CHỨC NĂNG HÔ HẤP SAU MỔ CẮT BỎ MỘT PHẦN PHỔI

Chia sẻ: Nguyen Linh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:21

Thêm vào BST

Báo xấu

82
lượt xem 5
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Đánh giá vai trị của xạ hình định lượng tưới máu phổi trong dự kiến chức năng thông khí sau mổ và thay đổi chức năng thông khí sau mổ phổi. 74 bệnh nhân phẫu thuật phổi gồm 60 nam và 14 nữ được đánh giá trước và sau mổ 1 và 3 tháng với các thông số FVC và FEV1. Dự kiến chức năng sau mổ bằng xạ hình định lượng tưới máu phổi trước mổ. Kết quả: FVC v FEV1 dự kiến có tương quan tốt với các thông số tương ứng đo được sau mổ. ...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: CHỨC NĂNG HÔ HẤP SAU MỔ CẮT BỎ MỘT PHẦN PHỔI

CHỨC NĂNG HÔ HẤP SAU MỔ CẮT BỎ MỘT PHẦN PHỔI TĨM TẮT Mục tiu nghin cứu của chúng tôi là đánh giá vai trị của xạ hình định lượng tưới máu phổi trong dự kiến chức năng thông khí sau mổ và thay đổi chức năng thông khí sau mổ phổi. 74 bệnh nhân phẫu thuật phổi gồm 60 nam và 14 nữ được đánh giá trước và sau mổ 1 và 3 tháng với các thông số FVC và FEV1. Dự kiến chức năng sau mổ bằng xạ hình định lượng tưới máu phổi trước mổ. Kết quả: FVC v FEV1 dự kiến có tương quan tốt với các thông số tương ứng đo được sau mổ. Hệ số tương quan tuyến tính so với thời điểm sau mổ 3 tháng tương ứng là 0,695 v 0,750 (p
Kết luận: Chức năng thông khí sau mổ phổi giảm nhiều so với trước mổ. Mức độ suy giảm phụ thuộc vào phạm vi phổi bị cắt bỏ và thời điểm đánh giá. ABSTRACT Objectives: The aim of our study is evaluation the role of Lung Perfusion Scintigraphy in predicted postresection pulmonary function and pulmonary function after lung resection. Method: 74 patients, 60 male and 14 female, mean age 56, underwent lung resection were preoperative evaluated with FVC and FEV1, predicted postoperative FVC and FEV1 (ppo FVC and ppoFEV1) by Lung Perfusion Scintigraphy. FVC and FEV1 were remeasured at 1 and 3 month after lung resection. Result: The linear regression analyse of ppo FVC and ppoFEV1 and measured value at 3 month after lung resection showed significant correlations (r=0.695 and 0.750 (p
Conclusion: Lung Perfusion Scintigraphy is the good, effected and reliabled method in predicted postresection pulmonary function in Vietnam. ĐẶT VẤN ĐỀ 99m Xạ hình định lượng tưới máu phổi với Tc - MAA ghi hình bằng SPECT l phương pháp không xâm lấn, khả thi, an toàn và đơn giản nhưng có giá trị tốt để đánh giá chức năng từng phần của phổi trước mổ từ đó dự kiến được tốt chức năng sau mổ tốt, cần được áp dụng trong thăm dị trước mổ phổi để xác định phạm vi tối đa bệnh nhân có thể chịu đựng được việc cắt bỏ một phần phổi. Ung thư phổi hiện vẫn đang chiếm 1 tỷ lệ lớn và đứng đầu về tỷ lệ tử vong trong ung thư. Phẫu thuật vẫn là liệu pháp điều trị hàng đầu trong ung thư phổi không tế bào nhỏ. Việc đánh giá chức năng hô hấp toàn diện trước khi mổ là hết sức quan trọng trong thành công của cuộc mổ. Bệnh nhân ung thư phổi thường gắn liền với nghiện hút thuốc lá và rối loạn hô hấp mạn tính. Do đó tổn thương chức năng phổi và tai biến trong và sau mổ sẽ phức tạp khó tiên đoán và hạn chế chỉ định mổ nếu chỉ dựa vào đánh giá chức năng toàn bộ của phổi.
Việc đánh giá chức năng từng phần của phổi sẽ giúp tiên lượng và dự kiến tình trạng sau mổ tốt hơn, hạn chế được tai biến và tử vong đồng thời mở rộng được chỉ định mổ nhất là ở những bệnh nhân có chức năng thông khí trước mổ thấp. Vì vấn đề quan trọng là chức năng của phổi cịn lại sau mổ nhiều tc giả cho rằng dù chức năng trước mổ như thế nào hay phạm vi cắt bỏ nhiều hay ít bệnh nhân đều chịu được cuộc mổ nếu FEV1 sau mổ > 800 ml. Từ trước tới nay ở nước ta việc đánh giá để tiên lượng cuộc mổ vẫn dựa vào đánh giá chức năng toàn bộ phổi như thăm khám lâm sàng, đo chức năng thông khí ngoài, khí máu động mạch...Chưa có tác giả nào đề cập tới việc đánh giá chức năng từng phần trước mổ để dự kiến chức năng sau mổ. Do vậy chúng tôi nghiên cứu phương pháp dùng ghi hình định lượng tưới máu phổi để đánh giá chức năng từng phần phổi nhằm mục tiêu: 1- Đánh giá mối tương quan giữa chức năng dự kiến sau mổ và chức năng thực tế đo được sau mổ. 2- Đánh giá sự thay đổi chức năng hô hấp trước và sau mổ. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng - Các bệnh nhân được chẩn đoán ung thư phổi có chỉ định mổ, ngoài bệnh phải mổ không có các bệnh khác kèm theo. Không phân biệt nam nữ, tuổi từ 18 trở lên. - Tiêu chuẩn loại trừ những bệnh nhân được phát hiện những rối loạn chức năng khác như bệnh tim mạch, tai biến do điều trị như tai biến của điều trị tia xạ, hoá chất trước hoặc sau mổ. Phương pháp nghiên cứu - Nghiên cứu tiến cứu, mô tả và tự đối chứng. - Bệnh nhân được đánh giá trước mổ bao gồm: Thăm khám lâm sàng, đo chức năng thông khí ngoài với các chỉ số chính là FVC(lít); FVC(% so với chỉ số lý thuyết); FEV1; FEV1 (% so với chỉ số lý thuyết) v tỷ số FEV1/ FVC. - Ghi hình định lượng tưới máu phổi: Phương tiện tiến hành - Dược chất phóng xạ: Macro Aggregates đánh dấu Technetium 99m (99mTc-MAA).
- Phương tiện ghi hình: bằng my SPECT. (Ghi hình cắt lớp bằng bức xạ pho ton đơn thuần). Cch thức tiến hnh Bệnh nhn nằm ngửa tim tĩnh mạch 3 mCi (111 MBq). - Ngay sau tim thuốc phĩng xạ chng tơi tiến hnh ghi hình bằng 8 trường nhìn. (Trước, sau, nghiêng phải, nghiêng trái và 4 trường nhìn cho). - Tính toán tỷ lệ chức năng dựa vào tỷ lệ số đếm hoạt tính phóng xạ của từng phần phổi trên 2 trường nhìn trước và sau. Chức năng thông khí dự kiến sau mổ được tính như sau: FEV1 dự kiến sau mổ=FEV1 trước mổ *{1 – (mật độ hoạt tính phóng xạ phần phổi dự kiến cắt bỏ/mật độ hoạt tính toàn phổi)} FVC dự kiến sau mổ=FVC trước mổ *{1 – (mật độ hoạt tính phóng xạ phần phổi dự kiến cắt bỏ/mật độ hoạt tính toàn phổi)} - Phân loại nhóm theo cách thức phẫu thuật trong đó nhóm 1 là cắt toàn bộ 1 phổi hoặc 2 thùy phổi; nhóm 2 cắt thùy phổi; nhóm 3 cắt phân thùy phổi hoặc sinh thiết chẩn đoán.
- Đánh giá sau mổ bao gồm: Thăm khám lâm sàng, đo chức năng thông khí ngoài với các chỉ số chính là FVC(lít) ; FVC(% so với chỉ số lý thuyết); FEV1; FEV1 (% so với chỉ số lý thuyết) v tỷ số FEV1/ FVC. - Chúng tôi tiến hành đánh giá sau mổ ở 2 thời điểm là trong vịng 1 thng v sau mổ 3 thng. Phn tích v xử lý số liệu Sử dụng phần mềm SPSS 12.0 So snh trung bình cc thơng số chức năng hô hấp trước và sau mổ, giữa cc loại phẫu thuật bằng biến Student T test. So sánh mối tương quan giữa các chức năng dự kiến với thực tế bằng thuật toánhai biến số tương quan và hồi quy tuyến tính. KẾT QUẢ V NHẬN XT Tính đến thời điểm tổng kết nghiên cứu này chúng tôi có tất cả 85 bệnh nhn trong nghin cứu, tuy nhin cĩ 11 bệnh nhn khơng quay trở lại do cĩ 2 bệnh nhn tử vong sau 2 thng, 7 bệnh nhn khơng trở lại do lý do ring tư, 2 bệnh nhân không liên lạc được. Các đặc điểm của bệnh nhân
Tổng số cĩ 74 bệnh nhn gồm 60 nam (81,1%) v 14 nữ (18,9%). Bảng 1: Tuổi; chiều cao; cn nặng của bệnh nhn Cao Thấp Trung Đặc Độ nhất nhất bình lệch điểm Tuổi 74 21 56,01 12,3 Chiều 175 145 158,4 6,8 cao Cn 70 37 49,6 6,9 nặng Bảng 2: Vị trí khối u
Thy Th Thù Thy Thù Tổn trn phải y giữa y dưới trn tri y dưới trái g số phải phải S 27 4 17 16 10 74 ố BN T 36,5 5,4 23 21,6 13,5 100 ỷ lệ % % % % % % % Phạm vi phẫu thuật: - Cắt phổi hoặc hai thy phổi: 8 bệnh nhn (10,8%). - Cắt thy phổi: 62 bệnh nhn (83,8%). - Cắt phn thy phổi hoặc sinh thiết: 4 bệnh nhn (5,4%). Chức năng thông khí trước và sau mổ phổi Bảng 3: Biến đổi chức năng thông khí sau cắt phổi
Dự Sa Sa Biế P Trư kiến sau u mổ 1 u mổ 3 n đổi sau Value ớc mổ mổ thng thng 3 tháng (%) FVC 2,61 1,7 1,7 1,7 -
Bảng 4: Biến đổi chức năng thông khí sau cắt thùy phổi Biế Dự Sa Sa P Trư n đổi sau kiến sau u mổ 1 u mổ 3 tháng Value ớc mổ 3 mổ thng thng (%) 2,74 2,2 1,8 2,3 -
FEV1/ 82,9 85, 85, FVC ± 8,9 8 ±11,7 0 ±10,1 Tương quan giữa FVC v FEV1 dự kiến bằng xạ hình phổi v chức năng đo được sau mổ Hệ số tương quan (R) tính bằng biến correlate bivariate và regression linear. Tương quan chung FVC DK: với sau mổ 1 thng R=0,677 (P
Tương quan trong nhĩm cắt phổi FVC DK: với sau mổ 1 thng R=0,742 (P
FEV1% DK: với sau mổ 1 thng R=0,655 (P0,05). BN LUẬN Về đặc điểm chung của bệnh nhân (Bảng 1) chúng tôi nhận thấy trong nghiên cứu này chủ yếu là nam chiếm 81%, điều này cũng phù hợp với các nghiên cứu khác: Massimiliano(2) l 82%, CT. Bolliger(3) l 72% chỉ cĩ của Yoshiharu(10) là thấp hơn (58%). Tuổi của các bệnh nhân chủ yếu là ngoài
trung niên, trung bình l 56 tuổi so với CT. Bolliger(3) l 59, Yoshiharu(10) l 66, Massimiliano(2) l 62. Vị trí u (Bảng 2) nhiều nhất là phổi phải (64,9%) nhất là thùy trên (36,5%), sau đó là thùy dưới phải (23%) và thùy trên trái (21,6%). Tỷ lệ này cũng phù hợp với nghiên cứu của Alessandro(8). Phạm vi phẫu thuật trong nghin cứu của chng tơi chủ yếu l cắt thy (83,8%) so với cc nghiên cứu trong nước thì kết quả ny ph hợp, nhưng cao hơn so với các tác giả nước ngoài. Nhìn chung cc tc giả trong nước thường ưu tiên lựa chọn cắt thùy mà dè dặt hơn đối với cắt phổi. Chức năng thông khí trước mổ ở hầu hết các bệnh nhân cịn ít rối loạn, trung bình cả FVC v FEV1 đều trên 80%, FEV1/ FVC trung bình 82,9 ± 8,9%, chỉ có 7 bệnh nhân có rối loạn thông khí tắc nghẽn nhẹ và 15 rối loạn thông khí hạn chế nhẹ. Chức năng dự kiến sau mổ cả FEV1 và FVC đều trên 40% so với chỉ số lý thuyết (Trung bình l 57 v 58%). Theo tổng kết qua nhiều nghin cứu của Debapriya(7) v C.T. Bolliger(5) thì chức năng này là an toàn cho mổ cắt một phần phổi bao gồm cả cắt phổi có tác giả cịn cho rằng thơng số ny trn 30 hoặc 35% l đủ(5). Cc nghin cứu ny cũng cho rằng cả những bệnh nhân có chức năng dự kiến thấp hơn vẫn có thể mổ an toàn nếu VO2 max >15 ml/kg. Tuy nhiên
chúng ta không có điều kiện làm nên vẫn nên lựa chọn những bệnh nhân thông số trước mổ dự kiến sau mổ > 40%. So sánh chức năng thông khí trước và sau mổ ở bảng 3 và 4 ta thấy chức năng thông khí phổi biến đổi nhiều sau khi phẫu thuật. Về phạm vi phẫu thuật cắt toàn bộ phổi chức năng thông khí giảm r rệt hơn. Chức năng thông khí cả FVC và FEV1 đều giảm mạnh trong thời gian đầu sau mổ sau đó hồi phục sau 3 tháng. Chênh lệch giữa các thời điểm sau mổ ở nhóm cắt phổi ít hơn so với cắt thùy cho thấy sự hồi phục sau mổ của cắt phổi chậm hơn so với cắt thuỳ. Nghiên cứu của CTK Khánh(6) cũng thấy nhóm cắt phổi hồi phục chậm hơn. Về thời điểm đánh giá chúng tôi chọn thời điểm sau mổ 3 tháng vì đây là thời điểm bệnh nhân phục hồi tốt đủ để đánh giá chính xác phù hợp với quan điểm của các nghiên cứu khác(1,2,8). Thời điểm trong vịng 1 thng nhiều tc giả cho rằng km chính xc hơn nhưng chúng tôi cho rằng đây vẫn là thời điểm cần đánh giá vì tai biến v tử vong cũng hay gặp ở thời điểm này và tuy rằng nó thường thấp hơn dự kiến và chức năng ở thời điểm 3 tháng nhưng cũng có tương quan tốt với chức năng dự kiến. Nghiên cứu của Asada(1) cho thấy đánh giá chức năng thời điểm trong 1 tháng cũng cho kết quả tốt.
Về mức độ thay đổi chức năng trước và sau mổ chúng tôi thấy rằng đối với cắt phổi FVC giảm nhiều trong 1 tháng, sau 3 tháng hồi phục ít, vẫn cịn giảm hơn từ 31,9 đến 32,9%, FEV1 giảm ít hơn khoảng 26,5 đến 28,3 so với trước mổ. Đối với các bệnh nhân cắt thùy phổi FVC giảm nhiều trong 1 tháng, sau 3 tháng hồi phục tốt hơn nhưng vẫn cịn giảm so với trước mổ từ 16 đến 17%, tương tự với FEV1 là từ 11.5 đến 14%. So với nghiên cứu của C.T.K. Khánh(6) mức độ suy giảm của chúng tôi ít hơn. So với các nghiên cứu khác(7,9) thì ph hợp với nhĩm cắt phổi nhưng nhóm cắt thùy của các nghiên cứu này chức năng sau 3 tháng hồi phục tốt hơn, nhóm cắt thùy của C.T. Bolliger(7) chỉ giảm khoảng 7 - 9%. Kết quả chính trong nghin cứu này chính là mối tương quan giữa chức năng dự kiến và chức năng đo được trên thực tế. Kết quả ở phần 3.3.1 cho thấy tương quan chung c ủa các thông số chức năng đo được cả 2 thời điểm là tốt và khá đồng đều ở cả 2 thời điểm. Về giá trị đo được thì thời điểm trong 1 tháng chức năng giảm nhiều nhưng vẫn tương quan tốt chứng tỏ chức năng dự kiến sau mổ vẫn có giá trị tiên lượng tốt với giai đoạn này. Trong nhóm cắt phổi tương quan của chức năng dự kiến với sau mổ 3 tháng là tốt. Giá trị trung bình của cc thơng số dự kiến cũng sát với số đo được tại thời điểm này. Nếu tính bằng cách thông thường, không có đánh giá
chức năng từng phần thì r rng l chức năng dự kiến sẽ thấp hơn nhiều so với thực tế, đây cũng chính là một trong những lý do m cc tc giả Việt Nam hạn chế cắt phổi hơn. Điều này phù hợp với nghiên cứu của Massimiliano(9) cho rằng chức năng thực tế có thể cao hơn khoảng 500 ml so với ước lượng nếu không có đánh giá từng phần, lý do l cĩ những vng mất hoặc giảm chức năng của phổi bệnh. Tương quan tốt của dự kiến bằng xạ hình cĩ thể gip phn loại những bệnh nhn cĩ hạn chế chức năng trước mổ, từ đó mở rộng chỉ định mổ cắt phổi hơn và an toàn hơn(2). Trong nhóm cắt thùy phổi chức năng dự kiến tương quan tốt ở thời điểm sau 3 tháng FVC và FEV1 (0.782 và 0.849), thời điểm trong vịng 1 thng tương quan kém hơn một chút có thể do phần cịn lại của phổi bệnh chưa thực sự hồi phục. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Alessandro(3) (R2=0,607 v 0,749) v Massimiliano(9) (r=0,75), So với nghin cứu của Yoshiharu(10) (r=0,89 với p
Trong nhóm sinh thiết chức năng dự kiến tương quan chặt trong thời điểm đầu (r=0,904 và 0,98) nhưng thời điểm sau hầu như không tương quan. Đó là do tổn thương chức năng khác nhau do tiến triển của bệnh trên mỗi bệnh nhân. Giữa 2 thơng số chính FEV1 và FVC chúng tôi thấy tương quan của FEV1 tốt hơn ở cả 3 nhóm điều này cũng phù hợp với các nghiên cứu khác(3,9,10). Cĩ lẽ vì thế m hầu hết cc tc giả hiện nay đều lựa chọn FEV1 đầu tiên để dự kiến sau mổ. Đối với mổ phổi việc thăm dị chức năng từng phần từ đó dự kiến chức năng sau mổ có ý nghĩa rất quan trọng, nhất là những bệnh nhân có hạn chế chức năng hô hấp trước mổ. Hạn chế chức năng do tổn thương phần phổi lành cịn lại do cc bệnh phổi từ trước sẽ có kết quả sau mổ ngược hẳn so với hạn chế chức năng do tổn thương của phần bệnh bị cắt bỏ. Do đó các tổng kết của nhiều tác giả cho rằng khi chức năng trước mổ hạn chế (Debapriya Datta(8): FEV1
thấy có sự tương quan chặt giữa rối loạn thông khí và tưới máu trong ung thư phổi. Hơn nữa ghi hình thơng khí kh phức tạp v tốn km. Do đó các nghiên cứu gần đây để đánh giá chức năng sau mổ chỉ cần đo ghi hình tưới máu phổi mà thôi. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi và một số tác giả khc(3,9,10) đều có tương quan tốt chứng tỏ ghi hình tưới máu là đủ để dự kiến chức năng sau mổ. Yoshiharu cũng cho rằng phối hợp với ghi hình thơng khí cũng khơng tốt hơn so với ghi hình tưới máu đơn thuần trong dự kiến chức năng sau mổ. Ghi hình định lượng tưới máu phổi hiện có thể thực hiện được tốt tại nước ta, là một thăm dị khơng xm lấn, khơng khĩ thực hiện v cũng khơng mất nhiều thời gian của bệnh nhn. Kết quả nghin cứu cho thấy nĩ cĩ gi trị tin lượng tốt. Trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ sử dụng 99mTc - MAA với liều nhỏ, khá an toàn về mặt phóng xạ. Không có bệnh nhân nào trong nghiên cứu gặp bất kỳ phiền trái nhỏ nào. Việc sử dụng máy SPECT đ gip chng tơi định lượng được tỷ lệ hoạt tính phóng xạ từng phần của phổi nhờ hệ thống máy tính trong my. KẾT LUẬN Chức năng thông khí sau mổ phổi giảm nhiều so với trước mổ. Mức độ suy giảm phụ thuộc vào phạm vi phổi bị cắt bỏ và thời điểm đánh giá. Chức