Giá trị xạ hình tưới máu cơ tim trong chẩn đoán bệnh động mạch vành ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát có block nhánh trái

Chia sẻ: Ni Ni | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:5

Thêm vào BST

Báo xấu

68
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm nhận xét kết quả xạ hình tưới máu cơ tim (XHTMCT) trong chẩn đoán bệnh động mạch vành (ĐMV) ở bệnh nhân (BN) tăng huyết áp (THA) nguyên phát có block nhánh trái. Mời các bạn cùng tham khảo.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Giá trị xạ hình tưới máu cơ tim trong chẩn đoán bệnh động mạch vành ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát có block nhánh trái

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2017 GIÁ TRỊ XẠ HÌNH TƯỚI MÁU CƠ TIM TRONG CHẨN ĐOÁN BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH Ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP NGUYÊN PHÁT CÓ BLOCK NHÁNH TRÁI Hà Quang T o*; Ph m Thái Giang** TÓM TẮT Mục tiêu: nhận xét kết quả xạ hình tưới máu cơ tim (XHTMCT) trong chẩn đoán bệnh động mạch vành (ĐMV) ở bệnh nhân (BN) tăng huyết áp (THA) nguyên phát có block nhánh trái. Đối tượng và phương pháp: 71 BN THA nguyên phát có kết quả điện tim đồ block nhánh trái, nghi ngờ bệnh ĐMV trên lâm sàng và/hoặc điện tim được lựa chọn vào nghiên cứu. BN được chụp XHTMCT để chẩn đoán bệnh ĐMV. Dựa vào kết quả chụp ĐMV để tính độ nhạy, độ đặc hiệu của XHTMCT. Kết quả: BN THA có block nhánh trái, tỷ lệ khuyết xạ có hồi phục 60,6%, khuyết xạ không hồi phục 25,4% và 11,3% khuyết xạ kết hợp. Khuyết xạ mức độ nhẹ, vừa và nặng lần lượt là 33,8%; 31% và 33,8%. Diện khuyết xạ hẹp đến trung bình 60,5%; diện rộng 38%. Trong nhóm khuyết xạ mức độ vừa - nặng, 65,2% hẹp ĐMV ≥ 70%. Giá trị chẩn đoán bệnh ĐMV của XHTMCT ở BN THA có block nhánh trái với độ nhạy cao (89,2%), tuy nhiên độ đặc hiệu thấp (35,3%). Kết luận: giá trị chẩn đoán bệnh ĐMV bằng XHTMCT ở BN THA có block nhánh trái có độ nhạy cao, tuy nhiên độ đặc hiệu thấp do có tỷ lệ dương tính giả cao. * Từ khóa: Tăng huyết áp nguyên phát; Động mạch vành; Xạ hình tưới máu cơ tim. Value of Myocardial Perfusion Imaging in Diagnosis of Coronary Artery Disease in Primary Hypertensive Patients with Left Bundle Branch Block Summary Objectives: To describe the characteristics of myocardial perfusion imaging (MPI) in diagnosis of coronary artery disease (CAD) in primary hypertensive patients with left bundle branch block. Subjects and methods: 71 primary hypertensive patients with left bundle branch block with clinical and/or ECG evidences suggested coronary diseases were included into study. MPI performed to diagnose coronary artery before coronary angiography to calculate the sensitivity, specificity of the test. Results: In primary hypertensive patients with left bundle branch block, reversible defect was 60.6%, fixed defect was 25.4% and mixed defect was 11.3%. The mild, moderate and severe defect lesions were 33.8%; 31% and 33.8%, respectively. The narrow and average defect lesions were 60.5% and the width of 38%. 65.2% of patients with moderate-severe defect * Trung tâm Tim mạch, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hải Dương ** Viện Tim mạch, Bệnh viện TWQĐ 108 Ng i ph n h i (Corresponding): Hà Quang T o (haquangtao@yahoo.com.vn) Ngày nh n bài: 06/01/2017; Ngày ph n bi n đánh giá bài báo: 15/02/2017 Ngày bài báo đ c đăng: 01/03/2017 74 T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2017 lesion had coronary stenosis ≥ 70%. Diagnostic value of MPI in diagnosis of CAD in hypertensive patients with left bundle branch block had high sensitivity (89.2%) and low specificity (35.3%). Conclusion: MPI in hypertensive patients with left bundle branch block had high sensitivity and low specificity in diagnosis of coronary artery disease. * Key words: Essential hypertension; Coronary artery; Myocardial perfusion imaging. ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh ĐMV là bệnh thường gặp ở những nước phát triển và đang có xu hướng gia tăng tại các nước đang phát triển trong đó có Việt Nam. Tại Mỹ hiện có hơn 13,2 triệu người mắc bệnh ĐMV. Mỗi năm khoảng 1,2 triệu ca tử vong do bệnh ĐMV hoặc mắc nhồi máu cơ tim, trong đó có 700.000 ca bị lần đầu và 500.000 tái phát. Tại Việt Nam, tỷ lệ bệnh tim thiếu máu cục bộ là 3,42% năm 1994; 5% năm 1995; 6,5% năm 1996 và tăng lên 9,5% năm 1999 [2]. THA là một trong các yếu tố nguy cơ chính của bệnh ĐMV. Nhiều nghiên cứu cho thấy THA làm tăng gấp 3 lần nguy cơ bệnh ĐMV, khi phối hợp các yếu tố nguy cơ khác làm nguy cơ bệnh ĐMV tăng theo cấp số nhân. Việc chẩn đoán sớm bệnh ĐMV ở BN THA có ý nghĩa rất quan trọng. XHTMCT là phương pháp chẩn đoán bệnh ĐMV dựa trên những biến đổi có tính chất sinh lý của lưu lượng máu ĐMV. Nghiên cứu trên BN THA cho thấy độ nhạy chẩn đoán của phương pháp này khá cao (67 - 100%), tuy nhiên độ đặc hiệu lại khác nhau ở nhiều nghiên cứu (36 - 94%) [6]. Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến giá trị chẩn đoán của phương pháp này, trong đó có block nhánh trái. Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục tiêu: Nhận xét kết quả XHTMCT trong chẩn đoán bệnh ĐMV ở BN THA nguyên phát có block nhánh trái. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tượng nghiên cứu. 71 BN được chẩn đoán THA có block nhánh trái trên điện tim đồ, có biểu hiện lâm sàng và/hoặc điện tim đồ khi nghỉ có dấu hiệu thiếu máu cục bộ cơ tim tại Khoa Nội Tim mạch, Bệnh viện TWQĐ 108. BN có tiền sử bệnh ĐMV (được chẩn đoán bằng phương pháp chụp ĐMV) được loại khỏi nghiên cứu này. 2. Phương pháp nghiên cứu. Chẩn đoán thiếu máu cơ tim cục bộ và block nhánh trái trên điện tim dựa theo tiêu chuẩn Minesota. XHTMCT được thực hiện dựa trên hướng dẫn của Hội Tim mạch Hạt nhân Hoa Kỳ (2008). Dược chất phóng xạ được sử dụng để chụp XHTMCT là sestamibi gắn với Tc-99m, ghi hình bằng máy SPECT gammar camera Infinia Hawkeye (Hãng GE). Phân tích kết quả XHTMCT dựa trên hình ảnh chụp xạ hình cắt lớp cơ tim theo các lớp cắt trục ngắn (short-axis), trục dọc (vertical long-axis) và trục dài (horizontal long-axis) được chia thành 17 vùng theo hướng dẫn thực hành tim mạch hạt nhân của ACC, AHA và ASNC năm 2003. 75 T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2017 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Bảng 1: Một số đặc điểm chung của BN. Số lượng (n = 71) Tuổi trung bình (năm) Lứa tuổi 65,23 ± 9,36 < 65 32 45,1 > 65 39 54,9 71 100 Nam 61 85,9 Nữ 10 14,1 Tổng Giới Tỷ lệ (%) Tuổi trung bình của BN trong nghiên cứu 65,23 ± 9,36. Về đặc điểm lứa tuổi, BN > 65 tuổi chiếm 54,9%. Tỷ lệ BN nam cao hơn nữ (85,9% so với 14,1%). Tuổi cao là yếu tố nguy cơ chính gây bệnh ĐMV, nam có nguy cơ mắc ĐMV cao hơn nữ. Bảng 2: Đặc điểm hình ảnh trên XHTMCT. Số BN (n = 71) Tỷ lệ (%) 43 60,6 Khả năng hồi phục* Khuyết xạ (reversibility) không hồi phục 18 25,4 Khuyết xạ kết hợp 8 11,3 Không khuyết xạ 1 1,4 Nhẹ 24 33,8 Vừa 22 31,0 Nặng 24 33,8 Không 1 1,4 Hẹp 17 23,9 Trung bình 26 36,6 Rộng 27 38,0 Đặc điểm khuyết xạ Khuyết xạ có hồi phục Mức độ khuyết xạ* (severity) Độ rộng khuyết xạ* (extent) 76 Chụp ĐMV cho kết quả tỷ lệ hẹp ĐMV ≥ 70% với tỷ lệ cao (52,1%). THA là yếu tố nguy cơ chính gây bệnh ĐMV. Tại Mỹ, THA là nguyên nhân chính gây nên nhồi máu cơ tim ở 67% BN [1]. Trong tổng số 71 BN nghiên cứu, 60,6% số BN có khuyết xạ hồi phục, cao hơn nhiều hơn so với khuyết xạ cố định (25,4%) và khuyết xạ kết hợp (13,2%). Diện tổn thương khuyết xạ trên XHTMCT gồm có diện rộng, diện trung bình và diện hẹp, trong đó diện trung bình và diện rộng là chủ yếu (36,6% và 38,0%), cao hơn so với khuyết xạ diện hẹp. Mức độ khuyết xạ nhẹ, vừa và nặng có tỷ lệ gần tương đương nhau (33,8%, 31% và 33,8%). Ở BN block nhánh trái, tỷ lệ mắc bệnh ĐMV cũng khá cao. Theo Seung Joon Lee [7], tỷ lệ mắc bệnh ĐMV ở BN block nhánh trái nói chung 39,7%. Do nghiên cứu của chúng tôi là nghiên cứu sàng lọc chẩn đoán, do đó đã loại trừ những BN đã có tiền sử bệnh ĐMV, vì vậy đã giảm tỷ lệ BN có tổn thương cơ tim mức độ nặng, tương tự một số nghiên cứu sàng lọc chẩn đoán khác. 52.10% 40.80% 1.40% Không hẹp Hẹp < 50% Hẹp 50% - < 70% Hẹp ≥ 70% 5.60% Biểu đồ 1: Kết quả chụp ĐMV. BN hẹp động mạch mức ≥ 70% có tỷ lệ cao nhất (52,1%), so với 40,8% BN không hẹp ĐMV và tỷ lệ hẹp ĐMV < 50% là 5,6% và hẹp từ 50% đến < 70% chỉ có 1,4%. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2017 Bảng 3: So sánh kết quả chụp XHTMCT và chụp ĐMV. Mức độ khuyết xạ Không khuyết xạ khuyết xạ mức độ nhẹ Mức độ hẹp ĐMV Khuyết xạ mức độ vừa - nặng p n Tỷ lệ (%) n Tỷ lệ (%) < 70% 18 72 16 34,8 0,005 ≥ 70% 7 28 30 65,2 0,005 Tổng 25 100 46 100 Tỷ lệ hẹp ĐMV ≥ 70% ở nhóm khuyết xạ mức độ vừa - nặng (65,2%) cao hơn so với nhóm không khuyết xạ và khuyết xạ mức độ nhẹ (28%) (p < 0,005). Hình ảnh khuyết xạ trên XHTMCT thể hiện suy giảm lưu lượng máu ĐMV do tổn thương ĐMV, do đó mức độ khuyết xạ cũng thể hiện mức độ tổn thương cơ tim. Tuy nhiên, 34,8% BN khuyết xạ mức độ vừa - nặng khi chụp ĐMV không có hẹp ≥ 70%. Mặc dù BN block nhánh trái có tỷ lệ cao bị bệnh ĐMV và cũng xảy ra ở bệnh cơ tim không do thiếu máu cục bộ. Một số nghiên cứu cho thấy, những BN có block nhánh trái có kết quả chụp ĐMV cản quang bình thường, khi làm XHTMCT thường có khuyết xạ ở vách, đặc biệt thể hiện rõ khi làm gắng sức thể lực hoặc gắng sức dobutamin. Geleijnse M.L (1999) [3] cho thấy 3/4 số trường hợp dương tính giả ở BN block nhánh trái là có khuyết xạ ở vách. Một số tác giả thấy khuyết xạ tưới máu vùng vách hoặc trước vách trên XHTMCT gặp ở 73% BN có block nhánh trái, trong khi hẹp động mạch liên thất có ý nghĩa gặp ở 42% BN. 90.00% Độ nhạy, 89.20% 80.00% 70.00% 60.00% 50.00% Giá trị dự báo dương tính, 60% 40.00% 30.00% 20.00% 10.00% 0.00% Giá trị dự báo âm tính, 75% Độ đặc hiệu, 35.30% Độ nhạy Độ đặc hiệu Giá trị dự báo Giá trị dự báo dương tính âm tính Biểu đồ 2: Giá trị chẩn đoán XHTMCT với hẹp ĐMV ≥ 70%. 77 T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2017 Giá trị của XHTMCT trong chẩn đoán hẹp ĐMV ≥ 70% với độ nhạy 89,2% và độ đặc hiệu 35,3%, giá trị dự báo dương tính 60%, giá trị dự báo âm tính 75%. Kết quả cho thấy có sự phù hợp giữa hẹp ĐMV và XHTMCT, hệ số Kappa = 0,25; p < 0,05. Theo các nghiên cứu, chấn đoán bệnh ĐMV bằng XTMCT ở BN block nhánh trái có độ nhạy cao (68 - 100%) và độ đặc hiệu dao động từ 10 - 98%, tùy thuộc vào phương pháp thực hiện và dược chất phóng xạ [5]. Tuy nhiên, hầu hết các nghiên cứu đều cho thấy ở BN block nhánh trái, độ đặc hiệu của XHTMCT thấp. Kei Tawarahara (1992) [4]ư cho thấy độ đặc hiệu trong chẩn đoán ở BN block nhánh trái là 30%. Geleijinse M.L [3] nghiên cứu trên 48 BN có block nhánh trái cho thấy, độ nhạy, độ đặc hiệu là 100% và 15%. Các khuyết xạ dương tính giả không liên quan đến thiếu máu cục bộ đã làm độ đặc hiệu ở BN có block nhánh trái, cơ chế là do sự hoạt động chậm và không đồng bộ của vách liên thất. KẾT LUẬN - Ở BN THA có block nhánh trái, tỷ lệ khuyết xạ có hồi phục 60,6%, khuyết xạ mức độ nhẹ, vừa và nặng 33,8%; 31% và 33,8%. Diện khuyết xạ hẹp đến trung bình 60,5%, cao hơn diện rộng (38%). TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Đào Duy An. Tăng huyết áp thầm lặng như thế nào?. Tạp chí Tim mạch học Việt Nam. 2007, 47, tr.453-461. 2. Phạm Gia Khải và CS. Khuyến cáo 2008 của Hội Tim mạch học Việt Nam về xử trí bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính. Khuyến cáo 2008 các bệnh lý tim mạch và chuyển hóa. Nhà xuất bản Y học. 2008, tr.329-350. 3. Geleijnse M.L et al. Value of dobutamineatropine stress technetium-99m perfusion imaging in symptomatic patients with left bundle branch block. Dobutamine Stress Myocardial Function versus Nuclear Perfusion Imaging. 1999, pp.77-88. 4. Kei Tawarahara et al. Exercise testing and thallium-201 emission computed tomography in patients with intraventricular conduction disturbances. The American Journal of Cardiology. 1992, 69 (1), pp.97-102. 5. Mauro Feola, Alberto Biggi, Flavion Ribichini, Gianfranco Camuzzin, Eugenio Uslengh. The diagnosis of coronary artery disease in hypertensive patients with chest pain and complete left bundle branch block. Clinical Nuclear Medicine. 2002, 27 (7), pp.510-515. - BN khuyết xạ mức độ vừa - nặng có hẹp ĐMV ≥ 70% là 65,2%. 6. Paola Gargiulo et al. Myocardial perfusion scintigraphy and echocardiography for detecting coronary artery disease in hypertensive patients: a meta-analysis. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2011, 38, pp.2040-2049. - Giá trị chẩn đoán bệnh ĐMV của XHTMCT ở BN THA có block nhánh trái với độ nhạy 89,2%, độ đặc hiệu 35,3%. 7. Seung Joon Lee et al. Isolated bundle branch block and left ventricular dysfunction. Journal of Cardiac Failure. 2003, 9 (2). 78