Giáo trình Chăm sóc sức khỏe phụ nữ và nam học (Ngành: Hộ sinh - Trình độ: Cao đẳng văn bằng 2) - Trường Cao đẳng Y tế Thanh Hoá

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:126

Thêm vào BST

Báo xấu

5
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Giáo trình "Chăm sóc sức khỏe phụ nữ và nam học (Ngành: Hộ sinh - Trình độ: Cao đẳng văn bằng 2)" được biên soạn với mục tiêu nhằm giúp sinh viên nắm được các kiến thức về: Chăm sóc sức khỏe sinh sản vị thành niên; chăm sóc sức khỏe phụ nữ tiền mãn kinh và mãn kinh; nhiễm khuẩn đường sinh dục và bệnh lây truyền qua đường tình dục; tư vấn sức khỏe sinh sản cho nam giới;... Mời các bạn cùng tham khảo!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Giáo trình Chăm sóc sức khỏe phụ nữ và nam học (Ngành: Hộ sinh - Trình độ: Cao đẳng văn bằng 2) - Trường Cao đẳng Y tế Thanh Hoá

ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH THANH HÓA TRƯỜNG CAO ĐẲNG Y TẾ GIÁO TRÌNH MÔN HỌC 20: CHĂM SÓC SỨC KHỎE PHỤ NỮ VÀ NAM HỌC NGÀNH/NGHỀ: HỘ SINH TRÌNH ĐỘ: CAO ĐẲNG HỆ ĐÀO TẠO: VĂN BẰNG 2 (Ban hành kèm theo quyết định số 629/QĐ-CĐYT ngày 7/11/2022 của Hiệu trưởng trường Cao đẳng Y tế Thanh Hoá) Tháng 11, năm 2022
TUYÊN BỐ BẢN QUYỀN Tài liệu này thuộc loại sách giáo trình nên các nguồn thông tin có thể được phép dùng nguyên bản hoặc trích dùng cho các mục đích về đào tạo và tham khảo. Mọi mục đích khác mang tính lệch lạc hoặc sử dụng với mục đích kinh doanh thiếu lành mạnh sẽ bị nghiêm cấm.
LỜI GIỚI THIỆU Trường Cao đẳng Y tế Thanh Hóa có bề dày lịch sử đào tạo các thế hệ cán bộ Y - Dược, xây dựng và phát triển hơn 60 năm. Hiện nay, Nhà trường đã và đang đổi mới về nội dung, phương pháp và lượng giá học tập của học sinh, sinh viên nhằm không ngừng nâng cao chất lượng đào tạo. Để có tài liệu giảng dạy thống nhất cho giảng viên và tài liệu học tập cho học sinh/sinh viên; Đảng uỷ - Ban Giám hiệu Nhà trường chủ trương biên soạn tập bài giảng của các chuyên ngành mà Nhà trường đã được cấp phép đào tạo. Tập bài giảng Chăm sóc sức khỏe phụ nữ và nam học được các giảng viên Bộ môn Sản biên soạn dùng cho hệ: Cao đẳng hộ sinh - Văn bằng 2, dựa trên chương trình đào tạo của Trường ban hành năm 2022, Thông tư 03/2017/BLĐTBXH ngày 01 tháng 3 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Lao động thương binh xã hội. Vì vậy môn học “Chăm sóc sức khỏe phụ nữ và nam học” giúp cho người học nắm được được những kiến thức cơ bản về chăm sóc sức khỏe sinh sản cho phụ nữ tuổi vị thành niên, phụ nữ ngoài thời kỳ sinh đẻ, phụ nữ tuổi tiền mãn kinh và mãn kinh; Chăm sóc sức khỏe sinh sản cho nam giới, một số bệnh rối loạn sinh lý sinh dục nam; Một số bệnh lý phụ khoa: NKĐSD và BLTQĐTD; vô sinh, các khối u sinh dục, sa sinh dục, rối loạn kinh nguyệt. Môn học “Chăm sóc sức khỏe phụ nữ và nam học ” giúp học viên sau khi ra trường có thể vận dụng tốt các kiến thức về chăm sóc sức khỏe sinh sản và một số bệnh lý phụ khoa, nam khoa đã học vào hoạt động nghề nghiệp. Tuy nhiên trong qua trình biên soạn tập bài giảng không thể tránh khỏi những thiếu sót. Tập thể biên soạn xin ghi nhận các ý kiến đóng góp xây dựng của các nhà quản lý, đồng nghiệp, độc giả và học sinh/sinh viên, những người sử dụng cuốn sách này để nghiên cứu bổ sung cho tập bài giảng ngày càng hoàn thiện hơn./. Tham gia biên soạn Thanh hóa, tháng 11 năm 2022 1.TTƯTBsCK2: Nguyễn Thị Dung Chủ biên 1. Ths.Bs: Nguyễn Thị Kim Liên 2. Ths.Bs: Lê Đình Hồng 3. Ths.Bs: Lê Đức Quỳnh 4. Bác sỹ: Đinh Thị Thu Hằng ThS.BS. Mai Văn Bảy 5. CNCKI: Trịnh Thị Oanh 6. CN: Ngô Thị Hạnh
MỤC LỤC STT Tên bài Trang 1 Chăm sóc sức khỏe sinh sản vị thành niên 1 2 Chăm sóc sức khỏe phụ nữ tiền mãn kinh và mãn kinh 10 3 Nhiễm khuẩn đường sinh dục và bệnh lây truyền qua đường 18 tình dục 4 Giáo dục sức khỏe phụ nữ 32 5 Rối loạn kinh nguyệt và ra máu âm đạo bất thường 39 6 Các dị tật đường sinh dục (nam, nữ) 50 7 Sa sinh dục 62 8 Khối u sinh dục lành tính 69 9 Ung thư sinh dục 79 10 Bất thường chức năng sinh dục nam 92 11 Tư vấn sức khỏe sinh sản cho nam giới. 107 12 Vô sinh 113
CHƯƠNG TRÌNH MÔN HỌC Tên môn học: CHĂM SÓC SỨC KHỎE PHỤ NỮ VÀ NAM HỌC Mã môn học: MH 20 Thời gian thực hiện môn học: 30 giờ: (Lý thuyết: 28 giờ; Kiểm tra: 02 giờ) I. Vị trí, tính chất môn học - Vị trí môn học: Là môn học thuộc khối kiến thức chuyên ngành, được sắp xếp học sau môn "Giải phẫu sinh lý chuyên ngành”. - Tính chất môn học: Môn học cung cấp cho người học những kiến thức cơ bản về CSSKSS cho phụ nữ tuổi vị thành niên, phụ nữ ngoài thời kỳ sinh đẻ, phụ nữ tuổi tiền mãn kinh và mãn kinh; CSKSS cho nam giới, một số bệnh rối loạn sinh lý sinh dục nam; Một số bệnh lý phụ khoa: NKĐSD và bệnh LTQĐTD; vô sinh, các khối u sinh dục, sa sinh dục, rối loạn kinh nguyệt. II. Mục tiêu môn học 1. Kiến thức: - Trình bày được những kiến thức cơ bản chăm sóc sức khỏe sinh sản cho phụ nữ tuổi sinh đẻ, tuổi vị thành niên, tiền mãn kinh và mãn kinh và tư vấn sức khỏe sinh sản cho nam giới. - Trình bày được những kiến thức cơ bản về nguyên nhân, triệu chứng, nhận định, chẩn đoán, xử trí một số bệnh lý phụ khoa thường gặp (rối loạn kinh nguyệt, vô sinh, các khối u sinh dục, sa sinh dục, các bệnh nhiễm khuẩn đường sinh dục và bệnh LTQĐTD). 2. Kỹ năng: - Vận dụng được những kiến thức đã học trong thực hành giao tiếp, tư vấn giáo dục sức khỏe sinh sản cho tuổi vị thành niên, tuổi sinh đẻ, tuổi mãn kinh và tư vấn sức khỏe sinh sản cho nam giới. - Vận dụng được những kiến thức đã học trong khai thác tiền sử, bệnh sử, nhận định, chẩn đoán, xử trí một số bệnh lý phụ khoa thông thường, vô sinh và các rổi loạn sinh lý sinh dục ở nam giới. 3. Năng lực tự chủ và chịu trách nhiệm: - Đạo đức, tác phong người hộ sinh: Cẩn thận, ân cần, chu đáo, tôn trọng, đúng mực trong giao tiếp, chăm sóc người bệnh và bạn bè, thầy cô, nhân viên y tế. - Năng lực tự chủ, chịu trách nhiệm: Tự giác, tích cực, sáng tạo, tự chủ và chịu trách nhiệm trong quá trình học tập rèn luyện, gắn kết với nghề nghiệp, giúp hình thành các năng lực cơ bản của người hộ sinh. . - Thực hiện nghiêm chỉnh nội quy, quy chế của nhà trường trong học tập, đảm bảo an toàn vệ sinh môi trường, nguyên tắc vô khuẩn trong sản khoa. III. Nội dung môn học:
BÀI 1 CHĂM SÓC SỨC KHỎE SINH SẢN VỊ THÀNH NIÊN (Thời lượng: 02 giờ) GIỚI THIỆU Tuổi vị thành niên là thời kỳ phát triển đặc biệt, thời kỳ xảy ra đồng thời hàng loạt những biến đổi nhanh chóng cả về cơ thể cũng như sự biến đổi tâm lý và các mối quan hệ xã hội. Người cung cấp dịch vụ cần hiểu rõ về các đặc điểm tâm sinh lý và những thay đổi trong độ tuổi này thì mới có thể tiếp cận, tư vấn và cung cấp dịch vụ được cho VTN một cách phù hợp, thân thiện và hiệu quả. Theo tổ chức y tế thế giới WHO: VTN là những người từ 10 - 19 tuổi và được chia ra 3 giai đoạn: VTN sớm: từ 10 đến 13 tuổi; VTN giữa: từ 14 đến 16 tuổi; VTN muộn: từ 17 đến 19 tuổi. Việc phân định này rất cần thiết, giúp hiểu rõ về sự thay đổi về thể chất, sinh lý, tâm lý tình cảm và các nguy bất lợi cho VTN, từ đó có kế hoạch tư vấn, chăm sóc phù hợp, giúp VTN phát triển hài hòa, toàn diện về sức khỏe nói chung và sức khỏe sinh sản nói riêng. MỤC TIÊU Sau khi học xong bài này, người học có khả năng: 1. Trình bày được: Thay đổi về thể chất, tâm lý, sinh lý ở VTN/TN; Mong muốn và quyền của VTN/TN về SKSS/SKTD. Những nguy cơ về sức khỏe sinh sản vị thành niên và nội dung tư vấn, chăm sóc. 2. Biết vận dụng kiến thức đã học, để giải thích, tư vấn, hỗ trợ trong chăm sóc sức khỏe cho VTN/TN, giúp VTN/TN phát triển toàn diện cả về tinh thần và thể chất. 3. Tự giác, tích cực trong học tập, rèn luyện, giúp hình thành các năng lực cơ bản của người hộ sinh. NỘI DUNG CHÍNH 1. Thay đổi về thể chất ở tuổi vị thành niên 1.1. Vị thành niên nữ 1.1.1. Phát triển hình thể Sự phát triển chiều cao thường bắt đầu vào khoảng từ 10 đến 15 tuổi., đạt đỉnh cao ở 12 - 13 tuổi, kết thúc khoảng 14 – 15 tuổi. Thường sau 18 tuổi không phát triển thêm về chiều cao. Khi bắt đầu hành kinh, cơ thể phát triển bề ngang nhiều hơn, vú nhô lên, mông nở nang hơn. Lớp mỡ dưới da dày lên làm cho cơ thể VTN nữ mềm mại, giàu nữ tính, các đường cong của cơ thể rõ nét hơn. 1.1.2. Vú phát triển Tuyến sữa phát triển, lớp mỡ ngực dày lên làm cho vú nhô lên và ngày càng đầy đặn. Đầu tiên là quầng vú đầy lên, sẫm lại. Sau đó núm vú nhô ra, bầu vú lớn 1
dần, tròn trịa dần. Trong quá trình phát triển của vú, có thể vú bên này phát triển nhanh hơn vú bên kia một ít, hoặc đôi khi thấy ngứa hoặc đau tức. 1.1.3. Sự phát triển của khung chậu So với vị thành niên nam, khung chậu của VTN nữ tròn hơn và rộng hơn, điều đó đáp ứng cho chức năng sinh sản của người phụ nữ. 1.1.4. Sự phát triển hệ thống lông - Lông mọc ở vùng mu, bẹn nhưng giới hạn trên là đường thẳng không vượt quá vòm mu, đó là điều khác với VTN nam, lông nách sẽ mọc sau lông mu. - Nếu lông mu mọc lên phía trên rốn, cần tư vấn thăm khám xác định các dị tật sinh dục, nam tính hóa (yếu tố di truyền). 1.1.5. Sự hoạt động của tuyến bã và tuyến mồ hôi Việc tăng androgen trong tuổi dậy thì ở cả nam và nữ dẫn đến việc tăng độ dày của da, kích thích sự phát triển của tuyến bã, Thường thì các tuyến này phát triển nhanh hơn các ống dẫn ra bề mặt của da, kết quả là các lỗ bít lại gây nên trứng cá và khi bị nhiễm khuẩn sẽ thành các mụn mủ, trứng cá có thể xuất hiện trên mặt và cả trên cơ thể. 1.1.6. Thay đổi về giọng nói: Tiếng nói trở nên trong trẻo, dịu dàng. 1.1.7. Hoàn chỉnh sự phát triển của cơ quan sinh dục - Âm hộ: Các môi bé và âm vật tăng dần sắc tố. Môi bé phát triển, không bị môi lớn che như ở trẻ em. Tuy nhiên, cũng cần hướng dẫn cho VTN biết, nếu thấy vùng sinh dục ngoài nhiều dịch, có mùi hôi hoặc ngứa cần khám chuyên khoa để loại trừ bệnh lý. - Âm đạo: Phát triển rộng hơn, thành âm đạo dày hơn, môi trường âm đạo chuyển từ kiềm sang toan. - Thành tử cung: Dày hơn và hoàn thiện hơn, đồng thời, niêm mạc tử cung chịu sự tác động của nội tiết buồng trứng, thay đổi theo chu kỳ và qua các giai đoạn. Bong ra, tái tạo, phát triển và chế tiết tạo nên hiện tượng kinh nguyệt. - Buồng trứng: Khi sinh ra, buồng trứng trẻ sơ sinh gái có khoảng 1.000.000 đến 2.000.000 noãn nguyên thủy, đến tuổi VTN còn khoảng 500.000 và mỗi chu kỳ kinh có nhiều nang phát triển, nhưng thường chỉ có một nang chín và được giải phóng ra khỏi buồng trứng. 1.2. Vị thành niên nam 1.2.1. Phát triển hình thể: Nam thường phát triển chiều cao muộn hơn nữ, thường bắt đầu từ 13 đến 14 tuổi, nhưng tốc độ phát triển nhanh hơn (có thể tăng 8 đến 13cm/năm). Ngực và vai phát triển, các cơ vân phát triển, chắc, tạo cơ thể cường tráng. 2
1.2.2. Thay đổi ở vú: Vú ít phát triển, chỉ có thay đổi quanh núm vú 1.2.3. Khung chậu: Khung chậu của nam ít phát triển và hẹp hơn khung chậu của nữ. 1.2.4. Sự phát triển hệ thống lông Lông mu và lông nách bắt đầu xuất hiện ở độ tuổi 10 đến 15. lông mu thô, sẫm màu, cong lên và mọc cao lên vùng bụng. Lông nách mọc như lông mu. Mọc râu, lúc đầu mọc ở góc môi, rồi lan ra khắp môi, sau đó đến phần trên của má, vùng dưới môi và dưới cằm. Số lượng lông ở mặt nhiều hay ít còn do yếu tố di truyền. 1.2.5. Phát triển tuyến bã và tuyến mồ hôi: Giống như nữ, do tăng Androgen, tạo nên mùi cơ thể và mụn trứng cá. 1.2.6. Thay đổi giọng nói: Sự thay đổi giọng nói thường diễn ra từ từ và tương đối muộn, thường được chia làm 2 giai đoạn. Sự thay đổi sớm, trước lần xuất tinh đầu tiên là giai đoạn vỡ giọng. Sau đó giọng nói trở nên trầm hơn sau khi lông nách, lông mu và chiều cao phát triển đầy đủ. Hình 2. Các mốc trong phát triển giới tính 1.2.7. Hoàn chỉnh sự phát triển cơ quan sinh dục 3
- Thay đổi đầu tiên là sự phát triển của tinh hoàn, thường bắt đầu ở độ tuổi từ 10 đến 13. Sự phát triển này tiếp tục trong suốt tuổi VTN và được hoàn thiện trong độ tuổi 15 đến 18. - Hình thể dương vật phát triển, bắt đầu ở độ tuổi từ 10 đến 12, hoàn thiện ở độ tuổi từ 13 đến 16. Trong thời gian này kích thước của dương vật tăng lên. Đây thường là lĩnh vực đáng quan tâm đối với trẻ trai, đôi khi sự phát triển chậm có thể gây nên sự lo lắng, cần giải thích để VTN yên tâm, điều đó là hoàn toàn bình thường. - Tinh hoàn to lên, da bìu có màu đỏ và nhăn nheo. Những thay đổi bên trong của tinh hoàn bao gồm: Sự tăng kích thước của ống sinh tinh, sự thay đổi của các tế bào trên thành ống và bắt đầu sản xuất tinh trùng. 2. Thay đổi sinh lý ở tuổi vị thành niên 2.1. Vị thành niên nữ Bắt đầu từ tuổi dậy thì: Buồng trứng trưởng thành, có 2 hoạt động: - Ngoại tiết: hàng tháng nang noãn phát triển, có thể có nhiều nang noãn phát triển nhưng chỉ có một nang phát triển đến chín và giải phóng ra noãn bào. Phần vỏ nang phát triển thành hoàng thể. - Nội tiết: nang trứng sản xuất ra estrogen, hoàng thể tiết ra progesteron và Estrogen. Sự hoạt động có chu kỳ của buồng trứng dẫn đến hiện tượng kinh nguyệt. Ở VTN nữ, khi thấy có kinh nguyệt là dấu hiệu chứng tỏ hệ sinh dục bắt đầu hoạt động, có khả năng sinh sản. 2.2. Vị thành niên nam Tinh hoàn trưởng thành có 2 hoạt động vừa ngoại tiết vừa nội tiết. - Ngoại tiết: tinh bào được sản xuất từ ống sinh tinh trở thành tiền tinh trùng, qua mào tinh hoàn trở thành tinh trùng trưởng thành. Tinh trùng được sản xuất ra liên tục và tập trung tại túi tinh. - Nội tiết: tiết ra Testosteron, túi tinh và tuyến tiền liệt sản xuất ra phần lỏng của tinh dịch. Biểu hiện xuất tinh: Lần xuất tinh đầu tiên thường xuất hiện sau khi tinh hoàn phát triển một năm, ở độ tuổi từ 14 đến 15 và thường xuất tinh vào ban đêm nên còn gọi là "giấc mộng ướt". Hiện tượng xuất tinh cho thấy khả năng sinh sản của nam giới bắt đầu. Hiện tượng mộng tinh, dương vật cương cứng ngoài ý muốn có thể làm cho vị thành niên lo lắng, ưu phiền. Cần giải thích để vị thành niên an tâm vì đó là sinh lý. 3. Thay đổi về tâm lý ở tuổi vị thành niên Tùy theo từng giai đoạn phát triển của thời kỳ VTN mà có những biến đổi về tâm lý khác nhau. 4
3.1. Thời kỳ vị thành niên sớm Thời kỳ vị thành niên sớm, bắt đầu ý thức mình không còn là trẻ con, muốn được độc lập, muốn được tôn trọng, được đối xử bình đẳng như người lớn. VTN chú trọng đến các mối quan hệ bạn bè, quan tâm đến hình thức bên ngoài và những thay đổi của cơ thể, tò mò, thích khám phá, thử nghiệm, bắt đầu phát triển tư duy trừu tượng, có những hành vi mang tính thử nghiệm, bốc đồng. 3.2. Thời kỳ vị thành niên giữa Thời kỳ vị thành niên giữa, họ tiếp tục quan tâm nhiều hơn đến hình dáng cơ thể, tỏ ra độc lập hơn, thích tự mình quyết định, có xu hướng tách ra khỏi sự kiểm soát của gia đình. Thời kỳ này, phát triển mạnh cá tính, sở thích cá nhân, chịu ảnh hưởng nhiều của bạn bè đồng trang lứa. VTN quan tâm đến bạn khác giới, dễ ngộ nhận tình bạn khác giới với tình yêu, tiếp tục phát triển tư duy trừu tượng, phát triển kỹ năng phân tích, bắt đầu nhận biết hậu quả của hành vi. Có xu hướng muốn thử thách các qui định, các giới hạn mà gia đình hay xã hội đặt ra. 3.3. Thời kỳ vị thành niên muộn Thời kỳ này, VTN đã khẳng định sự độc lập và tạo dựng hình ảnh bản thân tương đối ổn định. Khả năng đánh giá và giải quyết vấn đề tốt hơn, cách suy nghĩ, nhận xét và ứng xử chín chắn hơn. Giảm ảnh hưởng của nhóm bạn bè, chú trọng mối quan hệ gia đình, chú trọng tới mối quan hệ riêng tư, tin cậy giữa 2 người hơn nhóm. Biết định hướng cuộc sống, nghề nghiệp rõ ràng hơn. Biết phân biệt tình bạn và tình yêu, cách nhìn nhận tình yêu mang tính thực tế hơn, có xu hướng muốn thử nghiệm tình dục. 4. Tư vấn sức khỏe sinh sản cho vị thành niên 4.1. Những điểm cần lưu ý khi tư vấn SKSS cho VTN/TN - Người tư vấn cần hiểu những đặc điểm phát triển tâm-sinh lý của lứa tuổi VTN/TN để đảm bảo tính riêng tư, đồng cảm, tế nhị và không phán xét. Tư vấn qua điện thoại và qua internet có thể thực hiện ở những nơi có điều kiện. - Các cơ sở y tế cần sử dụng nhiều loại tài liệu truyền thông, quảng bá, cung cấp thông tin rõ ràng, chính xác và phù hợp. - VTN/TN thường lo sợ bị tiết lộ thông tin nên miễn cưỡng khi chia sẻ điều riêng tư và vì quan hệ tình dục khi chưa kết hôn hiện không được xã hội chấp nhận, VTN/TN sợ phải thừa nhận có quan hệ tình dục, do đó, việc bảo mật và hạn chế chia sẻ thông tin cá nhân rất quan trọng. - Người tư vấn cần dành nhiều thời gian, giải thích cặn kẽ vì VTN/TN ít hiểu biết về cơ thể, SKSS/SKTD. 5
- Người tư vấn cần chú ý hỗ trợ một số kĩ năng sống cần thiết để VTN/TN có thể có thái độ, hành vi đúng mực và thực hành an toàn. 4.2. Các bước tư vấn cơ bản Các bước tư vấn cho VTN/TN về cơ bản cũng giống như 6 bước (6G) trong tư vấn SKSS (gặp gỡ, gợi hỏi, giới thiệu, giúp đỡ, giải thích, gặp lại) nhưng tư vấn cho VTN chỉ diễn ra thuận lợi và có hiệu quả thực sự khi người tư vấn tạo được mối quan hệ tin cậy, kiên trì lắng nghe, biết kiềm chế. Bước gặp gỡ ban đầu đóng vai trò rất quan trọng bởi nếu VTN/TN không có ấn tượng tốt với cán bộ tư vấn ngay từ đầu thì họ cũng sẽ không cởi mở và chia sẻ những vấn đề họ gặp phải. Trường hợp cần có sự tham gia của người thân (gia đình, bạn tình, bạn bè thân, thầy giáo...) phải thảo luận trước với VTN/TN. 4.3. Những kĩ năng tư vấn cơ bản Các kĩ năng tư vấn cho VTN/TN về cơ bản cũng giống như tư vấn SKSS gồm kĩ năng lắng nghe, kĩ năng giao tiếp, kĩ năng khuyến khích, đặc biệt là kĩ năng giải quyết vấn đề để giúp VTN/TN xác định vấn đề và tìm cách giải quyết. Tuy nhiên, tư vấn cho VTN/TN đòi hỏi cán bộ tư vấn phải sử dụng các kĩ năng tư vấn một cách thành thục và ở mức độ yêu cầu cao hơn. Lắng nghe VTN/TN không chỉ là thu nhận được những gì họ muốn nói, mà còn thu nhận được cả những điều ẩn chứa bên trong, những điều mà VTN/TN không biết hoặc không thể diễn đạt. 4.4. Những nội dung cần tư vấn SKSS VTN/TN 4.4.1. Giúp VTN/TN biết cách nhận biết những tình cảm của bản thân và học cách tự kiểm soát Hướng dẫn VTN/TN biết cách nhận biết tình cảm của bản thân như buồn chán, thất vọng, phẫn nộ, căng thẳng... và biết cách tự kiểm soát tình cảm, biết cách xử trí trong tình huống cụ thể. 4.4.2. Giúp VTN/TN nhận biết những trải nghiệm trong quá khứ, những tác động đến hành vi hiện tại Hỗ trợ VTN/TN bày tỏ những vấn đề trải nghiệm tiêu cực trong quá khứ, những ảnh hưởng đến hiện tại để giúp VTN/TN học các giải toả, xác định cách phòng tránh và hướng xử trí thích hợp trong tương lai. Nếu VTN/TN từ chối, có thể sử dụng những cách diễn đạt khác dễ dàng hơn đối với VTN/TN như viết ra giấy hoặc điện thoại. Đôi khi trải nghiệm tiêu cực có thể “khêu gợi lại nỗi đau” khiến các em buồn chán và lo lắng hơn. 4.4.3. Chuẩn bị cho VTN/TN hướng đến những thay đổi và ra quyết định tích cực trong cuộc sống 6
- VTN/TN thường gặp khó khăn khi phải đối mặt với những thay đổi và phải trải qua một thời kỳ khó khăn để xử lý những hệ quả do sự thay đổi gây nên. Do vậy cán bộ tư vấn cần giúp các em học cách chuẩn bị hướng đến những thay đổi sắp tới trong cuộc sống của các em. Người tư vấn cần giúp đỡ các em lập kế hoạch chi tiết cho những thay đổi sắp tới và thảo luận với các em về kế hoạch đó. - VTN/TN cần được hỗ trợ nhằm thay đổi nhận thức, thái độ, hành vi và tự giải quyết vấn đề của họ. Những thái độ và hành vi trong lĩnh vực SKSS/SKTD là không dễ dàng thay đổi. Cán bộ tư vấn cần hướng dẫn cho VTN/TN các kĩ năng sống quan trọng trong cuộc sống: kĩ năng ra quyết định, kĩ năng giải quyết vấn đề, kĩ năng từ chối, kĩ năng thương thuyết. 4.4.4. Khẳng định các quyền khách hàng của VTN/TN - Trong quá trình tư vấn, người tư vấn cần tư vấn phù hợp cho VTN/TN về các quyền khách hàng bao gồm các quyền quan trọng như: quyền được tiếp cận thông tin và dịch vụ, quyền được lựa chọn và ra quyết định, quyền được đảm bảo an toàn, quyền được riêng tư và bí mật thông tin, quyền được tôn trọng tư cách, quyền được làm hài lòng, quyền được chăm sóc liên tục. - Thông tin cho VTN/TN về chính sách đảm bảo riêng tư và giữ bí mật thông tin của cơ sở y tế và cán bộ y tế. - Cung cấp đầy đủ thông tin và khẳng định VTN/TN có quyền hỏi và làm rõ thông tin khi mong muốn. Tìm hiểu các yếu tố có thể làm hạn chế việc tiếp cận và sử dụng dịch vụ của VTN/TN như mức độ kinh tế, trình độ văn hóa, dân tộc, tình trạng di cư, tình trạng khuyết tật, nhân dạng giới, xu hướng tình dục, tình trạng nghiện chất, nghiện internet, nghiện chơi game, v.v… - Không có thái độ định kiến với khách hàng và đảm bảo khách hàng có đầy đủ thông tin, được hỗ trợ kĩ năng để tự ra quyết định. - Kết nối với các cơ sở dịch vụ y tế và dịch vụ hỗ trợ như tư vấn, trợ giúp pháp lí, trợ giúp xã hội và giới thiệu cho VTN/TN các cơ sở dịch vụ y tế phù hợp với nhu cầu và khả năng tiếp cận. 4.4.5. Những chủ đề cần tư vấn - Đặc điểm phát triển cơ thể, tâm-sinh lý tuổi VTN. - Kinh nguyệt bình thường và bất thường tuổi VTN, thai nghén và sinh đẻ ở tuổi VTN, các biện pháp tránh thai ở tuổi VTN. - Mộng tinh, thủ dâm. - Tiết dịch âm đạo hoặc niệu đạo ở tuổi VTN, nhiễm khuẩn đường sinh sản và NKLTQĐTD bao gồm cả HIV/AIDS. Tình dục an toàn và lành mạnh, bạo lực và lạm dụng tình dục, lạm dụng chất gây nghiện. 7
GHI NHỚ - Vị thành niên là những người từ 10 - 19 tuổi và được chia ra 3 giai đoạn: VTN sớm, VTN giữa, VTN muộn. - Thay đổi về thể chất, tâm lý, sinh lý ở vị thành niên: cơ thể phát triển nhanh kiểu nữ, kiểu nam. Tâm lý phát triển theo 3 giai đoạn của VTN; Sinh lý sinh dục phát triển dậy thì (nữ có kinh nguyệt, nam xuất tinh lần đầu). - Mong muốn và quyền của vị thành niên về SKSS/SKTD. - Những nguy cơ về sức khỏe sinh sản vị thành niên và nội dung tư vấn, chăm sóc. LƯỢNG GIÁ I. Điền từ hoặc cụm từ thích hợp vào chỗ trống cho các câu sau đây Câu 1. Theo Tổ chức Y tế thế giới: Vị thành niên là những người từ ............. A. 10 – 15 tuổi. B. 10 – 19 tuổi. C. 10 – 24 tuổi. Câu 2. Tuổi dậy thì ở các em nữ thường sớm hơn và trong khoảng từ………, các em nam trong khoảng từ 12 - 17 tuổi. A. 10 – 13 tuối B. 10 - 15 tuổi C. 10 – 17 tuối Câu 3. Nam thường phát triển chiều cao muộn hơn nữ, thường bắt đầu...........nhưng tốc độ phát triển nhanh hơn. A. từ 10 đến 12 tuổi, B. từ 12 đến 13 tuổi, C. từ 13 đến 14 tuổi. II. Chọn đáp án đúng cho các câu sau đây: Câu 4. Thay đổi đầu tiên là sự phát triển của tinh hoàn, thường bắt đầu ở độ tuổi từ 10 đến 13. Sự phát triển này tiếp tục trong suốt tuổi VTN và được hoàn thiện trong độ tuổi 15 đến 18. A. Đúng. B. Sai. Câu 5. Hiện tượng xuất tinh cho thấy khả năng sinh sản của nam giới bắt đầu. A. Đúng. B. Sai. Câu 6. Ở VTN nữ, khi thấy có kinh nguyệt là dấu hiệu chứng tỏ hệ sinh dục bắt đầu hoạt động, có khả năng sinh sản. A. Đúng. 8
B. Sai. III. Chọn câu trả lời đúng nhất cho các câu sau đây: Câu 7. Những rào cản nào khiến VTN/TN khó thực hiện mong muốn và quyền trong lĩnh vực SKSS/SKTD: A. Quan niệm của xã hội đối với VTN còn hạn chế, chưa thống nhất. B. Các chính sách, chiến lược về SKSS/SKTD cho VTN/TN còn ít, chưa cụ thể C. Thiếu các cơ sở cung cấp dịch vụ sức khỏe thân thiện với VTN/TN. D. A và C E. A, B và C. 9
Bài 2 CHĂM SÓC SỨC KHỎE PHỤ NỮ TIỀN MÃN KINH VÀ MÃN KINH (Thời lượng: 02 giờ) GIỚI THIỆU Tiền mãn kinh - mãn kinh là hiện tượng sinh lý bình thường của người phụ nữ xảy ra khi nồng độ estrogen giảm. Tuổi mãn kinh bao gồm thời kỳ trước, trong và sau mãn kinh. Tuổi mãn kinh trung bình từ 48 - 52 tuổi. Nếu mãn kinh trước 40 tuổi gọi là mãn kinh sớm, và nếu sau 55 tuổi gọi là mãn kinh muộn. Mãn kinh được chẩn đoán chủ yếu dựa trên lâm sàng, khi một phụ nữ từ trước vẫn có kinh đều mỗi tháng lại tự nhiên ngừng, không có kinh trong 12 chu kỳ liên tiếp. Khi một phụ nữ còn trẻ (dưới 40 tuổi mà vô kinh liên tiếp 12 tháng) hoặc một phụ nữ đã bị cắt tử cung mà có một số các triệu chứng cơ năng của mãn kinh, muốn chẩn đoán là mãn kinh cần làm các xét nghiệm định lượng nội tiết buồng trứng và tuyến yên. Mãn kinh thường là tự nhiên, nhưng cũng có thể do phẫu thuật cắt bỏ hai buồng trứng vì bệnh lý, do xạ trị. MỤC TIÊU Sau khi học xong bài này, người học có khả năng: 1. Trình bày được dấu hiệu của tiền mãn kinh, mãn kinh và một số biến cố thường gặp ở phụ nữ mãn kinh và nội dung chăm sóc. 2. Biết vận dụng kiến thức đã học trong nhận định, chăm sóc phụ nữ tiền mãn kinh và mãn kinh. 3. Chủ động, tích cực trong quá trình học tập, giúp hình thành các năng lực cơ bản của người hộ sinh. NỘI DUNG CHÍNH 1. Triệu chứng 1.1. Tiền mãn kinh - Tiền mãn kinh, là giai đoạn kéo dài khoảng 2 đến 5 năm trước khi kinh nguyệt dừng hẳn. - Các dấu hiệu thường gặp: rối loạn kinh nguyệt dưới dạng chu kỳ kinh ngắn lại hay thưa ra, rong kinh,rong huyết, cường kinh. Xuất hiện hội chứng tiền kinh như tăng cân, lo âu, căng thẳng, đau vú…Xét nghiệm nội tiết không có ý nghĩa vì thời kỳ này nội tiết đã trong tình trạng không ổn định. - Chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng: cần chẩn đoán phân biệt với nguyên nhân thực thể gây rối loạn kinh nguyệt, đặc biệt là các bệnh lý ung thư phụ khoa. 1.2. Mãn kinh: 10
Mãn kinh là khi người phụ nữ đã mất kinh liên tiếp 12 tháng 1.2.1. Triệu chứng lâm sàng: - Tắt kinh: mất kinh liên tiếp 12 tháng. - Rối loạn vận mạch: + Cơn bốc nóng mặt: thường xảy ra đột ngột, tự nhiên cảm thấy bốc nóng mặt, cổ, ngực. Cơn bốc nóng xảy ra chừng vài phút, có thể ngắn hơn, chỉ vài giây, nhưng thường kèm theo triệu chứng vã mồ hôi. Thường các cơn bốc nóng hay xảy ra vào ban đêm hoặc trong khi có stress. Triệu chứng này thường kéo dài 6 tháng đến vài năm, có thể 2 - 3 năm nhưng cũng có người đến 5 năm. + Vã mồ hôi: Có thể kèm theo cơn bốc nóng mặt hay xảy ra đơn lẻ, vã mồ hôi cũng thường xảy ra vào ban đêm nên gây mất ngủ, khó chịu. - Triệu chứng thần kinh tâm lý: Hồi hộp, mệt mỏi, khó chịu. Mất ngủ, giảm cảm giác khi quan hệ tình dục hay lo lắng, cáu gắt, trầm cảm. Đau nhức xương khớp, có thể xuất hiện cơn đau nhức nửa đầu (migrain). - Triệu chứng tiết niệu - sinh dục: + Âm đạo khô teo, giao hợp đau, dễ bị viêm, nhiễm khuẩn, khám âm đạo thấy niêm mạc mỏng, khô, nhợt nhạt. + Các dây chằng giữ tử cung và các cơ quan vùng chậu mất tính đàn hồi và sức căng nên dễ đưa đến sa sinh dục. + Tử cung và cổ tử cung teo nhỏ. Nội mạc tử cung mỏng, không còn có hiện tượng phân bào hay chế tiết, rất ít mạch máu. + Niêm mạc đường tiết niệu cũng teo mỏng, dễ nhiễm khuẩn tiết niệu, són tiểu hay đái dắt, tiểu không tự chủ. 1.2.2. Triệu chứng cận lâm sàng - Các xét nghiệm định lượng nội tiết tố tuyến yên, sinh dục: định lượng FSH, progesteron và estradiol. - Các xét nghiệm đánh giá chức năng gan thận, sinh hóa máu: cholesterol toàn phần, triglycerid, HDL, LDL, lipoprotein, điện tim, chụp vú. - Các thăm khám cận lâm sàng trong sàng lọc ung thư cổ tử cung, ung thư nội mạc tử cung bằng xét nghiệm tế bào âm đạo - cổ tử cung, soi cổ tử cung, nạo sinh thiết niêm mạc tử cung, đo mật độ xương. 2. Chẩn đoán - Ở một phụ nữ từ 45 - 52 tuổi đang hành kinh, tự nhiên không có kinh 12 tháng liên tiếp, có một số triệu chứng cơ năng của mãn kinh, có thể nghĩ đến hội chứng mãn kinh. 11
- Nếu người phụ nữ dưới 40 tuổi không còn hiện tượng kinh nguyệt nữa, có thể cho làm xét nghiệm định lượng FSH và estradiol. Nếu FSH > 40 mIU/ml và/hoặc estradiol < 50pg/l có thể chẩn đoán mãn kinh. Hỏi tiền sử: bản thân, gia đình: về loãng xương, tim mạch, các bệnh ung thư. 3. Những biến cố thường gặp 3.1. Biến cố do loãng xương Sự cấu tạo xương thông qua 2 quá trình. Tạo xương và tiêu xương. Estrogen có tác dụng bảo vệ xương, giúp canxi gắn kết vào mô xương, giúp niêm mạc ruột hấp thu Canxi và ngăn cản đào thải Canxi qua phân, mặt khác estrogen còn chống tác dụng tiêu xương của hormon tuyến cận giáp. Khi mãn kinh, estrogen giảm làm cho xương giòn, xốp và dễ gẫy, xương xốp, làm lún đốt sống lưng, gây còng, mức độ còng nhiều hay ít tùy thuộc từng người. Vì vậy, để phòng ngừa loãng xương, gãy xương, cần hướng dẫn họ thực hiện chế độ ăn đảm bảo cung cấp các chất vi lượng, bổ sung canxi, luyện tập thể dục thể thao phù hợp với điều kiện, hoàn cảnh của họ. 3.2. Biến cố tim mạch Estrogen có tác dụng bảo vệ tim mạch do làm giãn mạch vành, tăng lưu lượng động mạch vành, ngăn chặn xơ vữa động mạch, ức chế tăng sinh lớp cơ trơn mạch máu, giúp cho lòng động mạch không bị chít hẹp và đỡ co thắt và tưới máu cơ tim tốt hơn. Phụ nữ mãn kinh, do thiếu hụt estrogen, dễ mắc các bệnh tim mạch, như tăng huyết áp, nhồi máu cơ tim. Để phòng bệnh và phát hiện sớm biến cố này, NVYT cần có kế hoạch theo dõi huyết áp, dấu hiệu bệnh tim cho phụ nữ tuổi mãn kinh và hướng dẫn chế độ ăn uống hợp lý hạn chể dầu mỡ, hạn chế muối, hạn chế đường, luyện tập phù hợp. 3.3. Biến cố về sinh dục - Phụ nữ mãn kinh, gây thiếu hụt estrogen, âm đạo không chứa glycogen, nên trực khuẩn Doderlein kém phát triển, không thể tạo được acid lactic, nên môi trường âm đạo mất tính toan. Vì vậy, âm đạo dễ bị viêm nhiễm hơn so với thời kỳ hoạt động sinh sản. Âm đạo khô teo, giao hợp đau, dễ bị viêm, nhiễm khuẩn, khám âm đạo thấy niêm mạc mỏng, khô, nhợt nhạt. Nếu bị viêm nhiễm phải điều trị kháng sinh kết hợp với estrogen. - Các dây chằng giữ tử cung và các cơ quan vùng chậu mất tính đàn hồi và sức căng nên dễ đưa đến sa sinh dục. - Tử cung và cổ tử cung teo nhỏ, niêm mạc tử cung mỏng, không còn có hiện tượng phân bào hay chế tiết, rất ít mạch máu. 3.4. Biến cố về tiết niệu 12
- Một số phụ nữ tuổi mãn kinh do giảm estrogen hoặc tuổi già phàn nàn về triệu chứng đái són, do niêm mạc đường tiết niệu cũng teo mỏng, dễ nhiễm khuẩn tiết niệu, són tiểu hay đái dắt, tiểu không tự chủ. Cần loại trừ nguyên nhân són đái do nhiễm khuẩn đường tiết niệu, thường gặp són tiểu là một lượng nước tiểu chảy ra không tự chủ được khi căng thẳng, khi hắt hơi, khi ho v.v... - Hướng xử trí: đái són thể nhẹ, cần luyện tập co thắt các cơ vùng tiểu khung là có thể điều trị được, đối với thể nặng cần thăm khám chuyên khoa tiết niệu, có thể phải phẫu thuật. Bài tập cho luyện tập đáy chậu thường làm. Người phụ nữ được hướng dẫn ngồi hoặc đứng thoải mái. Hướng dẫn họ tập co cơ vòng hậu môn, như nhịn đi ỉa lỏng, bằng cách đếm nhanh 4 lần (1-2) và đếm chậm 4 lần (1-2-3-4-5) rồi thư giãn. Bài tập có thể làm bất cứ lúc nào trong ngày, tốt nhất là tập hàng giờ. 3.5. Bệnh Alzheimer Alzheimer,là một quá trình thoái hóa tế bào thần kinh, làm giảm chức năng não bộ. Khoảng 40 % người trên 80 tuổi mắc bệnh này. Sau tuổi 70, tỷ lệ mắc bệnh của phụ nữ gấp 3 lần nam giới. Người mắc bệnh Alzheimer phải sống lệ thuộc vào người khác. Cần thăm khám bác sỹ chuyên khoa thần kinh để được điều trị sớm, đúng phác đồ. 3.6. Một số ung thư phụ khoa thường gặp ở phụ nữ mãn kinh - Ung thư vú: Việc khám, đánh giá và tự đánh giá vú ở phụ nữ mãn kinh là rất quan trọng. NVYT cần hướng dẫn họ tự đánh giá vú thường xuyên khi tắm, khi đi ngủ để có thể phát hiện sớm những bất thường ở vú, đến bệnh viện chuyên khoa khám, chụp vú định kỳ. - Ung thư tử cung: Phụ nữ mãn kinh vẫn có nguy cơ mắc ung thư cổ tử cung, ung thư thân tử cung, đặc biệt chú ý ở những người có tiền sử viêm cổ tử cung kéo dài. Một phụ nữ mãn kinh, nếu xuất hiện ra máu âm đạo phải nghĩ tới khả năng ung thư tử cung. - Ung thư buồng trứng: Ở phụ nữ mãn kinh, bình thường buồng trứng thường teo nhỏ. khi có khối u buồng trứng, thì tỷ lệ ung thư rất cao. 13
Hình: Ảnh hưởng của nội tiết tố sinh dục nữ ở thời kỳ mạn kinh 4. Điều trị - Tiền mãn kinh: có thể sử dụng thuốc tránh thai kết hợp, đặc biệt loại thế hệ mới, hoặc Progestins dùng trong 10 ngày ở nửa cuối mỗi tháng. - Mãn kinh: phác đồ điều trị bằng nội tiết và tư vấn cho từng trường hợp cụ thể. + Nguyên tắc sử dụng thuốc nội tiết liều thấp nhất có hiệu quả. Thời gian sử dụng tùy thuộc vào thể trạng và nhu cầu từng người. Phối hợp estrogen + progestogen nếu còn tử cung. Nên sử dụng estrogen tự nhiên hoặc gần giống với tự nhiên, hoặc có thể sử dụng thực phẩm chức năng gần giống với estrgen tự nhiên. được sử dụng rộng rãi. + Chống chỉ định sử dụng nội tiết cho những trường hợp: có ung thư hay nghi ngờ ung thư, có thai hay nghi ngờ có thai, có khối u liên quan đến nội tiết, đã bị viêm tắc tĩnh mạch hay động mạch, đang bị xuất huyết âm đạo bất thường chưa chẩn đoán được nguyên nhân. 5. Chăm sóc 5.1. Chăm sóc tinh thần: - Tư vấn cho phụ nữ tuổi tiền mãn kinh và mãn kinh luôn giữ tinh thần thanh thản, vui tươi, lạc quan, để họ cảm thấy có ích cho gia đình và xã hội. - Các thành viên trong gia đình cần quan tâm đến đời sống tình cảm của người phụ nữ tuổi mãn kinh, tránh để họ có cảm giác cô đơn, mặc cảm họ là người thừa. 5.2. Chế độ lao động, nghỉ ngơi thích hợp: - Phụ nữ tuổi tiền mãn kinh và mãn kinh cần có hoạt động chân tay kèm theo hoạt động trí tuệ, giúp cơ thể khỏe mạnh và phòng tránh các bệnh lý tuổi già. - Chế độ lao động, nghỉ ngơi thích hợp, không nên lao động nặng, nhưng cũng không nên trì trệ, ít vận động. Vận động ít, gây trì trệ, teo cơ, làm tăng nguy cơ loãng xương, bệnh tim mạch. Cần tư vấn cho họ nên có một số công việc cụ thể phù hợp với sức khỏe và hoàn cảnh cụ thể của từng người. 14
- Hướng dẫn người có tuổi tập dưỡng sinh, đi bộ là hình thức thể dục phù hợp nhất. Chú ý nơi ở, vấn đề đi lại, nhà vệ sinh đề phòng trượt chân ngã, sẽ dễ bị gẫy xương. 5.3. Chế độ dinh dưỡng hợp lý - Dinh dưỡng theo khoa học, uống bổ sung các loại vitamine, các chất vi lượng, ăn nhẹ vào buổi tối. - Nên hạn chế ăn dầu, mỡ, chất béo để giảm nguy cơ mắc bệnh tim mạch. Cung cấp đầy đủ chất đạm, nên dùng các loại đạm thực vật dễ tiêu, cung cấp các acid béo không bão hòa. - Cung cấp lượng rau quả tươi và sữa giàu Canxi, để giảm nguy cơ loãng xương, nên ăn các thức ăn cung cấp nhiều canxi như tôm, cua, cá. Mỗi tuần nên có ít nhất một bữa cá kho nhừ, ăn cả xương. 5.4. Vấn đề tình dục ở người phụ nữ tuổi mãn kinh : - Cần cung cấp đầy đủ thông tin về tình dục cho người phụ nữ mãn kinh, để họ hiểu rõ và hiểu đúng nhu cầu về tình dục ở lứa tuổi này, tránh bị mặc cảm. - Nên duy trì tình dục nếu có nhu cầu, với những hình thức khác nhau, đảm bảo được nhu cầu tình cảm, nhưng phải phù hợp với sức khỏe và cần có sự hợp tác giữa hai người. - Phụ nữ tuổi mãn kinh còn duy trì hoạt động tình dục, vẫn có nguy cơ mắc bệnh nhiễm khuẩn đường sinh dục và bệnh lây truyền qua đường tình dục, bao gồm cả HIV, nếu quan hệ tình dục không an toàn. - Nếu sa sinh dục thì không nên sinh hoạt tình dục hoặc nếu có nhu cầu thì khi sinh hoạt phải đẩy khối sa vào trong âm đạo. 5.5. Thông tin giáo dục sức khỏe: - Cung cấp thông tin về các dấu hiệu cơ năng xuất hiện ở phụ nữ tuổi mãn kinh và giải thích rõ nguyên nhân của các dấu hiệu này là những thay đổi nội tiết chứ không phải bệnh lý. - Cung cấp kiến thức về những bệnh lý mà tuổi mãn kinh thường gặp, cách dự phòng, chẩn đoán sớm và điều trị các rối loạn và biến cố. - Cung cấp kiến thức về các dấu hiệu, các biến cố, hướng xử trí, điều trị và dự phòng, phân tích rõ về hiệu quả cũng như các tác dụng phụ không mong muốn của phương pháp điều trị, hướng dẫn họ thực hiện kế hoạch điều trị, theo dõi và chăm sóc cụ thể đối với từng dấu hiệu, tứng biến cố của tiền mãn kinh/mãn kinh. - Cần giải thích rõ các bệnh ung thư có thể xảy ra cho phụ nữ tuổi tiền mãn kinh/mãn kinh. Cần tập trung tư vấn, hướng dẫn họ thực hiện các xét nghiệm để tầm soát, phát hiện sớm các loại ung thư ở phụ nữ cao tuổi như ung thư cổ tử cung, ung thư vú... 15