Giáo trình Cấp cứu sản khoa (Ngành: Hộ sinh - Trình độ: Cao đẳng) - Trường Cao đẳng Y tế Thanh Hoá

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:97

Thêm vào BST

Báo xấu

5
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Giáo trình "Cấp cứu sản khoa (Ngành: Hộ sinh - Trình độ: Cao đẳng)" được biên soạn với mục tiêu nhằm giúp sinh viên nắm được các kiến thức về: Nguyên nhân, triệu chứng, xử trí và chăm sóc cấp cứu chảy máu trong nửa đầu thai kỳ, trong nửa cuối thai kỳ và trong chuyển dạ; nguyên nhân, triệu chứng, chẩn đoán, xử trí trong shock sản khoa, tiền sản giật và sản giật; nguyên nhân, triệu chứng, xử trí và chăm sóc sản phụ có suy thai trong chuyển dạ, sa dây rau và hồi sức sơ sinh,... Mời các bạn cùng tham khảo!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Giáo trình Cấp cứu sản khoa (Ngành: Hộ sinh - Trình độ: Cao đẳng) - Trường Cao đẳng Y tế Thanh Hoá

ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH THANH HÓA TRƯỜNG CAO ĐẲNG Y TẾ GIÁO TRÌNH MÔN HỌC 23: CẤP CỨU SẢN KHOA NGÀNH/NGHỀ: HỘ SINH TRÌNH ĐỘ: CAO ĐẲNG HỆ ĐÀO TẠO: LIÊN THÔNG (Ban hành kèm theo quyết định số 549 /QĐ-CĐYT-ĐT ngày 9/8/2021 của Hiệu trưởng trường Cao đẳng Y tế Thanh Hoá) Tháng 8, năm 2021
TUYÊN BỐ BẢN QUYỀN Tài liệu này thuộc loại sách giáo trình nên các nguồn thông tin có thể được phép dùng nguyên bản hoặc trích dùng cho các mục đích về đào tạo và tham khảo. Mọi mục đích khác mang tính lệch lạc hoặc sử dụng với mục đích kinh doanh thiếu lành mạnh sẽ bị nghiêm cấm.
LỜI GIỚI THIỆU Trường Cao đẳng Y tế Thanh Hóa có bề dày lịch sử đào tạo các thế hệ cán bộ Y - Dược, xây dựng và phát triển hơn 60 năm. Hiện nay, Nhà trường đã và đang đổi mới về nội dung, phương pháp và lượng giá học tập của học sinh, sinh viên nhằm không ngừng nâng cao chất lượng đào tạo. Để có tài liệu giảng dạy thống nhất cho giảng viên và tài liệu học tập cho học sinh/sinh viên; Đảng uỷ - Ban Giám hiệu Nhà trường chủ trương biên soạn tập bài giảng của các chuyên ngành mà Nhà trường đã được cấp phép đào tạo. Tập bài giảng “Cấp cứu sản khoa” được các giảng viên Bộ môn Sản biên soạn dùng cho hệ; Cao đẳng hộ sinh - Liên thông, dựa trên chương trình đào tạo của Trường ban hành năm 2021, Thông tư 03/2017/BLĐTBXH ngày 01 tháng 3 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Lao động thương binh xã hội. Vì vậy môn học “Cấp cứu sản khoa” cung cấp cho người học những kiến thức cơ bản về cấp cứu sản khoa, bao gồm các cấp cứu chảy máu trong nửa đầu thai kỳ, nửa cuối thai kỳ và trong chuyển dạ, shock sản khoa và cấp cứu sơ sinh. Môn học giúp sinh viên hình thành năng lực cấp cứu trong sản khoa của người hộ sinh có kỹ năng. Môn học “Cấp cứu sản khoa” giúp học viên sau khi ra trường có thể vận dụng những kiến thức về cấp cứu sản khoa đã học vào công việc của người hộ sinh chăm sóc bà mẹ và trẻ sơ sinh tại các cơ sở y tế, giúp các sản phụ làm mẹ an toàn. Tuy nhiên trong qua trình biên soạn tập bài giảng không thể tránh khỏi những thiếu sót. Tập thể biên soạn xin ghi nhận các ý kiến đóng góp xây dựng của các nhà quản lý, đồng nghiệp, độc giả và học sinh/sinh viên, những người sử dụng cuốn sách này để nghiên cứu bổ sung cho tập bài giảng ngày càng hoàn thiện hơn./. Tham gia biên soạn Thanh hóa, tháng 8 năm 2021 1.TTƯTBsCK2: Nguyễn Thị Dung Chủ biên 2. Ths.Bs: Nguyễn Thị Kim Liên 3. Ths.Bs: Lê Đình Hồng 4. Ths.Bs: Lê Đức Quỳnh Thạc sỹ, Bs: Mai Văn Bảy 5. Bác sỹ: Đinh Thị Thu Hằng 6. CNCKI: Trịnh Thị Oanh 7. CN: Ngô Thị Hạnh
MỤC LỤC Số Tên các bài trong môn học Trang TT 1 Cấp cứu chảy máu trong nửa đầu thai kỳ 1 2 Cấp cứu chảy máu trong nửa cuối thai kỳ 22 3 Tiền sản giật, sản giật 40 4 Vỡ tử cung 53 5 Shock trong sản khoa 59 6 Thai suy 64 7 Sa dây rau 71 8 Chảy máu sau đẻ và chấn thương đường sinh dục 76
CHƯƠNG TRÌNH MÔN HỌC Tên môn học: CẤP CỨU SẢN KHOA (hộ sinh nâng cao) Mã môn học: MH 23 Thời gian thực hiện môn học: 15 giờ: (Lý thuyết: 14 giờ; Kiểm tra: 01 giờ) I. Vị trí, tính chất môn học - Vị trí môn học: Là môn học thuộc khối kiến thức chuyên ngành, được sắp xếp học sau môn "Chăm sóc thai nghén”. - Tính chất môn học: Môn học cung cấp cho người học những kiến thức cơ bản về cấp cứu sản khoa, bao gồm các cấp cứu chảy máu trong nửa đầu thai kỳ, nửa cuối thai kỳ và trong chuyển dạ, shock sản khoa và cấp cứu sơ sinh. Môn học giúp sinh viên hình thành năng lực cấp cứu trong sản khoa của người hộ sinh có kỹ năng. II. Mục tiêu môn học 1. Kiến thức - Trình bày được nguyên nhân, triệu chứng, xử trí và chăm sóc cấp cứu chảy máu trong nửa đầu thai kỳ, trong nửa cuối thai kỳ và trong chuyển dạ. - Trình bày được nguyên nhân, triệu chứng, chẩn đoán, xử trí trong shock sản khoa, tiền sản giật và sản giật. - Trình bày được nguyên nhân, triệu chứng, xử trí và chăm sóc sản phụ có suy thai trong chuyển dạ, sa dây rau và hồi sức sơ sinh,... 2. Kỹ năng - Vận dụng kiến thức đã học trong thăm khám, nhận định chẩn đoán được các cấp cứu chảy máu trong thai kỳ và trong chuyển dạ. - Vận dụng được kiến thức đã học trong xử trí sớm các cấp cứu sản khoa dọa vỡ và vỡ tử cung, tiền sản giật và sản giật. Chuyển tuyến các kịp thời những trường hợp nặng quá khả năng chuyên môn của người hộ sinh. 3. Năng lực tự chủ và chịu trách nhiệm: - Rèn luyện đạo đức, tác phong người hộ sinh: Nhanh nhẹn, cẩn thận, khẩn trương, chính xác, hiệu quả trong khi thực hiện xử trí các cấp cứu sản khoa. - Năng lực tự chủ, chịu trách nhiệm: Nghiêm túc, tự giác, tích cực, sáng tạo, tự chủ và chịu trách nhiệm, gắn kết với nghề nghiệp trong quá trình học tập rèn luyện, giúp hình thành các năng lực xử trí cấp cứu sản khoa của người hộ sinh có kỹ năng. - Thực hiện nghiêm chỉnh nội quy, quy chế của nhà trường trong quá trình học tập và rèn luyện. Đảm bảo an toàn vệ sinh môi trường, nguyên tắc vô khuẩn trong sản khoa. III. Nội dung môn học
CẤP CỨU CHẢY MÁU TRONG NỬA ĐẦU THAI KỲ (Thời lượng: 4 giờ) GIỚI THIỆU: Chảy máu trong 3 tháng đầu thai kỳ là một cấp cứu sản khoa, bao gồm tất cả các trường hợp thai phụ mang thai mà có triệu chứng ra máu âm đạo trong 3tháng đầu thai kỳ. Chảy máu âm đạo trong 3 tháng đầu thai kỳ là triệu chứng thường gặp, do nhiều nguyên nhân như: dọa sẩy thai và sẩy thai, chửa ngoài tử cung, thai chết trong buồng tử cung, chửa trứng. Đòi hỏi các thầy thuốc phải chẩn đoán được nguyên nhân để kịp thời xử trí, vì có những trường hợp chúng ta phải can thiệp để giữ thai, nhưng cũng có những trường hợp chúng ta phải loại bỏ thai càng sớm càng tốt, nếu phát hiện chậm, xử trí muộn có thể gây biến chứng nguy hiểm đến sức khỏe bà mẹ thậm chí tử vong. MỤC TIÊU - Trình bày được triệu chứng, hướng xử trí và nội dung chăm sóc người bệnh dọa sẩy thai – sẩy thai, thai ngoài tử cung, chửa trứng và thai chết trong tử cung. - Vận dụng được kiến thức đã học trong nhận định, chẩn đoán, lập kế chăm sóc người bệnh cấp cứu chảy máu trong 3 tháng đầu thai kỳ phù hợp với thực tế lâm sàng. - Tích cực, chủ động trong làm việc độc lập, làm việc nhóm, tự chủ và chịu trách nhiệm trong học tập, rèn luyện. Giúp hình thành năng lực cấp cứu đối với người bệnh cấp cứu chảy máu trong 3 tháng đầu thai kỳ NỘI DUNG CHÍNH I. SẨY THAI Đại cương Sẩy thai là một cấp cứu chảy máu 3 tháng đầu thai kỳ, nếu không phát hiện sớm và xử trí kịp thời có thể dẫn đến các biến chứng nguy hiểm như băng huyết, nhiễm khuẩn mà hậu quả của nó là vô sinh, chửa ngoài tử cung v.v. làm ảnh hưởng đến sức khỏe nói chung và sức khỏe sinh sản của người phụ nữ. Vì vậy cần làm tốt công tác quản lý thai nghén, phát hiện các trường hợp dọa sẩy thai và sẩy thai để xử lý kịp thời, góp phần bảo vệ sức khỏe bà mẹ và trẻ em. 1. Định nghĩa Sẩy thai là trường hợp thai và rau bị tống ra khỏi buồng tử cung trước 22 tuần (tính từ ngày đầu của kỳ kinh cuối). 2. Nguyên nhân Nguyên nhân gây sẩy thai là vấn đề quan trọng nhưng thường khó khăn trong xác định, khoảng một nửa trường hợp sẩy thai có thể biết rõ nguyên nhân. 2.1. Nguyên nhân về phía mẹ 1
- Tử cung bất thường: + Những bất thường tử cung do bẩm sinh hoặc mắc phải: Tử cung kém phát triển, khám thấy tử cung nhỏ, cổ tử cung nhỏ và dài, u xơ tử cung to hoặc nhiều nhân xơ, Các dị dạng ở tử cung như tử cung đôi, tử cung hai sừng, vách ngăn tử cung + Hở eo tử cung: Thường do tổn thương rách cổ tử cung sau đẻ, do nong nạo, khoét chóp cổ tử cung hoặc cắt cụt cổ tử cung. - Bệnh lý của mẹ: Bệnh tim, bệnh thận, mẹ thiếu dinh dưỡng, suy nhược cơ thể, thiếu sinh tố (Vitamine E). - Nhiễm khuẩn, nhiễm độc: Nhiễm khuẩn làm thai chết hoặc do thân nhiệt tăng cao gây nên cơn co tử cung và sẩy thai. Các nguyên nhân thường gặp là Rubela, cúm, nhiễm Toxoplasma, sốt rét, viêm phổi, thương hàn v.v. - Sang chấn: Sang chấn mạnh, đột ngột, hoặc nhiều sang chấn nhỏ liên tiếp có thể gây sẩy thai. Những sang chấn này có thể là những cảm xúc tự nhiên do sợ hãi, xúc động quá độ hoặc những chấn thương thực thể như chấn thương vùng bụng hay do phẫu thuật. - Bất thường yếu tố Rh giữa mẹ và thai. - Hoàng thể teo sớm 2.2. Nguyên nhân do thai - Do thai làm tổ ở vị trí bất thường (ống cổ, hoặc eo tử cung). - Thai dị dạng: Nếu nuôi cấy tổ chức của những bọc thai sẩy để làm nhiễm sắc đồ thì thấy khoảng 50 – 85% những trường hợp sẩy là do rối loạn nhiễm sắc thể. - Thai suy dinh dưỡng, thai bị mắc bệnh. 2.3. Nguyên nhân do phần phụ của thai: Đa ối, thiểu ối. 3. Các hình thái lâm sàng 3.1. Dọa sẩy thai 3.1.1. Triệu chứng - Chậm kinh và các dấu hiệu của có thai. - Ra máu âm đạo đỏ tươi, lượng ít, có thể kéo dài nhiều ngày, máu thường lẫn với dịch nhầy. - Tức bụng dưới hoặc đau âm ỉ vùng hạ vị. - Cổ tử cung còn dài, đóng kín. - Kích thước thân tử cung to tương ứng với tuổi thai. - Xét nghiệm hCG bằng que thử nhanh dương tính, hoặc định lượng hCG tăng trong máu hoặc nước tiểu của người phụ nữ nghi có thai. - Siêu âm thấy hình ảnh túi ối, âm vang thai và hoạt động tim thai ở trong buồng tử cung. 2
Hình 1. Dọa sẩy thai Hình 2. Hình ảnh siêu âm bóc tách màng ối 3.1.2. Hướng xử trí - Tại tuyến y tế cơ sở: + Cho thai phụ nằm nghỉ, ăn nhẹ dễ tiêu, chống táo bón. + Cho thuốc giảm co tử cung: Spasmaverin 40 mg uống 02 viên x 2 lần/ngày. + Tư vấn cho thai phụ và gia đình những diễn biến có thể xảy ra. + Nếu sau khi nghỉ ngơi, các triệu chứng không đỡ phải chuyển lên tuyến trên. - Tại tuyến huyện trở lên: + Cho thai phị nằm nghỉ, ăn nhẹ dễ tiêu, chống táo bón. + Cho thuốc giảm co tử cung: Spasmaverin 40 mg uống 02 viên x 2 lần/ngày. + Tư vấn cho thai phụ và gia đình những diễn biến có thể xảy ra. + Cố gắng tìm nguyên nhân để điều trị, nếu sẩy thai liên tiếp chuyển tuyến tỉnh (tuyến huyện). + Nếu không muốn giữ thai thì chấm dứt thai nghén. 3.2. Đang sẩy thai 3.2.1. Triệu chứng - Đau bụng nhiều từng cơn vùng hạ vị. - Máu ra âm đạo ngày càng nhiều, màu đỏ tươi, máu loãng lẫn cục máu đông. - Toàn thân: có thể shock, tùy thuộc vào lượng máu chảy nhiều hay ít, có thể có biểu hiện từ thiếu máu nhẹ đến shock nặng. - Thăm âm đạo: cổ tử cung đã xóa, mở, có thể thấy rau, thai thập thò cổ tử cung hoặc cổ tử cung hình con quay vì lỗ trong và phần trên cổ tử cung đã giãn rộng phình to do khối thai đã xuống đoạn dưới. 3
- Siêu âm thấy hình ảnh thai và rau bị bong khỏi vị trí làm tổ và bị đẩy thấp xuống eo và cổ tử cung. 3.2. Xử trí - Tuyến y tế cơ sở: + Nếu rau và thai đã thập thò ở cổ tử cung thì dùng 2 ngón tay hoặc kẹp hình tim lấy thai ra rồi chuyển tuyến trên. + Cho Oxytocin 5 đv x 1 ống tiêm bắp trước khi chuyển và một ống Ergometrin 0,2 mg tiêm bắp nếu băng huyết nặng. + Nếu có shock: truyền dịch trong khi chuyển tuyến hoặc chờ tuyến trên xuống xử trí. - Tuyến huyện trở lên: + Hút thai bằng ống hút mềm (xem phần hút thai bằng bơm hút chân không). + Nếu có sốc: truyền dung dịch mặn đẳng trương 0,9% hoặc Ringer lactat + Cho oxytocin 5 đv x 2 ống hoặc/và ergometrin 0,2 mg tiêm bắp trước khi hút (có thể cho thêm oxytocin nếu còn chảy máu). + Cho kháng sinh toàn thân, theo dõi chặt chẽ. 3.3. Sẩy thai hoàn toàn 3.3.1. Triệu chứng - Thường gặp khi sẩy thai trong 6 tuần đầu. - Sau khi đau bụng, ra máu, thai ra cả bọc sau đó máu ra ít dần. - Khám cổ tử cung đóng, tử cung nhỏ hơn tuổi thai. 3.3.2. Xử trí - Tuyến y tế cơ sở: cho uống kháng sinh (nếu có nguy cơ nhiễm khuẩn). Nếu người bệnh đến khám lại vì những triệu chứng bất thường như: đau bụng, ra máu, sốt thì chuyển tuyến. - Tuyến huyện trở lên: Siêu âm tử cung phần phụ, nếu buồng tử cung đã sạch không cần hút. 3.4. Sẩy thai không hoàn toàn (sót rau). 3.4.1.Triệu chứng - Sau khi thai sẩy, ra máu kéo dài. - Còn đau bụng. - Cổ tử cung mở và tử cung còn to. 3.4.2. Hướng xử trí - Tuyến y tế cơ sở: tư vấn, cho kháng sinh và chuyển tuyến trên. - Tuyến huyện trở lên: + Cho kháng sinh. 4
+ Nếu siêu âm thấy trong buồng tử cung còn nhiều âm vang bất thường thì cần cho Misoprostol (cứ 3-4 giờ cho ngậm dưới lưỡi 200 mcg, tối đa chỉ cho 3 lần). + Ngày hôm sau siêu âm lại nếu không cải thiện thì hút buồng tử cung. + Cho Oxytocin 5 đv x 1 ống tiêm bắp trước khi hút. + Nếu không có siêu âm, tiến hành hút sạch buồng tử cung đối với tất cả các trường hợp. 3.5. Sẩy thai nhiễm khuẩn 3.5.1. Triệu chứng Sẩy thai nhiễm khuẩn thường xảy ra sau phá thai không an toàn (không bảo đảm vô khuẩn) hoặc sẩy thai sót rau. - Tử cung mềm, ấn đau. - Cổ tử cung mở. - Sốt, mệt mỏi khó chịu, tim đập nhanh. - Ra máu kéo dài và hôi, có khi có mủ. 3.5.2. Xử trí - Tuyến y tế cơ sở: tư vấn, giải thích, cho kháng sinh gentamycin 80 mg x 01 ống (tiêm bắp) hoặc amoxillin 500 mg x 2 viên (uống) và chuyển tuyến trên ngay. - Tuyến huyện trở lên: + Cho kháng sinh liều cao, phối hợp như tuyến xã và metronidazol 500 mg tĩnh mạch. + Nếu máu chảy nhiều, tiến hành hồi sức và hút thai ngay. Nếu máu ra ít, dùng kháng sinh 4-6 giờ sau đó hút rau còn sót lại trong tử cung. Cho oxytocin 5 đv x 1 ống tiêm bắp trước khi hút. + Trong trường hợp chảy máu và nhiễm khuẩn nặng thì phải chuyển tuyến tỉnh ngay vì có thể có chỉ định cắt tử cung. + Tư vấn cho người bệnh và gia đình những biến chứng và tai biến nguy hiểm có thể xảy ra cho người bệnh. Vì vậy, phải tuân thủ những chỉ định điều trị của y, bác sĩ. 3.6. Sẩy thai đã chết Sẩy thai đã chết là tình trạng thai chết ở tuổi thai dưới 22 tuần thường lưu lại trong tử cung. Trong những tháng đầu các triệu chứng giống như trường hợp sẩy thai. 3.6.1. Triệu chứng - Có dấu hiệu của thai nghén, sau đó ra máu âm đạo, hết nghén, vú có thể tiết sữa non, không thấy thai máy, không thấy hoạt động tim thai. 5
- Cổ tử cung đóng kín, có máu đen, tử cung nhỏ hơn tuổi thai. - Xét nghiệm hCG âm tính (nếu thai đã chết lâu). Siêu âm bờ túi ối méo mó, không có hoạt động tim thai. 3.6.2. Hướng xử trí - Tuyến y tế xã/phường: Sẩy thai đã chết cần tư vấn và chuyển tuyến trên vì xử trí có thể chảy máu và nhiễm khuẩn nặng. - Tuyến huyện: + Siêu âm xác định chẩn đoán. + Xét nghiệm máu: công thức máu, nhóm máu và sinh sợi huyết. + Thai dưới 12 tuần: cho Misoprostol 200 mcg x 1 viên, 4 giờ/lần + hút thai + cho kháng sinh sau thủ thuật và theo dõi chặt chẽ dấu hiệu sinh tồn, tình trạng chảy máu sau thủ thuật. + Nếu kích thước tử cung tương đương thai trên 12 tuần chuyển tuyến tỉnh xử trí. - Tuyến tỉnh: + Xét nghiệm máu: công thức máu, nhóm máu, các yếu tố đông máu. + Điều chỉnh lại tình trạng rối loạn đông máu nếu có. + Thai trên 12 tuần: ngậm dưới lưỡi misoprostol tối đa 200 mcg mỗi lần, cứ 6 giờ/lần, tối đa 4 lần. Nếu không có kết quả sử dụng lại thuốc với cùng liều lượng sau 48 tiếng. Nếu vẫn không có kết quả, chuyển tuyến trung ương. + Kiểm soát buồng tử cung sau khi thai ra nếu cần. + Cần chú ý theo dõi tình trạng chảy máu âm đạo sau khi thai ra. Chú ý: Người bệnh có sẹo mổ cũ ở tử cung: Chống chỉ định dùng misoprostol. Có thể truyền Oxytocin tĩnh mạch gây sẩy thai. 4. Phòng bệnh Dọa sẩy thai là tình trạng xảy ra rất ngẫu nhiên khó lường trước. Vì vậy khi mang thai bà mẹ cần phải có những biện pháp phòng tránh dọa sẩy thai ngay từ đầu thai kỳ. Để phòng tránh sẩy thai tốt nhất trong thai kỳ cần tư vấn cho bà mẹ những vấn đề sau: - Luôn giữ cho tinh thần thoải mái, tránh căng thẳng, stress, giữ cuộc sống cân bằng. - Ăn uống đầy đủ, cân đối giữ các nhóm thực phẩm trong suốt quá trình mang thai. Điều chỉnh chế độ, khẩu phần ăn hợp lý theo chỉ số khối cơ thể (BMI). - Nghỉ ngơi hợp lý, không thức quá khuya, dậy sớm, ngủ đủ 7 – 8 giờ mỗi ngày, ngủ trưa. - Tránh lao động nặng, không làm việc trong môi trường độc hại, nguy hiểm, không làm ca đêm từ tháng thứ 7, nghỉ làm trước dự kiến sinh một tháng và hạn 6
chế giao hợp trong những tháng đầu và tháng cuối thai kỳ. Luyện tập thể dục nhẹ nhàng, phù hợp để tăng cường sức khỏe. - Không hút thuốc lá và uống các đồ uống không tốt cho sự phát triển của thai như: bia, rượu, cafe, chất gây nghiện,… - Quản lý thai nghén và khám thai định kỳ, để theo dõi sức khoẻ của mẹ và thai nhi, phát hiện sớm các trường hợp có nguy cơ cao, có kế hoạch theo dõi chặt chẽ. - Đến cơ sở y tế gần nhất ngay khi thấy dấu hiệu bất thường trong thai kỳ và tuân thủ phác đồ điều trị và chăm sóc của nhân viên y tế. 5. Chăm sóc 5.1. Nhận định Người hộ sinh cần nhận định tình trạng người bệnh sẩy thai thông qua hỏi, khám lâm sàng và kết quả xét nghiệm cận lâm sàng với những nội dung sau: - Tiền bệnh tật, tiền sử sản khoa, phụ khoa có liên quan đến thai nghén lần này. - Quá trình bệnh sử, diễn biến của bệnh, tình trạng hiện tại của người bệnh: toàn trạng, dấu hiệu sinh tồn, các triệu trứng lâm sàng, cận lâm sàng. - Thể lâm sàng của sẩy thai. - Phong tục, tập quán sinh hoạt, chế độ dinh dưỡng, vệ sinh,.. của người bệnh. - Đánh giá kết quả chăm sóc, điều trị (nếu người bệnh đã nằm viện). - Đánh giá tình trạng dinh dưỡng, đại tiểu tiện, vệ sinh cá nhân. 5.2. Chẩn đoán chăm sóc và các vấn đề chăm sóc Một số chẩn đoán chăm sóc và vấn đề chăm sóc có thể gặp trên người bệnh sẩy thai như: - Người bệnh mệt mỏi, mất ngủ do lo lắng về tình trạng bệnh lý. - Nguy cơ sẩy thai do dọa sẩy thai không được điều trị hoặc điều trị không kết quả. - Nguy cơ shock do đau bụng nhiều, do mất máu cấp khi đang sẩy thai. - Nguy cơ nhiễm khuẩn đường sinh dục do sẩy thai sót rau, sót thai hoặc can thiệp thủ thuật không đảm bảo vô khuẩn. - Những nội dung cần giáo dục sức khỏe: quản lý các trường hợp có nguy cơ cao, dự phòng sẩy thai liên tiếp, dự phòng các biến chứng khi sẩy thai. 5.3. Lập kế hoạch và thực hiện kế hoạch chăm sóc - Chăm sóc tinh thần: động viên, tư vấn cho người bệnh về tình hình hiện tại, để người bệnh yên tâm hợp tác trong chăm sóc và điều trị, giúp đỡ, hỗ trợ người bệnh thực hiện các y lệnh thăm khám theo y lệnh. - Chế độ dinh dưỡng hợp lý: ăn đủ chất, dễ tiêu, giàu vitamin, nhiều chất xơ uống nhiều nước đề phòng táo bón. Uống bổ sung vitamin tổng hợp và sắt acide folic. 7
- Chế độ vệ sinh thân thể, cơ quan sinh dục cho người bệnh- Nghỉ ngơi tuyệt đối hoặc hạn chế: nằm nghỉ ngơi tuyệt đối tại giường khi cần thiết hoặc vận động nhẹ nhàng. - Theo dõi dấu hiệu toàn trạng, dấu hiệu sinh tồn (mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở); - Theo dõi dấu hiệu đau bụng và ra máu âm đạo. - Thực hiện y lệnh thuốc giảm co bóp tử cung (tiêm hoặc uống: Spasfon, Spasmaverin) và Thuốc nội tiết (Progesteron, Utrogestans,…). - Thực hiện y lệnh hồi sức tích cực theo y lệnh: Truyền dịch, thuốc cấp cứu, tăng co, dịch truyền, Transamin, thuốc kháng sinh. - Chuẩn bị đầy đủ dụng cụ, phương tiện phụ giúp Bác sỹ làm thủ thuật nạo, hút thai, cầm máu (theo y lệnh). - Để người bệnh nằm đầu thấp sau khi thực hiện thủ thuật và theo dõi: tình trạng toàn thân, mạch, huyết áp, nhiệt độ, tình trạng ra máu âm đạo, - Giáo dục sức khỏe: Cần tư vấn cho các thai phụ về biện pháp dự phòng sẩy thai, đăng ký quản lý thai nghén sớm phát hiện sớm và điều trị kịp thời dọa sẩy thai. II. CHỬA TRỨNG Đại cương Thai trứng (hydatidiform mole) là một biến đổi bệnh lý của nguyên bào nuôi. Bệnh đặc trưng bằng sự thoái hoá nước của các gai rau (hydropic degeneration) và sự quá sản của các nguyên bào nuôi (trophoblastic hyperplasia). Có 2 loại chửa trứng: chửa trứng bán phần là khi chỉ một số gai rau trở thành các nang nước, trong buồng tử cung có thể có phần thai nhi. Chửa trứng hoàn toàn là toàn bộ các gai rau trở thành nang nước, trong buồng tử cung không có phần thai. Chửa trứng là bệnh lành tính những có khoảng 15% trường hợp chửa trứng hoàn toàn và khoảng 3% chửa trứng bán phần trở thành ung thư nguyên bào nuôi. 1. Nguyên nhân và các yếu tố thuận lợi 1.1. Nguyên nhân Nguyên nhân cho đến nay người ta chưa biết được một cách rõ ràng có một số thuyết cho rằng vì một lý do nào đó thai chết, rau thai bị ứ phù quá sản thành chửa trứng. Theo Part thì lại cho rằng tế bào nuôi bị thương tổn quá sản, không điều khiển được sự hấp thu dinh dưỡng, dịch từ mẹ vào thai, hấp thụ quá mức làm gai rau phình to mạch máu và trục liên kết bị thoái hoá dẫn đến thai chết. 1.2. Yếu tố thuận lợi - Tuổi người mẹ quá trẻ (< 20 tuổi), hoặc quá già (> 40 tuổi). Ở Mỹ: Phụ nữ > 40 tuổi: 31% số người bị chửa trứng; Ở Việt Nam tuổi từ 25 – 35 chiếm tỷ lệ 8
thấp nhất và từ 15 – 20 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất; Tuổi < 15 và > 40 chiếm tỷ lệ rất cao. - Điều kiện sinh hoạt thấp: Trong chế độ ăn thiếu Protid, thiếu Acid forlic sẽ gây rối loạn chức năng của tế bào nuôi. - Số lần đẻ: Chửa trứng thường gặp ở những phụ nữ sinh đẻ nhiều lần. 2. Triệu chứng 2.1. Cơ năng - Người bệnh có hiện tượng chậm kinh. - Rong huyết chiếm trên 90% trường hợp chửa trứng, máu ra ở âm đạo tự nhiên, máu sẫm đen hoặc đỏ loãng, ra kéo dài. - Nghén nặng: gặp trong 25-30% các trường hợp chửa trứng, biểu hiện nôn nhiều, mệt mỏi, gầy sút, suy kiệt, thiếu máu, đôi khi phù, có protein niệu. - Bụng to nhanh, không thấy thai máy. 2.2. Triệu chứng thực thể - Toàn thân: mệt mỏi, biểu hiện thiếu máu. - Tử cung mềm, kích thước tử cung lớn hơn tuổi thai (trừ trường hợp chửa trứng thoái triển). - Không sờ được phần thai, không nghe được tim thai. - Nang hoàng tuyến xuất hiện trong 25-50%, thường gặp cả 2 bên. - Khám âm đạo có thể thấy nhân di căn âm đạo, màu tím sẫm, thường ở thành trước, dễ vỡ gây chảy máu. - Có thể có dấu hiệu tiền sản giật (10%), triệu chứng cường giáp (10%) Hiện nay việc chẩn đoán chửa trứng thường rất sớm với tuổi thai trung bình là 9 tuần so với trước kia là khoảng 13 tuần và có xu hướng ngày càng sớm hơn, nên các triệu chứng lâm sàng ngày càng không điển hình như đã nêu trên. 2.3. Triệu chứng cận lâm sàng - Siêu âm: Hình ảnh điển hình trên siêu âm của chửa trứng là: hình ảnh tuyết rơi hoặc lỗ chỗ như tổ ong trong buồng tử cung, có thể thấy nang hoàng tuyến hai bên, không thấy phôi thai (chửa trứng toàn phần). Trong chửa trứng bán phần thì khó phân biệt hơn với thai chết trong tử cung, có thể thấy một phần bánh rau bất thường . - Định lượng  hCG: là xét nghiệm có giá trị để chẩn đoán, theo dõi và tiên lượng chửa trứng. Lượng  hCG tăng trên 100 000mUI/ml. - Xét nghiệm định lượng HPL: (Human placental lactogen), thường cao trong thai nghén bình thường, nhưng rất thấp trong chửa trứng. - Giải phẫu bệnh: 9
+ Đại thể: có 2 loại thai trứng: ‫٭‬Chửa trứng toàn phần: toàn bộ gai rau phát triển thành các nang trứng. ‫٭‬Chửa trứng bán phần: bên cạnh các nang trứng còn có mô rau thai bình thường, hoặc có cả phôi, thai nhi thường chết trong giai đoạn 3 tháng đầu. Đường kính nang trứng từ 1-3mm. Các nang trứng dính vào nhau như những bọc trứng ếch hoặc chùm nho. Trong chửa trứng, buồng trứng bị ảnh hưởng bởi hormon  hCG. Nang hoàng tuyến xuất hiện ở một hoặc hai bên buồng trứng. Đường kính từ vài cm đến vài chục cm, trong chứa dịch vàng. Nang hoàng tuyến thường có nhiều thuỳ, vỏ nang mỏng và trơn láng. + Vi thể: các gai rau phù và thoái hóa nước trục liên kết, không còn các tế bào xơ, sợi và các huyết quản. Trục liên kết chứa dịch trong. Các nguyên bào nuôi quá sản nhiều hàng (hình thái giống các nguyên bào nuôi bình thường tuy nhiên cũng có thể gặp một số nguyên bào nuôi có nhân không điển hình hoặc các hình nhân chia), mất cân đối giữa tỷ lệ hợp bào nuôi và nguyên bào nuôi. Hình thành các đám nguyên bào nuôi tự do. Trong chửa trứng bán phần, ngoài các hình ảnh gai rau thoái hóa trục liên kết và quá sản nguyên bào nuôi còn gặp các gai rau có hình thái bình thường. 3. Tiến triển và biến chứng - Chửa trứng nếu không được chẩn đoán sớm và xử trí kịp thời, có thể gây biến chứng băng huyết khi sẩy trứng, nguy hiểm đến tính mạng người bệnh. - Biến chứng thủng tử cung do trứng ăn sâu vào lớp cơ tử cung hoặc trong khi nạo thai trứng vì tử cung rất mềm. - Ung thư nguyên bào nuôi là biến chứng ác tính của chửa trứng, tỷ lệ 15 - 27%. 4. Hướng xử trí Khi đã chẩn đoán chửa trứng thì phải nạo hút buồng tử cung lấy hết trứng càng sớm càng tốt tránh biến chứng nguy hiểm. 4.1. Nạo hút trứng Dùng máy hút áp lực chân không để hút nhanh, ít gây chảy máu, thủng tử cung. Trong khi hút trứng, phải truyền dung dịch đẳng trương 5% pha với oxytocin 5 đơn vị để giúp tử cung co hồi tốt, tránh thủng tử cung khi nạo. Sau 10
nạo trứng lần một, nạo lại lần 2 sau 2 – 3 ngày để tránh sót trứng. Sau nạo thai trứng tiếp tục tiêm Oxytocin để dự phòng băng huyết, dùng kháng sinh để dự phòng nhiễm khuẩn. 4.2. Phẫu thuật Cắt tử cung: cắt tử cung hoàn toàn đối với những trường hợp đã đủ con hoặc có nguy cơ cao (trên 40 tuổi, chửa trứng lặp lại lần 2, lần 3...). 4.3. Theo dõi sau nạo trứng - Ngay sau nạo trứng phải lấy tổ chức nạo buồng tử cung để xét nghiệm giải phẫu bệnh. - Theo dõi lâm sàng: Sau nạo phải khám để theo dõi sự thu hồi tử cung, sự ra huyết âm đạo, nang hoàng tuyến, nhân di căn. Nếu thấy tử cung vẫn to, rong huyết kéo dài, nang hoàng tuyến không mất thì phải nghĩ ngay đến còn sót trứng hoặc biến chứng ác tính. - Theo dõi hCG: Sau nạo thai trứng phải xét nghiệm định lượng hCG 1 – 2 tuần 1 lần cho đến khi âm tính 3 lần liên tiếp. Sau đó cứ 2 tháng định lượng hCG 1 lần cho đến một năm, 6 tháng một lần cho đến 2 năm. Sau hai năm mới tiếp tục có thai lại. - Tiêu chuẩn đánh giá thai trứng có nguy cơ cao + Kích thước tử cung trước nạo to hơn thai 20 tuần tuổi. + Có hai nang hoàng tuyến to ở hai bên phần phụ. + Tuổi mẹ trên 40. + Nồng độ hCG tăng rất cao. + Có biến chứng của thai trứng như: nhiễm độc thai nghén, cường tuyến giáp. + Thai trứng lặp lại lần 2, lần 3... 11
5. Phòng bệnh - Tăng cường sức khỏe, cải thiện yếu tố xã hội, nâng cao mức sống, sức đề kháng. - Đề phòng các diễn biến xấu của bệnh. - Theo dõi định kỳ và đầy đủ, nhằm phát hiện sớm biến chứng của bệnh. 6. Chăm sóc 6.1. Nhận định Người hộ sinh cần nhận định người bệnh chửa trứng về các nội dung sau: - Tiền sử mắc các bệnh nhiễm khuẩn đường sinh dục và lây truyền qua đường sinh dục (lậu, clamydia). - Tiền sử sản khoa: số lần có thai, tuổi có thai, PARA. - Đánh giá về toàn trạng của người bệnh: thể trạng chung, tinh thần, da, niêm mạc, mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở. - Đánh giá tình trạng các triệu chứng lâm sàng: dấu hiệu nghén bất thường như nôn nhiều, không ăn uống được, phù, lo lắng, mất ngủ, ra huyết tự nhiên, ít một, kéo dài dai dẳng. Kích thước tử cung to hơn tuổi thai, sau nạo hoặc sẩy trứng huyết âm đạo ra nhiều… - Đánh giá kết quả các xét nghiệm cận lâm sàng: siêu âm, định lượng Beta hCG và các biến chứng (băng huyết, nhiễm độc, suy kiệt, chorio....). 6.2. Chẩn đoán điều dưỡng Người bệnh chửa trứng có thể có một số chẩn điều dưỡng sau: - Người bệnh mệt mỏi, suy kiệt, nhiễm độc do tình trạng chửa trứng nghén nặng. - Nguy cơ thiếu máu, băng huyết do sẩy hoặc sau nạo thai trứng, biến chứng vỡ nhân Chorio. - Nguy cơ nhiễm khuẩn do rong huyết kéo dài sau nạo hút trứng. - Người bệnh có nguy cơ biến chứng chửa trứng ác tính, ung thư nguyên bào nuôi. - Giáo dục sức khỏe: chế độ dinh dưỡng, chế độ vệ sinh, theo dõi định lượng Betha hCG sau nạo hút trứng. 6.3. Lập kế hoạch chăm sóc - Chăm sóc tinh thần - Theo dõi toàn trạng, da niêm mạc, dấu hiệu sinh tồn. - Hướng dẫn người bệnh thực hiện các y lệnh thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng. - Đánh giá các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh và các biến chứng. 12
- Đảm bảo chế độ dinh dưỡng tốt, nâng cao thể trạng, phục hồi sức khỏe cho người bệnh. - Đảm bảo chế độ vệ sinh tốt, đảm bảo nguyên tắc vô khuẩn trong thăm khám và làm thủ thuật, giảm nguy cơ nhiễm khuẩn. - Thực hiện tốt các y lệnh thuốc tăng co tử cung, thuốc chống rối loạn đông chảy máu, giảm nguy cơ băng huyết trong và sau nạo hút thai trứng. - Tư vấn, hướng dẫn người bệnh tuân thủ kế hoạch theo dõi định lượng βhCG sau nạo hút trứng để tiên lượng bệnh và các biến chứng. - Giáo dục sức khỏe. 6.4. Thực hiện kế hoạch chăm sóc - Động viên, giải thích tình trạng bệnh lý cho người bệnh và người nhà yên tâm hợp tác. - Theo dõi toàn trạng, da niêm mạc, đo huyết áp, đếm mạch, nhịp thở, lấy nhiệt độ theo y lệnh. - Hướng dẫn người bệnh thực hiện các y lệnh thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng (siêu âm tử cung, phần phụ, định lượng βhCG), khám tim phổi, gan,.... - Chế độ ăn giàu dinh dưỡng, ăn lỏng, ăn ít một, ăn thức ăn lạnh. Nếu không tự ăn được thì nuôi dưỡng bằng sonde dạ dày hoặc đường tĩnh mạch. - Thực hiện tốt chế độ vệ sinh: vệ sinh thân thể, vệ sinh bộ phận sinh dục, thay khố sạch. - Chuẩn bị đầy đủ thuốc, dụng cụ và phụ giúp bác sỹ làm thủ thuật nạo hút trứng theo y lệnh. - Thực hiện các y lệnh thuốc: truyền dịch, truyền máu, thuốc tăng co tử cung, kháng sinh, thuốc chống rối loạn đông máu trước, trong và sau thủ thuật hút trứng. - Theo dõi chặt chẽ toàn trạng, tình trạng chảy máu âm đạo, triệu chứng nghén, sự nhỏ lại của nang hoàng tuyến và sự co hồi tử cung sau hút trứng. - Thực hiện y lệnh truyền dịch, truyền máu (nếu có y lệnh). - Thực hiện các y lệnh chăm sóc sau nạo hút trứng: đem tổ chức nạo, hút từ buồng tử cung làm xét nghiệm giải phẫu bệnh. - Định lượng βhCG mỗi tuần một lần cho đến khi âm tính 3 lần liên tiếp. Sau đó định lượng mỗi tháng một lần cho đến hết 12 tháng. 3 tháng một lần cho đến 2 năm. - Giáo dục sức khỏe: tư vấn cho người bệnh về chế độ dinh dưỡng, bổ sung acide folic. Hướng dẫn bệnh nhân tự theo dõi, nếu phát hiện các dấu hiệu bất thường sau khi nạo, hút trứng: Ra máu âm đạo kéo dài, đau bụng, khó thở, mệt 13
mỏi, nghén v.v. phải đến bệnh viện khám ngay. Tư vấn biện pháp tránh thai phù hợp, sau 2 năm mới tiếp tục có thai lại. III. THAI NGOÀI TỬ CUNG Đại cương Thai ngoài tử cung là một cấp cứu sản khoa chảy máu ở 3 tháng đầu thai kỳ, chiếm 1–2% thai nghén. Đây là nguyên nhân gây tử vong cao nhất trong sản khoa ở 3 tháng đầu thai kỳ (4–10%). Tuy nhiên tỷ lệ tử vong mẹ giảm trong những năm trở lại đây do được chẩn đoán sớm và điều trị sớm. Tần suất thai ngoài tử cung tăng có liên quan đến các bệnh lây truyền qua đường tình dục, đặc biệt Chlamydia trachomatis, viêm nhiễm tiểu khung, tiền sử nạo phá thai, sử dụng một số biện pháp tránh thai như đặt dụng cụ tử cung hay mẹ lớn tuổi v.v. Thai ngoài tử cung nếu được chẩn đoán sớm và xử trí kịp thời, sẽ làm giảm tỷ lệ tử vong và bảo tồn khả năng sinh sản cho người bệnh. 1. Định nghĩa Thai ngoài tử cung (Grosese Extra Uterine – GEU) là trường hợp trứng được thụ tinh, làm tổ và phát triển ở ngoài buồng tử cung. 2. Nguyên nhân Tất cả các nguyên nhân nào làm cản trở sự di chuyển của trứng sau thụ tinh về làm tổ tại buồng tử cung đều có thể gây thai ngoài tử cung, một số nguyên nhân sau: - Viêm dính vòi trứng: do nạo hút thai nhiều lần, nạo hút thai không an toàn, do mắc các bệnh nhiễm khuẩn đường sinh dục và bệnh LTQĐTD. - Hẹp vòi trứng sau phẫu thuật tạo hình vòi trứng. - Vòi tử cung bị chèn ép do khối u tại vòi trứng hoặc do khối u ở ngoài chèn vào. - Nhu động bất thường vòi trứng. - Viêm niêm mạc tử cung, sẹo mổ cũ ở tử cung. - Ngoài ra còn có một số nguyên nhân khác như: thuốc ngừa thai đơn thuần Progestin; các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản như kích thích rụng trứng bằng Gonadotropin, thụ tinh trong ống nghiệm v.v 3. Phân loại Thai ngoài tử cung có thể là ở vòi trúng, buồng trứng hoặc trong ổ bụng, trong ống cổ tử cung. Thai ở buồng trứng và trong ổ bụng rất hiếm gặp. - Vòi tử cung 95 - 98%; buồng trứng 0,7 - 1%; ống cổ tử cung 0,5 - 1%; ổ bụng hiếm gặp. 14
- Nếu chửa ở vòi trứng, phôi có thể làm tổ ở 4 vị trí khác nhau: Đoạn bong 78% ;đoạn eo 12%; đoạn loa 5% và đoạn kẽ 2%. Hình 1. Các vị trí làm tổ của phôi thai ngoài tử cung 4. Triệu chứng 4.1. Thai ngoài tử cung chưa vỡ 4.1.1.Triệu chứng cơ năng - Chậm kinh: nhiều trường hợp không rõ vì đôi khi ra máu trước thời điểm dự báo có kinh. - Ra máu âm đạo với tính chất: ra ít một, sẫm màu, lẫn màng, không đông, ra liên tục dai dẳng. - Đau bụng: Đau bụng âm ỉ vùng hạ vị, một bên, thường xuất hiện do vòi tử cung bị căng giãn. 4.1.2. Triệu chứng thực thể - Khám bụng có điểm đau, phản ứng thành bụng trong trường hợp có máu trong ổ bụng. - Khám mỏ vịt: dấu hiệu có thai như cổ tử cung tím khó phát hiện, âm đạo có máu từ lỗ cổ tử cung ra, số lượng ít, máu sẫm màu giống như bã café. - Thăm âm đạo bằng tay: tử cung to hơn bình thường nhưng không tương xứng tuổi thai. Sờ nắn thấy có khối cạnh tử cung, mềm, ranh giới không rõ, đau khi di động tử cung. Túi cùng sau đầy và rất đau khi có chảy máu trong. Đặc trưng là tiếng kêu “Douglas” khi chạm vào túi cùng sau làm người bệnh đau giật nảy người và hất tay thầy thuốc ra. 4.1.3. Triệu chứng cận lâm sàng - Xét nghiệm hCG/ nước tiểu dương tính hoặc hCG/máu > 5UI/ml. Sau 48 giờ nếu lượng hCG tăng chậm phải nghĩ đến thai ngoài tử cung (nếu tăng gấp đôi trở lên là thai bình thường). - Trường hợp siêu âm không thấy hình ảnh túi ối trong buồng tử cung, niêm mạc tử cung mỏng, kết hợp βhCG tăng chậm, phải nghĩ nhiều đến thai ngoài tử cung. - Siêu âm tìm khối thai ở xung quanh, cạnh tử cung, có thể có dịch ở túi cùng Douglas. 15