Hiệu quả giảm đau chuyển dạ của gây tê ngoài màng cứng bằng bupivacain 0,08% phối hợp với fentanyl

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU CHUYỂN DẠ CỦA GÂY TÊ NGOÀI MÀNG <br /> CỨNG  <br /> BẰNG BUPIVACAIN 0,08% PHỐI HỢP VỚI FENTANYL <br /> Trần Thị Hoàn Mỹ*, Bùi Thị Phương Nga*, Trần Thị Liễu*, Mã Thanh Tùng*,  <br /> Nguyễn Thị Phương Dung** <br /> <br /> TÓM TẮT <br /> Đặt vấn đề: Gây tê ngoài màng cứng giảm đau trong chuyển dạ là một phương pháp giảm đau hiệu quả <br /> nhất. Nhằm tránh các tai biến do nồng độ thuốc tê (bupivacain) còn cao, việc hạ thấp thuốc đến nồng độ 0,08% <br /> còn nhiều tranh cãi. <br /> Mục tiêu nghiên cứu: So sánh hiệu quả giảm đau chuyển dạ của gây tê ngoài màng cứng bằng bupivacain <br /> 0,08% so với bupivacain 0,1% trên những sản phụ chuyển dạ <br /> Phương  pháp  nghiên  cứu: Nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu, ngẫu nhiên có nhóm chứng, mù đơn. Các sản <br /> phụ được phân bố ngẫu nhiên vào hai nhóm: nhóm 0,08% gồm các sản phụ nhận bupivacain 0,08% phối hợp <br /> fentanyl so với nhóm 0,1% nhận bupivacain 0,1% phối hợp fentany. Đánh giá điểm đau bằng thang điểm VAS, <br /> mức độ phong bế vận động Bromage của hai nhóm, tỷ lệ sanh thường, tỷ lệ sanh mổ, tỷ lệ giúp sanh bằng dụng <br /> cụ, chỉ số Apgar một phút và năm phút của trẻ sơ sinh, tỷ lệ các tác dụng phụ giữa hai nhóm. <br /> Kết quả: Nhóm 0,08% (có 161 sản phụ), nhóm 0,1% (162 sản phụ). Tỷ lệ GTNMC giảm đau là 90,2% ở <br /> nhóm 0,08% so với 91,4% ở nhóm 0,1% (p=0,601). Tỷ lệ sản phụ không liệt vận động là 98,2% ở nhóm 0,08% <br /> so với 95,1% ở nhóm 0,1% (p = 0,032). Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ sanh thường, sanh mổ, <br /> tỷ lệ giúp sanh, chỉ số apgar của trẻ sơ sinh giữa hai nhóm. <br /> Kết luận: Gây tê ngoài màng cứng với bupivacain 0,08% phối hợp với fentanyl đem lại hiệu quả giảm đau <br /> tốt, ít phong bế vận động, và ít ảnh hưởng đến tình trạng của sản phụ và trẻ sơ sinh.  <br /> Từ khoá: gây tê ngoài màng cứng cho giảm đau sản khoa, Bupivacain <br /> <br /> ABSTRACT <br /> EFFICACY OF LABOR EPIDURAL ANALGESIA WITH BUPIVACAIN 0.08%  <br /> ASSOCIATED FENTANYL <br /> Tran Thi Hoan My, Bui Thi Phuong Nga, Tran Thi Lieu, Ma Thanh Tung,Nguyen Thi Phuong Dung <br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 163 ‐ 167 <br /> Background:  Epiduarl  analgesia  in  labor  is  the  most  efficacy  method  for  pain  relief  in  labor.  To  reduce <br /> complications related to high concentration of bupivacain, these is a controversial in lowering concentration of <br /> bupivacain. <br /> Objectives: to compare efficacity of epidural analgesia in labor with bupivacain 0.08% versus bupivacain <br /> 0.1% associated with fentanyl. <br /> Methods: The prospective cohort study. The patients were ramdomised in two group: group 0.08% included <br /> 161  pregnants  received  epidural  analgesia  with  bupivacain  0.08%  +  fentanyl  2mcg/ml  versus  162  pregnants <br /> received epidural analgesia with bupivacain 0.1% + fentanyl 2mcg/ml in group 0.1%. The visual analogue scales <br /> for pain, motor blockade Bromage, mode of delivery and neonatal apgar score were recorded. <br /> * Bệnh viện Từ Dũ, ** Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh <br /> Tác giả liên lạc: BS Trần Thị Hoàn Mỹ <br /> <br /> Sản Phụ Khoa<br /> <br />  ĐT: 0982866923 <br /> <br /> Email: vutungy02@yahoo.com.vn <br /> <br /> 163<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014<br /> <br /> Results: There were 161 pregnants in group 0.08% versus 162 pregnants in group 0.1%. The successful <br /> pain relief rate in group 0.08% was 90.2% versus 91.4% in group 0.1% (p= 0.601). There were no statistically <br /> significant differences in mode of delivery, side effects, or neonatal apgar scores between groups. <br /> Conclusion: Epidural analgesia with bupivacain 0.08% + fentanyl provides equivalent pain relief in labor <br /> with less motor blockade and without maternal and fetal side effects.  <br /> Keyword: epidural analgesia in labor, Bupivacain <br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ <br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU <br /> <br /> Gây tê ngoài màng cứng (GTNMC) đã xuất <br /> hiện từ rất sớm vào năm 1901 đem lại nhiều hiệu <br /> quả  ứng  dụng  trong  lĩnh  vực  gây  mê  hồi  sức, <br /> đặc  biệt  trong  sản  khoa.  GTNMC  giảm  đau <br /> trong chuyển dạ là một bước ngoặc đánh dấu sự <br /> tiến bộ của ngành gây mê hồi sức  sản  khoa,  từ <br /> đó không chỉ đem lại hiệu quả giảm đau tốt mà <br /> còn  đem  lại  sự  thoải  mái  tinh  thần,  ổn  định  về <br /> tâm  lý  của  các  sản  phụ  trong  giai  đoạn  “vượt <br /> cạn”  khó  khăn  nhất  này(14).  Ngoài  ra,  có  nhiều <br /> tác  giả  cũng  đồng  tình  rằng  GTNMC  cải  thiện <br /> tình  trạng  tim  mạch  ‐  hô  hấp  của  mẹ  và  tình <br /> trạng cân bằng toan kiềm ở thai nhi.  <br /> <br /> Nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu, ngẫu nhiên có <br /> nhóm  chứng,  mù  đơn  tại  bệnh  viện  Từ  Dũ  từ <br /> 01/07/2012  đến  01/07/2013.  Đối  tượng  nghiên <br /> cứu là những sản phụ một thai, ngôi đầu, ASA <br /> I_II,  chuyển  dạ  giai  đoạn  hoạt  động,  được  làm <br /> giảm  đau  sản  khoa  với  GTNMC  và  không  có <br /> chống chỉ định GTNMC như rối loạn đông máu, <br /> huyết  động  không  ổn  định,  nhiễm  trùng  vùng <br /> lưng, dị dạng cột sống. <br /> <br /> Tuy nhiên, bên cạnh hiệu quả giảm đau của <br /> GTNMC đem lại, người ta vẫn còn lo ngại về tỷ <br /> lệ  biến  chứng  khi  GTNMC  với  thuốc  tê <br /> bupivacain nồng độ cao. Mặt khác, trước đây có <br /> nhiều ý kiến gây tranh cãi về vấn đề: “GTNMC <br /> có  ảnh  hưởng  lên  tiến  trình  chuyển  dạ  hay <br /> không?”,  từ  đó  gián  tiếp  làm  tăng  tỷ  lệ  mổ  lấy <br /> thai (MLT) và tỷ lệ sanh dụng cụ cũng như tỷ lệ <br /> gây  liệt  vận  động.  Do  đó,  người  ta  đã  hạ  thấp <br /> dần liều thuốc tê của bupivacain dần từ nồng độ <br /> 0,125%  đến  0,1%  hay  0,08%,  thậm  chí  chỉ  còn <br /> nồng  độ  0,0625%  nhằm  hạn  chế  những  biến <br /> chứng và độc tính thuốc tê cho  mẹ và con.  <br /> Tại Việt  Nam,  nồng  độ  thuốc  tê  bupivacain <br /> để GTNMC vẫn khá cao là 0,1%‐0,125% và có rất <br /> ít nghiên cứu đánh giá toàn diện hiệu quả thuốc <br /> tê bupivacain liều thấp (0,08%). Phải chăng trên <br /> sản phụ, với nồng độ thuốc tê bupivacain 0,08% <br /> phối  hợp  với  fentanyl,  hiệu  quả  giảm  đau  gần <br /> tương đương với bupivacain 0,1% nhưng ít gây <br /> ức  chế  vận  động  hơn,  ít  tác  dụng  phụ  không <br /> mong muốn mà vẫn không làm ảnh hưởng lên <br /> cách sanh của mẹ, chỉ số apgar của trẻ sơ sinh?. <br /> <br /> 164<br /> <br /> Các sản phụ được các bác sĩ sản khoa khám <br /> đánh giá khả năng sanh ngã âm đạo và các bác <br /> sĩ GMHS khám loại trừ các chống chỉ định gây <br /> tê. Sau khi được  tham  vấn,  các  sản  phụ  kí  cam <br /> kết  đồng  ý  tham  gia  nghiên  cứu.  Các  sản  phụ <br /> được  ngẫu  nhiên  chia  thành  hai  nhóm:  nhóm <br /> 0,08%  gồm  những  sản  phụ  được  GTNMC  với <br /> bupivacain  0,08%  +  fentanyl  2mcg/ml  so  với <br /> nhóm 0,1% gồm những sản phụ được GTNMC <br /> với bupivacain 0,1% + fentanyl 2mcg/ml. Chúng <br /> tôi  chọn  tư  thế  ngồi  cho  sản  phụ  khi  làm  thủ <br /> thuật.  Chúng  tôi  sử  dụng  kim  Touhy  18G  với <br /> catheter  20G  có  3  lỗ  (B‐Braun),  vị  trí  chọc  kim <br /> L3‐L4  và  L4‐L5,  xác  định  khoang  màng  cứng <br /> bằng phương pháp mất sức cản với nước muối <br /> sinh  lý.  Sau  khi  hút  ngược  kiểm  tra  không  có <br /> máu hay dịch não tủy, tiến hành chích liều nạp <br /> dung  dịch  thuốc  tê  tương  ứng  cho  từng  nhóm; <br /> 10ml cho sản phụ thấp hơn 160 cm và 12 ml cho <br /> sản  phụ  cao  hơn  160  cm.  Liều  nạp  được  chích <br /> ngắt  quãng  mỗi  3‐4  ml  cách  nhau  3‐5  phút  với <br /> nghiệm  pháp  hút  ngược  catheter  và  theo  dõi <br /> sinh hiệu và tim thai. Sau đó, mắc vào máy bơm <br /> tiêm  điện  và  truyền  liên  tục  qua  catheter  ngoài <br /> màng cứng với vận tốc 6‐10 ml/giờ.. Khi sổ thai <br /> hoặc  may  tầng  sinh  môn,  nếu  sản  phụ  đau  sẽ <br /> được bơm thêm 4‐8ml.  <br /> <br /> Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 <br /> Chúng tôi theo dõi mạch, huyết áp, đánh giá <br /> mức độ giảm đau bằng thang điểm đau VAS và <br /> sự  đối  xứng  hai  bên,  tình  trạng  phong  bế  vận <br /> động Bromage 6 cải tiến với khoảng thời gian 5 <br /> phút,  15  phút  sau  gây  tê  trong  một  giờ  đầu  và <br /> mỗi 30 phút trong những giờ tiếp theo; cho đến <br /> khi sản phụ sanh xong hoặc MLT. Sản phụ còn <br /> được  theo  dõi  sản  khoa  như  monitor  theo  dõi <br /> cơn gò, tim thai, tình trạng CTC,…cũng như chỉ <br /> số  Apgar  của  trẻ  sơ  sinh  và  tỷ  lệ  các  tác  dụng <br /> phụ  như  run,  ngứa,  tụt  huyết  áp,  thủng  màng <br /> cứng, đau lưng, bí tiểu… <br /> Nếu  sản  phụ  MLT  khẩn  cấp  (như  suy  thai <br /> nặng, sa dây rốn…) thì gây mê toàn thân; nếu có <br /> thể trì hoãn (như bất xứng đầu chậu, cổ tử cung <br /> không tiến triển…) thì bơm thêm 16‐20 ml thuốc <br /> tê Lidocain 2% 20ml. <br /> Tất cả số liệu ghi nhận trên bảng thu thập đã <br /> chuẩn bị sẵn. Phân tích số liệu bằng phần mềm <br /> SPSS 16.0. Các biến liên tục được trình bày bằng <br /> số trung bình ± độ lệch chuẩn, và tần suất và tỷ <br /> lệ phần trăm cho các biến định tính. Kiểm định t <br /> cho  các  giá  trị  trung  bình  và  kiểm  định  Chi‐<br /> square dùng giữa các biến định tính với p  0,05) (Bảng 1). <br /> Bảng 1: Đặc điểm chung dân số nghiên cứu <br /> Tuổi mẹ (năm)<br /> Chiều cao (cm)<br /> Cân nặng (kg)<br /> Tuổi thai (tuần)<br /> ASA I (%)<br /> ASA II (%)<br /> <br /> Nhóm 0,08% Nhóm 0,1%<br /> 28,3 ± 4,6<br /> 28,1 ± 4,7<br /> 155,5 ± 3,9<br /> 156,3 ± 3,8<br /> 67,4 ± 5,8<br /> 66,7 ± 4,9<br /> 37,8 ± 0,8<br /> 38,2 ± 0,6<br /> 83,2<br /> 85,8<br /> 17,8<br /> 14,2<br /> <br /> p<br /> 0,735<br /> 0,322<br /> 0,254<br /> 0,087<br /> 0,421<br /> <br /> Hiệu quả giảm đau <br /> Số  sản  phụ  có  điểm  đau  VAS  ≤  3  là  145 <br /> (90,2%) ở nhóm 0,08% so với 148 (91,4%) ở nhóm <br /> 0,1%  (p=0,601);  có  9  sản  phụ  (5,5%)  ở  nhóm <br /> 0,08%  và  8  sản  phụ  (4,7%)  nhóm  0,1%  vẫn  còn <br /> đau nhẹ sau gây tê với VAS ≤ 5. Còn 13 sản phụ <br /> <br /> Sản Phụ Khoa<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> vẫn đau nhiều với VAS > 5 (7 trường hợp nhóm <br /> 0,08% so với 6 trường hợp nhóm 0,1%). <br /> <br /> Mức độ phong bế vận động <br /> Tỷ  lệ  sản  phụ  không  yếu  liệt  vận  động <br /> (Bromage  5  ‐  6)  ở  nhóm  0,08%  là  98,1%  so  với <br /> 95,1% ở nhóm 0,1% (p = 0,032). Trong đó, nhóm <br /> 0,08%  có  3  sản  phụ  so  với  8  sản  phụ  ở  nhóm <br /> 0,1% được đánh giá Bromage 3 – 4. <br /> Bảng 2: Những ảnh hưởng lên mẹ và con <br /> Nhóm 0,08% Nhóm 0,1%<br /> Cách sanh (%)<br /> Sanh thường<br /> 67,7<br /> 63,5<br /> Sanh giúp<br /> 10,0<br /> 10,0<br /> Sanh mổ<br /> 22,3<br /> 26,5<br /> Chỉ số Apgar<br /> 1 phút<br /> 7,4 ± 0,5<br /> 7,5 ± 0,4<br /> 5 phút<br /> 8,5 ± 0,5<br /> 8,6 ± 0,4<br /> Cân nặng (g) 3206,2 ± 352,7 3196 ± 360,2<br /> <br /> p<br /> 0,201<br /> <br /> 0,165<br /> 0,395<br /> 0,254<br /> <br /> Bảng 3: Các tác dụng phụ của gây tê ngoài màng cứng <br /> Tác dụng phụ (%) Nhóm 0,08% Nhóm 0,1%<br /> Không có<br /> 75,2<br /> 72,8<br /> Tụt HA<br /> 1,2<br /> 1,8<br /> Buồn nôn- nôn ói<br /> 3,1<br /> 2,4<br /> Ngứa<br /> 3,1<br /> 3,7<br /> Run<br /> 9,3<br /> 8,1<br /> Đau lưng<br /> 0,6<br /> 0,0<br /> Nhức đầu<br /> 0,0<br /> 0,6<br /> Bí tiểu<br /> 6,2<br /> 5,5<br /> <br /> p<br /> <br /> 0,472<br /> <br /> Có 19 sản phụ bí tiểu sau sanh tự phục hồi <br /> trong vòng 2 ngày sau. <br /> Có 2 trường hợp tụt huyết áp ở nhóm 0,08% <br /> so với 3 trường hợp ở nhóm 0,1%. Các sản phụ <br /> này  được  xử  lý  tạm  dùng  thuốc,  truyền  dịch <br /> nhanh,  thở  oxy  và  sử  dụng  thuốc  vận  mạch <br /> ephedrine. <br /> Các  trường  hợp  sản  phụ  bị  ngứa  và  run, <br /> chúng tôi không xử trí gì thêm.  <br /> <br /> BÀN LUẬN <br /> Mặc  dù  thang  điểm  đau  VAS  là  thước  đo <br /> chủ quan của từng sản phụ, chịu ảnh hưởng của <br /> nhiều yếu tố: trình độ học vấn, nghề nghiệp, con <br /> so  –  con  rạ,  điều  kiện  kinh  tế  ‐  xã  hội  v.v…(9) <br /> nhưng  tất  cả  sản  phụ  chỉ  được  làm  giảm  đau <br /> GTMNC khi đã vào chuyển dạ hoạt động và đã <br /> chịu đựng tới mức độ điểm VAS 8 – 10 điểm là <br /> <br /> 165<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014<br /> <br /> một  điều  khó  chấp  nhận  được.  Theo  ACOG <br /> 2006(1)  hoặc  RCOG  2007(14),  tất  cả  sản  phụ  phải <br /> được giảm đau chuyển dạ bằng GTNMC chỉ với <br /> yêu cầu giảm đau đơn thuần của người mẹ. Đây <br /> là  vấn  đề  thực  tế  thường  gặp  tại  bệnh  viện  Từ <br /> Dũ  cũng  như  các  bệnh  viện  khác  làm  GTNMC <br /> giảm đau chuyển dạ.  <br /> Sau khi GTNMC, chúng tôi ghi nhận cả hai <br /> nhóm  nghiên  cứu  đạt  hiệu  quả  giảm  đau  tốt <br /> chiếm  90,2%  ở  nhóm  0,08%  so  với  91,4%  ở <br /> nhóm 0,1%.  <br /> Theo  Nguyễn  Thị  Thanh(11),  tỷ  lệ  sản  phụ <br /> GTNMC với bupivacain 0,08% đạt điểm số đau <br /> VAS    3  giờ,  và <br /> phong bế vận động độ II thấy ở nhóm sản phụ <br /> có thời gian duy trì thuốc tê > 4,5 giờ (270 phút); <br /> trong  khi  thời  gian  duy  trì  thuốc  tê  của  nghiên <br /> cứu chúng tôi