Giáo trình Chăm sóc sức khỏe người lớn bệnh ngoại khoa (Ngành: Hộ sinh - Cao đẳng) - Trường Cao đẳng Y tế Sơn La

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: DOCX | Số trang:112

Thêm vào BST

Báo xấu

9
lượt xem 5
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Giáo trình Chăm sóc sức khỏe người lớn bệnh ngoại khoa (Ngành: Hộ sinh - Cao đẳng) được biên soạn gồm các nội dung chính sau: Nhiệm vụ của điều dưỡng phòng mổ và các thành viên trong cuộc mổ; Chăm sóc người bệnh nhiễm khuẩn ngoại khoa; Chăm sóc người bệnh chạm thương bụng kín; Chăm sóc người bệnh vết thương phần mềm; Chăm sóc người bệnh lồng ruột cấp. Mời các bạn cùng tham khảo!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Giáo trình Chăm sóc sức khỏe người lớn bệnh ngoại khoa (Ngành: Hộ sinh - Cao đẳng) - Trường Cao đẳng Y tế Sơn La

ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH SƠN LA TRƯỜNG CAO ĐẲNG Y TẾ *** BỘ MÔN Y HỌC LÂM SÀNG - ĐÔNG Y GIÁO TRÌNH CHĂM SÓC SỨC KHỎE NGƯỜI LỚN BỆNH NGOẠI KHOA Biên soạn Ths. Phạm Hồng Thắng ĐDCKI. Nguyễn Viết Chung Sơn La, năm 2021
MỤC LỤC
BÀI 1. NHIỆM VỤ CỦA ĐIỀU DƯỠNG PHÒNG MỔ VÀ CÁC THÀNH VIÊN TRONG CUỘC MỔ Mục tiêu 1. Trình bày được chức năng điều dưỡng trưởng phòng mổ, chức năng điều dưỡng tiếp dụng cụ, chạy ngoài của một kíp mổ. 2. Trình bày được cách tổ chức một kíp mổ. 3. Vận dụng được các kiến thức đã học vào công tác điều dưỡng tại phòng mổ. 4. Chủ động nghiên cứu về chức năng của điều dưỡng trưởng phòng mổ; chịu trách nhiệm về kết quả học tập của mình. Nội dung 1. Chức năng của của điều dưỡng phòng mổ 1.1. Chức năng điều dưỡng trưởng - Phân công cho các điều dưỡng phụ gây mê, tiếp dụng cụ, chạy ngoài trực tiếp tham gia mổ phiên theo lịch. - Phân công cho các điều dưỡng đảm bảo mổ cấp cứu. - Phân công cho các điều dưỡng quản lý và bảo quản dụng cụ vật liệu trong từng phòng mổ. - Kiểm tra, đôn đốc điều dưỡng thực hiện đúng nguyên tắc vô khuẩn, trình tự các thao tác đó quy định. - Nhắc nhở mọi người và đôn đốc thực hiện các nội quy ra vào phòng mổ một cách nghiêm ngặt. - Quản lý lao động, vật tư và các vật liệu dự trữ. - Định kỳ phối hợp với khoa vi sinh vật kiểm tra vô khuẩn ở dụng cụ phẫu thuật, không khí nhà mổ, nhân viên nhà mổ, bàn tay phẫu thuật viên. Phát hiện và đề xuất các biện pháp vô khuẩn. - Liên hệ với kho vật tư và các phòng về trang bị, sửa chữa trang thiết bị cho phòng mổ. - Chịu trách nhiệm tổng quát về mọi công tác giấy tờ, sổ sách, báo cáo, thống kê lưu trữ trong khu mổ. - Thường xuyên liên hệ với phòng điều dưỡng bệnh viện và các khoa phòng khác trong bệnh viện để trao đổi những công việc cần thiết phục vụ người bệnh. - Hướng dẫn và huấn luyện cho mọi nhân viên biết và thành thạo các kỹ thuật chăm sóc người bệnh trong khu mổ. 5
- Hướng dẫn công việc, giải thích nhiệm vụ và giám sát, đánh giá các nhân viên mới về khu mổ. - Giúp đỡ và tạo điều kiện cho học sinh, sinh viên thực tập. 1.2. Nhiệm vụ điều dưỡng tiếp dụng cụ - Theo phân công chuẩn bị đầy đủ các dụng cụ kim loại, đồ vải, bông gạc, các loại chỉ… cho từng loại phẫu thuật vào ngày hôm trước. - Khi chuẩn bị có gì khó khăn cần phải báo cáo cho phẫu thuật viên để tìm cách thay thế hoặc các biện pháp giải quyết từ hôm trước. - Tiến hành đúng và đầy đủ các thao tác vô khuẩn trước mổ, rửa tay mặc áo, đi găng vô khuẩn. - Biết cách xếp dụng cụ trên bàn tiếp dụng cụ và cách tiếp dụng cụ. - Trải vải che bàn tiếp dụng cụ gồm 2 lớp vải 1 lớp nylon ở giữa. - Sau khi đi găng vô khuẩn mới được xếp dụng cụ trên bàn tiếp dụng cụ. - Nửa trước của bàn tiếp dụng cụ từ trái sang phải theo trình tự dao mổ, kéo mổ, kẹp phẫu tích, các kẹp cầm máu, các loại chỉ, kim khâu, kìm mang kim… - Nửa sau của bàn tiếp dụng cụ từ trái sang phải theo trình tự là vải che mổ, các loại gạc, găng mổ, các dụng cụ kim loại (các loại van mở rộng vết mổ…) và ống hút. - Với một số phẫu thuật lớn có thể xếp thêm một bàn dụng cụ thứ hai. - Điều dưỡng giúp phẫu thuật viên, người phụ mổ mang găng vô khuẩn. - Vị trí của người tiếp dụng cụ thường đứng đối diện với phẫu thuật viên, tiện cho việc tiếp dụng cụ. - Nắm chắc các thì mổ của ca mổ đang tiến hành để tiếp dụng cụ cho đúng và thích hợp. Nắm chắc các thao tác đưa dụng cụ cho phẫu thuật viên: dao mổ, kẹp cầm máu … làm sao cho không có động tác thừa. - Trong khi mổ nắm chắc thì sạch và thì bẩn để đưa đúng các dụng cụ sạch hoặc bẩn. - Nếu mổ các khoang cơ thể như ổ bụng, lồng ngực trước khi đóng khoang cơ thể phải kiểm tra lại các loại gạc, dụng cụ (tránh để sót trong ổ bụng). - Sau mổ: + Kiểm tra các dụng cụ kim loại, rửa dụng cụ và tiệt khuẩn như đã quy định trong phần bảo quản dụng cụ. + Chuẩn bị dụng cụ, áo mổ, găng, gạc, kim chỉ cho ca mổ sau. - Quản lý: + Các dụng cụ kim loại đang dùng. + Định kỳ lau chùi, bảo quản dụng cụ kim loại dự trữ. 6
+ Định kỳ lau chùi, bảo quản các hộp hấp nhất là các hộp hấp ẩm. 1.3. Nhiệm vụ điều dưỡng chạy ngoài. - Là điều dưỡng trợ giúp toàn bộ kíp mổ, lấy thêm dụng cụ, theo dõi mạch, huyết áp và tất cả những gì mà kíp mổ cần. - Nội dung trợ giúp: + Trước khi mổ: . Chỉnh và kiểm tra đèn mổ, máy hút, dao điện, bàn mổ, buồng mổ. . Kiểm tra lại tên tuổi người bệnh, chẩn đoán bệnh. . Trợ giúp người bệnh lên bàn mổ. . Giúp tiếp dụng cụ mở các hộp hấp, lấy chỉ. + Trong khi mổ: . Lấy thêm dụng cụ cho tiếp dụng cụ. . Giúp truyền máu cho người bệnh (nếu có). . Đo mạch, huyết áp giúp cho gây mê. . Giúp kíp mổ lấy thuốc hoặc các dụng cụ máy móc để xử trí các trường hợp biến chứng có thể xảy ra trong khi mổ, đếm gạc trước khi phẫu thuật viên đóng khoang cơ thể. + Sau khi mổ: . Băng vết mổ cho người bệnh. . Cùng điều dưỡng gây mê hoặc phụ gây mê chuyển người bệnh về phòng. . Vệ sinh máy hút, bàn mổ, thu dọn cọc truyền huyết thanh. 1.4. Nhiệm vụ của điều dưõng gây mê hồi sức - Tuỳ theo phân công trực tiếp gây mê hoặc phụ gây mê đều có các nhiệm vụ: + Lắp máy gây mê. + Kiểm tra và lắp đồng hồ oxy. Chuẩn bị đèn nội khí quản đảm bảo đủ ánh sáng khi đặt ống nội khí quản, ba ống nội khí quản các cỡ (ước lượng ống nội khí quản bằng gốc ngón tay út của người bệnh là vừa với khí quản người bệnh, cần lấy thêm 2 ống có cỡ ống to hơn và nhỏ hơn ống nội khí quản định đặt một số). + Chuẩn bị gạc chèn ống nội khí quản, băng dính cố định ống nội khí quản, ống hút dạ dầy, máy hút, dao điện. + Pha thuốc mê tĩnh mạch, thuốc giãn cơ, thuốc tiền mê và thuốc hồi sức + Trực tiếp gây mê hoặc phụ gây mê, theo dõi, lắp bóng bóp gây mê hồi sức. + Sau mổ, cùng điều dưỡng chạy ngoài đưa người bệnh về buồng bệnh. 7
+ Thu dọn và vệ sinh máy móc, dụng cụ gây mê, bơm kim tiêm. + Kiểm tra oxy, lĩnh bù các thuốc đã dùng để sẵn sàng chuẩn bị cho ca gây mê tiếp theo. + Nếu được phân công trực tiếp gây mê người bệnh khi gặp khó khăn phải mời bác sĩ chuyên khoa gây mê hồi sức hoặc báo phẫu thuật viên để giải quyết. + Quản lý máy gây mê và các phương tiện gây mê như quy định. 2. Tổ chức kíp mổ Tuỳ từng trường hợp có thể tổ chức một hoặc nhiều kíp mổ trên cùng một người bệnh. - Thông thường thì một kíp mổ đại phẫu bao gồm: + Một phẫu thuật viên chính, một bác sĩ phụ một và một bác sĩ phụ hai, ngoài ra trong một số trường hợp đặc biệt có thể mời một cố vấn đứng ngoài giúp phẫu thuật viên chính trong những ca mổ khó phức tạp, trường hợp đặc biệt có thể một lúc tiến hành một lúc hai kíp mổ đồng thời. + Người gây mê chính (bác sĩ gây mê), một phụ gây mê, một phụ chạy ngoài và một người đưa dụng cụ. Như vậy một cuộc mổ thông thường có thể có từ 7 đến 8 người. - Kíp mổ trung phẫu gồm: một phẫu thuật viên, một bác sĩ phụ một và một điều dưỡng đưa dụng cụ. Ngoài ra còn 1 bác sĩ gây mê và 1 phụ gây mê. - Kíp mổ tiểu phẫu: có thể có một phẫu thuật viên và một phụ dụng cụ kiêm phụ mổ, kèm theo 1 kỹ thuật viên gây mê hồi sức. CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ 1. Trình bày chức năng điều dưỡng trưởng phòng mổ, chức năng điều dưỡng tiếp dụng cụ, chạy ngoài của một kíp mổ? 2. Trình bày cách tổ chức một kíp mổ? 8
BÀI 2. CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH NHIỄM KHUẨN NGOẠI KHOA Mục tiêu 1. Trình bày và phân tích được nguyên nhân, triệu chứng, tiến triển và biến chứng, cách xử trí của một số nhiễm khuẩn ngoại khoa thường gặp. 2. Trình bày được biện pháp để phòng ngừa nhiễm khuẩn ngoại khoa trong bệnh viện. 3. Lập được kế hoạch chăm sóc người bệnh nhiễm khuẩn ngoại khoa. 4. Chủ động nghiên cứu các kiến thức về chăm sóc người bệnh nhiễm khuẩn ngoại khoa; chịu trách nhiệm về kết quả học tập của mình. Nội dung 1. Đại cương - Nhờ những biện pháp sát khuẩn và vô khuẩn nên nhiễm khuẩn sau mổ đã giảm hẳn, tuy nhiên trong thực tế hiện nay, nhiễm khuẩn ngoại khoa vẫn là vấn đề lớn của y học. - Kể từ khi có kháng sinh và những thuốc kháng khuẩn thì vấn đề nhiễm khuẩn sau mổ nói chung giảm đi rất nhiều, nhưng những nguyên nhân và vi khuẩn thường xuyên thay đổi. Càng có nhiều thuốc kháng sinh mới ra đời, thì càng có nhiều chủng nhờn với kháng sinh, tỷ lệ nhờn với kháng sinh tăng dần theo từng năm, vì vậy chống nhiễm khuẩn sau mổ là vấn đề đặc biệt quan trọng trong ngoại khoa. - Nhiễm khuẩn sau mổ có thể là tiếp diễn của tình trạng nhiễm khuẩn của người bệnh có từ trước, ngoài ra nhiễm khuẩn có thể xuất hiện từ vết mổ, mặc dù là một ca mổ vô khuẩn. - Sự xuất hiện của tình trạng nhiễm khuẩn sau mổ là tuỳ thuộc vào loại vi khuẩn, tính chất độc tố của vi khuẩn và số lượng của vi khuẩn bị ô nhiễm. 2. Nguyên nhân và điều kiện thuận lợi 2.1. Nguyên nhân Do nhiều loại: ký sinh trùng, nấm, nhưng chủ yếu là các loại vi khuẩn gây bệnh khác nhau hay gặp một vài loại vi khuẩn sau đây: - Tụ cầu khuẩn (staphylococus) thường ở trên da, tụ cầu vàng (staphylococus aureus) là nguyên nhân chính gây nhiễm khuẩn vết mổ. - Liên cầu khuẩn (nhóm A - beta tan huyết còn gọi là Streptococurs pyorenes), nhóm vi khuẩn gram âm bao gồm trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonas aeruginose), trực khuẩn Escherichia coli - Vi khuẩn yếm khí: hay gặp là trực khuẩn hoại thư sinh hơi (Clostridium perfringens), trực khuẩn uốn ván (Clostridium tetani). 2.2. Điều kiện thuận lợi 9
- Khi có tổn thương tổ chức hoặc sức đề kháng của cơ thể bị giảm sút thì vi khuẩn sẽ hoạt động gây bệnh. Vi khuẩn đột nhập vào cơ thể thường là ở vết thương, vết mổ hoặc vi khuẩn đã khu trú sẵn tại một bộ phận của cơ thể. - Hạn chế nguồn nuôi dưỡng khu vực được mổ tạo điều kiện thuận lợi cho nhiễm khuẩn cụ thể là giảm lưu lượng máu do tắc mạch, mất máu. Những trường hợp mổ cấp cứu thì có tỷ lệ nhiễm khuẩn cao hơn mổ phiên. Bị thương ở những nơi ao hồ bùn lầy thi dễ bị nhiễm khuẩn các vi khuẩn kỵ khí có độc tố mạnh như uốn ván hay hoại thư sinh hơi... vết thương thời chiến dễ nhiễm khuẩn hơn vết thương thời bình. Thời gian mổ càng dài thì khả năng nhiễm khuẩn sau mổ càng lớn. 3. Triệu chứng 3.1. Triệu chứng toàn thân - Nhiễm khuẩn nhẹ triệu chứng toàn thân ít biểu hiện. - Nhiễm khuẩn nặng: + Sốt tuỳ theo từng thể nhiễm khuẩn mà biểu hiện khác nhau. + Vẻ mặt hốc hác, môi khô, lưỡi bẩn, có triệu chứng mất nước, và thiếu máu nên người có thể xanh xao, nếu nặng hơn là có dấu hiệu nhiễm độc thần kinh như li bì, lơ mơ… + Dấu hiệu sớm nhiễm uốn ván là cứng khớp hàm, dấu hiệu muộn có những cơn co cứng uốn cong người. 3.2. Triệu chứng tại chỗ - Nổi bật nhất là 4 triệu chứng của viêm: + Sưng: do huyết tương thoát khỏi mao mạch gây nên phù nề tại chỗ. + Nóng: do hiện tượng phản xạ vận mạch, máu chảy đến nhiều, tăng cường sự chuyển hoá, sinh nhiệt. + Đỏ: do mao mạch quản giãn ra, máu chảy đến nhiều. Triệu chứng này thấy rõ khi bị nhiễm khuẩn ở nông, gần da và khó thấy trong trường hợp nhiễm khuẩn ở sâu. + Đau: do huyết tương thoát mạch chèn ép vào các đầu dây thần kinh gây nên. Bốn triệu chứng trên xuất hiện ở thời đầu của nhiễm khuẩn nếu điều trị sớm thì có thể mất đi hoặc tiến sang thời kỳ có mủ. Ngoài ra còn có nhiều hạch bạch huyết nổi lên, khi nắn thấy đau. 10
- Khi nhiễm khuẩn mủ xanh thì tại vết mổ, vết thương hoặc vết bỏng dịch mủ loãng có màu xanh biếc hoặc mầu lục thấm nhanh băng gạc ở ngày thứ 2 hoặc thứ 3 sau khi thay băng, có thể thấy màu xanh ở chăn và quần áo của người bệnh. - Khi nhiễm trực khuẩn hoại thư sinh hơi thì biểu hiện đau ngày càng tăng ở vùng nhiễm khuẩn, da bị rộp lên sau đó tím tái, có hiện tượng xám loang lổ, sưng nề ngày càng to nhợt nhạt, đỏ nâu, muộn hơn da có màu nâu đen, tiết nhiều dịch nâu mùi thối như cóc chết, có nhiều hơi ở dưới da, ấn lép bép. 3.3. Cận lâm sàng - Số lượng bạch cầu tăng cao, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính có thể trên 80%. - Soi tươi bệnh phẩm có thể tìm thấy vi khuẩn gây bệnh. - Cấy máu ở người bệnh nhiễm khuẩn huyết có thể thấy vi khuẩn gây bệnh. 4. Tiến triển và biến chứng - Gây nhiễm khuẩn toàn thân và gây nhiều ổ áp xe trong cơ thể người bệnh trong tình trạng nhiễm khuẩn huyết nếu không điều trị kịp thời dẫn đến tử vong. - Gây nhiễm khuẩn chéo trong bệnh viện nhất là đối với tụ cầu khuẩn và trực khuẩn mủ xanh. - Nhiễm khuẩn hoại thư sinh hơi tiến triển nhanh, tỷ lệ tử vong cao. 5. Kế hoạch chăm sóc 5.1. Nhận định - Bệnh có biểu hiện nhiễm khuẩn nhiễm độc toàn thân hay không? (sốt, mặt hốc hác, môi khô, lưỡi bẩn, li bì, vẻ mặt xanh tái da vàng, mắt vàng, mạch nhanh, huyết áp hạ..). - Tại chỗ vết thương có sưng, nóng, đỏ, đau không? + Vết thương sạch hay nhiễm bẩn? + Nguyên nhân gây nên vết thương là gì (đạn, dao...)? 11
+ Vết thương có nguy cơ nhiễm khuẩn do các vi khuẩn kỵ khí (hoại thư, uốn ván..) và nhiễm khuẩn mủ xanh hay không? - Vết mổ: + Mổ cấp cứu hay mổ phiên? + Đối với vết mổ người điều dưỡng phải nhận định vết mổ có xuất tiết dịch, có máu thấm băng không? Có sưng nề không? ấn vết mổ có lõm, có bùng nhùng không? 5.2. Chẩn đoán điều dưỡng Một số chẩn đoán điều dưỡng chính trong bệnh nhiễm khuẩn ngoại khoa có thể đưa ra là: + Nhiễm khuẩn vết mổ do mổ viêm phúc mạc. + Nhiễm khuẩn mủ xanh do lây chéo. + Người bệnh sốt cao do nhiễm khuẩn - nhiễm độc. + Người bệnh bị nhiễm độc do viêm phúc mạc. + Nguy cơ nhiễm khuẩn kỵ khí 5.3. Lập và thực hiện kế hoạch chăm sóc Dựa vào chẩn đoán điều dưỡng, người điều dưỡng sẽ đưa ra chăm sóc thích hợp. - Nếu là nhiễm khuẩn vết mổ: Người điều dưỡng phải cắt chỉ cách, banh rộng 2 mép vết mổ để mủ thoát dễ dàng, cần thực hiện y lệnh sử dụng kháng sinh đầy đủ, tiến hành thay băng ngày 2- 3 lần nếu dịch mủ thấm băng, kiểm tra và tìm nguyên nhân tại chỗ gây nhiễm khuẩn. - Khi nhiễm khuẩn mủ xanh thì tại chỗ đắp dung dịch nitrat 0,5%, lactat bạc, dung dịch cloramin 0,1% hoặc dung dịch axit nhẹ (axit boric 0,1% hoặc dùng các dung dịch 0,4%). 12
- Người bệnh sốt cao (39-40oC) thì cần giảm sốt bằng nhiều cách (tuỳ từng trường hợp cụ thể) như: + Chườm mát vùng trán, nách, bẹn. + Dùng thuốc hạ sốt. - Người bệnh có biểu hiện nhiễm độc, mất nước cần bù dịch bằng đường uống hoặc đường tĩnh mạch, theo dõi sát mạch huyết áp, tình trạng thần kinh để kịp thời báo cáo tình hình người bệnh cho bác sĩ điều trị. - Theo dõi nước tiểu của người bệnh từng giờ để điều trị kịp thời chống suy thận. 5.4. Đánh giá Sau khi thực hiện chăm sóc người điều dưỡng phải theo dõi người bệnh để đánh giá được kết quả điều trị và chăm sóc: - Nhiễm khuẩn vết mổ giảm: các triệu chứng sưng, nóng, đỏ, đau giảm và hết dần. - Vết bỏng lên tổ chức hạt tốt đỏ, không phù nề, nhiễm khuẩn mủ xanh tại chỗ giảm (ít mủ) tiến tới khỏi hẳn không còn mủ xanh. - Người bệnh sốt giảm dần rồi hết sốt, toàn trạng người bệnh tiến triển tốt, vết mổ liền sẹo tốt. - Người bệnh tỉnh táo, hơi thở không hôi, môi không khô, mạch, huyết áp ổn định, người bệnh không bị thiểu niệu, vô niệu. 6. Biện pháp để phòng ngừa nhiễm khuẩn ngoại khoa trong bệnh viện - Làm tốt những biện pháp sát khuẩn và vô khuẩn. Với những bệnh viện cũng như phòng mổ càng lâu đời bao nhiêu thì càng dễ gây nhiễm khuẩn bấy nhiêu nếu như không có biện pháp khử khuẩn nghiêm ngặt. Cần chấp hành tốt nội quy vô khuẩn trong phòng mổ. 13
- Khử khuẩn da khi mổ: dùng cồn etylic 70 0 và cồn iot làm hạn chế nhiễm khuẩn sau mổ, khử khuẩn tay bằng iot có thể diệt được 80-90% tổng số vi khuẩn có ban đầu. Dùng iốt vừa diệt được vi khuẩn vừa diệt được nấm. - Cách ly tốt những trường hợp nhiễm khuẩn mủ xanh, nhiễm khuẩn mủ. xanh thường xuất hiện ở tuần lễ thứ hai sau mổ hoặc sau khi bị thương hoặc bị bỏng. - Có khu cách ly riêng cho những người bệnh mổ vô trùng và nhiễm khuẩn. - Dụng cụ và bàn tay của nhân viên phục vụ thường là vật trung gian truyền bệnh. Do đó cần làm tốt công tác vô khuẩn và tiệt khuẩn (rửa tay vô khuẩn...) trước khi tiến hành làm thủ thuật để tránh gây nhiễm khuẩn chéo trong bệnh viện. - Khi thay băng phải tuân thủ nguyên tắc thay băng : + Phải thay băng cho những trường hợp mổ vô khuẩn, vết thương sạch trước, vết thương bẩn, nhiễm khuẩn thay băng sau. + Mỗi người bệnh thay băng có bộ dụng cụ riêng, không được dùng chung cho nhiều người. - Với vết thương phần mềm trong chiến tranh, hoặc trong thời bình do hoả khí đều không được khâu kín, đề phòng nhiễm khuẩn yếm khí. Chỉ khâu kín vết thương khi vết thương sạch, đến sớm trước 6 giờ và sau khi cắt lọc tốt có điều kiện theo dõi sau mổ, sử dụng kháng sinh đầy đủ. - Phải làm vệ sinh kỹ người bệnh trước khi vào phòng mổ, phải thay toàn bộ bằng quần áo hấp vô khuẩn trước khi lên bàn mổ, người ta thấy rằng trước mổ càng nằm lâu trong bệnh viện bao nhiêu thì tỷ lệ nhiễm khuẩn sau mổ càng lớn bấy nhiêu. 14
- Trường hợp vùng nhiễm khuẩn ngày càng đau tăng, da bị rộp lên, xám loang lổ, đề phòng nhiễm khuẩn hoại thư cần theo dõi sát hàng giờ báo bác sĩ để xử trí kịp thời tránh để trực khuẩn hoại thư lan rộng. - Chế độ nghỉ ngơi: người bệnh nhiễm khuẩn ngoại khoa nên hạn chế tối đa vận động vì có thể gây đau và sưng nhiều. - Chế độ ăn: cần được ăn chế độ tăng đạm, vitamin để tăng cường sức đề kháng của cơ thể chống nhiễm khuẩn. - Khi nhiễm khuẩn nặng: sốt cao (39 - 410C), người điều dưỡng phải kiểm soát nghiêm ngặt khối lượng nước đưa vào và thải ra của người bệnh, theo dõi nước tiểu phát hiện tình trạng thiểu niệu, vô niệu, đồng thời bù đủ nước điện giải cho người bệnh qua đường uống hoặc truyền tĩnh mạch, dùng các biện pháp giảm sốt nếu sốt cao (39 - 410C) như dùng thuốc hạ sốt hoặc chườm lạnh, tắm nước ấm. CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ 1. Trình bày nguyên nhân, triệu chứng, tiến triển và biến chứng, cách xử trí của một số nhiễm khuẩn ngoại khoa thường gặp? 2. Trình bày biện pháp để phòng ngừa nhiễm khuẩn ngoại khoa trong bệnh viện? 3. Trình bày kế hoạch chăm sóc người bệnh nhiễm khuẩn ngoại khoa? 15
BÀI 3. CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH CHẠM THƯƠNG BỤNG KÍN Mục tiêu 1. Trình bày được nguyên nhân, triệu chứng chạm thương bụng kín. 2. Lập được kế hoạch chăm sóc người bệnh chạm thương bụng kín. 3. Chủ động nghiên cứu các kiến thức về chăm sóc người bệnh chạm thương bụng kín; chịu trách nhiệm về kết quả học tập của mình. Nội dung 1. Đại cương Chạm thương bụng kín chỉ các tổn thương từ thành bụng đến các tạng trong bụng do chấn thương không gây thủng màng bụng. Chạm thương bụng kín là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp cả trong thời bình và thời chiến. Các chạm thương bụng kín đều phải được thăm khám tỷ mỉ, theo dõi sát giúp thầy thuốc xử lý kịp thời. 2. Nguyên nhân và cơ chế Hoàn cảnh xuất hiện chạm thương bụng kín rất khác nhau: 2.1. Nguyên nhân - Tai nạn sinh hoạt: đánh nhau, ngựa đá, rơi cầu thang, ngã cây cao, đá bóng, tập võ, bình hơi nổ... - Tai nạn giao thông: càng xe bò, xô xe máy, xô xe đạp, ô tô... - Tai nạn lao động: ngã từ trên cao các công trường xây dựng, tường đổ đè vào bụng, va chạm khác... - Tai nạn thể thao: Cú bắt bóng vào bụng ... 2.2. Cơ chế - Đập trực tiếp vào bụng. - Tăng áp lực đột ngột ổ bụng: Sóng chấn động như bom nổ, bình khí nổ... - Rơi từ trên cao xuống. 3. Giải phẫu bệnh 3.1. Tổn thương ở thành bụng - Máu tụ do đứt một mạch máu của cơ thành bụng - Dập nát cơ, cân thành bụng có thể gây thoát vị qua chỗ bị chấn thương 3.2. Tổn thương tạng đặc Rạn, nứt, giập, vỡ gây chảy máu ngập ổ bụng hoặc chảy máu 2 thì: 16
+ Thì 1: chảy máu dưới bao. + Thì 2: Vỡ bao, chảy máu vào ổ bụng. - Gan: + Dập nát nhu mô không rách bao Glisson (vỡ gan dưới màng). + Dập nát nhu mô + rách bao Glisson. + Dập nát nhu mô + Tổn thương các mạch máu lớn ở gan (tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch trên gan, động mạch gan, tĩnh mạch chủ dưới, ống mật..) - Lách: + Vỡ lách dưới màng. + Vỡ lách. + Vỡ lách kèm theo tổn thương mạch máu cuống lách. - Tụy: ít gặp hơn, thường tổn thương phần tuỵ vắt qua cột sống. + Tổn thương nặng gây chảy máu trong hậu cung mạc nối. + Tổn thương nhẹ gây chảy máu từ từ tạo nên máu tụ về sau tạo thành u nang giả tuỵ. - Thận: là tạng nằm ngoài phúc mạc tổn thương có thể đơn thuần hoặc phối hợp. + Tổn thương dưới màng gây tụ máu quanh thận. + Tổn thương nhu mô thông vào đài bể thận gây đái máu. + Đứt cuống thận. 3.3. Tổn thương tạng rỗng - Dạ dày: Tổn thương khi dạ dày có đầy thức ăn. - Ruột non: Gây thủng toàn bộ các lớp của ruột, có thể không tổn thương hết các lớp của ruột ngay sau chấn thương mà gây thủng ruột thứ phát ở những ngày sau - Tá tràng: thường có tổn thương của tuỵ và đường mật phối hợp. - Đại tràng: khi tổn thương phân vào ổ bụng gây viêm phúc mạc. - Bàng quang: thường bị vỡ khi căng nước tiểu. - Đường mật ngoài gan: Gây viêm phúc mạc do mật. 3.4. Tổn thương mạc treo, mạc nối - Gây chảy máu trong ổ bụng do tổn thương mạch máu. - Tổn thương mạc treo tạo nên máu tụ và gây hoại tử đoạn ruột tươngứng. 3.5. Tổn thương các mạch máu lớn Gây ra chảy máu dữ dội trong ổ bụng, người bệnh tử vong nhanh. 17
3.6. Các tổn thương kèm theo - Gãy xương. - Rách cơ hoành gây thoát vị cơ hoành. - Chấn thương sọ não. 4. Lâm sàng 4.1. Thăm khám ngay khi người bệnh tới bệnh viện - Hỏi : Hỏi người bệnh hay người nhà bị chấn thương từ giờ nào, nguyên nhân gây ra chấn thương, những dấu hiệu và biểu hiện của người bệnh sau khi bị thương như đau, nôn, bí trung đại tiện, đái ra máu, hôn mê, sốc... - Chấn thương lúc đói hay no? - Đái lần cuối trước khi bị thương bao lâu? 4.2. Khám Phải khám toàn diện, nghiêm túc, tỷ mỉ, đúng phương pháp và thứ tự để tránh bỏ sót các tổn thương. Phải theo dõi trực tiếp và sát sao. Việc khám lại, kiểm tra có khi phải nhiều lần, so sánh những kết quả của mỗi lần khám về lâm sàng và cận lâm sàng - Tình trạng toàn thân có sốc không? - Nhìn thành bụng có vết bầm tím, có ổ máu tụ? Quan sát sự di động của thành bụng theo nhịp thở - Sờ: tìm điểm đau, xem có co cứng thành bụng hoặc phản ứng thành bụng không? - Gõ: xem vùng đục trước gan còn hay mất, tìm dấu hiệu vùng đục ở hố chậu phải và trái. - Thăm trực tràng, âm đạo xem túi cùng Douglas có phồng và đau? - Gan, lách có to không? Thận có to không? - Xem nước tiểu có máu không? có cầu bàng quang? - Khám các bộ phận khác: lồng ngực, cột sống, xương khớp, sọ não... 4.3. Cận lâm sàng - Xét nghiệm máu: Số lượng hồng cầu, huyết sắc tố, hematocrit - X quang bụng cấp cứu. - Các xét nghiệm khác theo yêu cầu của chẩn đoán lâm sàng 5. Diễn biến 5.1. Chấn thương thành bụng đơn thuần 18
- Toàn thân ít bị ảnh hưởng: Sắc mặt hồng hào, mạch và huyết áp ổn định - Có những thương tổn khu trú: ở thành bụng có vết bầm tím, tụ máu vàchỉ giới hạn chỗ thành bụng bị va chạm 5.2. Hội chứng chảy máu trong Mặc dầu đã chống sốc nhưng người bệnh vẫn sốc hoặc ngày càng nặng thêm. Sốc mất máu biểu hiện : - Nạn nhân khát nước, chi lạnh, da xanh, niêm mạc nhợt. - Mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt - Thở nhanh nông - Số lượng hồng cầu giảm, hematocrit giảm, hemoglobin giảm. - Bụng chướng, có cảm ứng phúc mạc, phản ứng thành bụng. Gõ có vùng đục ở thấp. - Thăm trực tràng hay âm đạo thấy người bệnh kêu đau và phồng túi cùng Douglas - Chọc dò ổ bụng có máu không đông. - Có trường hợp người bệnh đến bệnh viện muộn sau vài ngày, nếu có khoảng trống sau chấn thương (người bệnh đỡ đau, mạch, huyết áp ổn định không có phản ứng thành bụng) rồi xuất hiện hội chứng chảy máu trong thì chắc chắn vỡ gan, lách thì 2. 5.3. Hội chứng viêm phúc mạc - Đau khắp bụng, bụng chướng - Người bệnh có nôn, bí trung đại tiện - Sốt, mạch nhanh - Thành bụng giảm di động theo nhịp thở, co cứng, có cảm ứng phúc mạc. - Gõ vùng đục trước gan mất. - Chụp X quang không chuẩn bị ổ bụng có liềm hơi dưới cơ hoành. 5.4. Hội chứng máu tụ sau ổ bụng Thường xảy ra một bên. - Toàn thân có hội chứng mất máu - Bụng chướng nhẹ, gõ trong - Có phản ứng thành bụng nhẹ ở 1/2 bụng - Khi khối máu tụ to có thể sờ thấy khối máu tụ 6. Tiến triển - Nếu được chẩn đoán và xử lý kịp thời thì các trưòng hợp chấn thương ổ bụng có thể chữa khỏi. 19
- Nếu chẩn đoán muộn và xử lý không kịp thời người bệnh có thể chết vì mất máu hoặc có thể bị viêm phúc mạc toàn bộ. Điều trị khó khăn phức tạp và có thể để lại các di chứng gây nên tắc ruột sau mổ. 7. Kế hoạch chăm sóc 7.1. Nhận định - Hỏi người bệnh hay người nhà bị chấn thương từ giờ nào, nguyênnhângây ra chấn thương, những dấu hiệu và biểu hiện của người bệnh sau khi bị thương như đau, nôn, bí trung đại tiện, đái ra máu, hôn mê, sốc... - Chấn thương lúc đói hay no? - Đái lần cuối trước khi bị thương bao lâu? - Tình trạng toàn thân có sốc không? - Nhìn thành bụng có vết bầm tím, có ổ máu tụ? Quan sát sự di động của thành bụng theo nhịp thở? - Tìm điểm đau khu trú ở ổ bụng, có phản ứng thành bụng không. - Xem vùng đục trước gan còn hay mất, tìm dấu hiệu vùng đục ở hố chậu phải và trái? - Gan, lách có to không? Thận có to không? - Xem nước tiểu có máu không? có cầu bàng quang? - Kiểm tra tìm các tổn thương phối hợp khác: lồng ngực, cột sống, xương khớp, sọ não... 7.2. Chẩn đoán điều dưỡng - Thiếu oxy não do mất máu. - Suy hô hấp - Biến loạn dấu hiệu sinh tồn do mất máu do nhiễm khuẩn – nhiễm độc. - Người bệnh đau gây sốc. - Nguy cơ nhiễm khuẩn ổ bụng. - Nguy cơ chảy máu trong ổ bụng. - Người bệnh thiểu niệu hoặc vô niệu do huyết áp thấp. 7.3. Lập và thực hiện kế hoạch chăm sóc - Phải theo dõi sát người bị chạm thương bụng, tối thiểu từ 5-7 ngày. nhưng đặc biệt trong 6 giờ đầu, phải theo dõi sát cứ 15-30 phút/1 lần, sau đó thưa hơn: mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ và diễn biến của các triệu chứng ổ bụng để phát hiện sớm tai biến, báo cáo ngay các thày thuốc để xử lý kịp thời. - Ngay từ đầu phải chống sốc tốt cho người bệnh: ủ ấm, nằm nơi yên tĩnh, tiêm thuốc trợ tim, trợ lực, tiêm kháng sinh, truyền dịch, truyền máu.v.v. theo y 20