So sánh hiệu quả giảm đau và ảnh hưởng hô hấp của giảm đau tự điều khiển ngoài màng cứng ngực với đường tĩnh mạch sau mổ vùng bụng trên ở người cao tuổi

Chia sẻ: Ni Ni | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:12

Thêm vào BST

Báo xấu

77
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết nghiên cứu trên 96 bệnh nhân (BN) ≥ 60 tuổi phẫu thuật vùng bụng trên dưới gây mê nội khí quản nhằm so sánh hiệu quả giảm đau và ảnh hưởng lên chức năng hô hấp sau mổ của giảm đau tự điều khiển đường ngoài màng cứng ngực (PCTEA) và giảm đau tự điều khiển đường tĩnh mạch (IV-PCA) sau mổ vùng bụng trên ở BN cao tuổi.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: So sánh hiệu quả giảm đau và ảnh hưởng hô hấp của giảm đau tự điều khiển ngoài màng cứng ngực với đường tĩnh mạch sau mổ vùng bụng trên ở người cao tuổi

TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2013 SO SÁNH HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU VÀ ẢNH HƯỞNG HÔ HẤP CỦA GIẢM ĐAU TỰ ĐIỀU KHIỂN NGOÀI MÀNG CỨNG NGỰC VỚI ĐƯỜNG TĨNH MẠCH SAU MỔ VÙNG BỤNG TRÊN Ở NGƯỜI CAO TUỔI Nguyễn Trung Kiên*; Nguyễn Hữu Tú**; Công Quyết Thắng*** TÓM TẮT Nghiên cứu trên 96 bệnh nhân (BN) ≥ 60 tuổi phẫu thuật vùng bụng trên dưới gây mê nội khí quản nhằm so sánh hiệu quả giảm đau và ảnh hưởng lên chức năng hô hấp sau mổ của giảm đau tự điều khiển đường ngoài màng cứng ngực (PCTEA) và giảm đau tự điều khiển đường tĩnh mạch (IV-PCA) sau mổ vùng bụng trên ở BN cao tuổi. Chia BN ngẫu nhiên thành hai nhóm: nhóm PCTEA sử dụng bupivacain 0,125% + fentanyl và nhóm IV-PCA sử dụng morphin. Chức năng thông khí và khí máu động mạch được đo 1 lần trước mổ và 3 lần trong 3 ngày liên tiếp sau mổ. Đánh giá đau theo thang điểm VAS, theo dõi độ an thần, chức năng tim mạch, thời gian trung tiện, mức độ hài lòng của BN. Kết quả cho thấy hai nhóm đều có hiệu quả giảm đau cao, nhưng nhóm PCTEA có hiệu quả giảm đau tốt hơn (điểm VAS thấp hơn) cả khi nghỉ và khi ho (p < 0,05); các chỉ số thông khí phổi giảm ít hơn và hồi phục nhanh hơn so với nhóm IV-PCA trong 72 giờ giảm đau sau mổ (p < 0,05). Nhóm PCTEA có mức độ hài lòng cao hơn và ít tác dụng không mong muốn hơn (p < 0,05). * Từ khóa: Phẫu thuật vùng bụng trên; Giảm đau ngoài màng cứng ngực; Giảm đau đường tĩnh mạch; Người cao tuổi. COMPARISION OF EFFECTIVE PAIN RELIEF AND INFLUENCE OF THORACIC EPIDURAL ANALGESIA WITH INTRAVENOUS PATIENT CONTROLLED ANALGESIA ON PULMONARY FUNCTION AFTER UPPER ABDOMINAL SURGERY IN THE ELDERLY SUMMARY Study was carried out to compare postoperative analgesia effectiveness and improvement on pulmonary function of patient-controlled thoracic epidural analgesia (PCTEA) with intravenous patientcontrolled analgesia (IV-PCA) after upper abdominal surgery in the elderly. * Bệnh viện 103 ** Đại học Y Hà Nội *** Bệnh viện Hữu Nghị Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Trung Kiên (trungkiengmhs@yahoo.com) Ngày nhận bài: 7/8/2013; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 17/9/2013 Ngày bài báo được đăng: 24/9/2013 119 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2013 Methods: 96 patients ≥ 60 years of age and undergoing major upper abdominal surgery were assigned randomely to receive general anesthesia followed by postoperative PCTEA, using mixture of 0.125% bupivacain and fentanyl (PCTEA group), or by IV-PCA with morphin (IV-PCA group). Respiratory function and arterial blood gas were measured one time preoperatively and three times in three consecutive days postoperatively. Pain intensity was evaluated using a visual analog scale (VAS). Postoperative evaluation included sedation, cardiac and gastrointestinal function, and patient satisfaction scores. Results: there was significant effectiveness on postoperative analgesia in both group but pain relief was better at rest (p < 0.05) and after coughing (p < 0.05) in the PCTEA group during the 3 postoperative days. Pulmonary function was decreased less and faster recovery in PCTEA group than IV-PCA group (p < 0.05). Satisfaction scores were better in the PCTEA group; side effects were higher in IV-PCA group (p < 0.05). * Key words: Upper abdominal surgery; Patient-controlled thoracic epidural analgesia; Intravenous analgesia; Elderly patients. ĐẶT VẤN ĐỀ Giảm đau ngoài màng cứng (NMC) ngực không chỉ có tác dụng giảm đau tốt mà còn ngăn chặn phản ạ ức chế cơ hoành khi phẫu thuật vùng bụng trên, làm giảm nguy cơ biến chứng hô hấp sau mổ [4]. Giảm đau tốt có lợi cho thông khí cơ học, giảm phản ứng stress trong và sau phẫu thuật. Ở Việt Nam, chống đau sau mổ c ng đ được một số bệnh viện lớn quan tâm nhưng còn nhiều hạn chế về phương pháp và đối tượng áp dụng. Cho đến nay, chưa có nghiên cứu hệ thống về hiệu quả giảm đau của gây tê NMC ngực do BN tự điều khiển và ảnh hưởng lên chức năng thông khí sau các phẫu thuật vùng bụng trên ở người cao tuổi (NCT). V vậy, ch ng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm: So sánh hiệu quả giảm đau và ảnh hưởng hô hấp của giảm đau tự điều khiển ngoài màng cứng ngực với đường tĩnh mạch sau mổ vùng bụng trên ở người cao tuổi. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đ ứu. + 96 BN ≥ 60 tuổi, phân loại ASA (American Society of Anesthesiologist status) II-III, mổ phiên, phẫu thuật vùng bụng trên từ tháng 3 - 2011 đến 5 - 2013 tại Bệnh viện 103. + Tiêu chuẩn lựa chọn: BN đồng ý thực hiện k thuật giảm đau sau mổ, biết sử dụng máy tự điều khiển sau khi hướng dẫn, không có chống chỉ định gây tê NMC. + Tiêu chuẩn loại trừ: BN từ chối, không đặt được catheter NMC, dị ứng với các thuốc sử dụng: bupivacain, fentanyl, morphin, không đo được thông khí sau mổ, mê sảng sau mổ. + Tiêu chuẩn đưa ra kh i nhóm nghiên cứu: BN có loạn thần sau mổ; BN không đồng ý thực hiện giảm đau tiếp, hoặc không tham gia đủ các t nghiệm đo chức năng thông khí và khí máu động mạch sau mổ, có suy thận sau mổ. 2. P ứu. Thử nghiệm lâm sàng, ngẫu nhiên, có đối chứng: nhóm PCTEA sử dụng hỗn hợp bupivacain 0,125% + 1 mcg fentanyl/ml dung dịch, nhóm IV-PCA bằng morphin. - Phương tiện: bộ catheter perifix, máy PCA perfusor Space h ng B/Braun (Đức); máy phân tích khí máu i-STAT, Model No.MCP9819-065 (Công ty Martel Instruments Ltd, Anh); máy đo chức năng 120 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2013 thông khí: Chestgraph H1-105 và monitor Nihon Kohden (Nhật Bản). - Thuốc: morphin ống 1 ml 10 mg (Công ty Dược phẩm Trung ương VIDIPHA (Việt Nam); bupivacain 0,5% 20 ml h ng AstraZenaca và fentanyl 500 mcg/10 ml (Ba Lan). * hư ng pháp ti n hành: - Trước phẫu thuật: hướng dẫn BN cách sử dụng máy tự điều khiển và thước VAS. X t nghiệm khí máu động mạch, đo chức năng thông khí (tư thế nằm đầu cao 30 độ). - Tại phòng mổ: + BN nhóm PCEA được đặt catheter NMC ở khe liên đốt T7-T8 hoặc T8-T9, tư thế nằm nghiêng. Luồn catheter lên phía đầu 3 - 4 cm. Không sử dụng catheter NMC giảm đau trong mổ. + Hai nhóm được gây mê để mổ như nhau: khởi mê propofol chế độ kiểm soát nồng độ đích huyết tương (liều 3 - 5 µg/ml) qua máy TCI (Target Controlled Infusion), h ng Fresenius Kabi (Đức). Tiêm tĩnh mạch vecuronium 0,1 mg/kg, fentanyl 2 µg/kg, để đặt ống nội khí quản, fentanyl sử dụng đến 5 µg/kg trước khi rạch da. Trong mổ duy tr fentanyl 1 µg/kg/giờ qua bơm tiêm điện, tiêm bổ sung vecuronium 0,02 mg/kg và fentanyl 0,5 µg/kg khi cần, ngừng fentanyl sau khi khâu da ong. - Giảm đau sau mổ: đánh giá đau theo thang điểm VAS: nếu VAS < 4, theo dõi và đánh giá lại 15 ph t/lần; nếu VAS ≥ 4, tiến hành giảm đau. + Nhóm PCTEA: tiêm liều khởi đầu qua catheter NMC hỗn hợp bupivacain 0,125% + 1 µg fentanyl/ml dung dịch, thể tích tiêm tính theo công thức: Thể tích tiêm (ml) = Chiều cao (cm) - 100 10 Đặt thông số máy: liều yêu cầu: 2 ml, thời gian khóa 10 ph t, liều duy tr 3 ml/giờ. Liều giới hạn trong 4 giờ: 40 ml, r t catheter NMC ở giờ thứ 72 sau khi làm giảm đau. + Nhóm IV-PCA: pha morphin 1 mg morphin/ml. Phương pháp chuẩn độ: tiêm khởi đầu 2 ml (2 mg) morphin, sau đó tiêm 1 ml mỗi 3 đến 5 ph t để đạt điểm VAS < 4. Đặt các thông số máy sau khi chuẩn độ: liều yêu cầu 1 ml (1 mg); thời gian khóa 8 ph t; liều giới hạn trong 4 giờ: 20 mg. Trong quá tr nh nghiên cứu, nếu BN ở cả hai nhóm có điểm VAS ≥ 4 sau 3 lần bấm hiệu quả liên tiếp, tiêm bổ sung tĩnh mạch fentanyl liều 0,5 µg/kg. Các thông số máy được giữ nguyên. - Các chỉ tiêu theo dõi: + Các chỉ tiêu chung: tuổi, chiều cao, cân nặng, bệnh kèm theo, thời gian phẫu thuật, thời gian trung tiện, thời gian nằm viện, tổng lượng thuốc bupivacain, fentanyl, morphin đ dùng. + Đánh giá đau khi nghỉ và ho theo thang điểm VAS chia vạch từ 0 - 10: từ 0 - 1: không đau; 1 - 3: đau nhẹ; 4 - 6: đau vừa; 7 8: rất đau; 9 - 10: đau dữ dội. + Đánh giá chung mức độ hài lòng theo đau sau mổ: không = 0, trung b nh = 1, tốt = 2, rất tốt = 3. + Đánh giá độ an thần theo thang điểm Ramssay: 1 điểm (BN lo lắng và kích động hoặc bồn chồn hoặc cả hai), 2 điểm (BN hợp tác, định hướng và nằm yên tĩnh), 3 điểm (BN chỉ đáp ứng với mệnh lệnh), 4 điểm (BN đáp ứng nhanh khi vỗ nhẹ vào trán hoặc gọi to), 5 điểm (BN đáp ứng chậm khi vỗ nhẹ vào trán hoặc gọi to), 6 điểm (BN không đáp ứng khi vỗ nhẹ vào trán hoặc gọi to). 122 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2013 + Hô hấp: tần số thở/ph t, độ b o hòa o y máu mao mạch (SpO2), tần số thở. Ức chế hô hấp khi tần số thở < 10 nhịp/ph t. + Tim mạch: tần số tim, huyết áp tối đa (HATĐ), huyết áp tối thiểu (HATT). Tụt huyết áp được ác định khi HATĐ < 20% so với giá trị ban đầu hoặc < 90 mmHg. + X t nghiệm khí máu động mạch, chức năng thông khí được làm 1 lần trước mổ và 3 lần trong 3 ngày liên tiếp sau mổ. Thông khí đo ở tư thế nằm đầu cao 300, đo 3 lần lấy kết quả tốt nhất. + Thời điểm theo dõi: H0 (ngay khi tiêm thuốc giảm đau), H0,25 (sau tiêm 15 ph t), H0,5 (sau tiêm 30 ph t), các giờ H1, H4 ,H8, H16, H24, H36, H48, đến 72 giờ (H72). + Tác dụng không mong muốn và biến chứng. Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 16.0. KÕT QU¶ NGHIªN CỨU C ỉ u u Bảng 1: NHÓM PCTEA (n = 48) IV-PCA (n = 48) Tuổi (năm) 70,00 ± 5,86 68,54 ± 7,28 Chiều cao (cm) 160,93 ± 6,96 161,54 ± 6,36 Cân nặng (kg) 48,64 ± 4,64 48,79 ± 4,44 Giới (nam/nữ) 30/18 31/17 Tăng huyết áp 18,75% 16,67% Đái đường 12,5% 10,42% COPD 6,25% 10,42% Bệnh lý tim mạch khác 8,34% 6,25% Bệnh kết hợp (%): (1) (2) (3) 0 2,08% Thời gian phẫu thuật (ph t) 163 ± 17 164 ± 15 Thời gian trung tiện (giờ) 58,4 ± 7,0 71,3 ± 5,1 Thời gian nằm viện sau mổ (ngày) 7,9 ± 1,6 9,0 ± 2,0* Buồn nôn, nôn (n, %) 3(6,25) 4(8,33) Ngứa (n, %) 4(8,33) 3(6,25) Ức chế hô hấp (n, %) 0 1(2,08)* EtCO2 > 45 mmHg (n, %) 0 1(2,08) Số lần tiêm bổ sung fentanyl tĩnh mạch 10 38* Mức độ hài lòng (số lượng BN với điểm 0/1/2/3) 0/2/5/41 1/5/15/27* Hen phế quản Tác dụng không mong muốn: Biến chứng: Giá trị trung b nh ± SD hoặc giá trị %. (*p < 0,05). 2. Mứ độ giảm đau VAS khi nghỉ và k o eo a đ ểm + Điểm VAS khi nghỉ: điểm VAS trung b nh của hai nhóm giảm nhanh sau khi tiêm thuốc: sau 15 ph t, điểm VAS trung b nh nhóm PCTEA giảm từ 4,67 ± 0,63 uống 1,10 ± 0,62, nhóm IV-PCA giảm từ 4,77 ± 0,59 uống 2,27 ± 0,57. Trong các thời điểm theo dõi giảm đau đến 72 giờ sau mổ, điểm VAS trung b nh khi nghỉ của nhóm PCTEA luôn thấp hơn nhóm IV-PCA (p < 0,05). 123 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2013 Điểm VAS lúc nghỉ 10 PCTEA 8 6 IV-PCA 4.77 4 4.67 2.27 2 1.1 2.04 1.79 0.92 0.71 1.73 0.83 1.83 1.79 1.98 2.06 0.85 0.87 0.92 0.9 1.9 1.33 0.85 0.54 0 H0 H0.25 H0.5 H1 H4 H8 H16 Thời điểm theo dõi (giờ) H24 H36 H48 H72 Biểu đồ 1: Mức độ giảm đau l c nghỉ. Điểm VAS khi ho: từ thời điểm H0.25 trở đi, hai nhóm đều có hiệu quả giảm đau tốt khi ho. Tuy nhiên, điểm VAS trung b nh khi ho nhóm PCTEA luôn thấp hơn nhóm IV-PCA (p < 0,05). 10 9 PCTEA Điểm VAS lúc ho 8 IV-PCA 6.42 7 6 5 6.31 4 3.46 2.77 2.98 1.65 1.71 2.96 3 3.02 3.21 3.06 3.21 3.08 2.12 2.1 2.21 2.1 2.12 2.54 2.5 2 1 1.98 1.54 0 H0 H0.25 H0.5 H1 H4H4 H8 H8 H16 H16 H24 H24 Thời điểm theo dõidõi (giờ) Thời điểm theo H36 H48 H72 Biểu đồ 2: Mức độ giảm đau l c ho. 3. Biế đổ ỉs ô ấp. Bảng 2: Biến đổi FVC, FEV1, PEFR. NHÓM NHÓM PCTEA NHÓM IV-PCA (n = 48) (n = 48) Trước mổ 2,16 ± 0,36 2,14 ± 0,36 Ngày 1 sau mổ 1,09 ± 0,17 1,00 ± 0,20 Ngày 2 sau mổ 1,16 ± 0,17 1,08 ± 0,20 Ngày 3 sau mổ 1,27 ± 0,16 1,16 ± 0,22 CHỈ TIÊU p > 0,05 FVC (lít) < 0,05 124