Giáo trình Bệnh học nội khoa: Phần 2 - Trung cấp y tế Tây Ninh

Chia sẻ: Kiều Anh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:195

Thêm vào BST

Báo xấu

49
lượt xem 9
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Nối tiếp nội dung phần 1, nội dung Giáo trình Bệnh học nội khoa: Phần 2 gồm có: Cách khám người bệnh tiêu hóa; Một số hội chứng tiêu hóa; Loét dạ dày tá tràng; Xuất huyết tiêu hóa; Cách khám người bệnh thần kinh; Một số hội chứng thần kinh; Viêm đa dây thần kinh;...Mời các bạn cùng tham khảo!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Giáo trình Bệnh học nội khoa: Phần 2 - Trung cấp y tế Tây Ninh

Viêm phế quản cấp. Trang 186 VIÊM PHẾ QUẢN CẤP BS.CKI. Nguyễn Văn Thịnh MỤC TIÊU HỌC TẬP 1. Nêu khái niệm và nguyên nhân gây viêm phế quản cấp. 2. Mô tả lâm sàng và cận lâm sàng người bệnh viêm phế quản cấp. 3. Trình bày cách xử trí người bệnh viêm phế quản cấp. ĐẠI CƯƠNG Viêm phế quản là tình trạng viêm của lớp niêm mạc các ống phế quản, ống mang không khí đến và đi từ phổi. Viêm phế quản có thể là cấp tính hoặc mạn tính. Trong điều kiện thông thường, viêm phế quản cấp tính thường phát triển từ một nhiễm trùng đường hô hấp do lạnh hay khác. Viêm phế quản cấp tính thường được cải thiện trong vòng vài ngày mà không lâu dài, mặc dù có thể tiếp tục ho tới cả tuần. Tuy nhiên, nếu có lặp đi lặp lại cơn của viêm phế quản, có thể có viêm phế quản mạn tính và đòi hỏi chăm sóc y tế. Viêm phế quản mạn tính là một trong những điều kiện đưa đến bệnh phổi tắc nghẽn phổi mạn tính (COPD). Điều trị viêm phế quản tập trung vào làm giảm các triệu chứng và giảm bớt tình trạng thở khó. NGUYÊN NHÂN Viêm phế quản cấp tính thường do những nguyên nhân sau: - Virus và nhóm vi khuẩn không điển hình: chiếm đa số các trường hợp. Các virus hay gặp: Rhino virus; Echo virus; Adeno virus; Myxo virus influenza và herpes virus. Ở trẻ em hay gặp virus hợp bào hô hấp và virus á cúm. Các vi khuẩn không điển hình như: Mycoplasma Pneumonia, Chlamydia ... - Vi khuẩn: thường viêm từ đường hô hấp trên xuống, các vi khuẩn gồm: liên cầu khuẩn, phế cầu khuẩn, Heamophilus influenzae, Moraxella catarrhalis. Những vi khuẩn này thường bị bội nhiễm thứ phát sau nhiễm virus. Ngoài ra viêm phế quản cấp còn có thể gặp trong các bệnh: sởi, thuỷ đậu, ho gà, thương hàn, bạch hầu. - Các yếu tố hoá, lý: hơi độc (Clor, Amoniac), bụi nghề nghiệp, khói thuốc lá, không khí quá khô, ẩm, lạnh, hoặc quá nóng. - Dị ứng: ở trẻ em, người lớn bị dị ứng nặng phù Quink, mày đay. - Yếu tố thuận lợi: thay đổi thời tiết, bị nhiễm lạnh, thể địa yếu, mắc bệnh đường hô hấp trên. BS.CKI. Nguyễn Văn Thịnh.
Trang 187 Viêm phế quản cấp. LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN Viêm phế quản cấp thường xuất hiện cùng lúc hoặc ngay sau viêm đường hô hấp trên: hắt hơi, sổ mũi, ho khan, rát họng. Diễn tiến qua hai giai đoạn: 1. Các giai đoạn lâm sàng: 1.1. Giai đoạn đầu: Trong 3- 4 ngày đầu, còn gọi là giai đoạn viêm khô - Sốt 38 - 390C, có thể tới 400C. - Mệt mỏi, đau đầu, nhức mỏi xương khớp. - Cảm giác nóng rát sau xương ức. - Khó thở nhẹ, có thể có tiếng rít, ho khan, có ho thành cơn về đêm. - Nghe phổi có ran rít, ran ngáy. 1.2. Giai đoạn II: Kéo dài 6 - 8 ngày tiếp theo, còn gọi là giai đoạn xuất tiết. - Các triệu chứng toàn thân và cơ năng giảm. - Ho khạc đờm nhầy, hoặc đờm mủ khi bội nhiễm. - Nghe phổi có ran ẩm. 2. Các thể lâm sàng: Viêm phế quản cấp có các thể lâm sàng sau: - Viêm phế quản xuất huyết: thường ho ra máu số lượng ít lẫn đờm. Cần chẩn đoán phân biệt với ung thư phổi ở người > 40 tuổi hút thuốc lá. - Viêm phế quản cấp thể tái diễn: các yếu tố thuận lợi như hút thuốc lá, hít phải khí độc, tắc nghẽn phế quản (dị vật đường thở ở trẻ em, ung thư phế quản ở người lớn, các ổ nhiễm khuẩn ở răng miệng, tai mũi họng, suy tim trái, trào ngược dạ dày thực quản) hoặc các bệnh như hen phế quản, xơ phổi kén, suy giảm miễn dịch. - Viêm phế quản cấp thể co thắt: ở trẻ em và người trẻ. - Viêm khí - phế quản cấp có giả mạc do bạch hầu. - Viêm phế quản cấp cục bộ: chẩn đoán bằng nội soi phế quản. 3. Cận lâm sàng: Các xét nghiệm cận lâm sàng thường ít có giá trị chẩn đoán. - Bạch cầu có thể bình thường, tăng khi có bội nhiễm, hoặc giảm (do virus). Giáo trình Bệnh học nội khoa.
Viêm phế quản cấp. Trang 188 - Xét nghiệm đờm: có nhiều xác bạch cầu đa nhân trung tính. Cấy đờm thường có tạp khuẩn. - Xquang phổi: có thể bình thường hoặc rốn phổi đậm. 4. Chẩn đoán phân biệt: - Viêm họng cấp: sốt, ho, nhưng nghe phổi bình thường. X quang phổi bình thường. - Các bệnh phổi và phế quản khác: hen phế quản, ung thư phế quản, phế quản phế viêm, viêm phổi virus ... - Giãn phế quản: ho khạc đờm kéo dài mạn tính, có thể có ngón tay dùi trống. Chụp cắt lớp vi tính có ổ giãn phế quản. - Viêm phế quản mạn: ho khạc đờm kéo dài mạn tính 3 tháng /năm, ít nhất 2 năm liên tiếp, không do các bệnh phổi khác như lao hoặc giãn phế quản. - Viêm phổi do vi khuẩn: có hội chứng nhiễm khuẩn, hội chứng đông đặc. Xquang có tổn thương nhu mô phổi. 5. Tiến triển và biến chứng: 5.1. Tiến triển: Viêm phế quản cấp tiến triển lành tính, ở người khoẻ mạnh thường tự khỏi sau 2 tuần, không để lại di chứng. Ở người nghiện thuốc lá thường có bội nhiễm và ho khạc đờm kéo dài. 5.2. Biến chứng: - Viêm phổi, phế quản phế viêm: thường xảy ra ở người già và trẻ em suy dinh dưỡng. - Tăng tính phản ứng của phế quản với lạnh, khói và bụi, kéo dài vài tuần sau viêm phế quản cấp. Biểu hiện bằng ho khan kéo dài hàng tuần. ĐIỀU TRỊ VÀ DỰ PHÒNG 1. Điều trị: - Giữ ấm, tránh lạnh, tránh bụi; thoáng mát về mùa hè. - Nghỉ ngơi, bỏ hút thuốc lá, hoặc bỏ tiếp xúc với các chất lý, hoá gây độc. - Khi ho khan: dùng thuốc giảm ho như: Terpin-codein, Paxeladine. Giai đoạn ho khạc đờm dùng thuốc long đờm: ho cam thảo, Mucomyst, Mucitux ... - Kháng sinh: khi có bội nhiễm hoặc người có nguy cơ biến chứng: Amoxicilin, Erythromyxin, Cephalexin ... - Khi có co thắt phế quản: Theophylin, Salbutamol. - Thuốc an thần, kháng Histamin. BS.CKI. Nguyễn Văn Thịnh.
Trang 189 Viêm phế quản cấp. 2. Phòng bệnh: - Loại bỏ yếu tố kích thích: không hút thuốc, tránh khói bụi trong, ngoài nhà, môi trường ô nhiễm, giữ ấm vào mùa lạnh. - Tiêm vaccin phòng cúm, phế cầu, đặc biệt ở những trường hợp có bệnh phổi mạn tính, suy tim, cắt lách, tuổi > 65. - Điều trị các nhiễm trùng tai mũi họng, răng hàm mặt, tình trạng suy giảm miễn dịch. - Vệ sinh răng miệng. - Tăng cường chế độ dinh dưỡng: các Vitamin A,C, E (chống oxy hoá). Giáo trình Bệnh học nội khoa.
Viêm phế quản cấp. Trang 190 TỰ LƯỢNG GIÁ 1. Viêm phế quản là tình trạng viêm của: A. Lớp niêm mạc phế quản C. A và B đúng B. Lớp niêm mạc ống dẫn khí D. A và B sai 2. Trường hợp nào được xem là COPD: A. Viêm phế quản cấp tái diễn C. Đợt cấp của viêm phế quản mạn B. Viêm phế quản mạn D. Tất cả đúng 3. Nguyên nhân thường gặp nhất gây viêm phế quản cấp ở trẻ em: A. Phế cầu C. Rhino virus B. Virus hợp bào hô hấp D. Virus á cúm 4. Giai đoạn đầu của viêm phế quản cấp: A. Viêm khô C. Xuất huyết B. Xuất tiết D. Co thắt 5. Dấu hiệu lâm sàng đặc trưng của viêm phế quản cấp giai đoạn đầu: A. Ran rít, ngáy C. Ho khạc đàm nhầy B. Ran ẩm D. Bội nhiễm phổi 6. Dấu hiệu lâm sàng đặc trưng của viêm phế quản cấp giai đoạn II: A. Ran ẩm C. Nóng rát sau xương ức B. Ho khan về đêm D. Sốt cao 7. Điều nào đúng với các xét nghiệm trong viêm phế quản cấp: A. Ít có giá trị chẩn đoán C. Đàm có rất ít xác bạch cầu B. X quang phổi rất đặc trưng D. Bạch cầu tăng trong nhiễm siêu vi 8. Biến chứng của viêm phế quản cấp thường xảy ra ở đối tượng: A. Người già C. A và B đúng B. Trẻ em D. A và B sai BS.CKI. Nguyễn Văn Thịnh.
Trang 191 Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH BS.CKI. Nguyễn Văn Thịnh MỤC TIÊU HỌC TẬP 1. Nêu nguyên nhân gây bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. 2. Mô tả biểu hiện ở người bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. 3. Trình bày cách xử trí bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. ĐẠI CƯƠNG Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Chronic obsttructive pulmonary disease- COPD) là một bệnh có đặc điểm tắc nghẽn lưu lượng khí thở ra thường xuyên bị hạn chế, không hồi phục hoặc chỉ hồi phục một phần, tiến triển, thường có tăng phản ứng đường thở, do viêm phế quản mạn tính và khí phế thũng gây ra. Có thể coi bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là một loại bệnh do biến chứng của viêm phế quản mạn tính, khí phế thũng và hen phế quản ở mức độ không hồi phục. Cần được coi là loại bệnh mạn tính nặng, để có biện pháp phòng và điều trị sớm. Chẩn đoán bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính khi có tắc nghẽn đường thở cố định do viêm phế quản mạn tính và khí phế thũng gây ra, hen phế quản có tắc nghẽn đường thở cố định không hồi phục cũng gọi là bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. LÂM SÀNG 1. Thể thổi hồng (Typ PP Pink Puffer): Khí phế thũng chiếm ưu thế, có đặc điểm: - Người gầy. - Khó thở là chủ yếu. - Ít ho khạc đàm, ít bị nhiễm khuẩn phế quản. - Tâm phế mạn xuất hiện muộn (thường bị ở giai đoạn cuối). - Phù không rõ, ngực hình thùng, rút lõm cơ ức đòn chũm. - Gõ vang, phổi rì rào phế nang giảm. Cận lâm sàng có những đặc trưng: - Đo thông khí phổi, khí cặn tăng rõ, RV/ TLC tăng. - Khí máu bình thường, chỉ giảm PaO2 nhẹ. - Xquang: căng giãn phổi, tim hình giọt nước. Giáo trình Bệnh học nội khoa.
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Trang 192 2. Thể xanh phị (Typ BB Blue bloatter): Viêm phế quản mạn tính chiếm ưu thế thường ở người béo bệu. Các dấu hiệu đặc trưng gồm: - Tím tái. - Ho khạc đàm nhiều năm rồi mới khó thở. - Hay có nhiễm khuẩn phế quản, hay gặp những đợt suy hô hấp. - Tâm phế mạn xuất hiện sớm: phù mắt cá chân, gan to, tĩnh mạch cổ nổi, hay kèm theo hội chứng ngừng thở tắc nghẽn khi ngủ. Cận lâm sàng có những đặc trưng: - Xquang: hình ảnh phổi bẩn, bóng tâm thất phải rộng. - Đo khí máu: giảm PaO2, thường kèm theo tăng PaCO2. - Tăng hồng cầu và Hematocrit. Cần chú ý: - Khó thở trước rồi sau mới ho, khạc đàm ít là khí phế thũng chiếm ưu thế. - Ho khạc đàm trước, sau mới khó thở, hay có đợt bội nhiễm phế quản, suy hô hấp, tâm phế mạn: viêm phế quản mạn tính tắc nghẽn chiếm ưu thế. CHẨN ĐOÁN 1. Chẩn đoán xác định: - Người bệnh trên 40 tuổi. - Thường là nam giới. - Tiền sử hút thuốc lâu năm. - Ho và khạc đàm, khó thở trên 2 năm. - Tiền sử hay có đợt nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính. - Xquang phổi: có thể có hội chứng phế quản, khí phế thũng. - Đo thông khí phổi: tắc nghẽn lưu lượng thở không hồi phục (FEV1 < 80% số lý thuyết, test hồi phục phế quản âm tính). 2. Chẩn đoán phân biệt: - Hen phế quản: khó thở từng cơn tái diễn, cơn khó thở tự khỏi hoặc hết sau khi dùng thuốc giãn phế quản, đo thông khí phổi có rối loạn tắc nghẽn hồi phục test hồi phục phế quản ( + ). - Các bệnh lý khác: tắc nghẽn đường thở trên, thoái hoá nhầy nhớt và viêm tiểu phế quản tận cùng. BS.CKI. Nguyễn Văn Thịnh.
Trang 193 Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. ĐIỀU TRỊ VÀ DỰ PHÒNG 1. Điều trị: 1.1. Trong đợt bùng phát: - Chống nhiễm khuẩn phế quản khi có dấu hiệu nhiễm khuẩn, có thể dùng kháng sinh nhóm Cephalosporin kết hợp với Gentamyxin từ 10-14 ngày. - Thuốc giãn phế quản: dùng thuốc kháng Cholinergic (Atrovent): cứ 4-6 giờ khí dung hoặc xịt hít 1 lần. Nếu nặng có thể tiêm Diaphylin tĩnh mạch - Cocticoid đường tiêm, uống, khí dung (Pulmicort). - Long đàm, vỗ rung. - Thở oxy: lưu lượng 2 lít/phút, để duy trì SaO2 # 90%, PaO2 # 60mmHg. Nếu có suy hô hấp nặng, người bệnh rối loạn ý thức, tím tái, toan hô hấp mất bù cần phải thở máy. - Nếu có tâm phế mạn: điều trị suy tim kết hợp. 1.2. Các biện pháp khác: - Liệu pháp a1 antitrypsin: khi người bệnh thiếu a1 antitrypsin, thuốc kháng Protease tổng hợp (Prolastin) tác dụng ức chế Elastase bạch cầu. - Điều trị phẫu thuật: ghép phổi, phẫu thuật cắt bỏ bóng khí thũng, phẫu thuật giảm thể tích phổi. Là những biện pháp được một số nơi áp dụng. 2. Phòng bệnh: - Cần bỏ thuốc lá, có thể dùng các biện pháp hỗ trợ bỏ thuốc. - Tăng cường chế độ dinh dưỡng: các Vitamin A,C, E (chống oxy hoá). - Cố gắng giảm ô nhiễm không khí ở nơi làm việc và nơi sống. Giáo trình Bệnh học nội khoa.
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Trang 194 TỰ LƯỢNG GIÁ 1. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính thường do những nguyên nhân sau, NGOẠI TRỪ: C. Viêm phế quản mạn C. Khí phế thủng D. Viêm phổi lao D. Hen phế quản 2. Đây là những dấu hiệu của COPD thể thổi hồng, NGOẠI TRỪ: C. Người béo C. Ít ho khạc đàm D. Lồng ngực hình thùng D. Gõ vang 3. Đây là những dấu hiệu của COPD thể xanh phị, NGOẠI TRỪ: C. Tím tái C. Ho nhiều đàm D. Ngừng thở khi ngủ D. Ít khi phù chân 4. Cận lâm sàng của COPD thể xanh phị: C. PaO2 tăng C. PaCO2 giảm D. Tăng hồng cầu D. Giảm hematocrit 5. Triệu chứng chính của COPD thể thổi hồng: C. Khó thở C. Phù chân D. Lồng ngực hình thùng D. Gõ vang 6. Đặc điểm của khí phế thủng: C. Khó thở trước khi ho khạc đàm C. Hay có đợt bội nhiễm D. Hồng cầu giảm D. Giảm hematocrit 7. Đây là những tiêu chí chẩn đoán COPD, NGOẠI TRỪ: C. Ho, khạc đàm trên 2 tháng C. FEV1 > 80% D. Nam giới, trên 40 tuổi D. Uống rượu nhiều 8. Đây là những bệnh lý cần chẩn đoán phân biệt với COPD, NGOẠI TRỪ: C. Hen phế quản C. Tắc nghẽn đường hô hấp trên D. Dị vật đường thở D. Viêm tiểu phế quản tận BS.CKI. Nguyễn Văn Thịnh.
Trang 195 Hen phế quản. HEN PHẾ QUẢN BS.CKI. Nguyễn Văn Thịnh MỤC TIÊU HỌC TẬP 1. Trình bày cách phân loại và yếu tố khởi phát cơn hen phế quản. 2. Mô tả các dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng của hen phế quản. 3. Trình bày hướng và dự phòng xử trí cơn hen phế quản. ĐẠI CƯƠNG Hen phế quản là tình trạng viêm mạn tính gây co thắt cơ trơn phế quản, có sự tham gia của nhiều loại tế bào viêm và các thành phần của tế bào, chủ yếu là tế bào Mast, bạch cầu ái toan (E), lympho T, đại thực bào, bạch cầu đa nhân trung tính (N) và các tế bào biểu mô phế quản. Cơ chế bệnh sinh của hen rất phức tạp nhưng có thể mô tả tóm tắt bằng sự tương tác của ba quá trình bệnh lý cơ bản là: Viêm mạn tính đường thở, tăng đáp ứng của phế quản và co thắt, phù nề xuất tiết phế quản, trong đó viêm mạn tính đường thở là trung tâm. Quá trình tương tác này có sự tác động bởi các yếu tố chủ thể của người bệnh và các yếu tố kích phát dẫn đến hậu quả làm xuất hiện các triệu chứng hen và cơn hen. 1. Phân loại: Hen phế quản gồm 2 loại: - Hen ngoại sinh (hen dị ứng) khởi phát từ khi còn trẻ (hen sớm), thường kèm với eczema hoặc viêm mũi dị ứng, có tiền sử gia đình bị hen hoặc tạng Atopic, test da dương tính với dị nguyên. - Hen nội sinh (hen nhiễm trùng) là những trường hợp hen không do dị ứng thường hen muộn trên 30 tuổi, không có tiền sử gia đình bị hen, triệu chứng dai dẳng, test da âm tính, không rõ yếu tố làm bùng nổ cơn hen (trừ nhiễm trùng và Aspyrin), IgE máu bình thường. 2. Các yếu tố kích thích: - Nhiễm khuẩn, virus (đặc biệt nhiễm virus đường hô hấp trên) - Hít phải dị nguyên: bụi nhà, bụi lông gia súc, gia cầm, bụi xác côn trùng, nấm mốc, phấn hoa... - Bụi ô nhiễm môi trường, thay đổi thời tiết, hút thuốc thụ động. - Một số thuốc: Aspirin, thuốc giảm đau Nonsteroide làm bùng nổ cơn hen. - Một số loại thức ăn: tôm, cua, cá... Giáo trình Bệnh học nội khoa.
Hen phế quản. Trang 196 - Nghề nghiệp: tiếp xúc một số muối kim loại, bụi gỗ... - Gắng sức. - Tâm lý: vui buồn quá độ có thể kích thích gây cơn hen. - Nội tiết: một số trường hợp hen liên quan với khi có thai và kinh nguyệt. - Phản xạ dạ dày thực quản: trào ngược dịch dạ dày. LÂM SÀNG 1. Cơn hen điển hình: Tiền triệu: Hắt hơi, sổ mũi, ngứa mắt, buồn ngủ, ho, v.v... Cơn khó thở: khó thở ra, chậm, khò khè, tiếng rít (bản thân người bệnh và người xung quanh có thể nghe thấy), mức độ khó thở tăng dần, có thể kèm theo vã mồ hôi, nói khó. Thoái lui: Cơn có thể ngắn 5-15 phút, có thể kéo dài hàng giờ hoặc dài hơn. Cơn hen có thể tự hồi phục, kết thúc bằng khó thở giảm dần, ho và khạc đờm trong, quánh dính. Khám phổi trong cơn có các dấu hiệu: - Gõ vang. - Rung thanh bình thường. - Rì rào phế nang giảm. - Ran rít, ran ngáy (tuỳ mức độ) ở khắp 2 phổi. 2. Các dạng hen khác: - Cơn kịch phát: cơn điển hình khó thở chậm, rít xuất hiện đột ngột trong vài phút đến hàng giờ (1-3 giờ) - Cơn liên tục: khó thở chậm rít, kéo dài 4 - 5 giờ đến một vài ngày. - Cơn ác tính: cơn liên tục nặng trên 24 giờ do tắc nghẽn phế quản tận, điều trị bằng thuốc hen thông thường không kết quả, biến chứng suy hô hấp, suy tim phải, tử vong. 3. Cận lâm sàng: - Công thức máu: E tăng trên 10%. Nếu bội nhiễm bạch cầu tăng, N tăng. - X quang: hình ảnh giãn phổi cấp (trong cơn hen: phổi tăng sáng, gian sườn giãn, vòm hoành hạ thấp và dẹt, tăng kích thước khoảng sáng sau tim). - Xét nghiệm đàm có: E, tế bào phế quản, tinh thể Charcot-Leyden. - Chức năng hô hấp: rối loạn thông khí tắc nghẽn có hồi phục hoặc rối loạn hỗn hợp. BS.CKI. Nguyễn Văn Thịnh.
Trang 197 Hen phế quản. Một số test thường dùng: - Test hồi phục phế quản: là cách đơn giản nhất để khẳng định chẩn đoán. Đo FEV1, sau đó xịt 2 nhát Salbbutamol liều 200mg-300mg. Sau 30 phút đo lại. Nếu FEV1 tăng >15% là test hồi phục phế quản dương tính. - Thay đổi theo thời gian trong ngày: theo dõi bằng đo PEF. PEF thay đổi 20% trong ngày có giá trị chẩn đoán hen phế quản. - Test gắng sức: khi chức năng phổi bình thường làm test đi bộ 6 phút (chú ý không có tiền sử thiếu máu cơ tim mới làm test này) thấy 50% người bệnh hen giảm PEF ít nhất 15% sau đi bộ. - Test kích thích: hít Histamin hoặc Methacolin sẽ gây thành cơn hen ở nồng độ thấp hơn rất nhiều so với người bình thường (100mg so với 10.000mg ở người bình thường). Test này nguy hiểm chỉ làm ở những nơi có kinh nghiệm và người bệnh hen không rõ ràng. - Test dị nguyên để chẩn đoán hen ngoại sinh. CHẨN ĐOÁN 1. Chẩn đoán xác định: Dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng, trong đó lâm sàng là chủ yếu. 2. Chẩn đoán phân biệt: 2.1. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính: Khởi phát muộn (sau 40 tuổi), có tiền sử hút thuốc nhiều năm, hoặc tiếp xúc với bụi khói, không có tiền sử gia đình bị hen, người bệnh không có tiền sử dị ứng. Bệnh sử ho khạc mạn tính, khó thở khi gắng sức đôi khi có khó thở thành cơn. - Chức năng hô hấp: có rối loạn thông khí tắc nghẽn hoặc hỗn hợp không hồi phục. - Test hồi phục phế quản âm tính. 2.2. Hen tim: Ở người có hẹp van hai lá, hở động mạch chủ, suy tim trái. Do ứ máu ở phổi về ban đêm, xung huyết, phù nề, kích thích gây co thắt cơ phế quản. - Triệu chứng: có cơn khó thở về đêm, nghe phổi có ran rít, ran ngáy, ran ẩm, đàm bọt hồng. - Xquang phổi: hình ảnh phổi tim, điều trị lợi tiểu thì đỡ khó thở. 2.3. Các bệnh hiếm gặp khác: - Hysteria thể hen: là một bệnh lý tâm thần. Giáo trình Bệnh học nội khoa.
Hen phế quản. Trang 198 - Viêm phổi kẽ ở người nuôi chim. - Chít hẹp, tắc nghẽn đường thở trên do viêm, u thanh quản. PHÂN LOẠI 1. Phân loại mức độ nặng nhẹ: Triệu chứng Triệu chứng Mức độ cơn hen ảnh PEF, Dao động Bậc hen ban ngày ban đêm hưởng hoạt động FEV1 PEF Bậc 1 80% < 20% (Nhẹ, cách quãng) hoạt động thể lực Bậc 2 >1 lần/tuần >2 lần/ tháng Có thể ảnh hưởng > 80% 20% - 30% (Nhẹ, dai dẳng) 1 lần/ tuần Ảnh hưởng hoạt 60-80% > 30% Vừa, dai dẳng động thể lực Bậc 4 Thường xuyên, Thường có Giới hạn hoạt động < 60% > 30% Nặng liên tục thể lực 2. Phân loại mức độ kiểm soát: Chưa được Đặc điểm Đã được kiểm soát Kiểm soát một phần kiểm soát 1. Triệu chứng ban ngày Không > 2 lần/tuần (hoặc ≤ 2 lần/ tuần) 2. Triệu chứng thức giấc Không Có ban đêm ≥ 3 đặc điểm 3. Hạn chế hoạt động của hen kiểm Không Có soát một phần 4. Nhu cầu dùng thuốc Không trong bất kỳ cắt cơn điều trị cấp cứu > 2 lần/tuần tuần nào (hoặc ≤ 2 lần /tuần) 5. Chức năng hô hấp < 80% số dự đoán Bình thường (PEF hoặc FEV1) hoặc nếu biết trước 6. Cơn kịch phát cấp 1 lần trong bất Không ≥ 1 lần/năm kỳ tuần nào BS.CKI. Nguyễn Văn Thịnh.
Trang 199 Hen phế quản. ĐIỀU TRỊ 1. Nguyên tắc điều trị: Điều trị hen nhằm đạt 6 mục tiêu kiểm soát hen: - Không có triệu chứng hen (hoặc có ít nhất). - Không thức giấc do hen. - Không phải dùng thuốc cắt cơn (hoặc dùng ít nhất). - Không hạn chế hoạt động thể lực. - Chức năng phổi (PEF; FEV1) trở lại bình thường. - Không có cơn kịch phát. 2. Các nhóm thuốc điều trị: Điều trị hen bao gồm điều trị cắt cơn và điều trị dự phòng ngoài cơn hen. Thuốc điều trị hen có thể dùng tại chỗ (hít, khí dung), uống hoặc tiêm. Tuy nhiên thuốc dùng tại chỗ có nhiều ưu điểm, trong đó thuốc corticosteroid dạng hít là thuốc dự phòng hen có hiệu quả nhất hiện nay. 2.1. Chống co thắt phế quản: - Thuốc thuộc nhóm Methyl xanthin: Theophylin, Synthophylin - Thuốc kích thích 2-Adrenergic: Salbutamol, Ventolin, Terbutalin (Bricanyl) ... dùng dạng uống, khí dung, tiêm. - Thuốc kháng Cholinergic: Ipratropium bromide (Atrovent) xịt, hoặc dùng dạng phối hợp với Fenotenol (Berodual) - Dự phòng cơn hen về đêm: Theostast, Salmeterol … 2.2. Chống viêm: Prednisolon, MethylPrednisolon dạng tiêm; Cortiocid tại chỗ: Becotid, Pulmicort, Sertide dạng xịt hoặc khí dung. 2.3. Chống dị ứng: Zaditen hoặc các thuốc kháng Histamin tổng hợp; Sodium Cromoglycat thường có tác dụng tốt ở trẻ em, tác dụng dự phòng hen. 2.4. Kháng sinh: Khi bội nhiễm, tránh dùng các thuốc dễ gây dị ứng (Penicillin) 3. Các biện pháp điều trị khác: - Khi cấp cứu ngoài các thuốc trên, cần cho thở oxy, long đàm, giảm ho, truyền dịch, trợ tim mạch. Đặc biệt dùng Corticoid liều cao. Nếu cần cho thở máy. - Đông y: cây ớt rừng, viên hen TH12, mật lợn... - Các biện pháp can thiệp: cấy chỉ Catgut vào huyệt, cắt hạch giao cảm cổ, mổ bóc vỏ cuống phổi (ít làm)... Giáo trình Bệnh học nội khoa.
Hen phế quản. Trang 200 TỰ LƯỢNG GIÁ 1. Đặc điểm nào đúng với hen ngoại sinh: A. Còn gọi là hen dị ứng C. Không có tiền sử gia đình B. Test da âm tính với dị nguyên D. Khởi phát muộn (trên 30 tuổi) 2. Đây là những biểu hiện của cơn hen điển hình, NGOẠI TRỪ: A. Khó thở nhanh C. Thường khó thở về đêm B. Chủ yếu khó thở thì thở ra D. Gần hết cơn ho tăng dần 3. Khám phổi trong cơn hen điển hình có thể thấy: A. Gõ vang C. Rung thanh tăng B. Ran ẩm, ran nổ D. Rì rào phế nang tăng 4. Đặc điểm của cơn hen ác tính: A. Khó thở chậm C. Xuất hiện từ từ B. Do tắc phế quản tận D. Kéo dài khoảng 4-5 giờ 5. Triệu chứng chính Xquang của hen phế quản: A. Phổ tăng sáng C. Vòm hoành nâng cao B. Giảm khoảng sáng sau tim D. Gian sườn hẹp 6. Ran đặc hiệu của hen phế quản: A. Ran ngáy C. Ran rít B. Ran ẩm D. Ran nổ 7. Dấu hiệu thực thể để phân biệt hen phế quản với hen tim: A. Khởi phát về ban đêm C. Lồng ngực hình thùng B. Ran ẩm nhiều D. Không có ran ngáy 8. Xét nghiệm đàm ở người hen phế quản thường thấy các đặc điểm sau, NGOẠI TRỪ: A. Bạch cầu ưa bazờ C. Tế bào phế quản B. Tinh thể Charcot-Leyden D. Tế bào nhầy BS.CKI. Nguyễn Văn Thịnh.
Trang 201 Cách khám người bệnh tiết niệu. CÁCH KHÁM NGƯỜI BỆNH TIẾT NIỆU BS.CKI. Nguyễn Văn Thịnh MỤC TIÊU HỌC TẬP 1. Nêu cách khám người bệnh tiết niệu. 2. Mô tả các dấu hiệu thường gặp ở người bệnh tiết niệu. 3. Trình bày cách nhận định các bệnh lý tiết niệu thường gặp. ĐẠI CƯƠNG Khám lâm sàng hệ thống thận tiết niệu gồm có: khám thận, niệu quản, bàng quang, niệu đạo. Ở đàn ông có thêm tuyến tiền liệt nằm ở vùng cổ bàng quang. Hệ thống thận tiết niệu không thể tách rời khỏi cơ thể, cho nên khi khám có hệ thống với hệ thống thận tiết niệu phải thăm khám toàn thân. THĂM KHÁM TOÀN THÂN 1. Phù: Phù trong bệnh thận là do proten bị mất đồng thời một số chất điện giải nhất là Na bị ứ lại trong máu do thận không lọc được. Đó là loại phù mềm, trắng, ấn ngón tay lên mặt trước xương chày sẽ để lại vết lõm “lọ mực”. Nếu lâu, phù trở nên “cứng”. Đặc tính của phù thận là phù trước tiên ở mặt rồi mới tới chân và cuối cùng là phù toàn thể, kể cả bụng, màng tim, màng phổi… nghỉ ngơi không hết phù. Muốn phát hiện phù sớm ta chú ý đến những tổ chức mềm, lỏng lẻo như hố mắt, bình thường lõm nếu có phù sẽ đầy lên, mi mắt cũng “nặng” ra, phần dưới mắt cá chân trong nếu có phù, ấn vào sẽ lõm. Muốn theo dõi sự tăng giảm của phù, phải cân người bệnh hàng ngày. 2. Tim mạch: - Tim: khi urê máu cao, có thễ gây tình trạng viêm cơ tim và màng ngoài tim; nghe thấy tiếng tim nhỏ, nhanh, có thể có tiếng cọ màng ngoài tim. - Huyết áp: trong viêm thận mạn, tăng huyết áp là một trong 4 triệu chứng mà Widal đã nói tới từ lâu. Trong hẹp động mạch thận cũng gây nên tăng huyết áp tiên phát. 3. Thiếu máu. Hiện nay người ta cho rằng thận sản xuất yếu tố sinh hồng cầu giúp cho tuỷ xương hoạt động bình thường. Giáo trình Bệnh học nội khoa.
Cách khám người bệnh tiết niệu. Trang 202 Khi bị suy thận, yếu tố đó giảm bớt đi, đưa đến thiếu máu. Thường thiếu máu nhẹ, hồng cầu 2.5 đến 3 triệu. Cho nên những người viêm thận mạn thường có màu da tái tái. Đôi khi có thễ gây thiếu máu nặng, hồng cầu dưới 2 triệu. 4. Soi đáy mắt. Những người viêm thận tăng huyết áp, đáy mắt có thể bị tổn thương: - Phù gai thị. - Võng mạc bị chảy máu thành từng chấm nhỏ, từng mảng. Hay gặp nhất là chảy máu hình ngọn nến, đôi khi chảy máu thành mảng rộng. Nếu điểm vàng bị chảy máu thì thị lực sẽ giảm. - Chảy máu võng mạc: võng mạc như một đám mây trên nền đỏ tập trung vùng gai mắt và điểm vàng. Người ta cũng cần chú ý đến tình trạng toàn thân gầy yếu, mệt mỏi, ăn, uống, ngủ, tình trạng mạch, nhiệt độ KHÁM HỆ THỐNG THẬN TIẾT NIỆU 1. Cách khám thận 1.1. Nhìn: Nhìn vùng hố thắt lưng xem có sưng không, nhìn bụng có thấy khối u nổi lên không. 1.2. Sờ: Là phương pháp quan trọng nhất để khám thận to 1.2.1. Tư thế người bệnh nằm ngửa, hai chân duỗi thẳng: Thầy thuốc ngồi bên phải hay bên trái tuỳ theo khám thận phải hay thận trái. Hai người cần ngồi gần nhau để tránh phải gắng sức. Người bệnh nằm yên lặng, thở đều, mềm bụng, sờ lúc người bệnh thở ra vì khi đó các cơ mềm, dễ sờ. - Dùng một bàn tay hay hai bàn ấn thật sâu ra phía sau để tìm khối u ở sâu còn nhỏ. Ấn nhè nhẹ phía trên: khi khối u to, ở nông. - Dùng hai tay, một tay luồn xuống phía dưới, vùng hố thắt lưng, một tay đặt trên bụng phía đối diện, hai tay ép dần sát vào nhau. Trong khi sờ, chú ý cảm giác đau của người bệnh và đặc biệt là phản ứng bụng. - Tìm dấu hiệu chạm thắt lưng (contact lombaire): dùng một bàn tay đặt phía sau vùng hố thắt lưng, còn bàn tay kia sờ nhẹ và ấn lên khối u. Nếu thận to, sẽ thấy có cảm giác chắc chắc ở bàn tay. Dấu hiệu này rất quan trọng để chẩn đoán thận to. BS.CKI. Nguyễn Văn Thịnh.
Trang 203 Cách khám người bệnh tiết niệu. - Tìm dấu hiệu bập bềnh thận: người bệnh nằm ngửa, chân duỗi thẳng, một tay đặt phía hố thắt lưng, một tay để trên bụng, vùng mạn sườn. Tay trên để yên, tay dưới dùng ngón tay ấn và hất mạnh lên, rồi làm ngược lại, tay dưới để yên, dùng đầu ngón tay trên đẩy xuống, làm khi người bệnh bắt đầu thở ra. Cần đẩy nhanh và hơi mạnh nếu đẩy chậm sẽ không có kết quả. Khi có thận to, tay trên có cảm giác như có một cục đá chạm vào rồi mất đi. 1.2.2. Tư thế người bệnh nằm nghiêng: Người bệnh nằm nghiêng, một chân duỗi. Muốn khám thận bên nào thì nằm nghiêng bên đối diện, thầy thuốc ngồi phía sau lưng. Ví dụ muốn khám thận bên phải, người bệnh nằm nghiêng về bên trái, thầy thuốc ngồi sau lưng, dùng tay trái đặt ở hố thắt lưng, tay phải đặt ở phía bụng. Ngón trỏ cách xương sườn thứ 10 khoảng 2 khoát ngón tay. Khi người bệnh hít vào sâu, thận được đẩy xuống, ta sờ thấy thận. Người bệnh có thể nằm nghiêng như trên nhưng nằm hơi cong để các cơ được chùng hơn, kê một gối vào mạn sườn phía trên, thăm khám được dễ hơn. Phương pháp này rất tốt trong trường hợp thận thay đổi chỗ hoặc khối u thận quá to. Trong các phương pháp sờ nắn trên, phương pháp thu bập bềnh thận là phương pháp tốt nhất để khám thận to vì nó đơn giản và chính xác, khi có dấu hiệu bập bềnh, thường khối u đó là thận to. Tuy nhiên có trường hợp bập bềnh thận không có hoặc không chắc chắn, phương pháp nằm nghiêng sẽ bổ sung thêm. Bằng các phương pháp sờ trên đây, nếu có thận to hay sa thận, ta sẽ sờ thấy. Nếu thận không to, ở vị trí bình thường không sờ thấy được. 2. Tìm điểm đau của thận và niệu quản. Bình thường thận và niệu quản không đau. Trong bệnh lý có thể đau ở các điểm: 2.1. Các điểm đau ở phía trước: - Điểm niệu quản trên hay điểm cạnh rốn: kẻ một đường ngang qua rốn gặp bờ ngoài cơ thẳng to, hoặc 3 khoát ngón tay cách ngang rốn. Tương ứng với L2. - Điểm niệu quản giữa: kẻ đường ngang qua hai gai chậu trước trên. Chia làm 3 phần: hai đầu của đoạn 1/3 giữa là điểm niệu quản giữa tương ứng khớp L4-L5. - Điểm niệu quản dưới: phải thăm trực tràng và âm đạo mới thấy. 2.2. Các điểm đau ở phía sau: - Điểm sườn lưng: điểm gặp nhau của bờ dưới xương sườn 12 và bờ ngoài khối cơ lưng to. Giáo trình Bệnh học nội khoa.
Cách khám người bệnh tiết niệu. Trang 204 - Điểm sườn cột sống: góc xương sườn 12 và cột sống. Ngoài ra người ta còn làm thêm phương pháp vỗ thận để tìm dấu hiệu rung thận (Patenôpxki) giống như dấu hiệu rung gan; để một bàn tay lên vùng thận rồi dùng mép bàn tay kia vỗ lên trên. Bình thường, khi làm nghiệm pháp này, người bệnh không đau, nhưng nếu có bệnh lý ở thận, nhất là ứ nước và ứ mủ thận làm nghiệm pháp này rất đau. Điểm gai chậu sau trên Rốn Điểm gai chậu Điểm đau trước trên NQ trên Điểm trên Điểm đau xương mu NQ giữa Các điểm đau niệu quản trước Các điểm đau niệu quản sau Hình 18.1. Các điểm đau niệu quản 3. Khám bàng quang: Bình thường không có cầu bàng quang nên không khám thấy bàng quang được. Khi ứ nước tiểu bàng quang. Khám sẽ thấy cầu bàng quang. 3.1. Cách khám: - Nhìn: nếu có cầu bàng quang, vùng hạ vị nổi lên một khối u tròn nhỏ bằng quả cam hay to lên tận rốn. - Sờ: khối u rất tròn nhẵn, có cảm giác căng căng, không di động. - Gõ: đục, vùng đục hình tròn đỉnh lồi lên phía trên. - Thông tiểu: lấy được nhiều nước tiểu, khối u xẹp ngay. Đó là phương pháp chắc chắn nhất để phân biệt với các khối u khác. - Nếu nghi sỏi bàng quang, thông bàng quang bằng ống thông kim loại, có thể thấy tiếng lạch cạch. - Thăm âm đạo trực tràng: cũng thấy u tròn, nhẵn căng. Khác hẳn một số khối u tiểu khung. Nếu có sỏi to ở bàng quang hoặc sỏi nhỏ ở “ niệu đạo thành” cũng có thể sờ thấy được. Thăm trực tràng âm đạo còn giúp cho biết các lỗ rò trực tràng bàng quang âm đạo. BS.CKI. Nguyễn Văn Thịnh.
Trang 205 Cách khám người bệnh tiết niệu. 3.2. Chẩn đoán phân biệt: Các khối u tiền khung: có thai, u xơ tử cung, u nang buồng trứng,… bằng cách thăm trực tràng, âm đạo và thông tiểu. 4. Khám niệu đạo: Nâng quy đầu lên, lấy tay nặn từ phía trong ra, bình thường không thấy gì chảy ra cả. Ở phụ nữ, vạch hai môi to và nhỏ, sẽ thấy lỗ niệu đạo nằm ở trên, dưới âm Vật. Có thể thấy các tổn thương: viêm tấy đỏ lỗ niệu đạo, loét miệng sào, hoặc có mủ chảy ra. Nếu có mủ, phải lấy mủ để soi và cấy vi khuẩn. 5. Khám tiền liệt tuyến. Phải thăm trực tràng mới thấy được. - Nằm ngửa: quay đầu ngón tay lên phía trên, khoảng 12 giờ - Nằm sấp, chổng mông: quay mặt trước ngón tay xuống dưới, khoảng 6 giờ. Kết quả: đầu ngón tay sẽ có cảm giác chạm vào một khối u nhỏ hơi lồi lên trên mặt của trực tràng. Đó là tiền liệt tuyến. Bình thường tiền liệt tuyến là một khối u nhỏ, không sờ thấy hoặc chỉ hơi nổi lên, có hai thuỳ, ở giữa có một rãnh. Vị trí nằm ở vùng cổ bàng quang ôm lấy niệu đạo màng, ngang dưới khớp vệ. Ở người già tuyến này bị xơ nên có thể hơi cứng và to hơn so với người trẻ. Tiền liệt tuyến có thể to lên trong trường hợp: - Ung thư tiền liệt tuyến: thăm trực tràng thất tiền liệt tuyến to, rất cứng có khi sờ thấy nhân ung thư rất cứng, lồi hẳn lên. Ấn có thể đau. Có thể to một thuỳ hoặc cả hai thuỳ. Khi to sẽ đội cổ bàng quang lên và đè bẹp niệu đạo, gây rối loạn về “đi tiểu”. - Viêm tiền liệt tuyến: tiền liệt tuyến to, mềm hơn và rất đau. Khi thăm trực tràng có thể nặn mủ chảy ra. NHỮNG PHƯƠNG PHÁP KHÁM CẬN LÂM SÀNG Những phương pháp khám xét cận lâm sàng hệ thống thận- tiết niệu có rất nhiều và rất phức tạp. Cơ bản có thể chia làm 4 loại chính: - Cận lâm sàng để phát hiện những tổn thương giải phẫu bệnh học. - Cận lâm sàng tìm nguyên nhân. - Cận lâm sàng mô tả hình thái học. - Cận lâm sàng thăm dò chức năng thận. Tuy nhiên 4 loại khám xét cận lâm sàng đó không phải là hoàn toàn tách rời nhau mà một phương pháp thuộc loại này có thể tác dụng cả loại kia. Ví dụ: chụp thận có chất cản quang đường tĩnh mạch mục đích chủ yếu là để thăm dò hình thái học nhưng đồng thời cũng có thể biết chức năng thận. Giáo trình Bệnh học nội khoa.