Giá trị định vị kim dưới hướng dẫn siêu âm trong xử trí tổn thương vú sờ không chạm

Chia sẻ: ViJenchae ViJenchae | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:5

Thêm vào BST

Báo xấu

13
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Định vị kim được xem là tiêu chuẩn vàng trong xử trí các tổn thương vú nhỏ sờ không chạm trên lâm sàng. Trong các tổn thương được phát hiện qua siêu âm thì có đến 21-37% là ác tính. Bài viết trình bày xác định tỉ lệ định vị kim thành công và tỉ lệ tổn thương ác tính/lành tính, độ tương hợp giữa kết quả siêu âm và giải phẫu bệnh.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Giá trị định vị kim dưới hướng dẫn siêu âm trong xử trí tổn thương vú sờ không chạm

VÚ GIÁ TRỊ ĐỊNH VỊ KIM DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM TRONG XỬ TRÍ TỔN THƯƠNG VÚ SỜ KHÔNG CHẠM TRẦN XUÂN THỚI1, TRẦN VĂN THIỆP2, TRẦN VIỆT THẾ PHƯƠNG3, NGUYỄN VĂN LUÂN4, LÊ HOÀNG CHƯƠNG5, NGUYỄN ĐỖ THÙY GIANG5, PHẠM THIÊN HƯƠNG5, TRẦN THỊ YẾN UYÊN5, TRƯƠNG CÔNG GIA THUẬN5, NGUYỄN VĂN THỪA5, NGUYẾN HỒNG PHÚC5, PHẠM HUỲNH ANH TUẤN5, HỒ HOÀI NAM5 TÓM TẮT Mở đầu: Định vị kim được xem là tiêu chuẩn vàng trong xử trí các tổn thương vú nhỏ sờ không chạm trên lâm sàng. Trong các tổn thương được phát hiện qua siêu âm thì có đến 21-37% là ác tính. Từ 2013 bệnh viện Ung Bướu Tp Hồ Chí Minh đã tiến hành định vị kim dưới hướng dẫn siêu âm để xử trí những tổn thương sờ không chạm này, nhưng chưa có một nghiên cứu nào đánh giá giá trị của phương pháp này. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu nhằm xác định giá trị của định vị kim dưới hướng dẫn siêu âm trong xử trí tổn thương vú sờ không chạm là như thế nào. Mục tiêu: Xác định tỉ lệ định vị kim thành công và tỉ lệ tổn thương ác tính/lành tính, độ tương hợp giữa kết quả siêu âm và giải phẫu bệnh. Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu ghi nhận 108 bệnh nhân với 117 tổn thương được định vị kim lấy tổn thương dưới hướng dẫn siêu âm từ 1/2016 đến 31/12/2016 tại Khoa Ngoại 4 Bệnh viện Ung Bướu thành phố Hồ Chí Minh. Kết quả: 108 bệnh nhân với 117 tổn thương được định vị kim lấy tổn thương dưới dẫn siêu âm với tỉ lệ thành công trên 99%, tỉ lệ tổn thương ác tính là 13,7%, có đến 93% các trường hợp ác tính được điều trị đoạn nhũ - nạo hạch nách. Chỉ 01 trường hợp ác tính được điều trị bảo tồn. Kết luận: Định vị kim dưới hướng dẫn siêu âm đạt tỉ lệ thành công trên 99%, trong đó tỉ lệ ác tính 13,7%, độ tương hợp giữa kết quả siêu âm và giải phẫu bệnh là thấp với chỉ số tương hợp kappa 0,24 Từ khóa: Định vị kim, tổn thương vú sờ không chạm, Bi-rads siêu âm. ABSTRACT Purpose: Wire localization is considered a gold standard in the management of Impalpable breast lesion. In lesions detected by ultrasound, 21-37% are malignant. Since 2013, the Ho Chi Minh City Oncology Hospital has conducted an ultrasound guided placement of ultrasonographic guidewires for the management of these unspecified lesions, but no study has evaluated the value of this approach. We conducted a study to evaluate the success of ultrasound guidedwire marking of non-palpable breast leasions. Objectives: To determine the success rate of wire localization and the incidence of malignant / benign lesions, the correlation between ultrasonographic results and pathology. Materials and Methods: The study enrolled 108 patients with 117 localized lesions under the ultrasound guideline from 1/1/2016 to 31/12/2016 at the Surgion department 4, Ho Chi Minh City Oncology Hospital Result: 108 patients with 117 lesions were localized for ultrasonic scintigraphy with a success rate of more than 99%, incidence of malignant lesions was 13.7%, 93% The treatment of mastectomy and axillary lymph node dissection. Only one malignant case is treated breast reconstruction. 1 BS. - Bệnh viện Ung Bướu TP Cần Thơ 2 PGS.TS. Khoa Ngoại 4 - Bệnh viện Ung Bướu TP.HCM - Bộ môn Ung thư Đại học Y Dược TP.HCM 3 TS.BS. Phó Trưởng Khoa Ngoại 4 - Bệnh viện Ung Bướu TP.HCM 4 BSCKII. Trưởng Khoa Ngoại 4 - Bệnh viện Ung Bướu TP.HCM 5 BSĐT Khoa Ngoại 4 - Bệnh viện Ung Bướu TP.HCM 282 TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM
VÚ Conclusions: Ultrasound guided wire was found to have a success rate of over 99%, in which a malignancy of 13.7%, a correlation between ultrasound results and anapath diagnosis was low with the correlation kappa 0.24. Keyword: Wire localization, non-palpable breast leasions, Bi-rads ultrasound. ĐẶT VẤN ĐỀ với các tổn thương lành tính được siêu âm kiểm tra sau phẫu thuật 6 tháng. Tổn thương vú nhỏ sờ không chạm trên lâm sàng được phát hiện ngày càng tăng là do sự ứng Tiêu chí loại trừ dụng rộng rãi chương trình tầm soát ung thư vú và Bệnh nhân không đồng ý định vị kim. Bệnh các khuyến cáo tầm soát hàng năm cho phụ nữ trên nhân đã có kết quả GPB của tổn thương là ác tính 40 tuổi[1]. Siêu âm là một phương pháp đơn giản, rẻ trước đó. Các trường hợp định vị tổn thương nghi tiền, không can thiệp nhưng cũng rất có giá trị trong ngờ tái phát hoặc hạch. việc phát hiện các tổn thương vú còn rất nhỏ mà trên lâm sàng không sờ được. Trong các tổn thương Quy trình, phương pháp thu thập số liệu được phát hiện trên siêu âm có khoảng 21-37% là Kỹ thuật định vị kim các tổn thương ác tính[2,3]. Bệnh nhân nằm ngữa, bác sĩ chẩn đoán hình Có nhiều phương pháp sinh thiết tổn thương vú ảnh xem lại vị trí tổn thương trước khi thực hiện định sờ không chạm dưới hướng dẫn của hình ảnh học vị. Một khi tổn thương được xác định, bác sĩ chẩn như sinh thiết lõi kim, sinh thiết mở bằng định vị kim, đoán hình ảnh quyết định hướng để định vị tổn phẩm màu hay cấy đồng vị phóng xạ. Nhưng định vị thương. Cả kim và tổn thương có thể được nhìn kim được xem là tiêu chuẩn vàng trong định vị thấy trên hình ảnh thời gian thực khi định vị. Tổn những tổn thương này[4]. thương có thể được tiếp cận dọc theo trục ngắn hay trục dài của đầu dò. Đặt kim theo trục dài của đầu dò Tại Bệnh viện Ung Bướu thành phố Hồ Chí có lợi điểm là nhìn thấy kim tiến về tổn thương. Kim Minh cũng đã tiến hành sinh thiết các tổn thương vú càng song song với thành ngực càng tốt. Điều này sờ không chạm được định vị kim dưới hướng dẫn dễ dàng cho những tổn thương ở nông hơn ở sâu. của siêu âm từ năm 2013. Nhưng chưa có công Lý tưởng, kim hướng dẫn xuyên qua tổn thương trình nào đánh giá giá trị của phương pháp này. Vì thêm khoảng 1cm (hình 2)[5]. Sau đó, thay thế kim vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này xác định vai bằng dây móc, dây móc phải đủ dài để nhô ra khỏi trò của định vị kim dưới hướng dẫn siêu âm trong xử mặt da sau khi gắn vào tổn thương và thu hồi kim trí tổn thương vú sờ không chạm tại bệnh viện Ung hướng dẫn. Một khi vị trí của dây móc đã đúng, kim Bướu thành phố Hồ Chí Minh là như thế nào? Với hướng dẫn nên được rút ra cẩn thận, móc được neo mục tiêu nghiên cứu là xác định tỉ lệ định vị kim trong mô. Phần nhô ra khỏi mặt da được băng cố thành công, tỉ lệ tổn thương ác tính/lành tính và độ định áp vào bề mặt da. tương hợp của kết quả siêu âm với kết quả giải phẫu bệnh sau phẫu thuật. Bảng 1. Các bước tiến hành định vị kim ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đòi hỏi cho tổn thương Thiết kết nghiên cứu: Thiết kế nghiên cứu hồi Tổn thương phải nhìn thấy trên siêu âm cứu, mô tả loạt ca. Các bước tiến hành Đối tượng nghiên cứu 1.Xem lại tổn thương ở vị trí chếch trước để xác định hướng tiếp cận tốt nhất. Những bệnh nhân có tổn thương vú không sờ chạm trên lâm sàng được phát hiện trên siêu âm, và 2. Bọc đầu dò. được điều trị - phẫu thuật lấy tổn thương dưới 3. Bôi gel vô trùng hay cồn có vai trò như chất dẫn âm. hướng dẫn của định vị kim qua siêu âm tại khoa 4. Đặt kim dọc theo trục dài của đầu dò. Ngoại 4 BV Ung Bướu Tp HCM trong khoảng thời 5. Giữ kim song song với thành ngực. gian từ 01/01/2016 đến 31/12/2016. 6. Giữ kim trong mặt phẳng hình ảnh của đầu dò. Tiêu chí chọn mẫu 7. Đặt kim xuyên qua tổn thương. Tổn thương vú không sờ chạm được xác nhận 8. Đặt dây móc và loại bỏ kim. trong biên bản hội chẩn khoa. Được sinh thiết tổn thương có định vị kim dưới hướng dẫn siêu âm. Mẫu sinh thiết có kết quả chẩn đoán giải phẫu bệnh. Đối TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 283
VÚ Các thông tin thu tập của nhóm nghiên cứu Lý do phát hiện đa số là do siêu âm tình cờ phát hiện 32,4%, bệnh nhân sờ chạm một khối ở vú nên Gồm các thông tin về tuổi, tuổi bắt đầu có kinh đi khám 30,6%, chảy dịch núm vú 21,3%, đau vú nguyệt, tuổi sinh con lần đầu, số lần mang thai, có 15,7%. cho con bú, tuổi mãn kinh, tiền căn mắc bệnh lý tuyến vú, tiền sử gia đình mắc ung thư vú. Sự phân bố tổn thương 2 bên vú gần như tương đồng với nhau, vú phải 47,8% và 52,2% ở vú Các biến số nghi nhận: Kết luận siêu âm, phân trái. Đa số tổn thương ở ¼ trên ngoài 52,7%, không loại Bi-rads siêu âm, Bi-rads nhũ ảnh, vị trí tổn có tổn thương nào ở vị trí trung tâm là ác tính. thương, số lượng tổn thương định vị, kết quả xét nghiệm tế bào của tổn thương định vị, mục đích định Kích thước trung bình của các tổn thương là vị, số lượng kim định vị, đánh giá đại thể lành ác của 10,4mm, kích thước trung bình các tổn thương lành phẫu thuật viên, kết quả siêu âm kiểm tra bệnh tính là 10,6mm, kích thước trung bình của tổn phẩm, kết quả GPB của tổn thương, kết quả kiểm tra thương ác tính là 9,0mm. siêu âm sau 6 tháng phẫu thuật của tổn thương lành Kết quả phân loại Bi-rads siêu âm thì Bi-rads 4 tính, điều trị tiếp theo của tổn thương ác tính. chiếm tỉ lệ cao nhất 50,5%, Bi-rads 3 chiếm 30,7%, Đánh giá thành công định vị kim Bi-rads 5 13,7%. Siêu âm kết luận Bi-rads 5 chỉ có 25% có kết quả giải phẫu bệnh là ác tính thật sự. Định vị kim (ĐVK) thành công được đánh giá tùy mục đích định vị kim là điều hay chẩn đoán. Kết quả FNA lành tính là 70,9%, kết quả giải phẫu bệnh lành tính thật sự chiếm 96,4% và kết quả Đinh vị kim điều trị: Những trường hợp siêu âm FNA ác tính là 7,7% cho kết quả giải phẫu bệnh ác kết luận Bi-Rads 3,4 và có kết quả FNA là lành tính. tính thật sự là 77,8%. Những trường hợp này ĐVK được coi là thành công khi lấy đúng và lấy hết tổn thương trong lần phẫu Về mục đích của ĐVK, mục đích điều trị 54,7%, thuật đầu tiên. đạt được mục đích điều trị rất cao vì có đến 98,4% các trường hợp là lành tính. Định vị chẩn đoán Định vị kim chẩn đoán: Những trường hợp siêu 45,3%, trong đó 28,3% các trường hợp có kết quả âm kết luận Bi-Rads 5 và FNA kết luận nghi ngờ ác GBP là ác tính. tính hoặc ác tính, hay có sự bất tương hợp giữa kết luận siêu âm và kết quả FNA. Những trường hợp Tỉ lệ định vị kim thành công trên 99%, có trường này ĐVK được coi là thành công khi định vị đúng tổn hợp thất bại ở nhóm định vị điều trị với kết quả GPB thương cần chẩn đoán. là thay đổi sợi bọc, siêu âm kiểm tra sau 6 tháng kết luận thay đổi sợi bọc ở vị trí định vị lấy tổn thương. Các trường hợp còn lại được xem là thất bại. Trong 117 tổn thương được định vị kim lấy tổn Xử lý và phân tích số liệu thương dưới hướng dẫn siêu âm có 16 tổn thương Số liệu được nhập và phân tích bằng phần ác tính/15 bệnh nhân, chiếm tỉ lệ 13,7%, trong đó chỉ mềm thống kê STATA 13.0. có 1 bệnh nhân được điều trị bảo tồn, 2 bệnh nhân đoạn nhũ - nạo hạch nách, tạo hình vú tức thì, còn Các biến định tính được mô tả dưới dạng tần lại đều là đoạn nhũ-nạo hạch nách đơn thuần. số, tỉ lệ khoảng tin cậy 95% của biến. Sự tương hợp giữa kết quả siêu âm và kết quả So sánh sự tương hợp giữa kết quả với kết qua giải phẫu bệnh là yếu với chỉ số kappa 0,24. giai phẫubệnh phẫu thuật được thực hiện bằng tỉ lệ tương hợp, hệ số tương hợp Kappa,phép kiểm Chi BÀN LUẬN bình phương hoặc Fisher Exact Test, với mức ý Trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận được nghĩa α
VÚ đạt độ thuần thục cao, và do mục đích định vị khác nhau nên định nghĩa thành công khác nhau. Bảng 4. Tỉ lệ % ác tính trên từng phân loại siêu âm BI-RADS 3 BI-RADS 4 BI-RADS 5 Raza (Mỹ, 2008) [6] 0,8 (3/356) 16,2 (85/524) 93,4 (43/46) Heinig (Đức,2007)[7] 1.2 (1/84) 17 (16/97) 94 (100/106) Gokhan Demir[8] 0 (0/27) 28,6 (14/49) 0 (0/1) [9] A.-S. Hamy 3,1(3/141) 12 (3/25) 84 (21/25) Đỗ Doãn Thuận [10] 2,6 (6/737) 59,6 (34/47) 97,9 (280/256) Hoàng Đức Quyền [11] 51,5 (59/134) 95,6 (108/113) NC này 7,7 (3/39) 11,1 (9/810) 25 (4/16) Theo nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ tiên đoán from the American College of Physicians.". Ann dương ở nhóm BI-RADS 5 thấp hơn nhiều với các Intern Med., 7 (146), pp.511-515. tác giả trong và ngoài nước, có thể do số lượng mẫu 2. J. Kohler, B. Krause, S. Grunwald, A. Thomas, ít , và các tác giả khác kích thước bướu lớn hơn nên G. Kohler, G. Schwesinger, A. Schimming, B. đánh giá hình ảnh chính xác hơn. Kết quả của chúng Jager, S. Paepke, R. Ohlinger (2007) tôi tương đồng với tác giả Gokhan Demira[8] ở Ai "Ultrasound and mammography guided wire Cập nghiên cứu 88 bệnh nhân có tổn thương vú marking of non-palpable breast lesions: analysis sờ không chạm, còn theo tác giả A.-S. Hamy[9] ghi of 741 cases". Ultraschall Med, 28 (3), pp.283- nhận 527 tổn thương vú sờ không chạm được phát 290. hiện bằng siêu âm thì tỉ lệ tiên đoán dương cũng lên đến 84%. 3. G. Scaperrotta, C. Ferranti, C. Costa, L. Mariani, M. Marchesini, L. Suman, C. Folini, S. Bergonzi Tỉ lệ tương hợp của đánh giá siêu âm các tổn (2008) "Role of sonoelastography in non- thương lành tính là 91,7%. Tỉ lệ tương hợp của đánh palpable breast lesions". Eur Radiol, 18 (11), giá siêu âm các tổn thương ác tính là 25%, với chỉ pp.2381-2389. số tương hợp kappa là 0,24. Sự tương hợp giữa đánh giá siêu âm và kết quả giải phẫu bệnh sau mổ 4. H.M Vercooijen, P.H.M Peeteers, R.M Rijnappel, là yếu điều này có thể do tổn thương nhỏ nên việc V.C.M koot, M.E.I schipper, I.H.M Borel Rinkers đánh giá siêu âm khó khăn hơn, đồng thời do siêu (2000) "Dianostic accuracy of needle-localized âm có độ đặc hiệu không cao so với nhũ ảnh. open breast biopsy for impalpable breast díease". British Journal of surgery, 87, pp.344- KẾT LUẬN 347. Tỉ lệ định vị kim thành công rất cao 99%, trong 5. B. Mucci, R. Shaw, J. Lauder, R. Pickard (2009) đó định vị kim mục đích điều trị tỉ lệ tổn thương lành "Localization of impalpable breast lesions: what tính 98,4%. Định vị kim mục đích chẩn đoán có tỉ lệ are we aiming at?". Breast, 18 (4), pp.267-269. ác tính là 28,3%. 6. Raza Sughra, Chikarmane Sona A, Neilsen Tỉ lệ tổn thương ác tính chiếm 13,7%, có đến Sarah S (2008) " BI-RADS 3, 4, and 5 lesions: 93% các tổn thương ác tính được điều trị phẫu thuật value of US in management--follow-up and đoạn nhũ - nạo hạch nách, chỉ có 1 trường hợp outcome". Radiology, 3 (248), pp.773-781. được phẫu thuật bảo tồn vú. Điều này có thể xem là thất bại của chẩn đoán ung thư vú giai đoạn sớm với 7. Heinig J, Witteler R, Schmitz R (2008) "Accuracy tổn thương vú nhỏ. of classification of breast ultrasound findings based on criteria used for BI-RADS.". Ultrasound Để tăng số trường hợp bệnh nhân được điều trị Obstet Gynecol, 32, pp.573-578. bảo tồn nên đánh clip ở vị trí sinh thiết tổn thương. 8. G. Demiral, M. Senol, B. Bayraktar, H. Ozturk, Y. TÀI LIỆU THAM KHẢO Celik, S. Boluk (2016) "Diagnostic Value of Hook 1. Snow Vincenza, Sherif Katherine, Aronson Mark Wire Localization Technique for Non-Palpable (2007) "Screening mammography for women 40 Breast Lesions". J Clin Med Res, 8 (5), pp.389- to 49 years of age: a clinical practice guideline 395. TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 285
VÚ 9. A. S. Hamy, S. Giacchetti, M. Albiter, C. de 10. Đỗ Doãn Thuận (2008) "Nghiên cứu giá trị của Bazelaire, C. Cuvier, F. Perret, S. Bonfils, P. chụp X Quang và Siêu âm trong chẩn đoán ung Charveriat, H. Hocini, A. de Roquancourt, M. thư vú". Luận án tiến sĩ y học, Đại học Y Hà Nội. Espie (2012) "BI-RADS categorisation of 2,708 11. Hoàng Đức Quyền (2011) "Giá trị tế bào học qua consecutive nonpalpable breast lesions in thủ thuật chọc hút tế bào bằng kim nhỏ dưới patients referred to a dedicated breast care unit". hướng dẫn siêu âm trong chẩn đoán ung thư Eur Radiol, 22 (1), pp.9-17. vú". Tạp chí ung thư học Việt Nam, 3, pp.461- 467. 286 TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM