GHÉP MẠCH TRONG MỔ BẮC CẦU ĐỘNG MẠCH VÀNH TIM

Chia sẻ: Van Tien | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:21

Thêm vào BST

Báo xấu

115
lượt xem 7
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Đặt vấn đề: Trong 2 năm qua tại khoa Phẫu thuật tim BV. Chợ Rẫy bệnh nhân mổ bắc cầu động mạch vành được thực hiện một cách thường qui. Chúng tôi sử dụng mạch máu tự thân để làm cầu nối. Bệnh thiếu máu cơ tim cục bộ do tắc động mạch vành là một bệnh lý phức tạp trong chẩn đoán và điều trị ngoại khoa. Qua 52 trường hợp mổ bắc cầu động mạch vành chúng tôi tổng hợp, phân tích nhằm rút kinh nghiệm cho sau này. Mục tiêu nghiên cứu: Sử dụng mạch máu...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: GHÉP MẠCH TRONG MỔ BẮC CẦU ĐỘNG MẠCH VÀNH TIM

GHÉP MẠCH TRONG MỔ BẮC CẦU ĐỘNG MẠCH VÀNH TIM TÓM TẮT Đặt vấn đề: Trong 2 năm qua tại khoa Phẫu thuật tim BV. Chợ Rẫy bệnh nhân mổ bắc cầu động mạch vành được thực hiện một cách thường qui. Chúng tôi sử dụng mạch máu tự thân để làm cầu nối. Bệnh thiếu máu cơ tim cục bộ do tắc động mạch vành là một bệnh lý phức tạp trong chẩn đoán và điều trị ngoại khoa. Qua 52 trường hợp mổ bắc cầu động mạch vành chúng tôi tổng hợp, phân tích nhằm rút kinh nghiệm cho sau này. Mục tiêu nghiên cứu: Sử dụng mạch máu tự thân của bệnh nhân để làm cầu nối động mạch mạch vành. Qua đó rút kinh nghiệm trong việc lựa chọn mạch máu làm cầu nối mạch vành ở người Việt Nam. Đánh giá kết quả điều trị bắc cầu động mạch vành trong vòng 30 ngày sau mổ. Phương pháp nghiên cứu: Chúng tôi thực hiện hồi cứu mô tả cắt ngang: hồ sơ khu trú từ tháng 1 / 2004 đến hết tháng 12 / 2005. Bao gồm những trường hợp thiếu máu cơ tim cục bộ do tắc động mạch vành được mổ
làm cầu nối tại bệnh viện Chợ Rẫy trong thời gian trên. Kiểm định giả thiết thống kê bằng SPSS for Window 10.0 Kết quả nghiên cứu: Tổng số bệnh nhân: 52 trường hợp (tr.h), gồm nam: 37 tr.h (71%), nữ: 15 tr.h (29%). Lứa tuổi chiếm nhiều nhất: 51 – 70: 34 tr.h (65,38%). Tiền căn điều trị bệnh thiếu máu cơ tim cục bộ: 52 tr.h (100/%). Tăng huyết áp: 35 tr.h (67%), nhồi máu cơ tim:11 tr.h (21%), đặt stent: 4 tr.h (7,69%), Phân loại đau ngực (CCS): I:0 II: 22 tr.h (42,3%) III: 28 tr.h(53,85%) IV: 2 tr.h (3,85%), Suy tim (NYHA): I: 7 tr.h (13,46%) II: 35 TR.H (67,31%) III: 9 tr.h (17,31%) IV: 1 tr.h (1,92%) Phương pháp mổ: Thời gian chạy máy trung bình: 206 phút, dài nhất: 410 phút, ngắn nhất: 60 phút. Thời gian kẹp động mạch chủ trung bình: 142 phút, dài nhất: 367 phút, ngăn nhất: 32 phút. Số lượng cầu nối: 152, mạch ghép bằng tĩnh mạch hiển trong: 126 cầu (82,89%), bằng động mạch vú trong trái: 25 cầu (16,45%). Biến chứng sau mổ: chủ yếu gồm: suy tim 5 tr.h, suy thận cấp: 4 tr.h, tràn dịch màng phổi một bên: 5 tr.h.. Tử vong: 4 tr.h (7,69%), chủ yếu do suy tim và suy đa cơ quan. Kết luận: Bệnh nhân trong nghiên cứu này có tiền căn bệnh thiếu máu cơ tim cục bộ kép dài, nhiều bệnh mạn tính kèm theo. Mạch máu dùng làm cầu nối là ghép mạch tự thân: tĩnh mạch hiển trong và động mạch vú trong. Biến chứng thường gặp sau mổ là suy tim, viêm phổi, tràn dịch màng
phổi, suy thận. Nguyên nhân tử vong sau mổ là suy tim nặng không hồi phục, suy đa cơ quan. ABSTRACT Back ground: In the last 2 years at the cardiac surgery department of Cho Ray hospital the CABG performed regulerly. The ischemic heart disease due to coronary artery stenosis is a difficult problem in diagnosis and surgical treatment. By 52 cases of CABG that we studied to have some experiences for our work. Material and Method: Retrospective. Time: from 1 / 2004 to 12 / 2005. All the CABG patients in Cho Ray hospital in this time. Results: Total: 52 cases. Male: 50 cases (71%); Female: 15 cases (29%). Chest pain (CCS) I:0 II:22 cases (42.3%) III: 28 cases (53.85%)IV: 2 cases (3.85%) Heart failure (NYHA): I: 7 cases (13.46%) II: 35 cases (67.31%). III:9 cases (17.31%). IV: 1 cases (1.92%). Conventional CABG : 50 cases (96.15%), off – pump CABG: 2 cases (3.85%). Average heart – lung machine time : 206 minutes, longest: 410 minutes, shortest: 60 minutes. Averagr aortic clamp time: 142 minutes, longest: 367 minutes, longest: 367 minutes, shortest: 32 minutes. Graft number: 152 grafts with great saphenous vein 126 grafts (82.89%), left internal thoracic artery: 25
gafts (16.45%). Other procedures include mitral valve repair or replacement 3 cases, aortic valve replacement: 3 cases, reconstruction of left ventricular aneurysm: 2 cases. Mainly complicative operation: heart failure 5 cases, acute renal failure: 4 cases, pleural perfusion: 5 cases. Death: 4 cases (7.69%) because of heart failure and multiorgan failure. Conclusion: In this study patients have had the long historical note and some other chronic diseases. The bypass used vascular autograft saphenous vein and the internal thoracic artery. The common complications were: heart failure, pneumonia, pleural effusion, renal failure. The main causes of death were irrecovery heart failure and multiorgan failure. ĐẶT VẤN ĐỀ Ngày nay dù cho phương pháp đặt giá đỡ điều trị hẹp động mạch vành gây thiếu máu cơ tim cục bộ phát triển mạnh mẽ và đạt kết quả khả quan, đem lại nhiều tiện lợi cho bệnh nhân nhưng phẫu thuật bắc cầu động mạch vành vẫn là một phương pháp điều trị cơ bản, nền tảng trên thế giới. Số lượng bệnh nhân tái hẹp sau đặt giá đỡ, những hạn chế về chỉ định đặt giá đỡ, những tai biến kỹ thuật, so sánh kết quả kết quả lâu dài với phẫu thuật ... càng khẳng định vai trò chưa thể thay thế được của phẫu thuật này. Tại bệnh viện Chợ Rẫy chúng tôi việc triển khai mổ làm cầu nối động mạch vành tim
từ nhiều năm qua, đặc biệt 2 năm gần đây chúng tôi làm một cách thường quy và thực hiện được 52 trường hợp. Trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành chúng ta có thuận lợi là có thể sử dụng mạch máu tự thân của chính bệnh nhân để làm mạch ghép. Những mạch máu có thể làm cầu nối bao gồm: tĩnh mạch hiển trong, tĩnh mạch nền, động mạch vú trong, động mạch vành vị phải, động mạch thượng vị... Sự lựa chọn mạch nào để làm cầu nối phụ thuộc vào quá trình đào tạo, thói quen của từng phẫu thuật viên và nhất là tình trạng mạch máu dự định làm cầu nối và những yêu cầu cụ thể tình trạng thương tổn của từng bệnh nhân. Qua một số trường hợp làm cầu nối tại bệnh viện Chợ Rẫy chúng tôi hồi cứu, xem xét lại công việc đã qua để rút kinh nghiệm. PHƯƠNG PHÁP–ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu: chúng tôi thực hiện phương pháp hồi cứu, mô tả cắt ngang với số liệu thu thập trong 2 năm 2004 và 2005. Đối tượng nghiên cứu: những trường hợp thiếu máu cơ tim cục bộ do tắc động mạch vành được mổ làm cầu nối tại bệnh viện Chợ Rẫy trong thời gian nghiên cứu trên. Các hồ sơ nghiên cứu được tập hợp đầy đủ bao gồm: quá trình chẩn đóan và điều trị trước mổ, tường trình phẫu thuật, săn sóc và điều trị hậu phẫu cho đến khi tái khám.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Tổng số bệnh nhân 52 trường hợp (tr.h) Nam: 37 tr.h (71 %) và Nữ: 15 tr.h (29 %) Tuổi 41 – 50: 7 tr.h 61 – 70: 18 tr.h 51 – 60: 16 tr.h 71 – 80: 11 tr.h Từ 51 đđến 70 tuổi: 34 tr.h (65,38%) Tiền căn điều trị bệnh thiếu máu cơ tim cục bộ 52 tr.h. Thời gian điều trị dài nhất là 10 năm và ngắn nhất là 3 ngày. Đặc biệt có: - Cao huyết áp: 35 trường hợp (67%). Trong đó cao huyết áp đơn thuần: 23 trường hợp (44%). Bao gồm: . Cao huyết áp có kèm tiều đường type II: 5 tr.h . Cao huyết áp, tiều đường, suy thận mạn: 1 tr.h
. Cao huyế áp tiểu đường, viêm gan B & C: 1 tr.h .Cao huyết áp suy thận mạn: 1 trường hợp. .Cao huyết áp kèm rối lọan chuyển hóa Lipid: 3 tr.h -Tiền căn đã từng điều trị nội khoa nhồi máu cơ tim: 11 tr.h (21%) - Tiền căn điều trị can thiệp mạch đặt stent: 4 tr.h. (7,69%) - Húyt thuốc lá 1 – 2 gói trong ngày: 4 tr.h (7,69%) Các bệnh lý khác kèm theo Bệnh van lý van tim: 6 tr.h (11,5%). Trong đó: van động mạch chủ phải làm thay van: 3 tr.h và phải thay van 2 lá: 1 tr.h, sửa van 2 lá: 2 tr.h. Đau ngực (CCS) I: 0 II:22 tr.h(42,3%) III: 28 tr.h (53,85%) IV: 2 tr.h (3,85%) Suy tim: (NYHA) I: 7 tr.h (13,46%) II: 35 tr.h (67,31%) III: 9 tr.h (17,31%) IV: 1 tr.h (1,92%) Đánh giá siêu âm tim trước mổ .Giảm thành tim khu trú ở 1 vùng tim, rối loạn vận động vùng: 19 tr.h .Hở van 2 lá ≥ 2 / 4: 9 tr.h; với 2 tr.h có bị đứt dây chằng là trước.
. Phình thất trái: 2 tr.h. . Hẹp nặng van động mạch chủ: có kèm hở: 2 tr.h . Tăng áp phổi: 6 tr.h (nặng: 2 tr.h và trung bìnmh: 4 tr.h . Sức co bóp thất trái trung bình: 60 %. Chụp động mạch vành trước mổ Hẹp có chỉ định cần mổ bắc cầu bao gồm: + Hẹp 3 động mạch: 27 tr.h (51,92%) + Hẹp 2 động mạch: 7 tr.h (13,46%) + Hẹp động mạch vành trái chính: 1 tr.h (1,92%) + Hẹp động mạch vành trái chính và hẹp một trong 2 động mạch vành trái (động mạch vành trái trước hoặc động mạch mũ): 3 tr.h (5,77%) + Hẹp động mạch vành trái chính, hẹp động mạch vành trái trước, hẹp động mạch vành phải: 3 tr.h (5,76%) + Hẹp động mạch vành trái chính, hẹp động mạch vành phải: 2 tr.h (3,85%) + Hẹp động mạch vành trái chính, hẹp động mạch vành trái trước và động mạch mũ, động mạch vành phải: 2 tr.h (7,7%)
+ Hẹp động mạch mũ và động mạch trung gian: 1 tr.h (1,92%) + Hẹp động mạch vành trái chính và động mạch vành trái trước: 1 tr.h (1,92%) + Hẹp động mạch vành trái chính và động mạch vành trái trước: 1 tr.h (1,92%) + Hẹp động mạch vành trái chính, động mạch mũ, động mạch vành phải: 1 tr.h (1,92%) + Hẹp động mạch vành phải: 1 tr.h (1,92%) + Hẹp động mạch vành trái trước và động mạch trung gian: 1 tr.h (1,92%) + Hẹp động mạch vành sau khi đặt Stent: 3 tr.h (5,77%) + Ghi nhận có phình thất 2 tr.h (3,85%) Điện tim Sóng ST chênh lên hoặc xuống ≥ 2mm: 14 tr.h (26,92%) .Có sóng Q hoặc QS: 15 tr.h (28,84%). Trong đó có 13 tr.h ở ≥ 2 đạo trình và 2 tr.h chỉ ở 1 đạo trình. . Block nhánh không hoặc hòan tòan: 5 tr.h (9,62%). Block A – V Mobizt II: 1 tr.h (1,92%)
. Dấu nhồi máu cơ tim cũ: 4 tr.h (7,69%) Xét nghiệm men tim trước mổ Tăng nhẹ: 6 tr.h (11,54%) và bình thường: 47 tr.h (90,36%) Chỉ số tim / ngực trong chụp X quang ngực thẳng qui ước trước mổ . Chỉ số ≤ 0.5: 21 tr.h (40,38%) .0.5 < chỉ số ≤ 0.7: 29 tr.h (55,77%) . Chỉ số > 0.7: 3 tr.h (5,77%) Xạ hình tim 1 tr.h. Kết quả: có giảm tưới máu vùng dưới bên, khuyết xạ không hòan tòan 1/3 dưới đáy của thành dưới, khả năng sống còn kém. Phương pháp mổ bắc cầu . Mổ ngưng tim: 50 tr.h. Mổ tim không làm ngưng tim: 2 tr.h. Trong đó: 1 tr.h không chạy máy hỗ trợ và 1 tr.h có chạy máy hỗ trợ Số lượng cầu nối: 152. Gồm:. 1 cầu nối: 1 tr.h (1,92%). 2 cầu nối: 16 tr.h (30,77%) . 3 cầu nối: 22 tr.h (42,31%) . 4 cầu nối: 12 tr.h (23,08%).. 5 cầu nối: 1 tr.h (1,92%)
Mạch máu dùng làm cầu nối . Tĩnh mạch hiển trong: 126 (82,89%) . Động mạch vú trong trái: 25 (16,45%) . Động mạch vú trong phải: 1 (1,92%) Các phẫu thuật kèm theo . Sửa van 2 lá: 2 tr.h. Thay van 2 lá bằng van cơ học: 1 tr.h . Thay van động mạch chủ bằng van cơ học: 3 tr.h . Tạo hình thành thất trái do phình thất: 2 tr.h Hạ nhiệt độ nhẹ trong mổ: 32 – 34 độ C Thời gian chạy máy trung bình: 206 phút. Dài nhất: 410 phút. Ngắn nhất: 60 phút. Thời gian kẹp động mạch chủ trung bình: 142 phút. Dài nhất: 367 phút. Ngắn nhất: 32 phút. Dung dịch liệt tim pha máu (4: 1) trung bình: 2800 ml. Nhiều nhất: 5700 ml. Ít nhất: 1000 ml. Biến chứng sau mổ .Suy tim: 5 tr.h . Rối loạn đông máu: 1 tr.h
. Nhiễm trung vết mổ: 1 tr.h . Rối loạn thần kinh nhẹ: 1 tr.h . Viêm phổi: 1 tr.h . Suy gan cấp sau mổ, điều trị có hồi phục về bình thường: 3 tr.h . Suy thận cấp: 4 tr.h. Trong đó phải chạy thận nhân tạo: 1 tr.h . Suy thận mạn từ trước mổ và sau mổ hồi phục về như trước mổ: 2 tr.h . Nhiễm trùng huyết: 1 tr.h . Rung nhĩ đáp ứng thất nhanh: 2 tr.h .Tràn dịch màng phổi sau mổ 1 bên: 5 tr.h. Điều trị bằng chọc hút: 4 tr.h, dẫn lưu 1 tr.h . Tràn dịch màng phổi 2 bên điều trị bằng dẫn lưu: 1 tr.h . Chảy máu dạ dày, mổ khâu dạ dày: 1 tr.h . Mổ lại để cầm máu: 1 tr.h Kiểm tra sau mổ . Men tim: tăng ngay sau mổ sau đó trở về bình thường trong vòng vài ngày.
. X quang ngực thẳng, siêu âm tim, điện tim: không cóp những thay đổi đáng kể so với trước mổ. Trừ những trường hợp khi có biến chứng tràn dịch màng phổi, hoặc màng tim, suy tim nặng hoặc có nhồi máu cơ tim diễn tiến không hồi phục. Thời gian nằm viện trung bình: 15 ngày. Ngắn nhất:3 ngày và dài nhất 33 ngày. Tử vong 4 tr.h. (7,69%). Nguyên nhân tử vong .Suy tim và suy đa cơ quan (gan, thận, rối lọan đông máu) sau mổ: 2 tr.h. Viêm phổi diễn tiến nặng, suy hô hấp: 1 tr.h. Suy tim diễn tiến nặng sau mổ, không hồi phục: 1 tr.h BÀN LUẬN Tại Việt Nam phẫu thuật mổ làm cầu nối mạch vành có làm ngưng tim đã được thực hiện thường quy ở nhiều trung tâm phẫu thuật tim trong cả nước. Gần đây những kỹ thuật mổ mới như lấy tĩnh mạch bằng nội soi, mổ không làm ngưng tim cũng được thực hiện ở một số ít trung tâm cho thấy sự phát triển mạnh mẽ của phẫu thuật này ở nước ta. Tuy vậy phương pháp mổ kinh điển có làm ngưng tim cho đến nay vẫn là một phương pháp mổ chủ yếu ở Việt nam và
trong tương lai vẫn đóng vai trò quan trọng trong điều trị ngoại khoa bệnh lý này Trong nghiên cứu của chúng tôi bệnh nhân có qúa trình mắc bệnh tắc mạch vành lâu dài, kèm bệnh van tim và một số bệnh nội khoa khác là những yếu tố góp phần làm nặng thêm cho phẫu thuật và phục hồi sau mổ. Bệnh nhân mắc bệnh bệnh thiếu máu cơ tim cục bộ kéo dài, bệnh nặng, mắc các bệnh mạn tính khác là đặc điểm nổi bật trong nghiên cứu này. Tình trạng bệnh tim nặng thể hiện qua thống kê lâm sàng về mức độ đau ngực phần lớn ở CCS II. III và IV, hoặc ở mức độ suy tim trước mổ phần lớn NYHA II, III và IV. Tuổi của bệnh nhân không quá cao, lứa tuổi mắc bệnh được mổ từ 51 đến 70 tuổi chiếm cao nhất 65,38 và số bệnh nhân là nam chiếm đa số. Trong chẩn đoán trước mổ chúng tôi nhận thấy bằng siêu âm tim không những chúng tôi đánh giá khả năng co bóp thất trái, phát hiện rối loạn vận động vùng, phình thành thất trái hoặc thủng vách liên thất... mà còn phát hiện và đánh giá tình trạng của các lá van để có chỉ định can thiệp kịp thời trong cuộc mổ như sửa van 2 lá hoặc thay van 2 lá hoặc van động mạch chủ. Siêu âm tim được thực hiện trước khi chụp động mạch vành và những ghi nhận đặc biệt như phình thành thất trái, những vùng nghi có rối loạn vận động hở van động mạch chủ... Chụp động mạch vành là phương tiện cận lâm sàng quan trọng nhất để xác định tổn thương động mạch vành; ngoài mục
đích đánh giá tổn thương trên động mạch vành còn giúp ghi nhận các tổn thương khác trên tim như như phình thất, các vùng giảm động, giãn gốc động mạch chủ, hở van động mạch chủ.... Những biến đổi trên điện tim cho thấy tình trạng sẹo cũ hoặc thiếu máu cơ tim và men tim không thay đổi đáng kể hoặc hoàn toàn bình thường cho thấy các bệnh nhân được mổ trong tình trạng tương đối ổn định. Xạ hình tim là một xét nghiệm cần thiết để đánh giá tưới máu và khá năng phục hồi sau tái tưới máu. Đây là một xét nghiệm có giá trị cao trong chẩn đoán và lên kế hoạch mổ nhưng không phải chỗ nào cũng có phương tiện sẵn sàng. Chúng tôi chỉ thực hiện được ở 1 trường hợp. Vì vậy trong điều kiện hiện nay chỉ được làm khi nào cần để đánh giá thêm mức độ sống còn, khả năng hồi phục được sau tái tưới máu. Do bước đầu triển khai làm bắc cầu động mạch vành chúng tôi chủ trương thực hiện làm theo mổ kinh điển tức có ngưng tim để thu nhận những kinh nghiệm bước đầu, vận hành tốt nhóm phẫu thuật và từng bước rút kinh nghiệm nhưng cũng bắt đầu tiến hành những kỹ thuật mổ khác như mổ bắc cầu động mạch vành không làm ngưng tim. Đây là một kỹ thuật mổ mới được thực hiện ngày càng nhiều trên thế giới, trong năm 2002 theo Taggart (4) tại Mỹ số bệnh nhân làm cầu nối mạch vành không làm ngưng tim chiếm tới 20%. Kỹ thuật này có những chỉ định khá rộng rãi và chống chỉ định tương đối. Chúng tôi nhận thấy khi toàn bộ nhóm phẫu thuật và phẫu thuật
viên làm việc nhịp nhàng, đồng bộ thời gian mổ rút ngằn dần so với những năm trước đây. Thời gian trung bình một trường hợp mổ bắc cầu động mạch vành của chúng tôi hai năm qua gồm: kẹp động mạch chủ 142 phút và chạy máy 206 phút. Mạch máu để ghép làm cầu nối được chúng tôi lựa chọn chủ yếu là động mạch vú trong trái và tĩnh mạch hiển trong. Đây là những mạch ghép thông dụng nhất được các phẫu thuật viên xử dụng thường xuyên vì những ưu điểm của chúng. Động mạch vú trong có tỉ lệ mắc bệnh xơ vữa và hẹp miệng nối rất thấp; đồng thời kỹ thuật lấy động mạch vú trong không khó, vị trí giải phẫu phù hợp cho làm cầu nối kiểu có cuống, đường kính to đủ để cung cấp lưu lượng máu thích hợp, độ dài tối đa cho phép làm những miệng nối thấp ở đoạn 1/3 dưới của động mạch vành trái trước hoặc vòng ra sau bên để làm cầu nối vào các động mạch mũ, động mạch bờ tù... (2). Phẫu tích động mạch vú trong cần chú ý tránh đốt điện quá gần động mạch vì có thể gây phỏng nhiệt ở lớp nội mạc mà mắt thường không thấy được. Hiện nay có 2 kỹ thuật thường được được sử dụng khi phẫu tích lấy động mạch vú trong là phẫu tích kèm theo một phần mô quanh động mạch mỗi bên khoảng 1 – 2 cm bao gồm màng phổi thành, mô mỡ xung quanh và 2 tĩnh mạch; gần đây kỹ thuật lấy chỉ riêng động mạch ngày càng phổ biến do nhiếu tác giả cho rằng độ dài sẽ được tăng thêm tránh làm căng miệng nối và nhất là
không làm tổn thương nhiều ở xương ức, để lại được nhiều mạch máu phụ giúp cho lành xương ức dễ dàng hơn, gia tăng khả năng phòng - chống nhiễm trùng xương ức nhất là ở người bị tiểu đường. Kỹ thuật này thực sự đảm bảo không làm động mạch vú trong bị tổn thương nhiệt khi phẫu tích bằng dao siêu âm. Hiện tại chúng tôi vẫn làm cả 2 kỹ thuật này tuỳ theo thói quen của phẫu thuật viên. Tĩnh mạch hiển trong ở nông, dễ lấy, đường kính 3 –5mm đủ cung cấp một lưu lượng máu phù hợp làm cầu nối mạch vành, độ dài có thể làm được nhiều cầu nối. Trong phẫu tích chúng tôi dùng kéo là chủ yếu, tránh đốt điện cầm máu gần tĩnh mạch, các nhánh bên đều được cột chỉ. Khi có lỗ tthủng nên klhâu lại bằng chỉ Prolène 6 0 hoặc 7 0. Ở những người lớn tuổi gầy ốm hoặc những người bị bệnh tiểu đường chúng tôi tránh không lấy tĩnh mạch hiển trong ở 1 / 2 dưới cẳng chân vì đây là vùng nông nhất, mô dưới da ít nên cũng ít mạch máu nuôi dưỡng da dẫn đến lâu lành, dễ nhiễm trùng sau khi lấy tĩnh mạch. Hạn chế của lấy tĩnh mạch hiển làm cầu nối là có bệnh lý tĩnh mạch như giãn tĩnh mạch nông, thuyên tắc tĩnh mạch thì không dùng làm cầu nối được. Nhược điểm lớn nhất trong câu nối bằng tĩnh mạch hiển trong là tỉ lệ hẹp miệng nối cao. Các mạch máu khác như động mạch quay, động mạch vành vị phải, động mạch thượng vị dưới chúng tôi chưa xử dụng. Tuỳ vào các vị trí tổn thương, đường kính và tính chất thành mạch máu sau nơi hẹp, vùng sẽ được tưới máu sau khi ghép
mạch....mà quyết định số lượng cầu nối đảm bảo tưới máu cho tim: số cầu nối từ 2 đến 3 cầu là chiếm nhiều nhất. Bệnh lý khác như bệnh van tim có chỉ định mổ đồng thời làm cầu nối mạch vành làm phẫu thuật trở nên phức tạp hơn, nguy cơ phẫu thuật cao hơn nhưng sẽ đem lại kết quả sống lâu dài tốt hơn cho bệnh nhân so với chỉ thực hiện các phẫu thuật thay van mà không làm cầu nối mạch vành. Theo Nunley kết quả sống lâu dài ở bệnh nhân mổ thay van động mạch chủ mắc bệnh tắc mạch vành được làm cầu nối mạch vành tương đương với người thay van động mạch chủ không mắc bệnh tắc mạch vành (3). Ngoài van động mạch chủ, van 2 lá cũng có thể có bệnh lý trong bệnh cảnh tắc mạch vành. Hở van 2 lá thường là do thiếu máu cơ tim gây dãn vòng van làm hở van, dãn hoặc đứt cc dy chằng. Điều trị chủ yếu là sửa van, khâu lại dây chằng, làm nhỏ vòng van. Có trường hợp tổn thương ở van 2 lá không thể sửa được do kèm hẹp, can – xi hóa nặng, lá van bị có rút nhiều...có chỉ định phải thay: chúng tôi đã thực hiện sửa van 2 lá 2 trường hợp và thay van 1 trường hợp. Trong những phẫu thuật kèm theo bắc cầu động mạch vành chúng tôi còn thực hiện phẫu thuật Dor điều trị phình thành thất trái 2 trường hợp. Phình thất trái sau nhồi máu cơ tim có thể làm giảm khả năng tống máu của thất trái, tỉ lệ dẫn đến tử vong sau một năm từ 50 – 60 % (5). Sau khi vùng hoại tử bị cắt bỏ lỗ hổng đựơc làm nhỏ lại bằng cách khâu vòng quanh
và cột lại chắc chắn, lỗ hổng thành thất trái được vá bằng một miếng Vascular patch với chỉ khâu van có miếng đệm. Phần vỏ phình thành thất không bị căt bỏ sẽ được may ép vào nhau để đảm bảo không bị chảy máu sau mổ. Với kiểu làm này không trường hợp nào chúng tôi không bị chảy máu qua đường khâu khi cho tim đập lại. Biến chứng sau mổ thường gặp là tình trạng suy tim, tràn dịch màng ngoài tim, suy thận cấp, suy chức năng gan, tràn dịch màng phổi lượng vừa hoặc ít. Nhiễm trùng là một biến chứng có thể nhẹ chỉ ở nông trên vết mổ hoặc có thể là nhiễm trùng nặng như nhiễm trùng huyết, viêm phổi. Viêm phổi nặng tiến triển nhanh, suy hô hấp nặng, kém đáp ứng điều trị gây tử vong: 1 trường hợp. Những trường hợp suy tim sau một thời gian điều trị hậu phẫu tình trạng suy tim giảm dần chức năng co bóp tim cải thiện ngày càng rõ rệt vào thời điểm xuất viện hoặc tái khám: 5 trường hợp. Chức năng thận giảm ngay sau mổ 4 trường hợp trong đó chỉ có một trường hợp cần chạy thận nhân tạo. Với phương pháp điều trị nội khoa thông thường như dùng các thuốc lợi tiểu, bù đủ thể tích máu lưu thông, huyết động ổn định đảm bảo tưới máu thận và mô nói chung, cân bằng nước điện giải và cân bằng kiềm toan....chức năng thận dần dần hồi phục sau điều trị khoảng 5 - 7 ngày; những trường hợp có suy thận mạn trước mổ mục tiêu điều trị là đưa chức năng thận về bằng mức trước mổ: có 2 trường hợp cũng bằng phương pháp thức điều trị cơ bản mà không cần chạy
thận nhân tạo. Các rối loạn cấp tính khác sau mổ như rối loạn tâm thần nhẹ, suy chức năng gan cấp hồi phục tốt với các điều trị thông thường sau 1 – 2 tuần. Suy tim nặng sau mổ, tim không còn khả năng hồi phục và có thể kèm suy đa cơ quan là những nguyên nhân gây tử vong nhiều nhất sau mổ trong nghiên cứu của chúng tôi: 3 trường hợp. Những trường hợp này đều có một bệnh sử thiếu máu cơ tim cục bộ nhiều năm, nhồi máu cơ tim cũ và chức năng co bóp của tim mặc dù còn trong giới hạn cho phép mổ nhưng đã giảm nặng. Có một trường hợp đã có tiên lượng trước mổ và đặt bơm đối xung trong động mạch chủ ngực ngay sau mổ giúp ra khỏi tim phổi máy nhưng trong những ngày hậu phẫu tiếp theo huyết động vẫn không cải thiện mà xấu dần và bệnh nhân tử vong. KẾT LUẬN Bệnh nhân trong nghiên cứu này có quá trình điều trị bệnh lâu dài, có nnhiều bệnh mạn tính kém theo, tổn thương nhiều động mạch vành và đau ngực mức độ nặng chiếm đa số. Số bệnh nhân được làm từ 3 cầu trở lên cũng chiếm phần lớn các trường hợp. Mạch máu được dùng để làm cầu nối là các mạch máu tự thân chủ yếu là tĩnh mạch hiển trong và động mạch vú trong. Các mạch máu này có đường kính và độ dài thích hợp cho phẫu thuật bắc cầu trên động mạch vành ở người Việt Nam.