Giáo trình Bệnh học chuyên khoa - Trường Cao đẳng Y tế Ninh Bình

Chia sẻ: Conbongungoc09 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:209

Thêm vào BST

Báo xấu

53
lượt xem 9
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Giáo trình Bệnh học chuyên khoa với mục đích cung cấp kiến thức toàn diện, với các bệnh phổ biến, thường gặp của các chuyên khoa sâu như: mắt, tai mũi họng, răng hàm mặt, da liễu … và một số bệnh cấp cứu, giúp sinh viên có kiến thức, chủ động trong thực hành lâm sàng và tác nghiệp chuyên môn sau khi ra trường ở đúng vị trí chuyên môn của mình.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Giáo trình Bệnh học chuyên khoa - Trường Cao đẳng Y tế Ninh Bình

LỜI NÓI ĐẦU Để đảm bảo nội dung và chất lượng giảng dạy, đào tạo y sĩ hệ đa khoa, Trường Cao Đẳng Y Ninh Bình đã chủ động biên soạn bộ bài giảng chuyên môn do đội ngũ cán bộ, giảng viên của nhà trường đảm nhận. Nội dung bộ bài giảng bám sát chương trình theo quy định. Bên cạnh 4 chuyên khoa chính: Nội, Ngoại, Sản, Nhi, nhà trường còn biên soạn cuốn “Bệnh học chuyên khoa” với mục đích cung cấp kiến thức toàn diện, với các bệnh phổ biến, thường gặp của các chuyên khoa sâu như: mắt, tai mũi họng, răng hàm mặt, da liễu … và một số bệnh cấp cứu, giúp sinh viên có kiến thức, chủ động trong thực hành lâm sàng và tác nghiệp chuyên môn sau khi ra trường ở đúng vị trí chuyên môn của mình. Trong quá trình biên soạn, không tránh khỏi các khiếm khuyết. Ban biên soạn mong nhận được các ý kiến đóng góp của các đồng nghiệp để bài giảng được sửa chữa, hoàn thiện trong những lần tái bản sau. BAN BIÊN SOẠN 1
MỤC LỤC LỜI NÓI ĐẦU ............................................................................................................ 1 PHẦN I. CHUYÊN KHOA MẮT ............................................................................. 4 Bài 1. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ MẮT ......................................................................... 4 Bài 2. BỆNH MẮT HỘT .............................................................................................11 Bài 3. VIÊM LOÉT GIÁC MẠC ..................................................................................14 Bài 4. VIÊM KẾT MẠC ..............................................................................................17 Bài 5. BỆNH GLÔCÔM CẤP .....................................................................................19 Bài 6.VIÊM MỐNG MẮT THỂ MI, ĐỤC THỦY TINH THỂ ......................................21 Bài 7. CHẤN THƯƠNG MẮT - BỎNG MẮT .............................................................28 Bài 8. CHẮP, LẸO, MỘNG THỊT, QUẶM .................................................................31 Bài 9. NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ VÀ DỰ PHÒNG BỆNH TAI - MŨI - HỌNG ...........35 Bài 10. GIẢI PHẪU SINH LÝ TAI VÀ BỆNH VIÊM TAI GIỮA ..................................37 Bài 11. BỆNH ĐIẾC ..................................................................................................41 Bài 12. VIÊM TAI NGOÀI ..........................................................................................43 Bài 13. VIÊM XOANG HÀM ......................................................................................45 Bài 14. GIẢI PHẪU - SINH LÝ MŨI VÀ VIÊM MŨI DỊ ỨNG....................................48 Bài 15. GIẢI PHẪU SINH LÝ VÀ BỆNH VIÊM THANH QUẢN, VIÊM HỌNG..........50 Bài 16. VIÊM A, VIÊM AMIĐAN ...............................................................................57 ...................................................................................................................................57 Bài 17. DỊ VẬT THỰC QUẢN, DỊ VẬT ĐƯỜNG THỞ ..............................................61 Bài 18. CẤP CỨU CHẢY MÁU CAM .........................................................................65 Bài 19. UNG THƯ VÒM HỌNG ................................................................................67 PHẦN II. CHUYÊN KHOA RĂNG HÀM MẶT.................................................. 161 Bài 20. GIẢI PHẪU SINH LÝ Ổ MIỆNG ....................................................................69 Bài 21. BỆNH VIÊM NIÊM MẠC MIỆNG .................................................................72 Bài 22. SÂU RĂNG ....................................................................................................76 Bài 23. VIÊM LỢI – VIÊM QUANH RĂNG ................................................................78 Bài 24. DỰ PHÒNG BỆNH RĂNG MIỆNG ...............................................................81 Bài 25. VIÊM TỦY RĂNG ..........................................................................................83 Bài 26. TAI BIẾN MỌC RĂNG KHÔN .......................................................................86 Bài 27. CHỈ ĐỊNH NHỔ RĂNG SỮA VÀ RĂNG VĨNH VIỄN .....................................88 Bài 28. VIÊM NHIỄM VÙNG HÀM MẶT...................................................................90 PHẦN III. CHUYÊN KHOA DA LIỄU ................................................................ 232 Bài 29. GIẢI PHẪU – SINH LÝ DA ............................................................................97 Bài 30. THUỐC BÔI NGOÀI DA ...............................................................................99 Bài 31. BỆNH NẤM DA (DERMATOMYCOSIS) ...................................................... 102 Bài 32. BỆNH GHẺ..................................................................................................105 Bài 33. ECZEMA (BỆNH CHÀM) ............................................................................ 108 Bài 34. VIÊM DA MỦ .............................................................................................. 112 Bài 35. SẨN NGỨA CỤC DO CÔN TRÙNG ............................................................ 115 Bài 36. DỊ ỨNG THUỐC ......................................................................................... 118 Bài 37. BỆNH PHONG ............................................................................................ 121 Bài 38. BỆNH LẬU ..................................................................................................125 2
Bài 39. BỆNH GIANG MAI ..................................................................................... 128 Bài 40. ECPET HEPS – MỤN RỘP ......................................................................... 132 Bài 41. BỆNH ZONA (HERPES ZOSTER) ............................................................... 133 Bài 42. VỆ SINH PHÒNG BỆNH DA ...................................................................... 134 PHẦN IV. CHUYÊN KHOA THẦN KINH ......................................................... 137 Bài 43. GIẢI PHẪU SINH LÝ HỆ THẦN KINH ....................................................... 137 Bài 44. HỘI CHỨNG TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ ........................................................ 156 Bài 45. HỘI CHỨNG LIỆT NỬA NGƯỜI................................................................ 161 Bài 46. HỘI CHỨNG LIỆT HAI CHI DƯỚI ............................................................ 166 Bài 47. ÐỘNG KINH ............................................................................................... 172 Bài 48. BỆNH LÝ VIÊM ĐA DÂY THẦN KINH ....................................................... 182 Bài 49 MỘT SỐ XÉT NGHIỆM THĂM DÒ CHỨC NĂNG THẦN KINH ................. 203 3
PHẦN I: CHUYÊN KHOA MẮT Bài 1 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ MẮT MỤC TIÊU 1. Trình bày được cấu tạo và chức năng sinh lý của nhãn cầu, mi mắt và hố mắt. 2. Vẽ và giải thích chính xác thiết đồ bổ dọc nhãn cầu và sơ đồ đường dẫn nước mắt. NỘI DUNG Mắt là một giác quan đảm nhiệm chức năng thị giác, giúp ta nhận biết được các môi trường xung quanh, tạo điều kiện cho trí tuệ con người phát triển. Có khoảng 90% lượng thông tin được nhận biết qua mắt. Cơ quan thị giác gồm có 3 phần: + Nhãn cầu. + Các bộ phận phụ cận nhãn cầu. + Đường dẫn truyền thần kinh. 1. Nhãn cầu: 1.1. Hình dạng và kích thước Nhãn cầu có hình dạng một quả cầu nhỏ, được tạo bởi vỏ và các tồ chức ở bên trong. Nhãn cầu nằm ở trung tâm hố mắt, trục của nhãn cầu so với trục hố mắt chếch 230 lên trên. - Người trưởng thành: + Trục trước sau : 23 - 24 mm + Xích đạo : Từ nơi thấp nhất đến nơi cao nhất là 74,9 mm. + Trục ngang : 24,1 mm. + Trục dọc. : 23,6. + Trọng lượng : 7g + Dung tích : 6,3ml - Trẻ sơ sinh : Trục trước sau: 1617,5 mm. 1.2. Cấu tạo Nhãn cầu được tạo bởi 3 lớp màng xếp sát vào nhau. Từ ngoài vào trong: 1.2.1. Vỏ bọc nhãn cầu: giác mạc chiếm 1/5 phía trước, 4/5 phía sau là củng mạc. Tiếp giáp giữa giác mạc và củng mạc là vùng rìa. Vùng rìa là mốc giải phẫu quan trọng vì hầu hết các phẫu thuật đại phẫu đều liên quan đến vùng rìa và nhiều bệnh ở mắt có biểu hiện tại vùng rìa. * Giác mạc: - Giác mạc hình chỏm cầu, có bán kính độ cong là 7,6 - 7,8 mm. Nếu cong quá hoặc bẹt quá đều dẫn đến bệnh lý. - Giác mạc có công suất hội tụ là 45 đi ốp. - Độ dầy của giác mạc: ở trung tâm 0,8 mm, ở gần rìa là 1 mm. - Cấu tạo của giác mạc gồm có 5 lớp, từ ngoài vào trong gồm: 4
+ Màng biểu mô rất mỏng có khả năng phục hồi sau tồn thương. + Màng Bowmann rất mỏng. + Lớp mô nhục chiếm 9/10 chiều dầy của giác mạc . + Màng Descemet có khả năng đàn hồi. + Màng nội mô có tầm quan trọng trong việc bảo vệ tính chất trong suốt của giác mạc, khi nội mô tổn thương khó phục hồi. Màng Bowmann, lớp mô nhục, màng Descemet khi tổn thương bao giờ cũng để lại di chứng sẹo trên giác mạc. Cảm giác giác mạc do nhánh V1 thuộc dây thần kinh sinh ba (dây thần kinh V) chi phối, tận cùng bởi các nụ thần kinh tập trung ở bề mặt của giác mạc. Giác mạc là một màng trong suốt không có mạch máu, nuôi dưỡng giác mạc nhờ quá trình thẩm thấu từ mạch máu quanh rìa và các chất dinh dưỡng có trong thuỷ dịch và nước mắt. * Củng mạc: - Củng mạc là một màng trắng đục, rất dai, phía trước tiếp điốp với giác mạc qua vùng rìa, phía sau có lỗ thủng cho dây thần kinh thị giác đi qua. Mặt ngoại liên quan tới vị trí bám của các cơ vận động nhãn cầu và bao te non, mặt trong tiếp điốp với hắc mạc. - Cùng mạc có khả năng ấn lõm, dai, khó rách, nhiệm vụ của củng mạc là che chở nội nhãn, một vết rách nhỏ ở củng mạc cũng dễ dẫn đến nguy cơ nhiễm trùng. 1.2.2. Màng bồ đào: Màng bổ đào là một màng liên kết lỏng lẻo chứa nhiều mạch máu và tế bào sắc tố đen. Màng này gồm có 3 phần, từ trước ra sau: Mống mắt, thể mi, hắc mạc. * Mống mắt: hình tròn có lỗ thủng ở giữa tròn như đồng xu gọi là đồng tử. Mống mắt nằm sau giác mạc, phía trước thuỷ tinh thể ngăn cách ra tiền phòng và hậu phòng. - Tiền phòng là một khoang, phía trước là mặt sau của giác mạc, phía sau là mặt trước của mống mắt và một phần mặt trước thuỷ tinh thể. Bình thường tiền phòng sâu khoảng 3mm, sâu nhất từ trung tâm giác mạc tới mặt trước thuỷ tinh thể, tiền phòng nông dần ra chu biên và kết thúc ở góc tiền phòng. - Hậu phòng là một khoang, phía trước mặt sau của mống mắt, phía sau là thuỷ tinh thể và các dây chằng zinn. - Bình thường kích thước đồng tử khoảng 3 - 4 mm. Đồng tử có thể giãn to hơn ở nơi ánh sáng thấp và co nhỏ hơn nơi ánh sáng cao. Sự co, giãn của đồng tử gọi là phản xạ đồng tử có tác dụng điều chỉnh cho lượng ánh sáng vào võng mạc thích hợp để ảnh của vật được hiện lên rõ nét nhất. Việc theo dõi phản xạ đồng tử không chỉ quan trọng đối với các bệnh về mắt mà còn rất cần cho việc chẩn đoán và theo dõi những trạng thái bệnh lý có liên quan đến các bệnh toàn thân. Các loại phản xạ đồng tử. - Phản xạ đồng tử với ánh sáng: xuất hiện rất sớm từ lúc thai nhi tháng thứ sáu và cũng là phản xạ cuối cùng khi chết. 5
+ Phản xạ đồng tử đối với ánh sáng trực tiếp: chiếu đèn vào mắt nào thì đồng tử mắt đó co lại bỏ đèn đồng tử giãn. + Phản xạ đồng cảm: chiếu đèn vào mắt này thì đồng tử mắt kia co lại. - Phản xạ qui tụ và điều tiết: bảo bệnh nhân nhìn ra xa vô cực, ta quan sát đồng tử. Sau đó bảo bệnh nhân nhìn cả hai mắt vào một ngón tay đề cách xa mắt 30 cm, ta sẽ thấy đồng tử co lại đồng thời cả hai mắt quy tụ về phía mũi. - Phản xạ đồng tử với cảm giác đau: khi người bệnh chịu một cơn đau như đau đẻ, bị kẹp vào da thịt... thì đồng tử giãn ra từ từ, sau đó đột nhiên co nhỏ hơn lúc chưa đau, sau đó đồng tử giãn khoảng 2 phút rồi co lại dần. - Phản xạ đồng tử thuộc vỏ não: bình thường vỏ não ức chế trung tâm co đồng tử. Khi vỏ não ngừng ức chế trung tâm này thì đồng tử co lại (Gặp trong giấc ngủ). Những thay đổi không bình thường của phản xạ đồng tử. - Phản xạ đồng tử lười hoặc mất: gặp trong các bệnh: viêm võng mạc trung tâm, mờ mắt do rượu, do hút thuốc lá, bệnh giang mai, bệnh Glôcôm. - Giãn đồng tử: đồng tử giữ được thăng bằng nhờ có hai hệ thống thần kinh phó giao cảm (số III) làm co đồng tử và thần kinh giao cảm làm giãn đồng tử. + Giãn đồng tử do liệt phó giao cảm thường do: các nhiễm trùng của hệ thống thần kinh như: Viêm não do vi rút, uốn ván, viêm màng não mủ giai đoạn cuối. Các khối u trong não, phình động mạch trong não. Trong chấn thương sọ não đồng tử giãn phản xạ (-) thì tử vong khoảng 95%, đồng tử giãn phản xạ (+) thì tử vong khoảng 30%. + Giãn đồng tử do thuốc: thuốc làm liệt phó giao cảm như dung dịch atropin, homatropin. Thuốc làm cường hệ thống giao cảm như cocain. + Giãn đồng tử do các bệnh ở mắt: glôcôm, chấn thương đụng dập nhãn cầu, mù mắt hoàn toàn do bất kỳ nguyên nhân nào. + Giãn đồng tử do các trạng thái bệnh lý toàn thân như:  Hầu hết các loại hôn mê.  Hầu hết các ngộ độc do thuốc ngủ, trừ ngộ độc mocphin và các chế phẩm của nó  Trong cơn sản giật, ngạt. - Co đồng tử: do rất nhiều nguyên nhân. Những nguyên nhân thường gặp do: + Chấn thương sọ não: nếu co đồng tử mà phản xạ đồng tử còn, tiên lượng tử vong khoảng 40%. Nếu co đồng tử mà phản xạ đồng tử mất thì tiên lượng tử vong chiếm khoảng 70%. + Do ngộ độc mocphin, do u rê huyết cao. + Do viêm màng não cấp, viêm tai giữa mủ, viêm tĩnh mạch xoang hang cấp, tổn thương chèn ép ở khe bướm... + Do các bệnh tại mắt như. viêm màng bồ đào, vết thương xuyên thủng nhãn cầu gây xẹp tiền phòng. Sau các thì phẫu thuật mở tiền phòng gây hạ nhân áp đột ngột. + Do các thuốc gây co đồng tử như: pilocacpin, eserin. * Thể mi: thể mi bắt đầu từ chân mống mắt tới hắc mạc ở phía sau, do dây thần kinh III chi phối, có nhiệm vụ: 6
+ Tham gia điều tiết để nhìn rõ vật ở gần. + Tiết ra thuỷ dịch: thành phần thuỷ dịch gồm 98,75% là nước, các chất rắn khác chiếm 1,25% trong đó có protein 0,02%, đường rất ít 0,002% vitamin C, axit lactic cao hơn trong máu và có nhiều các chất điện giải khác. Thuỷ dịch có nhiệm vụ nuôi dưỡng nhãn cầu và tham gia vào quá trinh điều hoà nhãn áp. Nhãn áp ở người bình thường là 19 + 5mmHg, sự chênh lệch nhãn áp cùng một thời điểm giữa hai mắt không quá 5mmHg, sự chênh lệch nhãn áp buổi sáng và buổi chiều của một mắt cũng không quá 5mmHg. - Sự lưu thông thuỷ dịch: thuỷ dịch do thể mí tiết ra nằm ở hậu phòng, qua bờ đồng tử ra tiền phòng, qua góc tiền phòng (Vùng bè Trabeculum → ống Schlemm→ tĩnh mạch nước → tĩnh mạch thượng củng mạc →tĩnh mạch hố mắt → tĩnh mạch mắt. Vì một lý do nào đó con đường lưu thông thuỷ dịch bị cản trở sẽ dẫn tới tăng nhãn áp. - Vai trò sinh lý của nhãn áp: giữ cho nhãn cầu có hình dạng nhất định để đảm bảo chức năng quang học của mắt. Giữ cho sự thăng bằng tuần hoàn của nhãn cầu để bảo đảm dinh dưỡng bên trong của nhãn cầu. Rối loạn nhãn áp dẫn đến rối loạn chức năng thị giác. Nhãn áp chịu sự ảnh hưởng của độ cứng củng mạc; khối lượng tuần hoàn mạch mạc, dịch kính và vai trò chi phối của thần kinh, đặc biệt sự lưu thông thuỷ dịch giữ vai trò chủ yếu trong việc điều hoà nhãn áp. Goldmann đã đưa ra công thức nói lên sự liên quan giữa nhãn áp và các yếu tố chi phối: Po = D. R + Pv Trong đó: Po: Nhãn áp (19 + 5 mmHg) Pv: áp lực tĩnh mạch (9 - 10 mmHg) D: Lưu lượng thuỷ dịch trong một đơn vi thời gian (l,9 mm3/phút). R: Trở lưu, là sức cản ở góc tiền phòng. * Hắc mạc: Hắc mạc tiếp theo thể mi, mặt ngoài tiếp giáp với củng mạc, phía trong tiếp giáp với võng mạc, phía sau kết thúc ở gai thị. Hắc mạc là một màng liên kết lỏng lẻo có chứa nhiều mạch máu và tế bào sắc tố đen. Nhiệm vụ của hắc mạc: + Nuôi dưỡng nhãn cầu. + Tạo cho nhãn cầu thành một buồng tối để ảnh của vật được in rõ trên võng mạc. 1.2.3. Võng mạc: Võng mạc bao bọc mắt trong của nhãn cầu. Võng mạc là màng thần kinh tạo bởi nhiều lớp tế bào nhưng quan trọng nhất là: - Lớp tế bào chóp và gậy: còn gọi là lớp tế bào cảm giác. Nhiệm vụ lớp này là tiếp nhận mọi kích thích của ánh sáng từ ngoại cảnh. Tế bào chóp chỉ hoạt động ban ngày giúp ta phân biệt được hình dạng, kích thước, mầu sắc của mọi vật. Có khoảng 6 triệu tế bào chóp, được tập trung nhiều nhất ở vùng hoàng điểm, càng xa hoàng điểm lượng tế bào chóp càng giảm dần, vì vậy thị lực ở vùng hoàng 7
điểm cao nhất (10/10 - 20/10). Có khoảng 120 triệu tế bào gậy. Tế bào gậy chỉ hoạt động vào ban đêm. Chú ý: Khi soi đáy mắt thấy hoàng điểm hình bầu dục nằm ngang có đường kính khoảng 3 mm, ở giữa có chấm sáng gọi là ánh trung tâm. Lớp tế bào hai cực và đa cực: chủ yếu làm nhiệm vụ dẫn truyền thần kinh. Các sợi thần kinh tập trung lại trước khi chui ra khỏi nhãn cầu ở đĩa thị hay còn gọi là gai thị. Đĩa thị hình tròn hoặc hình quả xoan có đường kính khoảng 1,5 mm, ở đây không có tế bào chóp và tế bào gậy vì vậy không có chức năng thị giác, do đó người ta còn gọi gai thị là điểm mù. Mỗi người có hai điểm mù ở hai mắt nhưng trên thực tế điểm mù không biểu hiện trên lâm sàng vì có thị trường của hai mắt giao nhau. Các sợi thần kinh ở gai thị chui ra khỏi nhãn cầu tạo thành dây thần kinh thị giác (dây thần kinh số II). - Huyết quản: động mạch trung tâm võng mạc bắt nguồn từ động mạch mắt tới nhãn cầu khi cách cực sau của nhãn cầu khoảng 14mm, động mạch chui vào giữa trục thần kinh thị giác đi tới võng mạc ở đĩa thị. Ở địa thị động mạch chia làm hai nhánh: trên, dưới. Mỗi nhánh lại tiếp tục phân đôi cho ta hai nhánh: + Nhánh động mạch thái dương trên và động mạch mũi trên. + Nhánh động mạch thái dương dưới và động mạch mũi dưới. Các nhánh tiếp tục phân đôi mãi để đi vào nuôi dưỡng các vùng võng mạc tương ứng. Nếu một nhánh động mạch nào đó bị tắc thì cả vùng võng mạc đó bi tổn thương vì không được nuôi dưỡng. Đi song song với động mạch trung tâm võng mạc có tĩnh mạch trung tâm võng mạc. 1.2.4. Các môi trường trong suốt. - Giác mạc (xem phần trên) - Thuỷ dịch (xem phần trên) - Thuỷ tinh thể: thuỷ tinh thể là một thấu kính có hai mặt lồi, nằm ở phía sau mống mãi, trước dịch kính, được treo vào cơ thể mi bằng các dây chằng Zinn. Dây chằng Zinn có đặc điểm: ở người trẻ dây chằng Zinn dai, khó đứt, khi tuổi càng cao dây chằng Zinn càng mảnh dần và dễ đứt. Thuỷ tinh thể có công suất hội tụ +12 D đến +14 D. Thuỷ tinh thể có ba phần: bao, vỏ và nhân. + Bao: có bao trước và bao sau. Bao sau lồi hơn bao trước. Ở người trẻ bao sau dính liền với màng hyaloid của dịch kính, đến 25 tuổi hai màng này bắt đầu tách ra tạo thành khoang ảo gọi là khoang Berger. Nhờ có đặc điềm này đối với tuổi già ta có thể tiến hành phẫu thuật lấy thuỷ tinh thế đục trong bao. + Vỏ: còn gọi là nhân trưởng thành. + Nhân: còn gọi là nhân bào thai. Thuỷ tinh thể không có mạch máu và thần kinh, dinh dưỡng nhờ vào quá trình thẩm thấu các chất dinh dưỡng có trong thuỷ dịch qua vỏ bọc. Các quá trình chuyển hoá ở đây rất hay rối loạn và gây nên đục thuỷ tinh thể. Nhiệm vụ thuỷ tinh thể: tham gia vào quá trình điều tiết để nhìn rõ mọi vật ở gần, khi tuổi cao hiện tượng lão hoá làm cho thuỷ tinh thể co giãn kém do vậy không thể kéo tiêu điềm về đúng trên võng mạc nên khi nhìn gần không rõ, muốn 8
nhìn rõ phải để xa đó là hiện tượng lão thị, thường từ 40 tuổi trở lên. Khi thuỷ tinh thể đục làm mắt mờ, nếu không được phẫu thuật bệnh nhân sẽ mù. - Dịch kính: Chiếm toàn bộ bán phần sau của nhãn cầu, trong suốt, không có mạch máu và thần kinh. Dịch kính lầy nhầy giống như lòng trắng trứng. Khi dịch kính mất đi không có khả năng tái tạo. 2. Các bộ phận phụ cận nhãn cầu Các bộ phận phụ cận nhãn cầu gồm 3 phần: Hố mắt, mi mắt và lệ bộ, Nhiệm vụ của các bộ phận này là bảo vệ nhãn cầu. 2.1. Hố mắt Mỗi người có hai hố mắt. Hố mắt do xương nền sọ, xương mật, xương thái dương hợp thành một hình chóp có 4 thành, một đinh quay vào trong sọ, đáy quay ra phía ngoài. - Đỉnh hố mắt thông với nền sọ bằng hai lỗ: lỗ thị giác có dây thần kinh số II và động mạch mắt đi qua. (Động mạch mắt là một nhánh bên của động mạch cảnh trong được tách ra trong sọ khi động mạch này ở xoang hang chui ra). Khe bướm có vòng zinn bám vào, chui qua vòng zinn có dây thần kinh III, IV, V, VI. Thần kinh mũi, lệ, trán, tĩnh mạch mắt và dây thần kinh hàm trên (VI) đi qua phần ngoài của vòng zinn. - Đáy hố mắt là một khung xương hình bầu dục có 4 bờ. + Bờ trên 1/3 trong có lõm trên hố, ở đây dòng dọc cơ chéo lớn bám vào, thần kinh trên hố và thần kinh trán đi qua, 1/3 ngoài có dây thần kinh lệ. + Bờ ngoài xương dày có dây chằng mi ngoài bám vào. + Bờ trong có máng lệ và túi lệ nằm trong máng lệ... + Bờ dưới cách điểm giữa 10mm có lỗ dưới hố cho dây thần kinh hàm trên đi qua. 2.2. Mi mắt Mỗi mắt có hai mi, mi trên và mi dưới. Bờ mi: có bờ trước, bờ sau. Bờ trước có lông mi cong ra ngoài. Cạnh chân lông mi có tuyến bã, tuyến mồ hôi. Khi các tuyến này bi viêm gây nên lẹo. Nhiệm vụ của mi mắt là bảo vệ nhãn cầu. Cấu tạo mi có 4 lớp, kể từ ngoài vào trong gồm: + Lớp da mi và tổ chức dưới da: da mỏng mịn, tổ chức dưới da lỏng lên có chứa nhiều mạch máu. + Lớp cơ: có hai cơ vận động, cơ nâng mi trên do dây thần kinh IỊI chi phối, cơ này liệt dẫn đến sụp mi. Cơ vòng cung mi do dây thần kinh VII chi phối, nhiệm vụ là khép mi, cơ này bị liệt làm cho mắt nhắm không kín đó là dấu hiệu Charler ben (+). + Lớp sụn mi là một tổ chức xơ cứng, chứa tuyến chế nhầy Meibomius, tuyến này viêm sẽ gây nên chắp. + Lớp kết mạc gồm có 3 phần: phần phủ mặt trong mi gọi là kết mạc mi, phần phủ lên củng mạc gọi là kết mạc nhãn cầu, phần nối tiếp giữa kết mạc mi và kết mạc nhãn cầu gọi là kết mạc cùng đồ. Có bốn cùng đồ: cùng đồ trên, cùng đồ dưới, cùng đồ trong, cùng đồ ngoài. 2.3. Lệ bộ 9
2.3.1. Bộ phận chế tiết nước mắt: Gồm tuyến lệ chính và tuyến lệ phụ: - Tuyến lệ chính nằm ở góc ngoài trên, thành trên hố mắt, bình thường không sờ thấy. - Tuyến lệ chính chỉ tiết nước mắt khi có xúc động lạnh như khóc, cười chảy ước mắt hoặc có một tác động mạnh vào mắt. - Tuyến lệ phụ gồm: tuyến Krause, Wolfring nằm rải rác ở kết mạc mi và kế mạc cùng đồ. Tuyến lệ này tiết nước mắt thường xuyên để cho mắt luôn luôn ướt. Nhiệm vụ của nước mắt là dinh dưỡng và bảo vệ kết mạc, giác mạc. 2.3.2 Đường dẫn nước mắt. Nước mắt do tuyến lệ tiết ra, sau khi chan hoà khắp bề mặt kết mạc, giác mạc nước mắt được đẩy vào hồ lệ ở góc trong mắt, sau đó ngấm qua 2 điểm lệ trên, dưới đi vào tiểu lệ quản trên, dưới, ống lệ chung, túi lệ rồi qua có túi lệ đi đến ống lệ mũi, cuối cùng đi xuống họng. Ở người bình thường sau khi tra thuốc 2 - 3 phút thấy miệng đắng, chứng tỏ đường dẫn nước mắt thông. Nếu vì một lý do nào đó đường này bị tắc sẽ có triệu chứng chảy nước mắt thường xuyên cả ngày lẫn đêm. 3. Đường dẫn truyền thần kinh Trụ của các tế bào hai cực và đa cực sau khi tập trung ở gai thị đi ra khỏi nhãn cầu tạo thành dây thần kinh thị giác gọi là dây số II. Đường thần kinh thị giác đi từ mắt tới vỏ não ở vùng chấm là trùng khu thị giác gồm: Dây thần kinh thị giác, giao thoa thị giác, giải thị giác, thể gối ngoài, tia thị và vỏ não ở vùng chấm là trung khu thị giác. 10
Bài 2 BỆNH MẮT HỘT 1. Đại cương 1.1. Định nghĩa Bệnh mắt hột là bệnh viêm kết mạc, giác mạc đặc hiệu, lây lan, mãn tính. Bệnh do Chlamydia Trachomatis là một loại vi khuẩn đặc biệt gây nên. Thể hiện trên lâm sàng bằng thẩm lậu tỏa lan, hột, nhú gai, màng máu. Tiến triển có thể tự khỏi hoặc kết thúc bằng sẹo. 1.2. Nguyên nhân và dịch tễ học - Tác nhân gây bệnh mắt hột là một loại vi khuẩn đặc biệt Chlamydia Trachomatis có khả năng gây bệnh đa dạng ở mắt, đường sinh dục người, đường hô hấp ở trẻ em. - Nguồn lây bệnh thường thông qua những vật trung gian là tay, khăn, gối, chậu, ruồi… - Ổ lây truyền là các tập thể như vườn trẻ, lớp học. Ổ lây chủ yếu là căn hộ gia đình nơi Chlamydia Trachomatis được lữu trữ trong môi trường khép kín cho nên trẻ thường nhiễm bệnh trước tuổi đi học. 2. Triệu trứng lâm sàng - Thẩm lậu: là hiện tượng thâm nhiễm các tế bào viêm gây ra phù nền, đục đỏ kết mạc làm cho hệ thống mạch máu nằm sau bị mờ đi (bình thường thấy rõ các mạch máu trên bề mặt sụn mi) - Nhú gai: là tổn thương không đặc hiệu do sự tăng sinh của lớp đệm. Trên lâm sàng nhú gai giống như các đầu đính ghim màu đỏ, mọc khắp trên điện kết mạc nhưng tập trung nhiều ở hai góc kết mạc mi. 2.1. Hột: là tổn thương cơ bản được dùng nhiều nhất để chẩn đoán bệnh mắt hột hoạt tính. Khi mới xuất hiện hột là những chấm trắng tròn rải rác trên diện kết mạc sụn mi trên, thường nằm cạnh cá nhánh mạch máu (giống tổ chim trên cành cây). Khi đã phát triển hột to ra và nổi lên bề mặt tạo thành hình bán cầu màu xám nhạt. - Sẹo là hột thoái triển tạo thành. Trên lâm sàng, sẹo là những vạch trắng, mảnh, ngắn dài nằm rải rác. Về sau phát triển thành nhiều nhánh hình hoa khế, hình sao, có thể làm thành một dải sẹo dài. 2.2. Biểu hiện ở giác mạc: Triệu chứng chủ yếu là hột và lõm hột ở vùng rìa, màng máu giác mạc - Hột hình tròn, dẹt hơn ở kết mạc, màu xám hơi nâu thường xếp thành dãy dọc theo rìa giác mạc phía trên. Có khi chỉ có hai, ba hột. - Lõm hột: màu trong nổi rõ trên nền trắng của vùng rìa ở phía trên đó là dấu tích của hột. - Màng máu: là một vùng đục xám nhạt, xâm lấn từ phía trên đi vào giác mạc, giới hạn dưới là một đường cong mà chiều lõm hướng lên trên. Thành phần 11
màng máu mắt hột gồm: tân mạch, thẩm lậu giác mạc và hột. Màng máu che mờ mống mắt ở phía sau. 3. Chẩn đoán Năm 1987 Tổ chức Y tế thế giới đã đề ra phương pháp chẩn đoán nhanh bệnh mắt hột để phục vụ cho công tác phòng chống bệnh trên diện rộng. Các dấu hiệu của mắt hột tập trung vào 5 tiêu chuẩn: - T.F (Trachomatous Inflammation – Folllicle): viêm mắt hột mức độ vừa, chủ yếu là hột (có  5 hột trên kết mạc sụn mi trên) kèm thẩm lậu vừa. - T.I (Trachomatous Inflammation – Intense): viêm mắt hột mạnh, chủ yếu là thẩm lậu tỏa lan nặng che lấp  1/2 số mạch máu ở kết mạc sụn mi trên. - T.S (Trachomatous scar): sẹo ở kết mạc sụn mi trên. - T.T (Trachomatous trichiasis): lông xiêu và quặm, có ít nhất 1 lông mi chọc vào kết giác mạc. - C.O. (Corneal Opacity): vết đục rõ ở giác mạc do quặm chà xát lên giác mạc lâu ngày. 4. Tiến triển Bệnh mắt hột có một chu trình tiến triển nhất định qua 4 giai đoạn 4.1. Giai đoạn khởi phát: - Thẩm lậu nhẹ - Có hột chưa chín (tiền hột) trên kết mạc sụn mi trên và giác mạc như những chấm trắng nhỏ - Các chấm nhú gai mọc khắp trên diện kết mạc, xuất hiện nhiều ở hai góc 4.2 Giai đoạn toàn phát: Có đầy đủ các triệu chứng của giai đoạn 1 nhưng tăng cả về số lượng lẫn chất lượng -Hột chín mềm, dễ vỡ, mọc khắp trên diện kết mạc sụn mi, rõ nhất và đặc hiệu là ở kết mạc sụn mi trên - Có phì đại nhú gai và nhiều hơn - Có màng máu cực trên giác mạc 4.3. Giai đoạn thoái chuyển - Xuất hiện sẹo với các mức độ khác nhau. 4.4. Giai đoạn lành sẹo khỏi bệnh: Trên kết mạc, giác mạc hết các yếu tố hoạt tính chỉ còn lại sẹo ở các mức độ khác nhau 5. Biến chứng - Viêm kết mạc phối hợp làm cho triệu chứng bệnh rầm rộ, nặng thêm - Viêm loét bờ mi: bờ mi viêm loét trợt đỏ, nứt kẽ mắt, tiến triển dai dẳng - Lông quặm: do sẹo xâm nhập vào sụn mi làm cho sụn mi dày lên uốn cong vào trong kéo lông mi quét lên giác mạc - Loét giác mạc: do quặm gây chấn thương thường xuyên gây viêm loét giác mạc, là tổn thương nặng làm giảm thị lực - Khô mắt: tuyến lệ bị sẹo mắt hột làm sơ hóa làm cho tiết nước mắt hạn chế dẫn tới khô mắt. 12
- Tắc lệ đạo: sẹo hột ở đường lệ gây bít tắc lệ đạo, có khi gây viêm mủ túi lệ. 6. Điều trị 6.1. Nguyên tắc: - Trước khi điều trị bệnh mắt hột phải điều trị các viêm phối hợp như viêm kết mạc, viêm loét giác, viêm mủ túi lệ. - Điều trị phải toàn diện, triệt để - Điều trị phải song song với công tác phòng bệnh (vệ sinh ngoại cảnh, giải quyết tốt vấn đề phân, rác, nước thải) 6.2. Điều trị cụ thể: Điều trị mắt hột chủ yếu dùng thuốc. Phương hướng chung hiện nay là không dùng thuốc sát trùng và các phương pháp cơ giới như day, kẹp hột vì các biện pháp này gây thêm tổn thương cho mắt. 6.2.1 Điều trị hàng loạt: - Điều trị đại chúng ở những vùng mắt hột lưu hành địa phương (tra thuốc cho tất cả mọi người trong cộng đồng) - Áp dụng phương thức điều trị có dự phòng ở những nơi có tỷ lệ mắt hột hoạt tính  15% theo phác đồ: - Cho tất cả những người có mắt hột hoạt tính trong gia đình: + Tại mắt: mỡ tetracycline 1% x 2 lần/ngày x 6 tuần Hoặc mỡ Tetracyclin 1% z 1 lần/ngày x 10 ngày/tháng x 6 tháng. Những ngày khác tra cloroxit 4 ‰ hoặc sulfacylum 20% x 2 lần/ngày. + Toàn thân: zithromax Liều dùng cho người lớn 500 mg/ngày x 3 ngày Trẻ em dùng 10mg/kg/ngày x 3 ngày (uống 1 lần trong ngày). - Cho những người khác trong hộ gia đình (chưa bị nhiễm hoặc đã khỏi): + Cloroxit 4‰ hoặc sulfacylum 20% x 2 lần/ngày x 3 tháng. 6.2.2. Điều trị cá thể Mỡ Tetracyclin 1% (hoặc sulfacylum 20%) 1 lần/ngày x 3 tháng. 6.2.3. Điều trị các biến chứng: Mổ quặm, bứng hoặc đốt lông xiêu, điều trị viêm loét giác mạc. 7. Phòng bệnh - Mục tiêu phòng bệnh mắt hột là xây dựng phương tiện và giáo dục ý thức vệ sinh cho mọi người. Làm tốt công tác vệ sinh trong cộng đồng, gia đình và nhất là vệ sinh cá nhân. - Chú ý tới nguồn nước, dùng nước sạch rửa mặt, tắm gội dùng khăn riêng. Tạo nhu cầu thói quen cho cá nhân rửa mặt ngày nhiều lần. 13
Bài 3 VIÊM LOÉT GIÁC MẠC 1. Đại cương 1.1. Sơ lược giải phẫu: Giác mạc là một màng trong suốt và là một trong ba thành phần quang học của mắt (giác mạc, thủy tinh thể, dịch kính). Giác mạc hình gần tròn, đường kính 10 – 11mm tiếp liền với củng mạc, chiếm 1/5 diện tích ở phần trước của nhãn cầu. Giác mạc không có mạch máu nhưng có nhiều đầu mút thần kinh, giác mạc được nuôi dưỡng bằng sự thẩm thấu từ vùng rìa nước mắt và thủy dịch. 1.2. Nguyên nhân: 1.2.1. Chấn thương: - Trong chiến tranh: do các mảnh hỏa khí nhỏ, chất độc hóa học - Thời bình: phoi tiện, bụi đá, lá lúa, hạt thóc, bỏng - Sang chấn giác mạc do lông xiên, lông quặm 1.2.2. Vi khuẩn: Thường do bội nhiễm vi khuẩn sau một sang chấn: tụ cầu, trực khuẩn mủ xanh, cầu khuẩn lậu … là những loại vi khuẩn hay gặp. 1.2.3. Các nguyên nhân khác: - Vi rút Herpes - Nhấm: thường ít gặp nhưng điều trị khó, dễ biến chứng nguy hiểm - Có thể gặp loét giác mạc do hở mi do sẹo, liệt thần kinh, loét do suy dinh dưỡng 2. Triệu chứng 2.1. Triệu chứng cơ năng: - Đau nhức: bệnh nhân cảm thấy đau nhức nhối, âm ỉ, có lúc đau trội lên, đau có thể lan rộng ra xung quanh hố mắt và lên đầu, đau tăng khi có các tác động như ánh sáng, va chạm - Chói mắt, sợ ánh sáng nhiều, bệnh nhân luôn nhắm nghiền mắt - Chảy nước mắt nhiều, nếu tự mở mắt thì nước mắt chảy ràn rụa. - Dử mắt (tiết tốt) ít hoặc không có 2.2. Triệu trứng thực thể: - Mi co quắp rất khó mở, mắt sưng nề mọng - Kết mạc: cương tụ rìa đậm, càng ra vùng chu biên càng nhạt dần, kết mạc phù nền nặng - Giác mạc có ổ loét bắt màu thuốc nhuộm (fluorescein, bleuethylen) to hoặc nhỏ, bờ nham nhở (có thể nhỏ li ti, có thể to chiếm gần hết diện giác mạc. - Tiền phòng có thể có mủ tạo thành ngấn ngang phía dưới thấp - Mống mắt thể mi có thể viêm phản ứng gây giảm phản xạ ánh sáng, co đồng tử 14
- Thị lực giảm nhiều hay ít phụ thuộc vào 3 yếu tố: vị trí, kích thước, độ sâu của vết loét. 3. Tiến triển - Khỏi, thành sẹo: do điều trị và sức chống đỡ của bệnh nhân, nếu sẹo dày ảnh hưởng tới thị lực. - Loét sâu, hoại tử rộng đe dọa thủng hoặc thủng dẫn đến viêm mủ nội nhãn - Viêm mủ nội nhãn, thường tiên lượng rất xấu có khi phải bỏ mắt. 4. Điều trị Viêm loét giác mạc cần điều trị tại tuyến bệnh viện có chuyên khoa mắt 4.1 Điều trị theo nguyên nhân - Viêm loét giác mạc do vi khuẩn: + Dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ + Đường dùng toàn thân, kết hợp với tại chỗ - Do virus: + Idoxuridine dung dịch 0.1%, mỡ 0.5% + Viroptic Herpes dùng:  Zovirax 200mg x 4 -5 viên, uống chia 4- 5 lần/ngày x 5-7 ngày.  Mỡ Zovirax 3%: tra mắt. - Do nấm + Sporan 100mgx 2 viên, uống 1 lần/ngày x 21 ngày. + Natacyn 5%: tra mắt cách 1 giờ/lần. + Dung dịch lugol 5%: chấm ổ loét hàng ngày. - Khi chưa biết nguyên nhân cần dùng kháng sinh toàn thân và tại chỗ: + Toàn thân:  Cefotaxim 1g x 2 lọ  Gentamycin 80mg x 2 ống/ngày + Tại chỗ:  Tiêm dưới kết mạc: 100,000 đến 200,000 ĐV penixilin/ngày;  40 mg gentamycin/ngày. Kết hợp trả mắt dung dịch kháng sinh. Nên kết hợp hai, ba loại thuốc và nhỏ theo vòng tròn, mỗi loại cách nhau một khoảng thời gian nhất định. Mỡ kháng sinh cần tra mắt trước khi đi ngủ. 4.2. Chống hoại tử - Tiêm huyết thanh tự thân hoặc máu tự thân pha lẫn dung dịch kháng sinh tiêm dưới kết mạc hàng ngày hoặc cách ngày - EDTA (Etyl – Diamin – Tetraacetat) 3% tra mắt 4.3. Chống dính và giảm đau: - Atropin 1% tra mắt 1 lần/ngày - Chống phù nề: Danzen,  - chymotrypsin - Paracetamol 0,5% x 2 viên/uống 15
4.4. Tăng cường dinh dưỡng: vitamin A, B, C. 4.5. Loại trừ các yếu tố sang chấn: - Giải quyết lông quặm, lông xiêu, sạn vôi. - Tạo hình điều trị hở mi. 4.6. Điều trị các biến chứng: - Viêm màng bồ đào: chống nhiên trùng tích cực kết hợp với giãn đồng tử. - Doạ thủng, thủng giác mạc phải khâu phủ kết mạc. - Viêm mủ toàn nhãn: cắt bỏ nhãn cầu. - Điều trị di chứng sẹo giác mạc có nhiều phương pháp, các phương pháp này được chỉ định cho tưng trường hợp cụ thể, nhưng nói chung: Sẹo mới, nông cho chạy điện bằng dionin hoặc hydrocortison làm bào mòn mắt sẹo Thời gian chạy điện từ 10 đến 15 ngày. - Sẹo mới, nông hoặc sâu cho tiêm hydrocortison dưới kết mạc. - Ghép giác mạc trong trường hợp sẹo to dầy. 16
Bài 4 VIÊM KẾT MẠC 1. Đại cương 1.1. Sơ lược giải phẫu - Kết mạc là một màng keo mỏng, trong, bong che phủ một phần nhãn cầu, mặt sau mi và hốc mắt - Kết mạc được chia ra các phần: kết mạc mi, kết mạc nhãn cầu, kết mạc túi cùng, kết mạc cục lệ - Trên kết mạc có nhiều mạch máu, được chia làm hai lớp: lớp nông và lớp sâu, khi bị viêm thì hệ thống mạch máu này xung huyết gây triệu trứng đỏ mắt. 1.2. Đặc điểm - Viêm kết mạc là nhóm bệnh phổ biến nhất trong số các bệnh về mắt, chúng chiếm tới 70% trường hợp tới khám ở các phòng khám mắt. - Kết mạc là tổ chức niêm mạc nên bệnh toàn thân nào có ảnh hưởng đến da và niêm mạc thì ở kết mạc cung có những biểu hiện bệnh lý tương ứng. - Bệnh có tính lưu hành địa phương, có khi lây thành dịch 1.3. Nguyên nhân - Do vi khuẩn, virus như tụ cầu (57%), lậu cầu, virus A.P.C (Adeno – Pharyngo –Conjonctivitis) có thể gây thành các loại vụ dịch. - Tác nhân lý hóa học: gió, bụi, khói, axit, kiềm, tia tử ngoại, chất độc hóa học. - Dị ứng: thuốc, phấn hoa, nấm mốc, đôi khi không rõ dị truyền 2. Triệu chứng 2.1. Triệu chứng cơ năng: - Bệnh nhân thấy cộm rát như có cát bụi trong mắt - Dử mắt (tiết tố) nhiều, nhất là buổi sáng ngủ dậy có thể làm cho hai mi mắt dính chặt vào nhau - Sợ ánh sáng, chói, chảy nước mắt vừa phải - Thị lực bình thường 2.2. Triệu chứng thực thể - Mi sưng nề, có thể mọng đỏ - Kết mạc phù nề, mọng lên thậm chí kết mạc có thể phòi qua khe mi trong những trường hợp viêm do lậu cầu - Cường độ kết mạc: các mạch máu lớp nông của kết mạ xung huyết đỏ trên toàn bộ diện tích - Tiết tố nhiều, màu vàng, hơi xanh hoặc vàng nâu vì lẫn máu. Nếu viêm do dị ứng thì dử trong, dính có thể kéo thành sợi - Giác mạc bình thường - Thị lực bình thường (chú ý cần lau sạch dử trước khi đo thị lực) 2.3. Xét nghiệm: - Cấy khuẩn (-) 17
- Soi tươi tiết tố thấy vi khuẩn - Xét nghiệm máu:viêm dị ứng thì bạch cầu ưa axit tăng 3. Điều trị và dự phòng 3.1. Điều trị: - Viêm kết mạc chủ yếu là điều trị tại chỗ - Thuốc nước: + Chloromicetin: 4‰ + Sulfat kẽm: 1‰ + Sulfaxylum: 10-20% Có thể dùng một loại hoặc phối hợp hai loại, nhỏ luân phiên nhiều lần trong ngày . - Thuốc mỡ: + Tetraxyclin 1% + Gentamicin + Tra buổi tối trước khi đi ngủ - Viêm kết mạc do dị ứng: dùng corticoide dưới dạng thuốc nhỏ mắt như: dexaclo, axitrol, hydrocortisol … Cần lưu ý là thuốc loại này dùng kéo dài sẽ có tác hại gây giảm sút đề kháng đưa tới nhiễm virus hoặc nấm mắt, glocom, đục thủy tinh thể do đó không được lạm dụng. - Đường toàn thân. - Kháng sinh uống hoặc tiêm: chỉ dùng cho những trường hợp viêm kết mạc rất nặng do vi khuẩn 3.2. Phòng bệnh - Cách ly người bệnh không cho dùng chung chậu, khăn mặt. Khăn mặt của người bệnh cần được giặt xà phòng và phơi nắng. - Tra thuốc phòng bệnh cho người lành. - Thầy thuốc: Vệ sinh tay khám và chú ý khử trùng dụng cụ để tránh trở thành trung gian truyền bệnh. 18
Bài 5 BỆNH GLÔCÔM CẤP 1. Đại cương - Glocom cấp (còn gọi là glôcôm góc đóng, glôcôm cương tụ, thiên đầu thống) là một bệnh cấp cứu nhãn khoa, nếu không được xử trí kịp thời sẽ dẫn tới biến chứng gây mù lòa. - Bệnh thường xuất hiện ban đầu ở một mắt và sau đó bị cả hai mắt. - Thường gặp trên người lớn tuổi, địa trạng thần kinh, tâm lý nghệ sĩ. - Bệnh có tính chất gia đình rõ rệt. 2. Cơ chế bệnh sinh: 2.1. Nhãn áp và vấn đề lưu thông thuỷ dịch: Thuỷ dịch được sản xuất ra từ đám rối mạch của thể mi, tới hậu phòng rồi qua đồng tử ra tiền phòng, từ tiền phòng, thuỷ dịch đi qua vùng bè (một cấu trúc đặc biệt ở góc tiền phòng), vào ống Schlemm rồi ra các tĩnh mạch nước, các tĩnh mạch ở lớp thượng củng mạc để cuối cùng trở về vào hệ tuần hoàn chung. Thuỷ dịch có chức năng đảm bảo dinh dưỡng cho nhãn cầu và là yếu tố cơ bản nhất cấu thành nhãn áp. (Nhãn áp bình thường từ 15 – 25 mmHg, trung bình là 20 mmHg). 2.2 Cơ chế bệnh sinh: - Mắt bị Glôcôm cấp thường có cấu trúc đặc biệt: góc tiền phòng hẹp làm cho tiền phòng nông, mống mắt luôn luôn vồng lên áp phía giác mạc. - Góc tiền phòng có thể bị đóng lại do hai cơ chế: + Nghẽn đồng tử: Thuỷ dịch không thể lưu thông từ hậu phòng ra tiền phòng qua lỗ đồng tử vì bờ đồng tử dính vào thuỷ tinh thể, hoặc mống mắt áp quá sát vào thuỷ tinh thể, thuỷ dịch khi đó bị tích tụ lại ở sau mống mắt và đẩy vồng mống mắt ra phía trước. + Nghẽn trước vùng bè: Chân mống mắt bị dính vào mặt sau giác mạc ở ngay trước tiền phòng, như vậy góc bị đóng lại ở ngay trước vùng bè và ống Schlemm. Góc tiền phòng bị đóng làm cho thuỷ dịch khi đó không thoát được ra ngoài dẫn tới tăng nhãn áp. 3. Triệu chứng Bệnh hay xuất hiện về đêm, đột ngột và dữ dội. 3.1. Triệu chứng cơ năng: - Đau nhức: Bệnh nhân cảm thấy nhức vùng quanh hốc mắt, lan lên nửa đầu cùng bên. Có thể đau nhức dữ dội, vật vã. - Nhìn mờ: Thị lực giảm nhiều so với trước khi bị bệnh, bệnh nhân cảm thấy như có màn sương trước mắt. - Nhìn vào nguồn sáng thấy quầng xanh, quầng đỏ. - Có triệu chứng buồn nôn và nôn. 19
3.2. Triệu chứng thực thể - Mi: co quắp, hơi phù nề, khó mở mắt. - Giác mạc: Mờ đục, có thể xuất hiện những bọng biểu mô do nuôi dưỡng giảm và do tổn thương tế bào nội mô. - Kết mạc: Cương tụ rìa thường rất đậm có thể phù nề kết mạc. - Tiền phòng: Rất nông do mống mắt áp sát vào giác mạc. - Đồng tử: Giãn nửa vời và mất phản xạ với ánh sáng (do nhãn áp tăng làm liệt các dây thần kinh mi ngắn chi phối cơ vòng đồng tử). - Nhãn áp: Sờ tay thấy nhãn cầu cứng như hòn bi. Đo nhãn áp tăng > 30mmHg, có thể tới 40mmHg hoặc cao hơn. 4. Điều trị 4.1. Dùng thuốc Glôcôm cấp là bệnh cần mổ mới khỏi được nhưng việc dùng thuốc cũng rất quan trọng. Thuốc có tác dụng nhanh chóng hạ nhãn áp bảo tồn chức năng của thị giác và tạo thuận lợi cho phẫu thuật. - Giảm sản xuất thuỷ dịch (D): + Fonurit 0,25g x 2 viên/ uống 1 lần/ngày, tối đa 10 ngày (10mg/kg thể trọng). Hoặc tiêm 500mg x 1 ống /tĩnh mạch (thuốc có tác dụng ức chế men sản xuất thủy dịch anhydraza cacbonic ở thể mi). - Giảm trở lưu thủy dịch: Pilocarpin 1% nhỏ 15-30 giọt/1 lần cho khi nhãn áp về mức bình thường. Duy trì 3 – 4 lần/ngày (thuốc có tác dụng co cơ thể mi mở vùng bè). - Giảm nề phù tổ chức nội nhãn: Manitol 20% x 500ml truyền tĩnh mạch. - An thần: xeduxen 5mg hoặc rotunda 30 mg x 2 viên/uống. 4.2. Phẫu thuật: - Ở mắt bệnh: cắt bè củng mạc tạo lỗ rò cho thủy dịch lưu thông. - Ở mắt chưa lên cơn (mắt tiềm tàng bệnh): cắt mống mắt chu biên tạo thêm một đường lưu thông thủy dịch từ hậu phòng ra tiền phòng. Động tác này có giá trị dự phòng cho mắt không bị lên cơn Glôcôm cấp. 20