Giáo án Khám thực thể bài: Khám vú - khám phụ khoa

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: DOC | Số trang:7

Thêm vào BST

Báo xấu

19
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Giáo án "Khám thực thể bài: Khám vú - khám phụ khoa" nhằm giúp các bạn học viên được ý nghĩa, mục đích và các bước khám phụ khoa, khám vú. Áp dụng được kiến thức đã học thăm khám phát hiện các bệnh lý phụ khoa thường gặp trên lâm sàng. Mời các bạn cùng tham khảo.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Giáo án Khám thực thể bài: Khám vú - khám phụ khoa

KHÁM VÚ – KHÁM PHỤ KHOA MỤC TIÊU HỌC TẬP Sau khi học xong bài này, học viên đạt được 1. Trình bày được ý nghĩa, mục đích và các bước khám phụ khoa, khám vú 2. Áp dụng được kiến thức đã học thăm khám phát hiện các bệnh lý phụ khoa thường gặp trên lâm sàng KHÁM VÚ 1.1. Hỏi bệnh: Hỏi bệnh có một vai trò rất quan trọng trong chẩn đoán, chẩn đoán phân biệt và dự kiến phác đồ điều trị. Hỏi bệnh cần làm rõ những vấn đề sau : * Những dấu hiệu, triệu chứng bất thường buộc bệnh nhân phải đi khám bệnh: Đau tại vú hoặc vùng nách: đau có thể là hậu quả của một thương tổn loạn dưỡng hay viêm, nhưng cũng có thể là biểu lộ một đợt bột phát của ung thư. Phát hiện thấy có một khối bệnh lý bất thường hoặc những thay đổi bất thường ở vùng vú như: Thay đổi của da vùng vú: về màu sắc, phù nề, tuần hoàn bàng hệ ở da vùng vú, phát hiện thấy ở một vùng da của vú bị lõm xuống, có dấu hiệu da cam, có những nốt, những hạt bất thường xuất hiện ở da vùng vú, có những chỗ loét da ). Những bất thường ở da xuất hiện từ bao giờ và cách xuất hiện của các dấu hiệu này. … Mất cân xứng giữa hai vú: về kích thước, vị trí của hai núm vú, vị trí của hai nếp lằn vú . Những thay đổi bất thường của núm vú và vùng quầng vú: co, rút, tụt, lõm, xây sát đầu núm vú, ngứa, loét, thay đổi màu sắc đầu núm vú, chảy dịch bất thường qua đầu núm vú một cách tự nhiên hoặc khi bóp, nặn vào tổ chức tuyến vú. Sờ thấy hạch bất thường ở nách hoặc các vị trí khác như ở hố thượng đòn, bẹn, máng cảnh hai bên * Những yếu tố liên quan đến quá trình bệnh lý: Thời gian phát hiện thấy một quá trình bệnh lý hoặc một bất thường ở vú buộc bệnh nhân phải đi khám bệnh. Vị trí của quá trình bệnh lý: ở một vú hay ở cả hai vú. Ở vị trí nào của vú: 1/4 trên ngoài, trên trong, dưới ngoài, dưới trong, trung tâm hay chiếm toàn bộ tuyến vú. Kích thước của quá trình bệnh lý. Liên quan của quá trình bệnh lý với tổ chức xung quanh: có dính vào da và tổ chức dưới da không, có dính vào cơ ngực lớn không, có kèm theo chảy dịch đầu núm vú không, có liên quan đến kinh nguyệt không Mật độ của khối bệnh lý: mềm, chắc, cứng.
Bề mặt khối bệnh lý: nhẵn, bằng phẳng hay lổn nhổn, gồ ghề Diễn biến của quá trình bệnh lý: tiến triển chậm hay nhanh, thời gian của khối bệnh lý to lên gấp đôi. * Tiền sử: Tiền sử kinh nguyệt: cần phải nắm vững những thông tin quan trọng như: tuổi của lần có kinh đầu tiên, những rối loạn kinh nguyệt, tuổi mãn kinh và các triệu chứng của thời kỳ mãn kinh. Tiền sử phẫu thuật: bệnh nhân đã được cắt tử cung hoặc buồng trứng chưa. Tiền sử mang thai và tiết sữa: có bị sẩy thai không, có nuôi con bằng sữa mẹ không, có sử dụng các chất như oestrogen và progestin ngoại sinh để thay thế cho thời kỳ mãn kinh hoặc để tránh thai không. Tiền sử gia đình: những người có quan hệ họ hàng ruột thịt (mẹ, chị em gái) đã ung thư vú. 1.2. Khám thực thể: 1.2.1. Nhìn: Buồng khám vú phải có đủ ánh sáng, tốt nhất là nên sử dụng nguồn ánh sáng gián tiếp. Cần bộc lộ rõ toàn bộ hai vú và hướng ngực của bệnh nhân về phía có nguồn sáng. Có thể khám bệnh nhân ở tư thế đứng thẳng, tư thế ngồi hoặc nằm. + Quan sát tỉ mỉ 2 vú để phát hiện những khối bệnh lý, sự không cân xứng giữa hai vú, hai núm vú, hai nếp lằn vú và những thay đổi xuất hiện trên bề mặt da của cả hai vú. + Khám kỹ tình trạng của hai núm vú và so sánh giữa hai núm vú để phát hiện các dấu hiệu: co kéo núm vú, lộn núm vú, rạn nứt, trầy xước của bề mặt lớp biểu bì (trong bệnh Paget). + Sử dụng nguồn ánh sáng trực tiếp để có thể phát hiện được các dấu hiệu lõm da tinh tế hoặc tụt núm vú do tổ chức ung thư xâm lấn vào các dây chằng Cooper ở phía dưới gây co kéo. + Phát hiện những thay đổi của da vùng vú như: hiện tượng giãn lỗ chân lông, da cam, một điểm lõm da (có thể làm nổi bật lên nhờ thay đổi cách chiếu sáng), xác định tình trạng tuần hoàn bàng hệ và các điều kiện xuất hiện của nó. + Để làm lộ rõ hơn sự mất cân xứng giữa hai vú và các dấu hiệu lõm da tinh tế, cần quan sát hai vú của bệnh nhân trong tư thế cánh tay duỗi và đưa lên cao quá đầu (để kéo căng và cố định cơ ngực lớn) hoặc nâng nhẹ vú của bệnh nhân lên để quan sát. + Không nên hiểu lầm dấu hiệu dính da là biểu hiện của tình trạng ung thư tiến triển. Dấu hiệu này thường gặp trong những trường hợp có các khối u cứng, rất nhỏ, thường không phát triển thành những khối có kích thước lớn. Những chỗ lõm trên bề mặt da hoặc sự co kéo, sự tụt của đầu núm vú có thể là những dấu hiệu đặc biệt của một tổ chức ung thư nằm ở bên dưới. + Phù da thường hay kèm theo tình trạng ban đỏ ở trên bề mặt của da tạo ra một dấu hiệu lâm sàng giống như dấu hiệu da cam. Khi khối ung thư có biểu
hiện viêm thì phù da thường kết hợp với các triệu chứng như: mềm, nóng nên có thể chẩn đoán nhầm với tình trạng viêm vú cấp tính. Các triệu chứng này có thể bị bỏ qua khi thăm khám các bệnh nhân có da đen trong các điều kiện không có đủ ánh sáng. Các biểu hiện viêm và phù da có thể do sự tắc nghẽn của các đường bạch huyết bởi các tế bào ung thư gây ra. Một khối u có kích thước lớn có thể đè ép một đường bạch huyết lớn gây ra tình trạng phù ở trên bề mặt da. Mối liên quan giữa núm vú và vùng quầng vú: những thay đổi của vùng núm vú và quầng vú thường có liên quan trực tiếp với một khối u tiên phát nằm trong tổ chức vú ở dưới vùng quầng vú. Khối u ở vùng này thường co kéo làm tụt núm vú. Tình trạng bẹt hoặc lộn ngược của núm vú có thể do quá trình xơ hoá ở một khu vực có biểu hiện bệnh lý lành tính, đặc biệt là ở các ống tuyến bị ứ đọng và bị giãn nằm ngay ở dưới vùng quầng vú gây ra. Nếu các triệu chứng nói trên có ở cả hai bên vú và các biến đổi của núm vú đã xuất hiện trong nhiều năm thì thường là các biểu hiện lành tính. Nếu tình trạng tụt núm vú xảy ra chỉ ở một bên hoặc sự co rút núm vú mới chỉ xảy ra trong vòng một vài tuần hoặc vài tháng thì cần nghĩ nhiều đến ung thư vú hơn. Các khối u nằm ở trung tâm có thể xâm nhiễm trực tiếp gây ra tình trạng loét da vùng quầng vú hoặc núm vú. Những khối u nằm ở ngoại vi có thể làm mất sự cân xứng của các núm vú do co kéo vào dây chằng Cooper. Những thay đổi của vùng quầng vú và núm vú rất hay gặp trong bệnh Paget do James Paget mô tả vào năm 1874. Do các tế bào ung thư phát triển vào trong lòng các ống tuyến của những xoang lớn nằm ở ngay phía dưới núm vú và xâm lấn qua lớp biểu mô vào lớp biểu bì da của vùng núm vú nên có thể gây viêm da kiểu eczema và làm cho da bị tổn thương kiểu vẩy nến (khô hoặc ướt). Thông thường, quá trình bệnh lý được giới hạn lại ở vùng núm vú, nhưng cũng có thể lan tràn tới cả da vùng quầng vú. 1.2.2. Sờ: 1.2.2.1. Phương pháp khám hạch: + Có thể khám bệnh nhân trong tư thế ngồi hoặc nằm. Cần khám kỹ và tỉ mỉ hệ thống các hạch nách hai bên, hạch thượng đòn hai bên, hạch máng cảnh hai bên. Khi khám hạch, người thầy thuốc cần đánh giá về: số lượng hạch có thể sờ thấy, tính chất hạch (cứng, mềm, độc lập hay đã dính với nhau thành từng đám, di động hay đã dính vào tổ chức xung quanh), kích thước hạch + Phương pháp khám hạch ở tư thế ngồi: Người khám đỡ cánh tay của bệnh nhân và khám từng nách để phát hiện các hạch bạch huyết to có ở các hõm nách của bệnh nhân. Sau đó cần sờ nắn cẩn thận để phát hiện các hạch có ở hố thượng đòn. + Phương pháp khám hạch ở tư thế nằm: Bệnh nhân nằm ngửa, hai tay đặt xuôi theo dọc hai bên thân người. Bác sỹ chụm các ngón tay lại tạo thành như một cái móc để móc sâu vào hõm nách của bệnh nhân. Cần để cho các hạch trượt giữa hai bình diện là thành ngực bên của bệnh nhân và mặt phẳng được tạo bởi lòng bàn tay và các ngón tay của thầy thuốc. Khi khám hạch thượng
đòn, cần để cho đầu mút các ngón tay của thầy thuốc trượt từ mặt trước trên của xương đòn xuống hố thượng đòn. Cần đặc biệt chú ý tìm các hạch nhỏ như những mẩu bút chì gẫy lăn dưới tay ở vùng hố thượng đòn. Không thể xác định một khối u là ác tính chỉ dựa vào sự nhận thấy có hạch nách, cũng như không thể phủ định một khối u là ác tính nếu không sờ thấy hạch nách. Việc thăm khám hạch nách đối với những bệnh nhân béo, có hõm nách sâu không cho phép kết luận được gì bởi vì có nhiều hạch có thể bị chìm trong mỡ và những đám mỡ có thể bị nhầm là hạch nách. Cũng có những hạch mà lâm sàng nên không thể sờ thấy được. Các thương tổn không phải ung thư, đặc biệt là các tình trạng loạn dưỡng vú thường có hạch nách kèm theo. Ngoài ra có thể gặp những hạch lao ở vùng nách. Những hạch to lên ở vùng nách không phải lúc nào cũng là những hạch do di căn ung thư, mà có khi chỉ là một sự phản ứng của hạch. Đôi khi di căn ung thư lại phát hiện được ở những hạch có kích thước nhỏ, rất nhỏ, không sờ thấy được trên lâm sàng. 1.2.2.2. Phương pháp khám vú: + Sờ vú thường được tiến hành ở tư thế bệnh nhân nằm ngửa trên một mặt giường cứng và cánh tay giơ lên trên đầu. Sờ nắn vú của bệnh nhân trong tư thế ngồi thường không nhậy cảm và không chính xác. Người khám dùng tay đè nhu mô của tuyến vú lên thành ngực, để cho tuyến vú trượt giữa hai bình diện là thành ngực của bệnh nhân và mặt phẳng được tạo bởi da của lòng bàn tay và các ngón tay của người thầy thuốc. Khi vú của bệnh nhân quá to và bị sa thì có thể để cho tuyến vú trượt giữa lòng bàn tay và ngón tay của người thầy thuốc; cần nắm được tuyến vú trong lòng bàn tay và nắn theo chiều dày của tuyến. Sờ nắn cả hai bên để xác định hình dạng chung của vú. Cần tránh thao tác khám tuyến vú bằng các đầu ngón tay vì làm như vậy có thể nhầm giữa tuyến vú với một khối u vú. + Cần khám cẩn thận từng vùng của tuyến vú và phần tổ chức tuyến vú nằm dưới quầng vú theo một trình tự nhất định để tránh bỏ sót. Có thể khám theo trình tự từ trên xuống dưới, từ ngoài vào trong hoặc có thể thăm khám vú theo chiều quay của kim đồng hồ. Nếu phát hiện thấy một khối bệnh lý, cần mô tả về kích thước, vị trí, mật độ, hình dạng, tính di động và tìm dấu hiệu phù nề quanh khối bệnh lý. Dấu hiệu nề giả viêm phản ánh sự tiến triển của khối u, thường xuất hiện trước dấu hiệu dính da. Tình trạng thâm nhiễm của một khối u nằm ngay sát dưới da có thể phát hiện khá dễ dàng. Đối với những khối u nằm sâu ở trong tuyến vú và tổ chức mỡ, chỉ có thể xác định được tình trạng thâm nhiễm của khối u qua các dấu hiệu gián tiếp như: tình trạng giãn các lỗ chân lông và thâm nhiễm da một cách kín đáo. Cần chú ý tìm dấu hiệu dính núm vú khi kéo. Dấu hiệu này gặp rất sớm đối với các khối u nằm dưới núm vú hay ở ống dẫn sữa, nhưng lại gặp rất muộn
đối với những khối u nằm ở ngoại vi một tuyết vú có kích thước lớn. Dấu hiệu này đối lập với dấu hiệu co núm vú là dấu hiệu điển hình của ung thư vú. Cần phân biệt dấu hiệu lộn hay tụt núm vú hay gặp trong các thương tổn viêm ống dẫn sữa nằm dưới núm vú. + Để đánh giá tình trạng dính của khối u vào cơ ngực lớn có thể làm dấu hiệu Tillax: khám bệnh nhân ở tư thế đứng, tay chống vào mạng sườn và ưỡn căng ra phía sau để cố định cơ ngực lớn. Thầy thuốc dùng tay lắc vú của bệnh nhân để đánh giá tình trạng dính của tuyến vú vào cơ ngực lớn. Những khối u lành tính của tuyến vú như u tuyến xơ và các u nang của tuyến thường có ranh giới rõ ràng, mật độ mềm và có thể di động dễ dàng. Khối ung thư vú thường có mật độ chắc hơn, ranh giới không rõ ràng, ít di động và thường dính gây co kéo tổ chức xung quanh. Các khối u nằm ở rãnh dưới vú có thể là loại trung gian giữa ung thư da và ung thư vú. Chúng giống loại sau vì có hạch sớm và giống loại trước vì khá nhậy cảm đối với tia xạ. Vùng dưới vú cũng có thể gặp một áp xe lạnh hoặc một u nang bã đậu bị ung thư hóa. Đối với những khối u sâu ở 1/4 trên trong của vú (tương ứng với khoảng gian sườn 5 và 6) cần chẩn đoán phân biệt với một áp xe lạnh trong lồng ngực vỡ ra thành ngực. Đối với những khối u ở vùng núm vú cần chẩn đoán phân biệt giữa một ung thư liên bào phát triển ra ngoài tại núm vú hay là bệnh Paget. . của vú. Cần tránh thao tác khám tuyến vú bằng các đầu ngón tay vì làm như vậy có thể nhầm giữa tuyến vú với một khối u vú. + Cần khám cẩn thận từng vùng của tuyến vú và phần tổ chức tuyến vú. sắc của hai núm vú. + Sờ nắn vú: Đứng ngay ngắn trước gương. Dùng bàn tay trái để khám vú phải và ngược lại. Để cho tuyến vú trượt giữa hai bình diện là lòng bàn tay dùng để khám và thành. xuất hiện trên bề mặt da của cả hai vú. + Khám kỹ tình trạng của hai núm vú và so sánh giữa hai núm vú để phát hiện các dấu hiệu: co kéo núm vú, lộn núm vú, rạn nứt, trầy xước của bề mặt lớp KHÁM PHỤ KHOA 1 Chuẩn bị 1.1 phương tiện khám Dụng cụ khám phụ khoa tối thiểu gồm có Một kẹp dài để gắp bông lau âm đạo, cổ tử cung Một mỏ vịt Một đôi găng cao su hoặc bao cao su 2 ngón (Tất cả đều được khử khuẩn trước khi dùng) Dụng cụ làm thủ thuật thì tuỳ theo từng thủ thuật để chuẩn bị dụng cụ
Các phương tiện khác Bông cầu vô khuẩn. Dung dịch sát khuẩn: Bethadine 10% Dung dịch Lugol 13% Axit axetic 3% Găng vô khuẩn Dầu bôi trơn 1.2 Người bệnh Không được rửa âm hộ, âm đạo bằng các dung dịch sát khuẩn hoặc xà phòng Đã được giải thích mục đích của việc lấy bệnh phẩm 1.3 Thầy thuốc Kiểm tra lại chỉ định xét nghiệm Mũ, áo, khẩu trang, đi găng vô khuẩn 2 Khám 2.1 Chuẩn bị Các phương tiện khám phụ khoa 2.2 Tiếp đón người bệnh Với phương châm ân cần, thân mật, kiên nhẫn, cảm thông, người phụ nữ đến khám phải được ngồi đàng hoàng, thoải mái. Người thầy thuốc ngồi đối diện người bệnh nhưng khoảng cách đừng quá xa. Họ tên, tuổi, nghề nghiệp, địa chỉ Tiền sử bệnh nội, ngoại khoa Tiền sử kinh nguyệt: Chu kỳ, thời gian thấy kinh, màu sắc máu kinh nguyệt, khi thấy kinh có hiện tượng gì kèm theo không? Tiền sử sản khoa: Có thai mấy lần? Đẻ mấy lần khi đẻ có phải can thiệp gì không (Chú ý các thủ thuật: bóc rau nhân tạo, kiểm soát tử cung). Có nạo sảy thai, thai chết lưu, nạo hút thai kế hoạch không? Lý do người bệnh đến khám Các dấu hiệu cơ năng: + Đau bụng: Vị trí đau ở đâu có lan đi đâu không? Tính chất đau như thế nào? + Khí hư: màu, mùi, có ra nhiều hơn sau đau bụng không? + Có sốt không? +Có các dấu hiệu khác: mót rặn, đại tiện khó...? Hỏi người bệnh đã điều trị chưa? nếu có thì điều trị từ khi nào/ kết quả điều trị ra sao? Giải thích cho người bệnh về việc khám phụ khoa 2.3 Khám âm hộ
Xem môi lớn, môi bé có sưng nề tấy đỏ không? Có khí hư không? Xem có vết chợt không? Có các nang (mụn mủ) ở lỗ chân lông không? Vén các môi âm hộ xem phía trong có bị viêm đỏ không, có ra mủ không? 2.4 Mở mỏ vịt bộc lộ âm đạo cổ tử cung Sát khuẩn âm hộ: theo thứ tự từ trong ra ngoài, từ trên xuống dưới, sát khuẩn hậu môn cuối cùng. Trải khăn sạch dưới mông. Mở mỏ vịt: Đưa mỏ vịt vào giữa 2 môi nhỏ theo chiều dọc của mỏ vịt. Nhẹ nhàng đẩy mỏ vịt vào âm đạo, vừa đẩy vừa nhẹ nhàng quay ngang và mở dần mỏ vịt để bộc lộ cổ tử cung, âm đạo (Chú ý sao cho mỏ vịt không bật mạnh dễ gây xây sát cổ tử cung). Quan sát dịch âm đạo: số lượng màu sắc mùi. Lau sạch dịch âm đạo quan sát niêm mạc âm đạo cổ tử cung, nhận định tổn thương Chấm axit axetic hoặc Lugol quan sát nhận định Chú ý: Nếu lấy bệnh phẩm ( Không sát khuẩn âm hộ âm đạo ) + Dùng tăm bông lấy khí hư ở túi cùng sau âm đạo + Lấy tăm bông ra khỏi âm đạo sao cho tăm bông không chạm vào thành âm đạo, âm hộ + Đưa tăm bông vào ống nghiệm 2.5 Thăm trong + Cổ tử cung: mật độ, thể tích, sự di động + Các túi cùng có mềm không? Có đầy không? Có đau không? + Khám 2 phần phụ: có khối u không? Có đau không? 3 Chào Cám ơn người bệnh, đưa người bệnh về giường bệnh (nếu người bệnh nằm viện) hoặc hẹn thời gian lấy kết quả xét nghiệm (nếu người bệnh điều trị ngoại trú).