.<br /> 11. Tan PC & Esa N (2012) "Anesthesia for massive retrosternal<br /> chèn ép động mạch phổi. Temp và cộng sự đã goiter with severe intrathoracic tracheal narrowing: the<br /> khuyến cáo đặt ống thông tĩnh mạch đùi dưới challenges imposed -A case report" Korean J Anesthesiol, 62(5),<br /> p.474-478.<br /> gây tê tại chỗ và chuẩn bị tuần hoàn ngoài cơ thể<br /> 12. Tempe DK, Arya R, Dubey S, Khanna S, Tomar AS, Grover V,<br /> trước khi dẫn mê ở những bệnh nhân có triệu et al (2001) "Mediastinal mass resection: Femorofemoral<br /> chứng chèn ép khí quản nghiêm trọng hoặc chèn cardiopulmonary bypass before induction of anesthesia in the<br /> management of airway obstruction" J Cardiothorac Vasc Anesth,<br /> ép tĩnh mạch chủ trên(12). 15(2), p. 233-236.<br /> KẾT LUẬN<br /> Tắt nghẽn đường thở là biến chứng thường Ngày nhận bài báo: 17/01/2018<br /> gặp và đáng sợ nhất với những khối u vùng Ngày phản biện nhận xét bài báo: 09/02/2018<br /> trung thất trước khi gây mê toàn thân sử dụng Ngày bài được đăng: 10/05/2018<br /> <br /> <br /> <br /> 173<br />