Giáo trình Bệnh học nội khoa 1 (Ngành: Y sỹ đa khoa - Trình độ: Cao đẳng) - Trường Cao đẳng Y tế Thanh Hoá

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:171

Thêm vào BST

Báo xấu

6
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Giáo trình Bệnh học nội khoa 1 (Ngành: Y sỹ đa khoa - Trình độ: Cao đẳng) với mục tiêu cung cấp cho người học kiến thức về triệu chứng, biến chứng, nguyên tắc điều trị các bệnh lý nội khoa thường gặp. Từ đó người học vận dụng trong thực hành đưa ra chẩn đoán, phương pháp xử trí và chuyển tuyến bệnh nhân kịp thời. Mời các bạn cùng tham khảo để nắm được nội dung chi tiết!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Giáo trình Bệnh học nội khoa 1 (Ngành: Y sỹ đa khoa - Trình độ: Cao đẳng) - Trường Cao đẳng Y tế Thanh Hoá

ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH THANH HÓA TRƢỜNG CAO ĐẲNG Y TẾ GIÁO TRÌNH MÔN HỌC: BỆNH HỌC NỘI KHOA 1 NGÀNH/NGHỀ: Y SỸ ĐA KHOA TRÌNH ĐỘ: CAO ĐẲNG Ban hành kèm theo Quyết định số: 686/QĐ-CĐYT ngày 25 tháng 09 năm 2023 của Hiệu trưởng Trường Cao đẳng Y tế Thanh Hóa Thanh Hoá, năm 2023
TUYÊN BỐ BẢN QUYỀN Tài liệu này thuộc loại sách giáo trình nên các nguồn thông tin có thể được phép dùng nguyên bản hoặc trích dùng cho các mục đích về đào tạo và tham khảo. Mọi mục đích khác mang tính lệch lạc hoặc sử dụng với mục đích kinh doanh thiếu lành mạnh sẽ bị nghiêm cấm.
LỜI GIỚI THIỆU Trường Cao đẳng Y tế Thanh Hoá có bề dày lịch sử đào tạo các thế hệ cán bộ Y - Dược, xây dựng và phát triển hơn 60 năm. Hiện nay, Nhà trường đã và đang đổi mới về nội dung, phương pháp và lượng giá học tập của học sinh, sinh viên nhằm không ngừng nâng cao chất lượng đào tạo. Để có tài liệu giảng dạy thống nhất cho giảng viên và tài liệu học tập cho người học; Đảng uỷ - Ban Giám hiệu Nhà trường chủ trương biên soạn tập bài giảng của các chuyên ngành mà Nhà trường đã được cấp phép đào tạo. Tập bài giảng Bệnh học nội khoa được các giảng viên Bộ môn Nội - Truyền Nhiễm, biên soạn dùng cho hệ cao đẳng y sỹ dựa trên chương trình đào tạo của Trường ban hành năm 2023, Thông tư 03/2017/BLĐTBXH ngày 01 tháng 3 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Lao động thương binh xã hội. Vì vậy môn học Bệnh học nội khoa 1 giúp cho người học nắm được những triệu chứng lâm sàng, điều trị một số bệnh nội khoa thường gặp. Môn “Bệnh học nội khoa 1” giúp học viên sau khi ra trường có thể vận dụng tốt các kiến thức về bệnh học nội đã học vào hoạt động nghề nghiệp. Tuy nhiên trong quá trình biên soạn tập bài giảng không thể tránh khỏi những thiếu sót. Tập thể biên soạn xin ghi nhận các ý kiến đóng góp xây dựng của các nhà quản lý, đồng nghiệp, độc giả và học sinh, những người sử dụng cuốn sách này để nghiên cứu bổ sung cho tập bài giảng ngày càng hoàn thiện hơn. Thanh Hóa, ngày 30 tháng 9 năm 2023 Tham gia biên soạn 1. TS. BS. Mai Văn Bảy Chủ biên 2. ThS. BS. Nguyễn Thị Nhung 3. ThS. BS. Tạ Thị Hoa 4. ThS. BS. Đỗ Thị Vân Anh 5. BS. Lê Thị Thúy 6. BS. Phạm Thị Vân Anh
MỤC LỤC LỜI GIỚI THIỆU CHƢƠNG TIM MẠCH .......................................................................................... 2 Bài 1: Khám lâm sàng hệ tim mạch ....................................................................... 2 Bài 2: Tăng huyết áp ............................................................................................. 12 Bài 3: Suy tim......................................................................................................... 18 Bài 4: Bệnh van tim thƣờng gặp .......................................................................... 25 Bài 5: Cơn đau thắt ngực ...................................................................................... 32 Bài 6 : Nhồi máu cơ tim ........................................................................................ 36 Bài 7: Đột quỳ não ................................................................................................. 41 CHƢƠNG HÔ HẤP .............................................................................................. 46 Bài 8: Khám lâm sàng hệ hô hấp ......................................................................... 46 bài 9: Viêm phổi..................................................................................................... 55 bài 10: Hen phế quản ............................................................................................ 60 bài 11: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (copd)..................................................... 65 bài 12: Viêm phế quản cấp ................................................................................... 69 bài 13: Áp xe phổi .................................................................................................. 72 bài 14: Ung thƣ phổi.............................................................................................. 77 CHƢƠNG TIÊU HÓA .......................................................................................... 82 Bài 15: Khám lâm sàng hệ tiêu hóa, tiết niệu ..................................................... 82 bài 16: Viêm, loét dạ dày - tá tràng ..................................................................... 90 bài 17: Viêm tuỳ cấp ............................................................................................ 96 bài 18: Bệnh viêm đại tràng ................................................................................. 99 ÁP XE GAN ......................................................................................................... 102 Bài 20: Xơ gan ................................................................................................... 107 bài 21: Ung thƣ gan ............................................................................................. 112 CHƢƠNG NỘI TIẾT - MÁU ............................................................................ 116 Bài 22: Đái tháo đƣờng ....................................................................................... 116 bài 23: Bệnh bƣớu cổ đơn thuần ........................................................................ 123 bài 24: Bệnh basedow.......................................................................................... 128 bài 25: Hội chứng thiếu máu .............................................................................. 133 bài 26: Bệnh leucemie (bệnh bạch cầu) ............................................................. 137 CHƢƠNG XƢƠNG KHỚP – TIẾT NIỆU ....................................................... 143 Bài 27: Viêm khớp dạng thấp ............................................................................ 143 bài 28: Bệnh gút ................................................................................................... 148 bài 29: Thoái hóa khớp ....................................................................................... 153 bài 30: Bệnh thận mạn tính ................................................................................ 157 bài 31: Nhiễm khuẩn tiết niệu ............................................................................ 163 TÀI LIỆU THAM KHẢO .................................................................................. 167
GIÁO TRÌNH MÔN HỌC Tên môn: BỆNH HỌC NỘI KHOA 1 Mã môn học: MĐ 27 Vị trí, tính chất, ý nghĩa và vai trò của môn học/mô đun: - Vị trí: Môn “Bệnh học nội khoa 1” là môn học được bố trí học sau các môn học thuộc khối kiến thức giáo dục đại cương và kiến thức cơ sở khối ngành. - Tính chất: Môn “Bệnh học nội khoa 1” là môn chuyên ngành. Môn học cung cấp kiến thức về nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh, triệu chứng, chẩn đoán, biến chứng, nguyên tắc điều trị các bệnh lý thường gặp về nội khoa. - Ý nghĩa và vai trò của môn học/mô đun: Môn học cung cấp cho người học kiến thức về triệu chứng, biến chứng, nguyên tắc điều trị các bệnh lý nội khoa thường gặp. Từ đó người học vận dụng trong thực hành đưa ra chẩn đoán, phương pháp xử trí và chuyển tuyến bệnh nhân kịp thời. Mục tiêu của môn học: - Về kiến thức: + Trình bày được các nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh, triệu chứng, biến chứng của một số bệnh lý nội khoa thường gặp. + Trình bày được phương pháp điều trị một số bệnh nội khoa và các cấp cứu thường gặp. - Về kỹ năng: + Vận dụng kiến thức đã học để để nhận định được các triệu chứng từ đó đưa ra chẩn đoán, phương pháp xử trí và chuyển tuyến bệnh nhân kịp thời. - Về năng lực tự chủ và trách nhiệm: + Nhận thức được tầm quan trọng, mối liên quan giữa kiến thức Bệnh học và kiến thức chuyên ngành để đạt hiệu quả trong hoạt động nghề nghiệp. + Tự giác, tích cực học tập và phát huy tính sáng tạo, gắn kết với nghề nghiệp trong quá trình học tập. + Có khả năng làm việc độc lập hoặc theo nhóm. Nội dung của môn học: 1
CHƢƠNG TIM MẠCH BÀI 1: KHÁM LÂM SÀNG HỆ TIM MẠCH (1 giờ) GIỚI THIỆU: Bệnh lý tim mạch có thể xuất hiện một cách âm thầm và để lại nhiều di chứng nặng nề thậm chí là ảnh hưởng đến tính mạng con người. Do vậy theo dõi, thăm khám tim mạch định kỳ là một việc hết sức cần thiết góp phần phát hiện và điều trị kịp thời các bệnh tim mạch. Bài học này cung cấp kiến thức về triệu chứng cơ năng, thực thể và cách thăm khám hệ tim mạch. MỤC TIÊU: Sau khi học xong bài học này sinh viên phải: - Trình bày được các triệu chứng cơ năng thường gặp của bệnh lý hệ tim mạch. - Trình bày được các triệu chứng thực thể thường gặp của bệnh lý hệ tim mạch. NỘI DUNG CHÍNH: 1. Triệu chứng cơ năng Mỗi người bệnh có thể có những triệu chứng cơ năng khác nhau, song có một số triệu chứng cơ năng thường gặp trong bệnh lý tim mạch như sau: 1.1. Đau ngực: Thường gặp trong bệnh lý tim mạch, nhưng c ng có thể gặp trong nhiều bệnh khác như tràn dịch màng phổi, đau thần kinh liên sườn v.v.. Trong bệnh lý của tim mạch, ngoài đau ngực do viêm (như viêm màng ngoài tim), nguyên nhân của đau ngực trong các bệnh tim chủ yếu là do giảm hoặc tắc nghẽn dòng máu tới cơ tim, đau ngực sẽ giảm hoặc hết khi dòng máu đến cơ tim được cải thiện. Khi nhận định về đau ngực, cần phải khai thác một cách tỷ mỉ, cẩn thận nhằm hướng tới một đau ngực do bệnh lý tim mạch (nhất là đau ngực do thiếu máu cục bộ cơ tim) hay do một nguyên nhân khác ngoài tim mạch. Cần khai thác các đặc điểm sau: + Cách khởi phát đau đột ngột hay từ từ. Vị trí đau, hướng lan, thời gian đau mỗi cơn đau + Hoạt động gì làm khởi phát cơn đau: gắng sức, xúc cảm, ăn no… Yếu tố nào làm giảm đau. Yếu tố nào làm tăng đau. Nếu cơn đau tái lại thì sau bao lâu, cơn đau sau có giống cơn đau trước hay không? + Các triệu chứng kèm theo đau ngực: khó thở, vã mồ hôi, choáng váng, xỉu, buồn nôn, nôn… 2
Thất phải Hình ảnh giải phẫu tim Một số đau ngực gặp trong bệnh tim mạch: + Cơn đau thắt ngực do thiếu máu cục bộ cơ tim: Thường xảy ra đột ngột sau một gắng sức, bị lạnh đột ngột hay xúc cảm quá mức… Đau thường ở một vùng sau xương ức hay trước ngực trái. Đau có thể khu trú nhưng thường lan lên vai,xuống cánh tay, cẳng tay, ô mô út và ngón út trái, có trường hợp lan lên cổ và hàm trái. Thời gian của 1 cơn đau thường kéo dài từ vài dây cho đến vài phút. Ngậm nitrroglycerin và nằm nghỉ có thể làm hết cơn đau. + Đau ngực do viêm màng ngoài tim: đau vùng trước ngực trái, không thành cơn, đau tự nhiên, khi ấn vào đau tăng. + Đôi khi đau ngực còn do yếu tố tâm lý 1.2. Khó thở: Là trạng thái người bệnh cảm thấy không thoải mái, không dễ dàng trong động tác hô hấp, là triệu chứng thường gặp trong cả bệnh tim và bệnh phổi. + Tính chất xuất hiện: • Đột ngột trong tác động mạch phổi, tràn khí màng phổi, dị vật đường thở. • Từ từ thường thấy trong suy tim mạn, tràn dịch màng tim. + Kiểu khó thở: • Khó thở khi gắng sức: khó thở xảy ra cùng với các hoạt động gắng sức như leo cầu tăng huyết áp, hoạt động nặng. Đây là dấu hiệu sớm của suy tim ứ trệ. • Khó thở khi nằm: gặp ở giai đoạn nặng hơn của suy tim, người bệnh phải dùng nhiều gối để kê cao đầu nhằm đỡ khó thở khi nằm (mức độ khó thở có thể đánh giá bằng số chiếc gối người bệnh phải dùng khi nằm). Khó thở mất đi trong chốc lát nếu người bệnh ngồi dậy hoặc đứng lên. • Cơn khó thở kịch phát về đêm: xảy ra vào ban đêm khi người bệnh đã nằm ngủ được 3 – 4 giờ. Trong tư thế nằm ngủ, máu từ các tạng và chi dưới theo hệ thống tĩnh mạch về tim lên phổi, nhưng do tim mất khả năng bù trừ và bơm máu của tim không hiệu quả nên máu ứ ở phổi làm người bệnh đột ngột tỉnh giấc, khó 3
thở, phải ngồi dậy cho đến khi hết khó thở, thường sau khoảng 20 phút cơn khó thở mới hết. Để tránh được cơn khó thở kiểu này, người điều dưỡng cần khuyên người bệnh ngay từ đầu tối nằm ngủ ở tư thế nửa ngồi nhằm hạn chế bớt dòng máu về tim lên phổi. 1.3. Ho: Ho là một phản xạ thở ra mạnh và đột ngột tiếp sau động tác đóng thanh môn. Một số loại ho gặp trong bệnh tim mạch. + Ho khan: gặp trong tăng áp lực tuần hoàn phổi, ho tăng khi nằm đầu thấp. + Ho ra máu: • Ho ra máu ít một thường kèm theo cơn gió thở giống như hen, gặp trong hẹp van hai lá. • Ho ra máu đỏ thẫm đột ngột kèm theo đau ngực, có thể gặp trong tắc mạch phổi. • Ho ra máu lẫn bọt hồng kèm theo khó thở dữ dội, thường gặp trong phù phổi cấp. 1.4. Mệt: Mệt là dấu hiệu thường gặp trong bệnh tim và nhiều bệnh lý khác. Người bệnh cảm thấy chóng mệt và cần một thời gian lâu hơn bình thường để hoàn thành cùng một công việc nào đó mà trước đây không thấy mệt. Trong bệnh tim (đặc biệt là trong suy tim): mệt do giảm tưới máu cơ quan tổ chức, do mất ngủ vì đái đêm, vì khó thở khi gắng sức là dấu hiệu chứng tỏ lưu lượng tim không thoả đáng, người bệnh cần phải có những quãng nghỉ ngắn khi hoạt động. Mệt c ng có thể do dùng một số thuốc: + Dùng thuốc hạ huyết áp quá mạnh + Dùng thuốc lợi tiểu gây mất nước và điện giải. 1.5. Hồi hộp trống ngực: - Là cảm giác tim đập như trống đánh trong lồng ngực hoặc cảm giác tim đập dồn trong lồng ngực, là triệu chứng thường gặp trong các rối loạn nhịp tim như: + Nhịp nhanh xoang, nhịp nhanh kịch phát trên thất, ngoại tâm thu v.v.. - Hồi hộp c ng có thể xảy ra sau hoạt động thể lực căng thẳng, kéo dài như: bơi, chạy, đua xe đạp v.v.. - Một vài yếu tố không phải bệnh tim c ng gây ra hồi hộp như: + Lo sợ, mệt, mất ngủ + Dùng một số chất kích thích như cà phê, rượu, thuốc lá v.v.. 1.6. Ngất: Ngất là sự mất tri giác trong một thời gian ngắn, đồng thời c ng giảm hoạt động hô hấp và tuần hoàn trong khoảng thời gian đó. Ngất thường do giảm đột ngột dòng máu tới não. Do vậy, bất cứ nguyên nhân nào đột ngột làm giảm lưu lượng tim dẫn đến giảm dòng máu tới não đều có khả năng gây ngất. Trong bệnh lý tim mạch, ngất thường gặp trong: + Rối loạn nhịp thất, cơn tim chậm Stokes – Adams. 4
+ Các bệnh van tim như hẹp van động mạch chủ, hẹp dưới van động mạch chủ. + U nhầy trong nhĩ trái Ngoài ra ở người lớn tuổi, ngất còn có thể do tăng nhạy cảm với những kích thích ở vùng xoang động mạch cảnh. 1.7. Tăng cân đột ngột và phù: Tăng cân đột ngột là do tích luỹ quá nhiều dịch trong cơ thể, khi lượng dịch tích luỹ quá nhiều gây nên phù. Cân bệnh nhân hàng ngày có thể phát hiện được dấu hiệu tăng cân, bình thường cân nặng giao động khoảng dưới 1kg/ngày. Tăng cân và phù ngoại vi là hai dấu hiệu chỉ điểm của suy tim phải, do ứ trệ tuần hoàn đồng đều ở hệ tĩnh mạch. - Khi có phù thường kèm theo đái ít - Đặc điểm phù của bệnh lý tim mạch: + Thường là phù mềm, dùng ngón tay ấn lõm dễ dàng, vết lõm một lúc lâu sau mới hết. + Thường bắt đầu ở vùng thấp, thấy rõ ở mắt cá và mu chân, phù có thể giảm khi ăn nhạt, nằm nghỉ, gác cao chân. - Ngoài ra, tăng cân và phù còn do giữ muối và nước trong tổn thương thận hay tắc nghẽn tĩnh mạch gây phù khu trú ở vùng tĩnh mạch bị tắc. 1.8. Đau chi: - Đau chi trong bệnh tim mạch gặp trong hai bệnh: + Thiếu máu cục bộ chi do vữa xơ động mạch. + Suy tĩnh mạch, van tĩnh mạch của hệ thống mạch máu ngoại biên. - Triệu chứng đau chi do thiếu máu cục bộ chi thường được người bệnh kể lại là: + Có cảm giác đau khi đi lại và hoạt động. + Đau giảm hoặc mất đi, không đi lại, không hoạt động (cơn đau cách hồi). - Đau hai chân do đứng hoặc ngồi quá lâu, thường là do tĩnh mạch, suy van tĩnh mạch hoặc tắc nghẽn tĩnh mạch. 2. Khám thực thể hệ tim mạch 2.1. Khám thể trạng và ý thức chung - Quan sát hình dáng, sắc da và niêm mạc, ý thức chung, tình trạng mệt, tư thế và đáp ứng ngôn ngữ của người bệnh. - Chẳng hạn ở bệnh nhân suy tim mạn có thể thấy: + Thể trạng gầy, vẻ mệt nhọc, tím môi và đầu chi hoặc toàn thân + Phù hai chân hoặc toàn thân. - Nếu bệnh nhân có giảm lưu lượng tim nhiều làm giảm dòng máu não người bệnh có thể lú lẫn, mất trí nhớ và đáp ứng nói chậm chạp. 2.2. Khám da và niêm mạc: - Quan sát về màu sắc, độ chun giãn, nhiệt độ và độ ẩm của da và niêm mạc. - Vùng tốt nhất để quan sát là da mặt, lòng bàn tay, môi và lưỡi. - Bình thường khi cung cấp máu được thỏa đáng da có màu hồng, sờ ấm. - Nếu giảm cung cấp máu thì da xanh, lạnh và ẩm. 5
- Trong bệnh lý tim mạch thì tím da là một dấu hiệu cần chú ý; có hai loại tím: + Tím trung tâm: • Do giảm oxy trong máu động mạch. • Quan sát thấy môi và lưỡi tím, da ấm. • Tím trung tâm xảy ra khi chức năng phổi giảm hoặc trong bệnh tim bẩm sinh có Shunt phải trái. + Tím ngoại biên: • Do dòng máu đến mạch máu ngoại biên giảm, co mạch ngoại biên. • Da toàn thân tím, lạnh và ẩm. • Tím ngoại biên gặp trong: sốc giảm thể tích, giảm lưu lượng tim trong suy tim ứ trệ, bệnh mạch máu ngoại vi. 2.3. Khám các chi: - Móng tay khum, ngón tay dùi trống là dấu hiệu đặc trưng trong các bệnh tim phổi mạn tính, tim bẩm sinh và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD). - Tình trạng phù chi - Độ chun giãn da: mất nước và tuổi cao làm giảm độ chun giãn da. - Vận động chi: + Những tai biến mạch máu não thường gây liệt chi, yếu cơ, đau và rụng lông do thiếu máu nuôi dưỡng. + Ngoài việc quan sát cần xác định liệt vận động chi bằng các động tác khám vận động chủ động, làm các biện pháp chống đối (xem thêm trong bài giảng thần kinh). 2.4. Đo huyết áp động mạch chi: Hình ảnh đo huyết áp tư thế ngồi - Phải đo huyết áp cả hai bên, cả chi trên và chi dưới. 6
Bình thường: HA tâm thu: 90–140 mmHg HA tâm trương: 50 – 90 mmHg - Huyết áp tăng (> 140/90 mmHg): gây tăng gánh nặng cho tim. - Huyết áp giảm (< 90/50 mmHg): cung cấp máu không thoả đáng, thiếu oxy và dinh dưỡng tổ chức. Hạ huyết áp khi đứng: thường biểu hiện bằng chóng mặt khi chuyển từ tư thế nằm ngửa sang ngồi hoặc đứng dậy. + Hạ huyết áp khi đứng được xác định khi: • Huyết áp tâm thu giảm đi 10 – 15 mmHg. • Huyết áp tâm trương giảm đi 10 mmHg. • Tần số tim tăng thêm 10 – 20%. + Nguyên nhân hạ huyết áp tư thế có thể là: • Mất nước ngoài tế bào do dùng thuốc lợi tiểu • Giảm trương lực mạch máu • Suy hệ thần kinh tự động điều hoà huyết áp - Huyết áp hiệu số (chênh lệch huyết áp): bình thường huyết áp hiệu số = huyết áp tâm thu – huyết áp tâm trương (và thường trong khoảng 30 – 40mmmHg). + Huyết áp hiệu số tăng trong: • Tim đập chậm, hở van động mạch chủ, vữa xơ động mạch, tăng huyết áp theo tuổi. + Huyết áp hiệu số giảm (kẹt huyết áp) trong. • Sốc giảm thể tích; sốc tim; suy tim; tràn dịch màng tim gây ép tim • Hẹp van hai lá 2.5. Khám mạch máu: - Tĩnh mạch: + Quan sát tĩnh mạch cổ và đo áp lực tĩnh mạch trung tâm: • Tĩnh mạch cổ nổi và áp lực tĩnh mạch trung tâm tăng > 10 cm H 2O gặp trong: suy tim phải, hở hoặc hẹp van 3 lá, tăng áp lực động mạch phổi, tràn dịch màng ngoài tim, viêm màng ngoài tim co thắt. • Áp lực tĩnh mạch trung tâm giảm gặp trong: các trường hợp giảm thể tích tuần hoàn. + Dấu hiệu phản hồi gan – tĩnh mạch cổ: • Để bệnh nhân nằm đầu cao chếch góc 450, mặt quay sang trái, dùng bàn tay ép vào vùng hạ sườn phải bệnh nhân trong khoảng 30 – 40 giây. Dấu hiệu dương tính là khi ta ép vào vùng gan, tĩnh mạch cổ giãn to và chậm trở lại trạng thái ban đầu khi ta bỏ tay không ép. Gặp trong suy tim phải. - Động mạch ngoại biên + Gồm tất cả các động mạch ngoại vi như: • Phía trên gồm: động mạch thái dương, động mạch cảnh, động mạch dưới đòn, động mạch cánh tay, động mạch quay. • Phía dưới gồm: động mạch đùi (bẹn), động mạch khoeo, động mạch chày sau, động mạch mu chân. + Phải nhận định đầy đủ và so sánh hai bên về các vấn đề sau: • Có mạch đập hay không . Biên độ nảy mạnh hay yếu . 7
• Tần số bao nhiêu lần/phút . Nhịp đều hay không đều. • Thành mạch cứng hay mềm . Riêng động mạch cảnh không nên khám cùng một lúc cả hai bên. 2.7. Khám tim: - Quan sát: + Lồng ngực trái có thể biến dạng, nhô cao trong trường hợp bệnh tim từ nhỏ. + Mỏm tim đập thường ở khoang liên sườn V đường giữa đòn trái. • Khi tim trái to ra mỏm tim đập ở thấp và ngoài đường giữa đòn trái. • Mỏm tim đập mạnh trong hở van động mạch chủ. - Sờ: + Xác định vị trí mỏm tim đập, nếu tim to mỏm tim c ng thay đổi vị trí. + Xác định rung mưu, nếu có rung mưu thì có ở thì nào (tâm thu hay tâm trương?). - Gõ: • Nhằm xác định diện đục của tim + Bình thường bờ phải của diện đục tim không vượt quá bờ phải xương ức 0,5cm, bên trái không vượt quá đường giữa xương đòn trái. + Nếu tim to, diện đục của tim sẽ rộng hơn bình thường (hoặc về bên phải hoặc về bên trái hoặc cả hai bên). - Nghe tim: Nghe tim là phần quan trọng nhất trong viêc khám tim vì nó cung cấp nhiều triệu chứng có giá trị chẩn đoán - Cách nghe tim: + Nghe tim ở 3 tư thế: Bệnh nhân nằm ngữa, nằm nghiêng trái,ngồi hoặc đứng + Một số biên pháp có thể làm như: nghiệm pháp gắng sức, chạy tại chổ , bảo bệnh nhân nhịn thở để phân biêt tiếng quạ màng ngoài tim với tiếng quạ màng phổi + Nghe ở các ổ van tim có bốn ổ van chính : • Ổ van hai lá:Vị trí mỏm tim,ở khoang liên sườn 4-5, trên đường trung đoàn trái • Ổ van ba lá:ở sụn sườn thứ 6 sát bờ trái m i ức • Ổ van động mạch chủ:ở kẻ liên sườn hai bên phải cách bờ phải xương ức 1,5 cm • Ổ van động mạch phổi :kẻ liên sườn hai bên trái, cách bờ trái xương ức 1,5 cm • Ngoài ra còn có ổ Frb- Botkin ở liên sườn 3 trái , cách bờ traí xương ức 3cm 8
Ổ van động Ổ van động mạch chủ mạch phổi Ổ van 2 lá Ổ van 3 lá Hình ảnh vị trí nghe tim trên thành ngực Tiếng tim bình thƣờng: Mỗi chu chuyển tim có hai tiếng:T1 và T2 + Tiếng thứ nhất T1: Trầm dài “bùm” nghe đồng thời với lúc mạch đập, sau đó là im lặng ngắn + Tiếng thứ hai T2: ngắn thanh “tắc” đồng thời với lúc mạch chìm, sau đó là im lặng dài. + T1 nghe rõ ở mỏm tim ,T2 nghe rõ ở đáy tim. Khi nghe tim , chú ý đến các yếu tố cường độ và nhịp điệu của tim. Trong sinh lý bình thường , tiếng tim nghe rõ, cường độ tim đập mạnh khi gắng sức, khi hồi hộp xúc động, khi chơi thể thao,nhip tim đập nhanh hơn nhưng vẩn đều đặn .Khi nghĩ ngơi tiếng tim trở lại bình thường. - Các dấu hiệu bệnh lý: Tiếng T1 và T2 thay đổi về cường độ và nhịp điệu gặp trong các bệnh lý sau: - Cả hai tiếng đều yếu: gặp trong suy tim viêm cơ tim,tràn dịch màng ngoài tim , viêm màng trong tim. - T1 ở mỏm tim mạnh hơn bình thường : gặp trong hẹp van hai lá -T2 ở đáy tim , nghe mảnh ở ổ van động mạch chủ : Gặp trong tăng huyết áp. - T1 và T2 cường độ mạnh bằng nhauvà biên độ bằng nhau gọi là nhịp tim thai, phản ánh một tình trạng suy tim nặng tiên lượng xấu. - Tiếng ngựa phi tim nhịp 3 đặc biệt , sinh ra do suy thất trái( rõ ở mỏm tim), hoặc suy thất phải (ở cạnh m i ức ) biểu hiện suy tim nặng. Các tiếng thổi ở tim: Tiếng thổi xuất hiện trong dòng máu xoáy mạnh và theo thời gian di chuyển trong một chu chuyển tim, ta có hai loại tiếng thổi: 9
Tiếng thổi tâm thu: lúc tim bóp Tiếng thổi tâm trương: lúc tim giãn nghĩ Muốn phân biệt hai loại tiếng thổi dựa vào: -Mạch: Tiếng thổi cùng một lúc với mạch đập là tiếng thổi tâm thu, nếu sau mạch là tiếng thổi tâm trương -Tiếng tim: nếu tiếng thổi thay thế hoăc tiếp theo sau T1 là tiếng thổi tâm thu, nếu thay thế hoặc theo sau T2 là tiếng thổi tâm trương. Khi xuất hiện tiếng thổi ở tim, cần nói rõ các tính chất sau đây của một tiếng thổi: + Ở thì nào +Nghe rõ nhất ở ổ van nào +Hướng lan truyên của tiếng thổi +Tiếng thổi thay thế như thế nào khi bệnh nhân thay đổi tư thế +Âm sắc (Êm dịu,ráp,phụt mạnh) Tuỳ theo có thương tổn hay không có thương tổn ở van tim, người ta chia tiếng thổi ra: +Tiếng thổi thực tổn: các van tim bị hở hoặc hẹp như trong bệnh hở van hai lá ,hở van động mạch chủ. + Tiếng thổi chức năng: tiếng thổi do các ổ van rộng ra mà không cò tổn thương, do tim dãn ra, như trong bệnh thiếu máu. Tiếng thổi tâm thu có thể là tiếng thổi thực tổn, gặp trong các bệnh hẹp ,hở các lỗ van tim hoặc là tiếng thổi chức năng trong bệnh thiếu máu. Còn tiếng thổi tâm trương luôn luôn là tiếng thổi thực tổn. Các tiếng bất thường khác: - Clac mở van hai lá: gặp trong bệnh hẹp van hai lá xuất hiện đầu thời kỳ tâm trương, nghe gọn , đanh rõ nhất ở vùng mõm tim. Tiếng clac mở là do áp lực nhĩ trái cao, làm mở van hai lá đã có tổn thương van hai lá củ. - Tiếng rung tâm trương : Là dấu hiệu quan trọng trong hẹp van hai lá , nghe rõ ở mỏm tim, nghe như tiêng vè của dùi trống , không đều thô và mạnh, tiêng rung tâm trương thường xảy ra sau T2, Sau tiêng clac mở van hai lá - Tiếng cọ màng ngoài tim: nghe thô như hai tiếng da quạ vào nhau, nghe thấy ở giưa tim không lan. Thường găp trong viêm mang ngoài tim. 2.6. Các cơ quan khác: Tham khảo các bài nhận định ở các chương khác. Tuy nhiên cần chú ý vấn đề liên quan đến bệnh lý tim mạc như: - Lượng nước tiểu/24h: + Số lượng nước tiểu ít phản ánh tình trạng giảm tưới máu thận. + Bệnh nhân suy tim mạn thường hay đi tiểu nhiều lần, mỗi lần số lượng ít và hay đi tiểu ban đêm. - Đặc điểm của gan to do ứ huyết: + Gan to: có thể to ít (mấp mé bờ sườn), có thể rất to (ngang rốn), tuỳ thuộc vào giai đoạn và mức độ của suy tim. + Mật độ thường mềm, bề mặt nhẵn, bờ sắc, đôi khi có thể chắc do suy tim quá lâu ngày. 10
+Gan to có thể thu nhỏ nhiều hoặc ít sau điều trị tuỳ vào mức độ còn bù trừ nhiều hay ít của tim. - Những bất thường ở các giác quan (đặc biệt là mắt): những tổn thương mạch máu ở võng mạc do tăng huyết áp gây ra có thể làm giảm nhiều thị lực thậm chí mù hoàn toàn. GHI NHỚ: - Các triệu chứng cơ năng thường gặp của bệnh lý hệ tim mạch. - Các triệu chứng thực thể thường gặp của bệnh lý hệ tim mạch. LƢỢNG GIÁ: Chọn câu trả lời đúng cho các câu sau Câu 1: Khi tiến hành khám bệnh nhân: khai thác bệnh và thăm khám bệnh hai phần này........ như nhau. A. Quan tâm B. Quan trọng C. Hệ trọng Câu 2: Quy trình khám thực thể tim mạch phải trải qua các bước........ A. Nhìn, sờ. B. Nhìn, sờ, gõ, nghe. C. Nhìn, gõ, sờ, ngh Câu 3: Khi tiến hành thăm khám hệ tuần hoàn phải nhìn........ A. Vùng trước tim. B. Mỏm tim. C. Lồng ngực. Câu 4: Khi khám tim, để nghe được tiếng T1 ta thường đặt ống nghe ở ổ van...... A. Ba lá. B. Hai lá. C. Động mạch chủ. 11
BÀI 2: TĂNG HUYẾT ÁP (2 giờ) GIỚI THIỆU: Tăng huyết áp là bệnh diễn biến thầm lặng qua nhiều năm tháng, đa phần phát hiện tình cờ hoặc chỉ khi bệnh nhân có biến chứng mới được phát hiện. Bài học này cung cấp kiến thức về nguyên nhân, triệu chứng và điều trị tăng huyết áp. MỤC TIÊU: Sau khi học xong bài học này sinh viên phải: - Trình bày được định nghĩa, nguyên nhân và các biến chứng thường gặp của tăng huyết áp. - Trình bày được chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp. NỘI DUNG CHÍNH 1. Đại cƣơng Tăng huyết áp là bệnh rất thường gặp ở người trưởng thành và là yếu tố hàng đầu trong mười yếu tố nguy cơ của các bệnh không lây nhiễm gây tử vong ở các nước đã và đang phát triển. Ở các nước phát triển tỉ lệ Tăng huyết áp ở người lớn (>18 tuổi) theo định nghĩa của JNC/VI là khoảng gần 30 dân số và có trên một nữa dân số > 50 tuổi có tăng huyết áp. Theo thống kê ở Việt Nam những năm cuối thập kỷ 80 tỉ lệ tăng huyết áp ở người lớn khoảng 11 , năm 2001 là 16 thì thống kê gần đây tỉ lệ tăng huyết áp ở người lớn đã khoảng 27 . Tăng huyết áp không được điều trị và kiểm soát tốt sẽ dẫn đến tổn thương nặng các cơ quan đích và gây các biến chứng nguy hiểm như tai biến mạch máu não, nhồi máu cơ tim, phình tách động mạch chủ, suy tim, suy thận thậm chí dẫn đến tử vong. Tăng huyết áp nguy hiểm bởi các biến chứng của nó không chỉ gây chết người mà còn để lại những di chứng nặng nề ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống bệnh nhân và là gánh nặng cho gia đình và xã hội. Ngày nay đã có khá nhiều thay đổi trong quan niệm về tăng huyết áp, phương thức điều trị c ng như việc giáo dục bệnh nhân đã tác động đến tiên lượng tăng huyết áp. Định nghĩa: Theo quy ước của tổ chức y tê thế giới và Hội tăng huyết áp quốc tế (World Health Organization – International Society of Hypertension WHO-ISH) đã thống nhất gọi là tăng huyết áp khi huyết áp tâm thu 140 mmHg và / hoặc huyết áp tâm trương 90mmHg. 2. Phân loại và giai đoạn tăng huyết áp. 2.1. Phân loại tăng huyết áp. Trong tăng huyết áp người ta có thể chia ra các loại sau: - Tăng huyết áp thường xuyên Trong giai đoạn này còn chia thành: + Tăng huyết áp lành tính + Tăng huyết áp ác tính. + Tăng huyết áp cơn, trên cơ sở huyết áp bình thường hoăc gần bình thường có những cơn huyết áp cao vọt những lúc có cơn này thường hay xảy ra tai biến: - Tăng huyết áp dao động. - Tăng huyết áp thứ phát. 12
- Tăng huyết áp nguyên phát 2.2. Giai đoạn tăng huyết áp. Cho đến nay, cách phân loại của WHO-ISH được dùng rộng rãi do tính thực tiễn và tiện dụng của nó. Cách phân loại JNC/VI- 1997 ( y ban phòng chống huyết áp Hoa Kỳ) c ng tương tự và gần đây nhất là cách phân loại của hội tăng huyết áp châu Âu (ESH) năm 2007 c ng chia ra các giai đoạn của tăng huyết ápgần tương tự Khái niệm HA tâm thu Và / hoặc HA tâm trương (mmHg) (mmHg) HA tối ưu
Khi không tìm thấy nguyên nhân tăng huyết áp người ta gọi là tăng huyết áp nguyên phát. Loại này chiếm trên 90 trường hợp tăng huyết áp, thường gặp ở người trung niên và tuổi già. Tuy không tìm thầy nguyên nhân nhưng người ta tìm thấy có một số yếu tố nguy cơ chính như sau: - Hút thuốc lá. - Rối loại chuyển hoá Lipid. - Bệnh tiểu đường. - Tuổi > 60. - Thường gặp ở nam giới và phụ nữ mạn kinh. - Tiền sử gia đình. - Ngoài ra còn kể đến một số yếu tố nguy cơ khác như: béo phì, ít hoạt động thể lực, sang chấn tinh thần, nghiện rượu. 4. Triệu chứng. - Tăng huyết áp thường không có triệu chứng cơ năng. Triệu chứng quan trọng nhất là đo huyết áp thấy tăng (phải đo đúng kỹ thuật). - Các triệu chứng thực thể phụ thuộc vào giai đoạn bệnh (thực ra đây chính là các biến chứng hay do tăng huyết áp gây ra). - Tăng huyết áp ác tính: + Chỉ số huyết áp rất cao. Đau đầu dữ dội tổn thương đáy mắt nặng, khát nước, sụt cân, rối loạn tiêu hoá, tiến triển nhanh, nặng nề. Hay gây biến chứng ở não và tim 5. Biến chứng - Ở tim: suy tim trái, đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim. - Ở não: tai biến mạch máu não hoặc bệnh não do tăng huyết áp. - Ở mắt: xuất huyết và xuất tiết võng mạc có thể có phù gai thị. - Ở thận: suy thận - Ở mạch máu: phình tách thành động mạch lớn, tắc động mạch ngoại vi 6. Điều trị tăng huyết áp 6.1. Cách điều trị tăng huyết áp: Có rất nhiều khuyến cáo về điều trị tăng huyết áp khác nhau, mỗi khuyến cáo đều hướng tới lợi ích cho người bệnh. Theo JNC/VI (Six Report of joint National committee), việc điều trị tăng huyết áp được chia thành ba nhóm dựa theo: Chỉ số huyết áp, tổn thương cơ quan đích các yếu tố nguy cơ. Bảng : Cách điều trị bênh tăng huyết áptheo nhóm bệnh Nhóm A Nhóm B Nhóm C Không có tổn Có ít nhất một yếu Có tổn thương thương cơ quan tố nguy cơ nhưng cơ quan đích Chỉ số HA đích hoặc bệnh không có bệnh hoặc bệnh tim trên lâm tiểu đường, không tim trên lâm sàng có tổn thương cơ sàng và/ hoặc quan đích hoặc bệnh tiểu 14
bệnh tim trên lâm đường, có sang hoặc không có các yếu tố nguy cơ khác Bình thường cao Điều chỉnh lối Điều chỉnh lối Điều chỉnh (130–139/85-89mmHg) sống sống thuốc Tăng huyết áp giai đoạn Điều chỉnh lối Điều chỉnh lối Điều chỉnh I sống, theo dõi sống, theo dõi tới thuốc (140-159/90- 99mmHg) tới 12 tháng 6 tháng Tăng huyết áp giai đoạn Điều chỉnh Điều chỉnh thuốc Điều chỉnh thuốc II (160/100mmHg) thuốc Mục tiêu chung của điều trị tăng huyết áp là: giảm các biến chứng tim mạch, thận và giảm tử vong. - Để đạt được mục tiêu này người bệnh tăng huyết áp cần thay đổi lối sống và đưa huyết áp về
+ Thuốc thường dùng Hoạt chất Liều khởi đầu Liều duy trì Nhóm thuốc ức chế men chuyển Captoprin 25 mg x 2 25 – 100 mg Enalapril 5 mg x 2 5 – 40 mg Perindopril 5mg 5 – 10mg Nhóm thuốc ức chế thụ thể AT1 Candesartan 4mg 4 – 32 mg Losartan 25 mg 25 – 100 mg Valsartan 80 mg 80 – 320 mg Telmisartan 40 mg 20 – 80 mg Lưu ý: Chống chỉ định tuyệt đối cho bệnh nhân bị hẹp động mạch thận hai bên hoặc hẹp động mạch thận ở bệnh nhân chỉ có một thận, phụ nữ mang thai. Thạn trọng khi sử dụng cho bệnh nhân suy thận. Thuốc có thể gây ho khan. - Nhóm thuốc chẹn Bêta giao cảm . + Cơ chế tác dụng làm giảm cung lượng tim làm giảm huyết áp, ngoài ra còn làm giảm tính dẫn truyền thần kinh tự động tim. + Thuốc thường dùng Hoạt chất Liều khởi đầu Liều duy trì Atenolol 25 mg 25 – 100 mg Bisoprolol 2,5 mg 2,5 – 20 mg Metoprolol 50 mg 50 – 200 mg Propanolol 40 mg x 2 40 – 160 mg + Lưu ý: Không được dùng thuốc ức chế cảm thụ giao cảm bêta trong các trường hợp tim đập chậm, tắc nghẽn dẫn truyền thần kinh tự động tim, hen phế quản. Nếu ngừng thuốc đột ngột có thể gây cơn tăng huyết áp kịch phát. - Nhóm thuốc chẹn kênh calci + Tác dụng: ức chế các kênh calci chậm phụ thuộc điện thế ở các sợi cơ trơn không cho Ca++ vào trong tế bào, do đó làm giảm mạch và hạ huyết áp. + Thuốc thường dùng là: Hoạt chất Liều khởi đầu Liều duy trì Amlodipin 5mg 2,5 – 10 mg Nicardipin 20 mg x 2 60 – 120 mg Nifedipin 10 – 20 mg 10 – 80 mg Verapamin 80 mg 80 – 160 mg + Lưu ý: thuốc có thể gây nóng bừng mặt, hồi hộp đánh trống ngực, đau đầu, mệt mỏi, rối loạn tiêu hoá. - Nhóm thuốc lợi tiểu: + Tác dụng làm giảm thể tích huyết tương dẫn đến giảm cung lượng tim và giảm huyết áp. + Thuốc thường dùng 16