So sánh hiệu quả giảm đau trong chuyển dạ bằng gây tê ngoài màng cứng giữa 2 nồng độ bupivacaine 0,075% và 0,1% khi phối hợp với Fentanyl 2mcg/ml

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 6 * 2015 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> SO SÁNH HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU TRONG CHUYỂN DẠ<br /> BẰNG GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG GIỮA 2 NỒNG ĐỘ BUPIVACAINE<br /> 0,075% VÀ 0,1% KHI PHỐI HỢP VỚI FENTANYL 2MCG/1 ML<br /> Nguyễn Văn Chừng*, Nguyễn Văn Chinh*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Gây tê ngoài màng cứng với sự phối hợp thuốc tê Bupivacaine và thuốc giảm đau trung ương Fentanyl là<br /> phương pháp hữu hiệu dùng để giảm đau trong trong chuyển da. Tuy nhiên, cũng như bất kỳ các thủ thuật can<br /> thiệp y khoa khác, phương pháp này còn tồn tại các tai biến, biến chứng và nhất là những bàn cải về vấn đề sử<br /> dụng nồng độ thuốc sao cho thấp nhất, hợp lý nhất mà vẫn đạt được hiệu quả mong muốn.<br /> Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu, thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng. 102 sản phụ vào giai<br /> đoạn chuyển dạ hoạt động và được chia làm 2 nhóm. Nhóm 1, các sản phụ được gây tê ngoài màng cứng để giảm<br /> đau với Bupivacaine 0,075% và Fentanyl 2mcg/ml. Nhóm 2, các sản phụ được gây tê ngoài màng cứng để giảm<br /> đau với Bupivacaine 0,1% và Fentanyl 2mcg/ml. Tình trạng sức khỏe của thai nhi và sản phụ được theo dõi liên<br /> tục trước, trong và sau khi tiêm thuốc giảm đau.<br /> Kết quả: Các chỉ số đặc điểm chung, thông số về kỹ thuật và tai biến biến chứng không khác nhau giữa 2<br /> nhóm nghiên cứu. Chỉ số Apgar thời điểm 1 phút nhỏ hơn 7 (p< 0,05), chỉ số SpO2 giảm có ý nghĩa (nhỏ hơn<br /> 90%) trong 20 phút đầu sau sanh (P= 0,001) ở cả 2 nhóm, sau đó dần trở về trị số bình thường.<br /> Kết luận: Giảm đau trong chuyển dạ bằng gây tê ngoài màng cứng với sự phối hợp Bupivacaine 0,075% và<br /> Fentanyl 2mcg/ml an toàn và hiệu quả. Để giảm bớt những bất lợi của phương pháp cần có sự phối hợp chặt chẻ<br /> với các nhà sản khoa, chọn lựa phương pháp tốt nhất trên cơ sở giục sanh đúng thời điểm, theo dõi sát nhịp tim<br /> thai và đặc biệt là can thiệp đúng lúc.<br /> Từ khóa: Giảm đau trong chuyển dạ, gây tê ngoài màng cứng, giảm đau ngoài màng cứng, trẻ sơ sinh, các<br /> giai đoạn trong quá trình chuyển dạ, nhịp thở, nhịp tim thai.<br /> ABSTRACT<br /> EPIDURAL ANESTHESIA BY COMBINED FENTANYL 2MCG/ML WITH BUPIVACAINE 0,075% OR<br /> 0,1% FOR PAIN RELIEF IN LABOR<br /> Nguyen Van Chung, Nguyen Van Chinh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - No 6 - 2015: 73 - 80<br /> <br /> Background: Epidural anesthesia by Bupivacaine and Fentanyl combined is an efficient way of the labor<br /> analgesia but many still question the need for pain relief during labor and delivery. This study is performed to look<br /> for the effects of epidural analgesia with Fentanyl 2mcg/ml with Bupivacaine 0.075% or 0,1% during labor and<br /> delivery.<br /> Methods: Prospective study, randomized controlled clinical trial. 102 pregnant women in labor stages were<br /> randomically divided into 2 groups. The first group have undergone an epidural analgesia with Bupivacaine<br /> 0.075% and Fentanyl 2mcg/ml. The second group have undergone an epidural analgesia with Bupivacaine 0.1%<br /> and Fentanyl 2mcg/ml. Health status of the neonates and pregnants were monitored right before and after<br /> analgesic injection.<br /> Results stage 1: 2 groups: Fetal heart rate decreased significantly within first 20 minutes after analgesic<br /> <br /> * Đại học Y Dược TP.HCM<br /> Tác giả liên lạc: PGS.TS BS Nguyễn Văn Chinh ĐT:0903885497 Email: chinhnghiem2006@yahoo.com<br /> <br /> 73<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 6 * 2015<br /> <br /> injection. Apgar score less than 7 at 1 minute (p< 0,05), SpO2 decreased significantly (less than 90%) within first<br /> 20 minutes after delivered (P= 0.001) and returned gradually at the baseline level.<br /> Conclusions stage 1: Pain relief in labor by epidural anesthesia with Bupivacaine 0,075% and Fentanyl<br /> 1mcg/ml is safe and effective. To decrease the disadavantages of the epidural anesthesia in the labor, we must<br /> collaborate with the obstetricians about the best methods on the basis of performing the stimulation at the<br /> approriate time, monitoring of fetal heard rates and specially the intervention must be carried down at time.<br /> Key words: Labor Analgesia, Epidural Anesthesia, Epidural Analgesia, Neonates, Labor Stages,<br /> Resspiratory Rate, Fetal Heart Rate.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ hợp tốt hơn giữa thuốc tê và thuốc giảm đau<br /> trung ương dùng bằng đường ngoài màng cứng<br /> Giảm đau trong chuyển dạ bằng GTNMC phổ biến hiện nay trong lĩnh vực giảm đau trong<br /> được áp dụng từ hơn 50 năm về trước. Năm chuyển dạ.<br /> 1956, Hingson có những công trình hệ thống đầu<br /> tiên về các phương pháp giảm đau chuyển dạ(1). Mục tiêu nghiên cứu<br /> Kể từ đó các quan điểm về giảm đau trong So sánh hiệu quả giảm đau trong chuyển dạ<br /> chuyển dạ được củng cố vững chắc dựa trên tác của gây tê ngoài màng cứng bằng Bupivacain<br /> dụng của thuốc tê đối với quá trình chuyển dạ. 0,075% so sánh với Bupivacain 0,1% phối hợp<br /> Tại Việt Nam, bệnh viện Hùng Vương - Thành với Fentanyl 2mcg/ml.<br /> phố Hồ Chí Minh (TP.HCM) thực hiện giảm đau Đánh giá các tai biến, biến chứng và xác định<br /> trong chuyển dạ từ năm 1988. Năm 1997, Tô Văn tỉ lệ an toàn của phương pháp giảm đau trong<br /> Thình và cộng sự thực hiện luồn catheter NMC chuyển dạ bằng gây tê ngoài màng cứng với sự<br /> để giảm đau sản khoa cho 62 sản phụ tại bệnh phối hợp Bupivacain 0,075% với Fentanyl<br /> viện Hùng Vương(8). Tuy nhiên, cho đến nay vẫn 2mcg/ml, từ đó đưa ra phác đồ điều trị thích hợp<br /> chưa có những báo cáo tổng kết hay những công để áp dụng cho sản phụ khi chuyển dạ.<br /> trình nghiên cứu mang tính hệ thống về phương<br /> ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU<br /> pháp giảm đau trong chuyển dạ để phổ biến rút<br /> kinh nghiệm. Dân số mục tiêu<br /> Hiện nay, phương pháp giảm đau trong Những SP chuyển dạ có yêu cầu được làm<br /> chuyển dạ được áp dụng rộng rãi nhất là giảm đau trong chuyển dạ.<br /> GTNMC với sự phối hợp giữa thuốc tê và thuốc Dân số nghiên cứu<br /> giảm đau trung ương vì đã cho thấy những ưu Chọn ngẫu nhiên những SP đến sinh tại các<br /> điểm, thuận lợi rõ rệt như cải thiện chất lượng Bệnh viện Quận Thủ Đức, Bệnh viện Đại học Y<br /> giảm đau, giảm bớt được liều lượng sử dụng của Dược (nay là BV Phụ Sản Mê Kông), Bệnh viện<br /> cả hai nhóm thuốc, giảm tai biến ngộ độc thuốc, Hùng Vương và Bệnh viện Nguyễn Tri Phương,<br /> duy trì nồng độ thuốc ổn định, giảm tải công trong thời gian nghiên cứu (từ 01/2015 đến<br /> việc người làm công tác sản khoa(1,5)…Tuy nhiên, 12/2016) và có yêu cầu được làm giảm đau trong<br /> cũng như bất kỳ các thủ thuật can thiệp y khoa chuyển dạ. Chúng tôi làm một nữa số thăm ghi<br /> khác, phương pháp này còn tồn tại các tai biến, rõ làm nghiên cứu theo nhóm Bupivacain 0,075%<br /> biến chứng và nhất là những bàn cải về vấn đề và một nữa số thăm còn lại theo nhóm<br /> sử dụng nồng độ thuốc sao cho thấp nhất, hợp lý Bupivacain 0,1%. Sau khi sản phụ thỏa các tiêu<br /> nhất mà vẫn đạt được hiệu quả mong muốn. chuẩn chọn mẫu, người thực hiện sẽ bốc thăm<br /> Chính vì những lý do đó, chúng tôi nghiên cứu chọn lá thăm. Nếu bốc trúng lá thăm thuộc<br /> đề tài này nhằm đánh giá, so sánh các nồng độ nhóm nào thì sản phụ sẽ được thu nhận vào<br /> thuốc hiện đang sử dụng để chọn lựa sự phối nhóm nghiên cứu tương ứng và tiến hành<br /> <br /> <br /> 74<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 6 * 2015 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> nghiên cứu theo nhóm đó. Như vậy, các sản phụ 0,5%, 20ml; Fentanyl 100 mcg (2ml). Thuốc sát<br /> sẽ được chọn ngẫu nhiên vào hai nhóm: trùng, cấp cứu, dịch truyền…:<br /> Nhóm I: Sử dụng bupivacaine 0,075% + Phương thức tiến hành<br /> fentanyl 2 mcg/1ml. Chọn bệnh theo yêu cầu tiêu chuẩn nhận và<br /> Nhóm II: Sử dụng bupivacaine 0,1% + tiêu chuẩn loại.<br /> fentanyl 2 mcg/1ml. Hội chẩn sản khoa về khả năng sanh đường<br /> Kỹ thuật chọn mẫu dưới, những bất thường trong cuộc sanh, thời<br /> Tiêu chuẩn nhận điểm GTNMC để giảm đau là chuyển dạ giai<br /> đoạn hoạt động.<br /> SP có khả năng sanh được ngã âm đạo.<br /> 102 sản phụ chọn ngẫu nhiên được áp dụng<br /> SP có yêu cầu được làm giảm đau chuyển dạ<br /> kỹ thuật giảm đau trong chuyển dạ bằng<br /> Tiêu chuẩn loại GTNMC với thuốc tê là Bupivacain (Marcain)<br /> SP đang nhiễm trùng toàn thân, tình trạng phối hợp với thuốc giảm đau trung ương là<br /> sốc, hay thiếu khối lượng tuần hoàn. Fentanyl.và chia thành 2 nhóm như trên.<br /> Không thực hiện chọc dò NMC được. Giải thích cho SP ký phiếu yêu cầu được làm<br /> Có chống chỉ định GTNMC: giảm đau chuyển dạ.<br /> Tiền sử dị ứng thuốc tê hoặc thuốc họ Thăm khám, giải thích và chuẩn bị bệnh<br /> Morphin nhân như một cuộc gây mê bình thường: thăm<br /> Có dị dạng, bệnh lý cột sống. khám tiền mê, đặc biệt vùng lưng, cột sống, các<br /> chức năng vận động… kiểm tra các xét nghiệm<br /> Rối loạn đông máu.<br /> thường qui, các yếu tố đông máu, điện tâm đồ…<br /> Nhiễm trùng tại chỗ chọc kim.<br /> Đánh giá, phân loại nguy cơ theo ASA, kiểm<br /> Có bệnh của hệ thần kinh trung ương, tăng tra những chỉ định và chống chỉ định của<br /> áp lực nội sọ. GTNMC.<br /> Sa dây rốn. Thực hiện phương pháp GTNMC cho các SP<br /> Sản giật, tiền sản giật nặng. của 2 nhóm.<br /> Thai suy cấp. Sau khi GTNMC, các sản phụ được theo dõi<br /> Nhau tiền đạo. liên tục dấu sinh tồn: mạch, huyết áp tại các thời<br /> SP không giao tiếp được. điểm: trước GTNMC, sau GTNMC 5 phút, 10<br /> phút, 15 phút, 20 phút, 25 phút, 30 phút, 60 phút<br /> Phương tiện và trang thiết bị và > 1 giờ.<br /> Phương tiện theo dõi và hồi sức: nguồn<br /> Trong và sau khi sanh, tất cả 100 trẻ sơ sinh<br /> dưỡng khí, ống nghe tim phổi, máy đo HA động<br /> được theo dõi chặt chẻ, nhất là trong 30 phút đầu<br /> mạch, nhiệt độ, kim luồn 20G, 18G… Máy đo độ<br /> tiên, bao gồm: chỉ số Apgar, màu da, nhịp thở,<br /> bão hòa oxy (pulse oximeter), máy monitor theo<br /> nhịp tim, SpO2…ứng với từng thời điểm 1 phút<br /> dõi tim thai và cơn gò…<br /> (T1), 5 phút (T5), 10 phút (T10), 15 phút (T15), 20<br /> Dụng cụ phút (T20), 25 phút (T25), 30 phút (T30). Ngoài<br /> Bộ GTNMC, hộp đựng dụng cụ gây tê đã vô ra, còn theo dõi các thong số khác như: cách<br /> khuẩn, bơm tiêm điện liên tục, găng tay vô sanh, chiều cao, cân nặng, ...<br /> trùng. Thu thập và xử lý số liệu<br /> Thuốc và dịch truyền Tất cả các số liệu đều được ghi lại trong<br /> Lidocaine 2% 2ml, Bupivacain (Marcain) phiếu theo dõi nghiên cứu và nhập vào máy vi<br /> <br /> <br /> 75<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 6 * 2015<br /> <br /> tính để phân tích và xử lý số liệu. Quản lý và xử Thang điểm đau (VAS)<br /> lý tất cả các số liệu theo chương trình SPSS 13.0. Bảng 3:<br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Thang điểm 0 – 1 >1 – 3 >3 – 5 >5 - 8 >8 - 10<br /> đau<br /> Trong thời gian từ 12/ 2014 đến 06/ 2015 tại NHÓM 1 (%) 13(25,5) 21(41,5) 12(23,5) 4(7,8) 1(2,0)<br /> Bệnh viện Nguyễn Tri Phương, Bệnh viện Hùng NHÓM 2 (%) 15(29,4) 20(39,2) 14(27,5) 2(3,9) 0(0,0)<br /> Vương, Bệnh viện Sản Mê Kông và Bệnh viện P < 0,05  có sự khác biệt thống kê giữa các<br /> Quận Thủ Đức TPHCM, chúng tôi đã tiến hành điểm đau ở 2 nhóm.<br /> theo dõi 102 trường hợp thuộc nhóm 1 và nhóm<br /> Phong bế vận động<br /> 2. Kết quả thu thập và phân tích như sau:<br /> Đánh giá theo thang điểm Bromage.<br /> Đặc điểm chung<br /> Bảng 4<br /> Bảng 1 Phong bế vận động Độ 0 Độ 1 Độ 2 Độ 3<br /> Nhóm NHÓM 1 (%) 41(80,4) 8(15,7) 2(3,9) 0(0,0)<br /> NHÓM 1 (%) NHÓM 2 (%)<br /> Thông số NHÓM 2 (%) 38(74,5) 9(17,6) 3(5,9) 1(2,0)<br /> Tuổi 26,8±2,5 26,2±3,3 Tai biến biến chứng<br /> Cân nặng (kg) 55,6±3,8 54,7±4,1<br /> Bảng 5:<br /> Chiều cao (cm) 154,6±13,8 152,5±12,7 Biến chứng NHÓM 1 (%) NHÓM 2 (%)<br /> So 29 (56,9%) 31 (60,8%) Tụt HA 1(2,0) 2(3,9)<br /> Con<br /> Rạ 22 (43,1%) 20 (39,2%) Lạnh run 2(3,9) 3(5,9)<br /> Giới tính Trai 28 (54,9%) 24 (47,1%) Buồn nôn - nôn 1(2,0) 2(3,9)<br /> con Gái 23 (45,1%) 27 (52,9%) Đau đầu 2(3,9) 1(2,0)<br /> Đau lưng 3(5,9) 6(11,8)<br /> < 2,5 1 (1,9%) 2 (3,9%)<br /> Cân nặng Rối loạn BQ 1(2,0) 5(9,8)<br /> 2,5-3,5 41 (80,5%) 42 (82,4%)<br /> con(kg)<br /> >3,5 9 (17,6%) 7 (13,7%) Đặc điểm về sức khỏe Mẹ và Con<br /> Sanh thường 46 (90,2) 44 (86,3) Thay đổi sinh hiệu Mẹ trước và sau bơm thuốc<br /> Cách sanh Sanh dụng cụ 2 (3,9) 3 (5,9) Bảng 6<br /> Sanh mổ 3 (5,9) 4 (7,8) Thông số Mạch Huyết áp trung bình<br /> N 51 51 trên Mẹ Nhóm 1 Nhóm 2 Nhóm 1 Nhóm 2<br /> Trước bơm<br /> Đặc điểm về kỹ thuật – tai biến biến chứng thuốc<br /> 83,5  7,4 81,7  6,2 92,1  11,4 92,1  9,5<br /> <br /> Đặc điểm về kỹ thuật Sau 5 phút 91,8  10,5 89,2  9,4 87,9  10,8 87,9  10,3<br /> Sau 10 phút 91,5  10,3 90,5  10,7 85,7  9,8 87,6  8,5<br /> Bảng 2<br /> Sau 15 phút 87,8  9,9 89,3  8,7 90,3 8,4 91,5 8,1<br /> Thông số NHÓM 1 (%) NHÓM 2 (%)<br /> Sau 20 phút 88,6  8,2 86,6  9,1 87,5  7,6 86,8  8,6<br /> Thời gian làm tê NMC (phút) 15,14  1,12 16,41  0,49<br /> Sau 25 phút 87,7  7,8 82,7  7,9 86,4  6,7 83,6  7,9<br /> Thời gian lưu catheter (giờ) 3,48  0,77 4,27  0,82<br /> Sau 30 phút 86,9  8,4 85,8  8,1 88,7  7,9 87,7  8,2<br /> Đường giữa 38 (74,5) 32 (62,7)<br /> Đường chích Sau 1 giờ 83,5  7,4 82,9  7,8 85,6  7,6 88,2  7,2<br /> Đường bên 13 (25,5) 19 (37,3)<br /> > 1 giờ 82,8  7,3 80,3  6,5 89,2  8,7 87,6  8,4<br /> Hiệu quả Tốt 30 (58,8) 34 (66,6)<br /> P value > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05<br /> giảm đau Khá 15 (29,4) 13 (25,5)<br /> trong cuộc Trung bình 5 (9,8) 4 (7,9) Đặc điểm các thông số trên trẻ sơ sinh tại<br /> sanh<br /> Kém 1 (2,0) 0 (0,0) thời điểm mới sanh<br /> Bên trái 5 (9,8) 2 (3,9) Bảng 7<br /> Vùng mất Bên phải 2 (3,9) 3 (5,9)<br /> Nhóm<br /> cảm giác đau Hai bên 43 (84,3) 46 (90,2) NHÓM 1 (%) NHÓM 2 (%)<br /> Thông số<br /> Không 1 (2,0) 0 (0,0) < 30 3 (5,9) 2 (3,9)<br /> N 51 (100%) 51 (100%) Nhịp thở<br /> 30-50 48 (94,1) 48 (94,1)<br /> <br /> <br /> 76<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 6 * 2015 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Nhóm có thể thấm qua các lỗ cạnh đốt sống làm tăng<br /> NHÓM 1 (%) NHÓM 2 (%)<br /> Thông số tác dụng của thuốc tê(8).<br /> > 50 0 1 (2,0)<br /> < 120 4 (7,8) 2 (3,9) - Cân nặng SP phù hợp với thể tạng SP người<br /> Nhịp tim 120-160 47 (92,2) 48 (94,1) Việt Nam, chiếm 90% cân nặng từ 50 đến 70kg.<br /> > 160 0 1 (2,0) Cân nặng trung bình 2 nhóm lần lượt: 55,6 ± 3,8<br /> Hồng 48 (94,1) 46 (90,2) kg và 54,7 ± 4,1kg, cao nhất 80kg, thấp nhất 41kg.<br /> Màu da<br /> Tím 3 (5,9) 5 (9,8)<br /> Chúng tôi nhận thấy ở các SP béo phì, không chỉ<br /> Hồi sức Có 3(5,9) 5 (9,8)<br /> Sau sanh Không 48(94,1) 46(90,2)<br /> là những nguy cơ chọc dò khó khăn mà còn<br /> những vấn đề hô hấp, tuần hoàn và bệnh lý đi<br /> Thay đổi chỉ số Apgar kèm ở người mẹ sẽ ảnh hưởng nhiều đến con.<br /> Bảng 8<br /> - Chiều cao chiếm đa số là 150 – 160 cm, cao<br /> Nhóm<br /> NHÓM 1 (%) NHÓM 2 (%) P value nhất 165 cm, thấp nhất 140 cm. Chiều cao trung<br /> Apgar<br /> 0,05<br /> T25 nên được nhiều người biết đến nhất là sản phụ<br /> ≥ 90 49 (96,1) 48 (94,1)<br /> < 90 1 (2,0) 1 (2,0) > 0,05 sanh con đầu lòng.<br /> T30<br /> ≥ 90 50 (98,0) 50 (98,0) - Cân nặng của trẻ trung bình 2 nhóm: 3,06<br /> NHẬN XÉT VÀ BÀN LUẬN kg  0,18 kg, trẻ nặng nhất 4,2 kg gặp SP bị bệnh<br /> tiểu đường, trẻ nhẹ nhất 2,4 kg. Hơn nữa, với<br /> Đặc điểm chung: (bảng 1)<br /> những SP sanh con > 4 kg thì nhiều nguy cơ có<br /> - Đa số các SP thuộc 2 nhóm đều nằm bệnh tiểu đường đi kèm và như vậy kéo theo<br /> trong tuổi sanh đẻ, chiếm gần 90% từ 20 – 40 một loạt các nguy cơ khác từ bệnh lý này.<br /> tuổi, tuổi trung bình: 26,3 tuổi  2,4 tuổi. Tuổi<br /> - Cách sanh và cân nặng trẻ sơ sinh không<br /> thấp nhất là 17 tuổi, tuổi cao nhất là 39 tuổi.<br /> khác nhau giữa 2 nhóm. Các cách sanh<br /> Theo y văn, liều lượng thuốc tê có ảnh hưởng<br /> thường, sanh mổ và sanh dụng cụ khác biệt<br /> đến tuổi bệnh nhân nhưng thường là GTNMC<br /> nhau không có ý nghĩa thống kê.<br /> toàn phần. Mặc khác, thuốc tê được hấp thu<br /> một phần qua tuần hoàn máu ngay sau khi Đặc điểm về kỹ thuật – tai biến biến chứng<br /> tiêm vào và phần còn lại hấp thu chậm hơn. - Thời gian làm thủ thuật trung bình: 15,48<br /> Thuốc tê khuếch tán xuyên qua màng não đến phút  0,73 phút, cao nhất là 30 phút, thấp<br /> dịch não tủy và tủy sống. Ơ người trẻ, thuốc tê nhất là 10 phút. Trên thực tế, đối với những<br /> <br /> <br /> 77<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 6 * 2015<br /> <br /> người có kinh nghiệm GTNMC thì thời gian Ngoài ra, các biến số về thang điểm đau và mức<br /> tiến hành thủ thuật chỉ cần 5 phút hay chỉ cần độ phong bế vận động cũng không khác nhau<br /> đâm kim 1 lần là thành công. giữa 2 nhóm.<br /> - Thời gian lưu catheter trung bình: 4,17 giờ  - So sánh các tai biến biến chứng trong 2<br /> 0,52 giờ, cao nhất là 7 giờ, thấp nhất là 1,5 giờ. nhóm, chúng tôi ghi nhận các tai biến biến<br /> Đối với các SP sanh con rạ thì thời gian chuyển chứng chiếm tỷ lệ thấp và không khác biệt giữa 2<br /> dạ sanh ngắn hơn và như vậy quá trình lưu nhóm nghiên cứu, không ghi nhận những tai<br /> catheter cũng ngắn hơn, trong khi những SP biến nặng hay đe dọa sự an toàn cho sản phụ và<br /> sanh con so thì ngược lại, do quá trình chuyển dạ thai nhi. Trong đó, trong nhóm 1 có 1 (2,0%) TH<br /> thường kéo dài nên kéo theo thời gian lưu tụt HA, 2 (3,9%) TH lạnh run, 1 (2,0%) TH buồn<br /> catheter lâu hơn. Hơn nữa, thời điểm mà chúng nôn, nôn, 2 (3,9%)TH đau đầu, 3 (5,9%) TH đau<br /> tôi tiến hành GTNMC để giảm đau cho tất cả các lưng và 1 (2,0%) TH có rối loạn đi tiểu. Tỷ lệ tai<br /> SP là khi chuyển dạ vào giai đoạn hoạt động, biến trong nhóm 2 có 2 (3,9%) TH tụt HA, 3<br /> nghĩa là CTC mở  4 cm. Do đó so với các tác giả (5,9%) TH lạnh run, 2 (3,9%) TH buồn nôn, nôn,<br /> khác, thời gian lưu catheter trong nghiên cứu 1 (2,0%) TH đau đầu, 6 (11,8%) TH đau lưng và 5<br /> này tương đối ngắn hơn(11). Tôi tiến hành rút (9,8%) TH có rối loạn đi tiểu.<br /> catheter ngay khi sanh xong hoặc khi may TSM Đặc điểm về sức khỏe Mẹ và Con<br /> xong (nếu có cắt TSM). Trong TH SP có chỉ định<br /> - Sau khi tiến hành xong gây tê ngoài<br /> mổ lấy thai, thông qua catheter NMC, tôi sẽ tiến<br /> màng cứng, luồn và cố định catheter, bơm<br /> hành GTNMC toàn phần để mổ bắt con và bơm<br /> thuốc tê và thuốc giảm đau trung ương, chúng<br /> thuốc liên tục để giảm đau sau mổ.<br /> tôi theo dõi sát các yếu tố cần khảo sát ở cả 2<br /> - Hiệu quả khác trong cuộc sanh được đánh nhóm (bảng 6), nhận thấy:<br /> giá bao gồm những yếu tố: cảm giác mắc rặn,<br /> Sinh hiệu sản phụ bao gồm: mạch, huyết áp<br /> hiệu quả lúc sổ thai như mức độ giãn nỡ TSM<br /> (HA) thay đổi không có ý nghĩa thống kê, có một<br /> hay mức độ đau khi may TSM. Kết quả cho thấy<br /> số trường hợp có tụt huyết áp nhưng rất ít và<br /> các chỉ số thay đổi không có ý nghĩa thống kê<br /> thường có cảm giác khó chịu, nôn và ói kèm theo<br /> giữa 2 nhóm và GTNMC không ảnh hưởng đến<br /> hoặc xảy ra trước khi hạ HA. Xử trí bằng truyền<br /> cảm giác mắc rặn của SP. Đặc biệt là ở những SP<br /> dịch nhanh, thở Oxy, không có trường hợp nào<br /> có cắt TSM thì sau sổ thai, khi may lại TSM thì SP<br /> phải dùng thuốc Ephedrin hay vận mạch.<br /> không đau 100%, đây chính là ưu thế của<br /> GTNMC liên tục vì qua catheter NMC sẽ tiếp tục Trong thực tế cần lưu ý vấn đề chậm nhịp<br /> giảm đau cho các thủ thuật thực hiện sau đó như tim thai đi kèm theo hạ huyết áp vì lúc đó lưu<br /> sanh dụng cụ, may TSM, bóc nhau, kiểm tra tử lượng máu tử cung – nhau giảm và ảnh hưởng<br /> cung, và ngay cả giảm đau sau sanh mổ. trên thai liên quan đến thời gian hạ HA: nhịp tim<br /> thai chậm sau 5 phút, thiếu oxy huyết và toan<br /> - Trong nghiên cứu ghi nhận được tỉ lệ mất<br /> chuyển hóa sau 10 phút. Chúng tôi nhận thấy<br /> cảm giác đau hai bên là 84 - 90% ở cả 2 nhóm, chỉ<br /> nguyên nhân thường gặp là do nằm ngửa, gây<br /> có tỷ lệ nhỏ giảm đau 1 bên. Sự không đối xứng<br /> hội chứng chèn ép động tĩnh mạch chủ, phong<br /> này liên quan đến sự khuếch tán không tốt của<br /> bế giao cảm và nhất là khi nó xảy ra đột ngột.<br /> thuốc tê, vị trí catheter trong khoang NMC hoặc<br /> Các điều kiện thuận lợi thường kết hợp với nhau<br /> có thể chọc dò chưa đúng. Tuy nhiên các tỉ lệ<br /> và sự cộng hưởng các yếu tố nguyên nhân gây ra<br /> giảm đau một bên thấp và không phải là bên còn<br /> trụy mạch trầm trọng như trong trường hợp có<br /> lại hoàn toàn bình thường, cũng có giảm đau<br /> kèm theo hạ khối lượng tuần hoàn do bất kỳ<br /> nhưng không đạt hiệu quả mong muốn. Điều<br /> nguyên nhân nào hay rối loạn hệ thần kinh thực<br /> này cũng phù hợp theo các nghiên cứu khác(3,6).<br /> <br /> <br /> 78<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 6 * 2015 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> vật, béo phì. Sự đáp ứng của người mẹ khi có hạ nào phải diễn tiến nặng. Giải thích hiện tượng<br /> HA bao gồm kích thích hệ giao cảm tạo ra nhịp ngạt thoáng qua này có thể do sự ức chế hô hấp<br /> tim nhanh và co thắt các tĩnh mạch chủ yếu ở tạm thời từ việc dùng thuốc tê và thuốc giảm<br /> phần trên thân thể. Chính vì vậy, sau khi bơm đau ở người mẹ bằng đường ngoài màng cứng.<br /> thuốc tê và thuốc giảm đau phải theo dõi kỹ KẾT LUẬN<br /> nhịp tim thai và phải phân biệt rõ chậm nhịp tim<br /> thai do thuốc, do chèn ép tĩnh mạch chủ dưới, do Giảm đau trong chuyển dạ bằng gây tê ngoài<br /> suy thai hay nguyên nhân nào khác. màng cứng với sự phối hợp Bupivacaine 0,075%<br /> và Fentanyl 2mcg/ml an toàn và hiệu quả. Đặc<br /> - Theo dõi từ thời điểm khi trẻ sanh ra của cả<br /> biệt là ở những SP có cắt TSM thì sau sổ thai, khi<br /> 2 nhóm (bảng 7), chúng tôi nhận thấy nhịp thở,<br /> may lại TSM thì SP không đau 100%, đây chính<br /> nhịp tim thai nhi thay đổi không có ý nghĩa<br /> là ưu thế của GTNMC liên tục vì qua catheter<br /> thống kê. Trong một nghiên cứu so sánh hiệu<br /> NMC sẽ tiếp tục giảm đau cho các thủ thuật thực<br /> quả của 3 loại thuốc họ morphine dùng bằng<br /> hiện sau đó như sanh dụng cụ, may TSM, bóc<br /> đường NMC (fentanyl 50 mcg, sufentanil 15 mcg<br /> nhau, kiểm tra tử cung,..và ngay cả giảm đau sau<br /> và butorphanol 2 mg) với nhóm chứng, cũng<br /> sanh mổ. Đồng thời, các chỉ số thay đổi khác biệt<br /> không tìm thấy sự khác biệt về biến đổi nhịp tim<br /> không có ý nghĩa giữa 2 nhóm nghiên cứu. Để<br /> trẻ sơ sinh. Tóm lại, tác dụng trực tiếp của thuốc<br /> giảm bớt những bất lợi của phương pháp cần có<br /> họ morphine quanh tủy sống tùy thuộc nồng độ<br /> sự phối hợp chặt chẻ với các nhà sản khoa, chọn<br /> huyết tương của người mẹ, liều thuốc dùng<br /> lựa phương pháp tốt nhất trên cơ sở giục sanh<br /> đường NMC làm cho nồng độ trong máu gần<br /> đúng thời điểm, theo dõi sát đáp ứng giảm đau<br /> với nồng độ đo được sau khi tiêm bắp. Vấn đề<br /> trong quá trình chuyển dạ để có sự điều chỉnh<br /> dùng thuốc họ morphine đơn thuần liều thấp<br /> liều lượng thuốc giảm đau bơm vào khoang<br /> không có tác dụng làm thay đổi huyết động học.<br /> ngoài màng cứng thật hợp lý.<br /> Theo một số nghiên cứu cho rằng sự phối hợp<br /> thuốc họ morphine với thuốc tê dường như TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> không làm tăng tần suất hạ HA ở người mẹ. Tuy 1. Chiron B, Laffon M (2009), “Analgeùsie peùridurale<br /> obsteùtricale: analyse systeùmique d’une erreur de vitesse de<br /> nhiên, trong nghiên cứu của chúng tôi, những seringue autopousseuse”. Cas cliniques, Annales Françaises<br /> trẻ sơ sinh 2 nhóm đều có tỷ lệ màu sắc da tím d’Anestheùsie et de Reùanimation, Vol 28, (N05), Elsevier Masson<br /> nhiều hơn trẻ sơ sinh bình thường và tỷ lệ hồi et SFAR, pp. 489 – 492.<br /> 2. Datta S (2006), “Relief of Labor Pain by Regional<br /> sức sơ sinh của 2 nhóm cũng tăng có ý nghĩa Analgesia/Anesthesia”. Obstetric Anesthesia Handbook, (4th),<br /> (bảng 7). Khác biệt này rất có ý nghĩa trên lâm Springer, USA, pp. 130 – 171.<br /> 3. Finucane BT, Tsui BCH, (2008), “Managing Adverse<br /> sàng nhất là khi bắt đầu triển khai thực hiện<br /> Outcomes during Regional Anesthesia”, Anesthesiology,<br /> rộng rãi phương pháp giảm đau trong chuyển Volume 1 (49), Medical Books, McGraw – Hill, USA, pp. 1053<br /> dạ(3,7). – 1080.<br /> 4. Gaiser R (2008), “Evaluation of the Pregnant Patient”,<br /> - Đánh giá chỉ số Apgar trẻ sơ sinh của 2 Anesthesiology, Volume 1, (21), Medical Books, McGraw – Hill,<br /> nhóm đều giảm có ý nghĩa trong phút đầu tiên USA, pp. 358 – 373.<br /> 5. Guay J (2006), “The epidural test dose: A review”. Anesth<br /> (T1) (bảng 8) nhưng khác biệt nhau không có ý Analg, (102), pp. 921 - 929.<br /> nghĩa về mặc thống kê giữa 2 nhóm. Đo độ bảo 6. Lyons GR, Kocarev MG, Wilson RC, Columb MO (2007), “A<br /> hòa Oxy mao mạch (SpO2) thì thấy trẻ sơ sinh 2 comparison of minimum local anesthetic volumes and doses<br /> of epidural bupivacaine (0.125% w/v and 0.25% w/v) for<br /> nhóm có giá trị thấp. Sự thay đổi này có ý nghĩa analgesia in labor”. Anesth Analg, (104), pp. 412 - 415.<br /> tại các thời điểm T5, T10, T15, và T20 nghĩa là tập 7. Nguyễn Văn Chinh, Nguyễn Văn Chừng (2010). “Đánh giá tai<br /> biến, biến chứng của phương pháp giảm đau trong chuyển<br /> trung trong 20 phút đầu sau sanh (bảng 9). Tuy<br /> dạ”. Y học Thành Phố Hồ Chí Minh, tập 14, phụ bản số 1, tr. 260<br /> nhiên sau 25 phút thì tự hồi phục dần và trong - 270.<br /> nghiên cứu của chúng tôi, không có trường hợp<br /> <br /> <br /> 79<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 6 * 2015<br /> <br /> 8. Nguyễn Văn Chinh, Vũ Thị Nhung, Nguyễn Văn Chừng 11. Tsen LC (2008), “Anesthesia for Obstetric Care and<br /> (2011). “Gây tê ngoài màng cứng phối hợp Bupivacaine với Gynecologic Surgery”, Anesthesiology, Volume 2, (61), Medical<br /> Fentanyl để giảm đau trong chuyển dạ”. Y học Thành Phố Hồ Chí Books, McGraw – Hill, USA, pp. 1471 – 1501.<br /> Minh; 15 (3): tr. 186 - 194.<br /> 9. Sanjay D (2006), “Relief of Labor Pain by Systemic<br /> Medication”. Obstetric Anesthesia Handbook, Fourth Edition, Ngày nhận bài báo: 27/09/2015<br /> Springer, USA, pp. 79 – 88. Ngày phản biện nhận xét bài báo: 02/11/2015<br /> 10. Tô Văn Thình (2001), “Giảm đau trong chuyển dạ bằng gây tê<br /> vùng”. Y học TPHCM; (4), tr. 90-95. Ngày bài báo được đăng: 05/11/2015<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 80<br />