Giáo trình Chăm sóc sức khỏe người lớn nội khoa (Ngành: Hộ sinh - Cao đẳng) - Trường Cao đẳng Y tế Sơn La

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: DOC | Số trang:77

Thêm vào BST

Báo xấu

6
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Giáo trình Chăm sóc sức khỏe người lớn nội khoa (Ngành: Hộ sinh - Cao đẳng) được biên soạn gồm các nội dung chính sau: chăm sóc người bệnh suy tim; chăm sóc người bệnh mắc bệnh van tim; chăm sóc bệnh nhân bệnh phổi tắc nghễn mãn tính;... Mời các bạn cùng tham khảo!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Giáo trình Chăm sóc sức khỏe người lớn nội khoa (Ngành: Hộ sinh - Cao đẳng) - Trường Cao đẳng Y tế Sơn La

1 TRƯỜNG CAO ĐẲNG Y TẾ SƠN LA BỘ MÔN LÂM SÀNG – ĐÔNG Y CHĂM SÓC SỨC KHỎE NGƯỜI LỚN NỘI KHOA Sơn La – Năm 2018
2 Bài 1. CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SUY TIM Thời gian (1 tiết) MỤC TIÊU 1. Trình bày được định nghĩa, nguyên nhân, các yếu tố nặng bệnh, biểu hiện bệnh và biện pháp điều trị. 2. Trình bày được những nội dung chăm sóc theo qui trình điều dưỡng đối với người bệnh suy tim. 3. Vận dụng được kiến thức và kỹ năng đã học vào trong nhận định và lập kế hoạch chăm sóc người bệnh theo đúng quy trình điều dưỡng. 4. Thể hiện được năng lực tự học, nghiên cứu trong công tác chuyên môn và trong thực tập lâm sàng. NỘI DUNG 1. Định nghĩa Suy tim là tình trạng bệnh lý trong đó khả năng cung cấp máu của tim không đủ đáp ứng nhu cầu của cơ thể về mặt Ôxy và dinh dưỡng trong mọi tình hướng sinh hoạt của người bệnh. 1. Nguyên nhân: Suy tim là hậu quả của nhiều bệnh tim mạch, hô hấp và toàn thân khác. Các nguyên nhân thường gặp: 2.1. Nguyên nhân gây suy tim trái - Tăng huyết áp động mạch. - Một số bệnh van tim như hở van hai lá, hở hay hẹp van động mạch chủ. - Một số rối loạn nhịp tim: cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất, cơn nhịp nhanh thất, blốc nhĩ thất hoàn toàn, - Một số bệnh tim bẩm sinh: còn ống động mạch, hẹp eo động mạch chủ, ống nhĩ thất chung. 2.2. Nguyên nhân gây suy tim phải. - Do mắc một số bệnh phổi mãn tính và dị dạng lồng ngực, cột sống. - Một số bệnh tim mạch như: hẹp van hai lá, hẹp động mạch phổi, thông liên nhĩ, thông liên thất, tổn thương van 3 lá, tràn dịch màng ngoài tim hoặc dày dính màng ngoài tim. 3. Triệu chứng 3.1. Suy tim trái
3 * Cơ năng + Khó thở: là triệu chứng thường gặp nhất. Lúc đầu khó thở khi gắng sức đến hó thở thường xuyên, khó thở khi nằm, hay có cơn khó thở kịch phát về đêm, có khi khó thở đột ngột. + Ho: Có thể ho khan, có khi ho ra máu. Hay xảy ra vào ban đêm khi người bệnh gắng sức, ho khan, có khi có đờm lẫn máu. + Mệt nhọc: do giảm cung lượng tim làm giảm tưới máu tổ chức. * Thực thể - Mỏm tim đập lệch về bên trái ngoài đường giữa đòn trái. - Tần số tim nhanh, có thể có tiếng ngựa phi trái. - Thường có tiếng thổi tâm thu ở mỏm tim. - Khám phổi: nghe được ran ẩm ở 2 đáy phổi. Trong trường hợp cơn hen tim có thể nghe được nhiều ran rít, ran ngáy. - Huyết áp: HA tâm thu giảm * Cận lâm sàng - X-quang: Phim thẳng tim to, nhất là các buồng tim trái, hai phổi mờ nhất là vùng rốn phổi. - Điện tâm đồ: trục trái, dày thất trái, dày nhĩ trái. - Siêu âm tim: kích thước các buồng tim trái giãn to 3.2. Suy tim phải * Cơ năng - Khó thở: tùy mức độ nhưng là khó thở thường xuyên, ngày một nặng dần, không có cơn khó thở kịch phát. - Đau tức hạ sườn phải do gan to ứ huyết. * Thực thể - Chủ yếu là những dấu hiệu ứ máu ngoại biên như: gan to, tĩnh mạch cổ nổi, dấu hiệu phản hồi gan – tĩnh mạch cổ (+), áp lực tĩnh mạch trung tâm và ngoại biên tăng, phù và đái ít, tím da và niêm mạc. - Tim: có thể thấy tâm thất phải đập ở mũi ức (dấu hiệu Hartzer), tần số tim nhanh, tiếng ngựa phi phải, tiếng thổi tâm thu nhẹ ở mỏm tim hoặc ở mũi ức (hít sâu vào nghe rõ hơn). Huyết áp tâm trương có thể tăng. * Cận lâm sàng
4 - X quang: có thể thấy cung dưới phải giãn, mỏm tim nâng lên cao, cung động mạch phổi giãn to. - Điện tâm đồ: trục phải, dày thất phải, dày nhĩ phải - Siêu âm tim: thất phải giãn to, có dấu hiệu tăng áp động mạch phổi. 3.3. Suy tim toàn bộ Bệnh cảnh suy tim phải thường trội hơn. Người bệnh khó thở thường xuyên, phù toàn thân, tĩnh mạch cổ nổi tự nhiên, áp lực tĩnh mạch tăng cao, gan to nhiều, thường có cổ trướng, tràn dịch màng phổi, huyết áp tâm thu giảm. 4. Điều trị suy tim: 4.1. Nguyên tắc điều trị: - Giảm gánh nặng làm việc cho tim bằng chế độ nghỉ ngơi. - Tăng sức co bóp cơ tim bằng các thuốc trợ tim. - Giảm ứ máu ngoại biên bằng chế độ ăn nhạt, thuốc lợi tiểu, thuốc giãn mạch. - Điều trị nguyên nhân: điều trị tăng huyết áp, sửa chữa van tim; thay van tim… 4.2. Những biện pháp điều trị chung - Chế độ nghỉ ngơi góp phần làm giảm gánh nặng làm việc cho tim. - Chế độ ăn nhạt làm hạn chế ứ nước. - Thuộc lợi tiểu: + Loại gây mất nhiều Kali: Furosemit: ống tiêm 0,02 gam. Viên uống 0,04 gam Hypothiazit: Viên uống 0,025 gam. + Loại ít gây mất Kali: Spironolactone (BD: Aldacton, Diatensec…) viên uống 50 mg, 75 mg hoặc 100 mg. - Lưu ý: Nên dùng thuốc vào buổi sáng để tránh mất ngủ vì đái đêm. - Thuốc trợ tim : + Digoxin: Ống tiêm 0,5 mg Viên uống 0,25 mg, liều dùng theo Chỉ định của bác sĩ. + Lanatosid C (Cedilanide, Isolanid):
5 Ống tiêm 0,4 mg; viên uống 0,25 mg; liều dùng theo Chỉ định của bác sĩ - Thuốc giãn mạch: + Nhóm Nitrat: Risordan viên 5 mg Lenitral viên 2,5 mg + Nhóm ức chế men chuyển: Captopril viên 25 mg; 50 mg Enalapril viên 5 mg; 10 mg (BD: Renitec, Ednyt...) Perindopril viên 4 mg (BD: Coversyl ) 5. Chăm sóc người bệnh suy tim 5.1. Nhận định người bệnh - Khai thác kỹ tiền sử mắc các bệnh tiềm ẩn là nguyên nhân gây suy tim và các biểu hiện của bệnh nguyên nhân (xem phần nguyên nhân). - Các biểu hiện ứ huyết phổi: khó thở, thở nhanh nông, khó thở khi nằm hoặc cơn khó thở kịch phát về đêm, tím da; môi; đầu chi hoặc toàn thân, rale ẩm ở phổi, biểu hiện sung huyết phổi trên Xquang... - Các biểu hiện ứ dịch ngoại vi: tĩnh mạch cổ nổi to, gan to mềm và có dấu hiệu phản hồi gan-tĩnh mạch cổ, tăng cân đột ngột, phù, tràn dịch màng phổi; tràn dịch màng tim; dịch ổ bụng, tăng áp lực tĩnh mạch trung tâm và ngoại vi… - Các biểu hiện của giảm tưới máu tổ chức: trạng thái mệt nhọc, kém tỉnh táo, suy yếu cơ thể, đái ít (cần đo lượng nước tiểu trong 24 giờ), huyết áp tâm thu giảm, tần số tim nhanh, đau ngực, chậm tái đổ đầy mao mạch (sự hồng trở lại chậm ở giường móng tay hoặc móng chân)… - Phát hiện các yếu tố làm tăng nặng suy tim như: thói quen ăn mặn, lao động nặng hoặc có các hoạt động gắng sức, mắc thêm bệnh khác như nhiễm trùng đường hô hấp; loạn nhịp tim; tắc động mạch phổi, dùng một số loại thuốc gây giữ muối nước hoặc gây giảm sức co của cơ tim. - Tham khảo kết quả các xét nghiệm. - Đánh giá mức độ nhận thức của người bệnh, đặc biệt là nhận thức về các yếu tố làm tăng nặng bệnh và tự chăm sóc bản thân khi ra viện. 5.2. Chẩn đoán điều dưỡng - Giảm tưới máu tổ chức do giảm sức co cơ tim; thay đổi tần số tim; rối loạn nhịp tim.
6 - Giảm trao đổi khí ở phổi do ứ huyết phổi. - Tăng tích dịch trong cơ thể do ứ trệ tuần hoàn ngoại biên. - Thiếu hụt kiến thức về bệnh, các yếu tố làm tăng nặng bệnh và tự chăm sóc sau khi ra viện do chưa được tư vấn đầy đủ. 5.3. Lập kế hoạch chăm sóc - Cải thiện tưới máu tổ chức cho người bệnh - Cải thiện trao đổi khí ở phổi cho người bệnh - Giảm ứ trệ tuần hoàn ngoại biên - Giáo dục sức khỏe. 5.4. Thực hiện chăm sóc * Cải thiện tưới máu tổ chức - Năm nghỉ ngơi hợp lý, tránh các hoạt động gắng sức. - Thực hiện theo Chỉ định một số thuốc giãn mạch, thuốc trợ tim. Theo dõi huyết áp, nhịp tim và một số tác dụng phụ của thuốc. - Cung cấp và hướng dẫn người bệnh thực hiện chế độ dinh dưỡng hợp lý và đảm bảo không làm tăng gánh nặng cho tim. + Giảm calo, khoảng 1000-1500 Kcal/ngày, những trường hợp đang suy tim rất nặng chỉ 500 Kcal/ngày. + Thức ăn đảm bảo dễ tiêu hóa hấp thu, giảm muối – nước, chia khẩu phần ăn làm nhiều bữa nhỏ trong ngày. - Theo dõi các biểu hiện của cải thiện tưới máu tổ chức như: mức độ mệt nhọc, mức độ tỉnh táo, tần số tim, huyết áp, độ ẩm da, lượng nước tiểu trong 24 giờ. * Cải thiện trao đổi khí ở phổi - Nằm nghỉ ở tư thế phù hợp (có thể cả ngày và đêm để tránh tránh cơn khó thở kịch phát về đêm) để tạo thuận lợi cho thông khí như tư thế ngồi dựa lưng hoặc các tư thế Fowler tùy theo mức độ khó thở (Hình 10). Hình 13. Mô phỏng một số tư thế nằm cho người bệnh suy tim
7 - Kê thêm gối sau gáy, dưới vai, lưng, tách hai tay ra khỏi ngực và đặt hai cẳng tay lên gối giúp giãn nở lồng ngực và tạo thuận lợi cho động tác hô hấp. - Thực hiện Chỉ định thuốc lợi tiểu, thở Ôxy khi có Chỉ định. Theo dõi các biểu hiện thiếu Kali máu, nên ăn nhiều thức ăn chứa nhiều Kali. - Theo dõi tần số thở, kiểu thở, biên độ thở, tiếng thở và các thông số về khí máu. *Giảm ứ trệ tuần hoàn ngoại biên bằng các biện pháp. - Chế độ ăn hạn chế lượng muối: +Từ 1 - 2 gam NaCl /ngày khi có phù nhẹ. + Dưới 1 gam NaCl / ngày khi có phù nhiều, hoặc có tổn thương thận kết hợp. Chỉ 0,3 gam NaCl / ngày khi suy tim quá nặng (chế độ ăn cơm đường, sữa đậu nành). - Hạn chế dịch và nước uống vào. Lượng nước vào cơ thể được tính bằng lượng nước tiểu 24h + 300ml. Phải theo dõi lượng nước tiểu hàng ngày. - Thực hiện Chỉ định thuốc lợi tiểu, chú ý không để hạ kali máu. *Giáo dục sức khỏe - Giải thích về nguyên nhân và hậu quả của suy tim, các biểu hiện của suy tim, các yếu tố thúc đẩy sự năng lên của suy tim cho người bệnh hiểu. - Loại bỏ tất cả các hoạt động gắng sức, tránh hoặc hạn chế đến mức tối đa các sang chấn. Không dùng các chất kích thích như thuốc lá, bia, rượu... - Điều trị suy tim suốt đời theo hướng dẫn của thày thuốc. Theo dõi bệnh định kỳ tại chuyên khoa tim mạch. - Duy trì chế độ ăn hạn chế muối suốt đời (2-3g NaCl/ngày) tránh các thức ăn như dưa, cà, hành muối, bánh mỳ, thịt hun khói... Nên ăn bữa nhỏ, nhiều bữa, chọn thức ăn dễ tiêu hóa hâp thu. - Đến khám lại chuyên khoa tim mạch, không tự ý thay đổi hoặc điều chỉnh các thuốc được kê đơn về khi có những bất thường như: xuất hiện khó thở nhiều; tăng cân đột ngột; ho kéo dài; đau ngực; thay đổi tần số tim từ 20 lần/phút trở lên. 5.5. Đánh giá kết quả chăm sóc Đạt được các mục tiêu mong muốn ở từng thời điểm của chăm sóc. - Các dấu hiệu sinh tồn trong giới hạn bình thường hoặc trong phạm vi có thể chấp nhận được đối với người bệnh, ổn định về huyết động, không còn hoặc kiểm soát được loạn nhịp tim, thực hiện được các hoạt động tự chăm sóc phù hợp với khả năng;
8 - Thở dễ dàng, không xuất hiện các cơn khó thở tư thế hoặc gắng sức, giảm hoặc hết rales ẩm ở phổi, giảm và hết các dấu hiệu ứ trệ tuần hoàn ngoại vi, duy trì được trạng thái cân bằng dịch; biết cách tự chăm sóc và hạn chế sự nặng lên của bệnh. Bài 2. CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH MẮC BỆNH VAN TIM Thời gian (1 tiết) MỤC TIÊU Sau khi hoàn thành bài học, sinh viên có khả năng: 1. Trình bày được khái niệm, nguyên nhân, triệu chứng, biến chứng và biện pháp điều trị. 2. Trình bày được những nội dung chăm sóc theo qui trình điều dưỡng đối với người bệnh van tim. 3. Vận dụng được kiến thức và kỹ năng đã học vào trong nhận định và lập kế hoạch chăm sóc người bệnh theo đúng quy trình điều dưỡng. 4. Thể hiện được năng lực tự học, nghiên cứu trong công tác chuyên môn và trong thực tập lâm sàng. NỘI DUNG 1. Một số khái niệm - Hẹp van hai lá: Hẹp van hai lá là khi diện tích mở van còn dưới 2,5 cm 2, hẹp khít van hai lá khi diện tích mở van < 1,5cm 2, hẹp rất khít lỗ van nhỏ đến mức chỉ đút lọt đầu bút chì. - Hở van hai lá: Hở van hai lá là hiện tượng van hai lá đóng không kín, trong thì tâm thu. - Hở van động mạch chủ: Hở van động mạch chủ là hiện tượng van động mạch chủ đóng không kín, trong thì tâm trương. 2. Nguyên nhân gây bệnh van tim - Thấp tim là nguyên khá phổ biến, trong đó hay gặp nhất là tổn thương van hai lá rồi đến van động mạch chủ. - Một số nguyên nhân khác có thể gặp: do bẩm sinh, các hở van do biến chứng của một số bệnh như tăng huyết áp, bệnh mạch vành, bệnh cơ tim giãn, chấn thương, thoái hóa, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn… 3. Triệu chứng Tùy theo tổn thương gây hẹp; hở hoặc phối hợp cả hai mà người bệnh có biểu hiện khác nhau. 3.1. Hẹp van hai lá
9 - Cơ năng: Khó thở khi gắng sức, lâu ngày sẽ khó thở thường xuyên; ho khan hoặc ho máu ít một; hồi hộp trống ngực; cũng có khi không có triệu chứng cơ năng nào, người bệnh được phát hiện một cách tình cờ khi đi khám sức khỏe hoặc đôi khi vào viện bởi một biến chứng của hẹp van hai lá. - Thực thể: Chủ yếu là nghe tim, có thể thấy tiếng tim thứ nhất (T 1) đanh; tiếng rung tâm trương ở mỏm tim; tiếng tim thứ hai (T 2) mạnh ở đáy tim; hẹp van hai lá trước tuổi dậy thì có thể thấy người bệnh chậm dậy thì, cơ thể thấp bé, gầy yếu còn gọi là “lùn hai lá”. - Cận lâm sàng: Chụp X-quang: Trên film tim phổi thẳng có thể thấy rốn phổi thường đậm, 2 phế trường mờ. Phim nghiêng (có uống Barit) có thể thấy hình thực quản bị chèn ép ở 1/3 dưới do nhĩ trái giãn to, mất khoảng sáng sau xương ức do thất phải giãn. Ghi điện tâm đồ: có thể thấy biểu hiện dày nhĩ trái; trục điện tim phải, dày thất phải. Siêu âm tim: thấy van hai lá di động song cùng chiều trên siêu âm kiểu TM, diện tích mở van trong thì tâm trương hẹp từ dưới 2,5cm2 trên siêu âm kiểu 2D. 3.2. Hở van hai lá - Cơ năng: hồi hộp, trống ngực, đau ngực; khó thở khi gắng sức. - Thực thể: Nghe tim thấy ở mỏm tim có tiếng thổi tâm thu, lan ra nách trái và sau lưng. Trường hợp hở nặng van hai lá có thể thấy mỏm tim xuống thấp, sang trái, đập mạnh và có rung miu tâm thu ở mỏm. - Cận lâm sàng: + Chụp X-quang: cung dưới trái giãn, mỏm tim hạ thấp. + Điện tâm đồ: dày nhĩ trái về sau có dày thất trái. + Siêu âm Doppler tim (đặc biệt là Doppler mã hóa màu): giúp chẩn đoán hở van, mức độ hở van và các tổn thương đi kèm. 3.3. Hở van động mạch chủ - Cơ năng: Cảm giác tim đập mạnh trong lồng ngực (thường là dấu hiệu sớm nhất); khó thở khi gắng sức; cơn đau thắt ngực điển hình. - Thực thể: mỏm tim đập mạnh và lan trên một diện rộng. Nghe tim có tiếng thổi tâm trương ở ổ van động mạch chủ thường lan dọc bờ trái xương ức. Ngoài ra có thể thấy một số dấu hiệu khác như: động mạch cổ đập mạnh,đôi khi làm đầu như gật gù theo; mạch quay nẩy căng nhưng chìm nhanh. Huyết áp tâm thu tăng, huyết áp tâm trương giảm có khi đến số không vẫn thấy đập. - Cận lâm sàng:
10 + X-quang có thể thấy 3 dấu hiệu: tim đập rất mạnh, nhất là ở vùng mỏm tim; cung động mạch chủ to ra và cũng đập mạnh; cung dưới trái giãn to, mỏm tim hạ thấp. + Siêu âm tim: xác định có hở van không và mức độ thương tổn van; độ giãn của buồng thất trái. + Điện tâm đồ: có thể thấy trục điện tim lệch trái, dày thất trái. 4. Biến chứng Có thể gây ra nhiều biến chứng: rối loạn nhịp tim; suy tim lúc đầu là suy tim phải hoặc trái sau dẫn đến suy tim toàn bộ; tắc mạch đại tuần hoàn; phù phổi cấp; các nhiễm khuẩn phổi; viêm nội tâm mạc. 5. Điều trị bệnh van tim 5.1. Điều trị ngoại khoa - Đối với van hai lá: + Phẫu thuật tách van hai lá hẹp. + Nong van bằng bóng cho những trường hợp hẹp van mức độ nhẹ. + Sửa van trên tim hở có thể áp dụng cho hầu hết các trường hợp. + Thay van hai lá hở bằng van nhân tạo trên tim mở cho những trường hợp tổn thương nặng. - Đối với van động mạch chủ: phẫu thuật thay van động mạch chủ là cách điều trị triệt để nhất cho những trường hợp hở van động mạch chủ nặng. 5.2. Điều trị nội khoa Loại bỏ triệt để các ổ nhiễm khuẩn trên cơ thể, điều trị kháng sinh dự phòng cho người bệnh khi phải tiến hành bất cứ thủ thuật gì cho dù là nhỏ như nhổ răng chẳng hạn. Khi chưa có chỉ định điều trị phẫu thật chủ yếu là điều trị các triệu chứng, phòng ngừa các biến chứng và hạn chế suy tim như: ăn nhạt, thuốc lợi tiểu, nghỉ ngơi thỏa đáng, tránh lao động hoặc các hoạt động gắng sức... Có thể dùng thuốc giãn mạch để giảm nhẹ dòng máu phụt ngược cải thiện chức năng thất trái. 6. Chăm sóc người bệnh van tim 6.1. Nhận định chăm sóc Khai thác kỹ tiền sử bệnh, đặc biệt chú ý tiền sử thấp khớp cấp lúc còn nhỏ. Hỏi chi tiết các biểu hiện cơ năng như ho, ho máu, khó thở gắng sức, khó thở thường xuyên, hồi hộp trống ngực, thay đổi tần số tim, thay đổi huyết áp...
11 Khám toàn diện phát hiện các dấu hiệu thực thể về thể trạng chung, chú ý các biểu hiện ở tim và mạch máu…, phát hiện xem đã có biến chứng gì. Thực hiện đầy đủ và tham khảo kết quả các thăm dò cận lâm sàng, chú ý các thăm dò về hình ảnh như: siêu âm tim, điện tim, X-quang. Đánh giá nhận thức của người bệnh về phòng bệnh, hạn chế biến chứng và hạn chế tiến triển bệnh. 6.2. Chẩn đoán điều dưỡng - Khó chịu do có những thay đổi về huyết động - Nguy cơ bị các biến chứng do hậu quả của tổn thương van tim và do chưa kiểm soát tốt tình trạng bệnh. 6.3. Lập kế hoạch chăm sóc • Giảm các khó chịu do rối loạn huyết động cho người bệnh. • Ngăn ngừa và hạn chế các biến chứng cho người bệnh. 6.4. Thực hiện chăm sóc * Giảm các khó chịu do rối loạn huyết động - Tư thế nằm nghỉ và ngủ phù hợp như: thường xuyên thay đổi tư thế khi nằm nghỉ, tránh tư thế nằm gây khó thở hoặc đau ngực, ban đêm ngủ ở tư thế đầu cao để tránh ứ huyết ở phổi. - Tránh mọi hoạt động gắng sức cũng như các hoạt động gây sang chấn cả về thể lực lẫn tinh thần. Duy trì chế độ vận động hợp lý như: tránh các hoạt động gắng sức, thư giãn nghỉ ngơi ít nhất là 30 phút sau mỗi khoảng thời gian hoạt động thể lực. Với phụ nữ mang thai cần quản lý thai sản chặt chẽ để có các biện pháp hỗ trợ phù hợp. - Chế độ ăn giàu dinh dưỡng, ăn thành nhiều bữa nhỏ thường là 5 - 6 bữa một ngày. Ăn giảm muối, hạn chế uống nước, không sử dụng các đồ uống gây kích thích tim mạch. - Thực hiện các thuốc điều trị theo y lệnh: thuốc giãn mạch, lợi tiểu, chống loạn nhịp, trợ tim. - Thường xuyên theo dõi bệnh tại chuyên khoa tim mạch sau khi ra viện để có những điều chỉnh về dùng thuốc phù hợp theo diễn biến bệnh, kịp thời nhập viện điều trị hoặc phẫu thuật kịp thời. * Ngăn ngừa và hạn chế các biến chứng
12 - Phòng bệnh thấp nhằm hạn chế tổn thương thêm van tim và ngăn ngừa tổn thương thêm các van khác bằng cách tiêm phòng thấp đầy đủ theo lịch hẹn, sau phẫu thuật van tim vẫn cần tiêm phòng thấp lâu dài. - Khi có bất kỳ một biểu hiện nhiễm khuẩn trên cơ thể dù là nhỏ như viêm da; mụn nhọt ngoài da… đều phải điều trị tích cực theo chỉ dẫn của thầy thuốc. - Kiên trì tuân thủ các chỉ dẫn về sử dụng thuốc lâu dài, không tự ý thay đổi hoặc bỏ thuốc khi không có chỉ dẫn của bác sỹ chuyên khoa. - Theo dõi về tác dụng phụ của thuốc để phòng tráng các tai biến có thể xảy ra. - Đến khám lại khi có một trong các biểu hiện như: khó thở khi gắng sức; ho kéo dài; ho máu; sốt kéo dài; xuất hiện đau ngực; tiểu ít; hoặc có phù nhẹ hai chân. 6.5. Đánh giá kết quả chăm sóc Đánh giá cụ thể về mức độ đạt được của chăm sóc. Về cơ bản việc chăm sóc người bệnh van tim được coi là tốt khi: người bệnh giảm hoặc hết các khó chịu. Không bị hoặc hạn chế được tối đa các biến chứng hoặc được phát hiện và can thiệp kịp thời khi có biến chứng. Người bệnh được tư vấn đầy đủ về phòng và hạn chế tiến triển bệnh, tuân thủ những chỉ dẫn về điều trị và chăm sóc như tiêm phòng thấp đầy đủ, khám sức khỏe theo hẹn, có chế độ lao động và sinh hoạt phù hợp với bệnh. Được cung cấp và sử dụng các biện pháp thư giãn và giảm các hành vi thể hiện sự lo lắng trong khi chờ phẫu thuật.
13 CHĂM SÓC BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI TẮC NGHỄN MÃN TÍNH ( Thời gian: 2tiết) Mục tiêu học tập: 1. Trình bày được triệu chứng, biến chứng và cách phòng các bệnh viêm phế quản mạn, hen phế quản, giãn phế quản, giãn phế nang. 2. Lập được kế hoạch chăm sóc bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. 3. Thể hiện được thái độ ân cần chu đáo trong chăm sóc bệnh nhân mắc Bệnh phổi mạn tính. 4. Áp dụng được các kiến thức đã học trên lâm sàng và cộng đồng. Nội dung học tập: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính rất thường gặp ở nước ta, là nguyên nhân gây tử vong và tàn phế ở nhiều nước. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính bao gồm các bệnh có tắc nghẽn mạn tính luồng không khí ra vào phổi. Gây nên bệnh này thường do các bệnh: Viêm phế quản mạn, giãn phế quản, giãn phế nang, hen phế quản. I. VIÊM PHẾ QUẢN MẠN 1. Định nghĩa: Viêm phế quản mạn tính là tình trạng tăng tiết dịch nhầy của niêm mạc phế quản gây ho và khạc đờm liên tục hoặc tái phát từng đợt (khoảng 3 tuần lễ một đợt, ít nhất 3 tháng trong một năm và ít nhất là 2 năm liền) 2. Nguyên nhân: Những nguyên nhân trực tiếp hoặc góp phần làm cho bệnh phát triển dễ dàng phải kể đến: - Thuốc lá, thuốc lào: Khói thuốc lá làm giảm vận động lông mao của tế bào lông chuyển của niêm mạc phế quản, làm phì đại và tăng tiết của tuyến tiết dịch nhầy, giảm chức năng đại thực bào của phế nang, kích thích co thắt cơ trơn phế quản.Thực tế thấy bỏ thuốc lá bệnh giảm đi.
14 - Nghề nghiệp: Những người tiếp xúc nhiều với bụi vô cơ, hữu cơ như công nhân mỏ than, công nhân luyện kim, thợ cán bông dễ bị bệnh. - Bụi trong khí quyển: Làm cho bệnh dễ phát triển. - Nhiễm khuẩn đường hô hấp tái diễn. - Cơ địa dị ứng, khí hậu ẩm ướt, nhiều sương mù, tuổi cao, nam giới cũng là những yếu tố làm cho bệnh dễ phát triển. 3. Triệu chứng: 3.1. Triệu chứng lâm sàng: Viêm phế quản mạn là bệnh gặp ở người có tuổi ( > 50 tuổi ), phần lớn là bệnh của nam giới có nghiện thuốc lá, thuốc lào. Bệnh bắt đầu từ lúc nào khó xác định, khi bệnh đã rõ ràng thường có các triệu chứng sau: - Ho và khạc đờm: Thường ho và khạc đờm về buổi sáng, đờm nhầy, trong, dính hoặc có màu xanh đục, vàng đục như mủ, lượng đờm trong 24 giờ khoảng 200ml. Mỗi đợt ho và khạc đờm kéo dài khoảng 3 tuần lễ, thường vào những tháng mùa đông, đầu mùa thu. - Đợt cấp của viêm phế quản mạn: Thỉnh thoảng bệnh lại vượng lên một đợt cấp do bội nhiễm, trong đợt cấp gặp những triệu chứng sau: + Ho khạc đờm có mủ. + Khó thở giống như cơn hen phế quản. + Sốt, ít khi sốt cao. + Nghe phổi: Có ran rít, ran ngáy, ran ẩm. Bệnh nhân dễ bị tử vong trong những đợt cấp do suy hô hấp cấp. 3.2. Cận lâm sàng: - Chụp X quang phổi: Có thể thấy những biểu hiện gián tiếp của giãn phế nang, trong đợt cấp có thể thấy hình ảnh tổn thương phế quản, phổi. - Xét nghiệm máu: Trong đợt cấp thấy số lượng bạch cầu tăng, tốc độ máu lắng tăng. - Xét nghiệm đờm: Tìm vi khuẩn gây bệnh. Chú ý tìm BK. - Thăm dò chức năng hô hấp: Thường thấy giảm dung tích sống. 4. Tiến triển và biến chứng:
15 - Bắt đầu bệnh rất nhẹ, bệnh nhân không để ý vì không ảnh thưởng đến lao động và sinh hoạt. Bệnh tiến triển từ từ trong khoảng 5 - 10 - 20 năm. - Trong quá trình tiến triển có biến chứng sau. + Bội nhiễm phổi: Viêm phổi, áp xe phổi, lao phổi. + Giãn phế nang. + Suy hô hấp cấp. + Suy tim phải (tâm phế mạn). 3 5. Điều trị: 4 5.1. Trong đợt cấp của viêm phế quản mạn: - Dẫn lưu đờm theo tư thế kết hợp vỗ rung lồng ngực. - Cho các thuốc làm loãng đờm. - Cho thuốc giãn phế quản nếu có dấu hiệu co thắt phế quản: Theophylin, salbutamol, … - Cho cocticoit nếu có phù nề và tăng tiết dịch nhiều. - Cho kháng sinh chống nhiễm khuẩn: Ampixilin, Gentamixin… 5.2. Ngoài đợt cấp: Chủ yếu là áp dụng các biện pháp phòng và hạn chế bệnh. 6. Phòng bệnh: - Tránh những yếu tố kích thích đường hô hấp đặc biệt là thuốc lá, thuốc lào. - Có biện pháp bảo hộ lao động cho những người tiếp xúc với môi trường có nhiều khói bụi như công nhân làm ở hầm mỏ ... - Điều trị triệt để các ổ nhiễm khuẩn đường hô hấp trên. - Những người dễ bị nhiễm khuẩn đường hô hấp cần được tiêm phòng cúm vào mùa đông và mùa thu. II. HEN PHẾ QUẢN 1. Định nghĩa: Hen phế quản là sự phản ứng cao độ của khí phế quản do nhiều kích thích khác nhau, biểu hiện đặc trưng là cơn khó thở với tiếng cò cử do co thắt cơ trơn phế quản, phù nề niêm mạc phế quản và tăng tiết dịch nhầy phế quản.
16 Cơn khó thở có thể hồi phục (tự khỏi hoặc điều trị khỏi). 2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh: 2.1. Nguyên nhân: Tìm nguyên nhân gây hen rất khó, nhưng những yếu tố làm khởi phát cơn hen thường thấy là: - Dị ứng: Vai trò dị ứng trong hen phế quản đã được xác định, những chất gây dị ứng có thể là: + Hít phải những chất và mùi gây kích thích như phấn hoa, sơn, xănG dầu, lông gia cầm, khói thuốc lá ... + Thức ăn: Trứng, tôm, cua … + Vi khuẩn, nấm. + Thuốc: Vacxin, Pencillin, Aspirin … - Nhiễm khuẩn: Thường là những ổ nhiễm khuẩn đường hô hấp trên như viêm xoang, viêm Amidan, viêm VA ở trẻ em. - Yếu tố vật lý: Thay đổi thời tiết, nhiệt độ, gió mùa, áp suất, độ ẩm. - Do gắng sức: Sau những gắng sức như chạy, bơi làm xuất hiện cơn hen, thường xẩy ra ở trẻ em và người trẻ. Cơ chế chưa rõ ràng, người ta cho rằng khi gắng sức làm thay đổi nhiệt độ và áp suất của khí thở vào gây kích thích niêm mạc phế quản. - Stress tinh thần có thể làm khởi phát cơn hen, cơ chế có lẽ do mất thăng bằng thần kinh và thể dịch. 2.2. Cơ chế bệnh sinh: Có nhiều thuyết giải thích sự mất thăng bằng điều hòa thần kinh thể dịch. * Vai trò của thần kinh giao cảm: - Thần kinh giao cảm và Adrenergic ức chế bài tiết dịch nhầy, co mạch máu, làm giãn cơ trơn phế quản. - Thần kinh phó giao cảm (dây X và Cholinergic) có tác dụng gây co thắt cơ trơn phế quản và giãn mạch máu, tăng tiết dịch nhầy.Khi dây thần kinh X bị kích thích bởi nhiễm khuẩn, lạnh, thuốc lá, xúc cảm chất Acetylcholin được giải phóng với số lượng lớn do đó gây co thắt cơ trơn phế quản và làm tăng tiết dịch nhầy.
17 - Các cảm thụ và giao cảm khu trú ở phế quản: Sự cân bằng giữa và được kiểm soát bởi AMPC vòng (Cyclo Adenosin Monophosphat). Khi cảm thụ thể bị kích thích làm giãn phế quản. Khi cảm thụ thể bị ức chế làm co thắt phế quản. Khi cảm thụ thể bị kích thích làm co thắt cơ trơn phế quản. Vì vậy trong điều trị hen người ta có thể dùng thuốc kích thích giao cảm, ngược lại thuốc chẹn giao cảm lại bị chống chỉ định cho người hen. * Thuyết đáp ứng miễn dịch: Khi cơ thể gặp dị nguyên (kháng nguyên) cơ thể sinh ra kháng thể. Kháng thể (IgE) gắn vào bề mặt tế bào Mastocyte ở phế quản. Sự tái nhiễm kháng nguyên gây ra phản ứng kết hợp kháng nguyên kháng thể trên bề mặt tế bào Mastocyte. Tế bào này vỡ ra giải phóng các chất trung gian hóa học như Histamin, Serotonin, Bradykinin, các chất này gây co thắt cơ trơn phế quản, tăng tiết dịch nhầy phế quản, giãn mạch máu và phù nề niêm mạc phế quản làm tắc hẹp lòng phế quản làm tăng sức cản của đường thở ảnh hưởng đến chức năng thông khí của phổi, có khi rất nghiêm trọng. 3. Phân loại hen: (4 loại) - Hen ngoại sinh: (hen dị ứng) + Thường xảy ra ở trẻ em và người trẻ. + Có tiền sử gia đình. + Tiền sử mắc các bệnh dị ứng như chàm, viêm mũi dị ứng ... + Cơn hen xảy ra có liên quan tới dị nguyên đặc hiệu. - Hen nội sinh: (hen nhiễm khuẩn) + Thường xảy ra người lớn khoảng 35 tuổi. + Không có tiền sử gia đình. + Không có tiền sử bản thân về bệnh dị ứng. + Cơn hen xảy ra có liên quan đến nhiễm khuẩn đường hô hấp. - Hen phối hợp (giữa 2 thể trên).
18 - Hen ác tính: Là trạng thái hen nặng, cơn hen kéo dài trên 24 giờ, có biểu hiện suy hô hấp (khó thở, tím, …), dùng các thuốc thông thường không có kết quả, bệnh nhân có thể tử vong do thiếu oxy và ứ trệ CO2, toan hô hấp. 4. Triệu chứng: 4.1. Lâm sàng: (cơn hen phế quản điển hình) - Triệu chứng cơ năng: + Triệu chứng báo trước: Hắt hơi, sổ mũi, ngứa mũi, ngứa mắt hoặc đỏ mặt, ho khan, buồn ngủ. + Bắt đầu cơn khó thở với đặc điểm khó thở chậm, khó thở ra (giai đoạn đầu), có tiếng cò cử, khó thở tăng dần bệnh nhân phải ngồi tỳ tay vào thành giường để thở, mệt nhọc vã mồ hôi, tiếng nói ngắt quãng. Cơn khó thở kéo dài 10 - 30 phút có khi hàng giờ, hàng ngày. + Cơn khó thở giảm dần và kết thúc là một trận ho khạc nhiều đờm trong, quánh dính, càng khạc nhiều đờm bệnh nhân càng dễ chịu. - Triệu chứng thực thể: + Trong cơn hen: Khám phổi: Thấy rì rào phế nang giảm, nghe thấy tiếng ran rít ran ngáy khắp hai phổi. Khám tim mạch: Nhịp tim thường nhanh, có thể có loạn nhịp ngoại tâm thu hoặc có huyết áp tăng. + Ngoài cơn: Không thấy gì đặc biệt. 4.2. Cận lâm sàng: - Xquang phổi: Trong cơn hen thấy lồng ngực di động kém, khoang liên sườn giãn, hai phổi sáng, rốn phổi đậm. - Phân tích khí máu: Nếu cơn hen nặng thấy: + PaO2 (áp suất O2 trong máu ĐM): Giảm, có khi dưới 70mmHg. + PaCO2 (áp suất CO2 trong máu ĐM): Tăng, có khi trên 50mmHg. + SaO2 (độ bão hòa oxy trong máu động mạch): Giảm. + PH máu giảm khi có toan hô hấp.
19 - Xét nghiệm đờm: Trong đờm có tinh thể Charcot Layden, bạch cầu ái toan, bạch cầu đa nhân trung tính, đại thực bào, vi khuẩn (nếu có bội nhiễm). 5. Tiến triển và biến chứng: - Tiến triển của bệnh không giống nhau, có người khỏi một thời gian dài, có người bị liên tục, có phụ nữ khi sau đẻ thì đỡ nhưng có trường hợp sau đẻ lại nặng lên. - Trong quá trình diễn biến có thể gặp những biến chứng sau: + Nhiễm khuẩn phổi: Đợt nhiễm khuẩn làm bệnh nặng thêm, bệnh nhân có sốt, ho khạc đờm đặc, khó thở, có khi có suy hô hấp. + Lao phổi. + Giãn phế nang. + Suy thất phải. 6. Điều trị : 6.1. Trong cơn hen: - Cho bệnh nhân nằm đầu cao tư thế Fowler. - Làm sạch dịch ứ đọng ở phế quản. - Dùng thuốc giãn phế quản: Theophilin, Diaphylin, Salbutamol, Terbutalin... - Dùng Corticoid: Pretnisolon, Depersolon, Solumedron... - Điều chỉnh nước và điện giải. - Dùng kháng sinh nếu có nhiễm khuẩn. - Thở O2 nếu có suy hô hấp, đặt nội khí quản và thở máy với những cơn hen nặng và nguy kịch. 6.2. Ngoài cơn hen: Chủ yếu là các biện pháp phòng và hạn chế bệnh tái phát. Phòng cơn hen tái phát: - Khuyên BN tránh những yếu tố gây dị ứng, những yếu tố gây stress. - Điều trị triệt để những ổ nhiễm khuẩn đường hô hấp trên. - Bỏ thuốc lá, thuốc lào. - Giữ ấm về mùa lạnh. - Tăng cường bồi dưỡng, luyện tập thể dục để nâng cao sức khỏe.
20 - Thay đổi nơi làm việc và sinh sống phù hợp nếu có thể. - Sử dụng thuốc giãn phế quản tại nhà theo hướng dẫn. III. GIÃN PHẾ QUẢN 1. Định nghĩa: Giãn phế quản là tình trạng giãn liên tục, vĩnh viễn, không hồi phục của một hoặc nhiều phế quản có đường kính trên 2mm do sự phá hủy tổ chức chống đỡ của phế quản như lớp cơ chun, lớp sụn của phế quản. 2. Nguyên nhân và cơ chế sinh bệnh: 2.1. Nguyên nhân: - Do bít tắc phế quản gặp trong: + Nhiễm khuẩn phổi (áp xe phổi, lao phổi) + Hít phải dị vật. + Chèn ép do khối u, phình mạch. - Giãn phế quản còn có thể do nhiễm khuẩn đường thở từ thời niên thiếu như sởi, cúm, ho gà ... - Giãn phế quản có thể do bẩm sinh. 2.2. Cơ chế sinh bệnh: - Nhiễm khuẩn làm tổn thương vách phế quản gây ra mất cấu trúc chống đỡ của vách phế quản (lớp cơ, lớp chun, lớp sụn) tạo ra dịch đặc làm bít tắc phế quản, khi ho mạnh các phế quản sẽ phình ra gây giãn, nhiễm khuẩn lan ra mô xung quanh phế quản. Phế quản bị giãn hình túi, mỗi túi giãn thực sự là một ổ áp xe nhỏ. - Sự tăng tiết dịch phế quản có thể làm tắc phế quản gây ra xẹp phổi, dần dần mô phổi được thay thế bằng tổ chức xơ làm giảm thông khí phế nang ảnh hưởng đến quá trình trao đổi khí. 3. Triệu chứng lâm sàng: - Ho kéo dài và khạc đờm mủ số lượng thường nhiều, đờm lắng thành 3 lớp: trên là lớp bọt, giữa là lớp nhầy, đáy là lớp mủ.