intTypePromotion=1
zunia.vn Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z zunia.vn zunia.vn
ADSENSE
 » 
 » 

Giáo trình Điều dưỡng cơ sở 2 - Trường Cao đẳng Y tế Ninh Bình

Chia sẻ: Conbongungoc09 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:118

Thêm vào BST
Báo xấu
67
lượt xem 9
download
 
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu của giáo trình là giúp các bạn có thể trình bày được các kỹ thuật chăm sóc người bệnh về hệ tiêu hóa và hệ bài tiết. Trình bày được các các kỹ thuật sơ cứu cấp cứu người bị nạn. Trình bày được cách theo dõi, phát hiện, xử trí các tai biến có thể sảy ra khi tiến hành kỹ thuật chăm sóc người bệnh về hệ tiêu hoá, hệ bài tiết và sơ cứu cấp cứu cho người bị nạn.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Giáo trình Điều dưỡng cơ sở 2 - Trường Cao đẳng Y tế Ninh Bình

  1. GIỚI THIỆU HỌC PHẦN ĐIỀU DƯỠNG CƠ SỞ II Đối tượng: Cao đẳng điều dưỡng - Số tín chỉ: 4 (2/2) - Số tiết học: 60 tiết (4 tiết / 1 tuần) + Lý thuyết: 28 tiết + Kiểm tra, đánh giá: 02 tiết + Tự học: 30 giờ + Thực hành: 56 tiết + Kiểm tra, đánh giá: 04 tiết + Tự học: 60 giờ - Điều kiện tiên quyết: Điều dưỡng cơ sở 1 - Thời điểm thực hiện học phần: Học kỳ III MỤC TIÊU HỌC PHẦN 1. Trình bày được các kỹ thuật chăm sóc người bệnh về hệ tiêu hóa và hệ bài tiết. 2. Trình bày được các các kỹ thuật sơ cứu cấp cứu người bị nạn. 3. Trình bày được cách theo dõi, phát hiện, xử trí các tai biến có thể sảy ra khi tiến hành kỹ thuật chăm sóc người bệnh về hệ tiêu hoá, hệ bài tiết và sơ cứu cấp cứu cho người bị nạn. 4. Nhận định, theo dõi, phát hiện, xử trí được các tai biến có thể sảy ra khi tiến hành các kỹ thuật chăm sóc người bệnh về hệ tiêu hoá, hệ bài tiết và sơ cứu cấp cứu cho người bị nạn. 5. Thực hiện thành thạo các quy trình kỹ thuật sơ cứu, cấp cứu ban đầu trong xử trí các tai nạn thực tế. 6. Tác phong nhanh nhẹn, khẩn trương, chính xác, cảm thông, chia sẻ với người bệnh khi tiến hành các kỹ thuật chăm sóc người bệnh về hệ tiêu hoá, hệ bài tiết và sơ cứu cấp cứu người bị nạn. NỘI DUNG CỦA HỌC PHẦN STT Tên bài Số tiết Trang số 1 Hút dịch dạ dày 4 3 2 Rửa dạ dày 4 8 3 Kỹ thuật đưa chất dinh dưỡng vào cơ thể 4 13 4 Thụt tháo – Thụt giữ 4 23 5 Kỹ thuật thông tiểu, dẫn lưu, rửa bàng quang 4 29 6 Hút đờm dãi 2 45 7 Các phương pháp vận chuyển người bệnh 4 50 8 Kỹ thuật băng bó 12 57 9 Cầm máu – Garô 4 85 1
  2. 10 Cấp cứu người ngừng hô hấp – ngừng tuần hoàn 4 94 11 Sơ cứu gãy xương 12 104 Tổng số 60 ĐÁNH GIÁ: + Sinh viên tham gia đầy đủ số tiết học thực hành theo quy định. + Sinh viên tham gia đủ số bài kiểm tra thực hành. + Sinh viên vắng mặt trong kỳ thi kết thúc học phần nếu không có lý do chính đáng thì phải nhận điểm 0 ở kỳ thi chính và chỉ còn quyền dự thi một lần ở kỳ thi phụ (kỳ hè). - Bài kiểm tra định kỳ: 01 bài thi thực hành. - Thi hết học phần: 01 thi thực hành + vấn đáp lý thuyết. 2
  3. BÀI 1 HÚT DỊCH DẠ DÀY MỤC TIÊU 1. Thực hiện được kỹ thuật hút dịch dạ dày theo đúng quy trình kỹ thuật. 2. Rèn luyện được đức tính nhẹ nhàng, cẩn thận, chính xác, khoa học, ý thức vô khuẩn và tôn trọng người bệnh trong khi thực hiện quy trình kỹ thuật hút dịch dạ dày. NỘI DUNG 1. Nhắc lại giải phẫu sinh lý - Dạ dày là 1 túi giãn có thể tích 1,5 lít - Dạ dày có nhiệm vụ dự trữ, nhào trộn thức ăn với dịch dạ dày. Dạ dày gồm 3 phần: Đáy, thân và hang vị. - Hoạt động cơ học gồm 4 giai đoạn. + Dự trữ thức ăn + Cử động nhào trộn và đẩy thức ăn. + Phức hợp cơ động + Sự thoát thức ăn khỏi dạ dày: Tình trạng căng thành dạ dày, tiết Hormongastrin. - Hoạt động bài tiết: Nhằm tiếp tục phân nhỏ thức ăn đã được thực hiện bởi các men phân nhỏ thức ăn của tuyến nước bọt. - Sự bài tiết của tuyến Acid: Tuyến acid nằm ở phần đáy và thân vị, được cấu tạo bởi 3 loại tế bào: Tế bào cổ tuyến bài tiết chất nhầy, tế bào thành bài tiết HCL và yếu tố nội tại, tế bào chính bài tiết Pepsinogen. - Cơ chế bài tiết HCL: Có vai trò tạo môi trường Acid cho hoạt động của Pepsin, biến đổi Pepsinogen thành Pepsin và giết chết các vi khuẩn được ăn vào. - Sự bài tiết Pepsinogen Acid dạ dày và Secretin đều làm tăng sự bài tiết Pepsinogen của tế bào chính. - Sự bài tiết yếu tố nội tại: Được bài tiết cùng lúc với HCL bởi tế bào chính, sự cần thiết cho sự hấp thu B12 ở hỗng tràng. - Sự bài tiết các tuyến ở môn vị (Gastrin và chất nhầy) dịch vị được tiết ra khoảng 2 lít mỗi ngày. 2. Mục đích 2.1. Chẩn đoán - Xét nghiệm tìm vi khuẩn. - Xác định thành phần, tính chất, số lượng dịch dạ dày để góp phần chẩn đoán một số bệnh. - Chuẩn bị người bệnh chụp X-quang hệ tiêu hóa có cản quang. 2.2. Điều trị - Giảm áp lực trong dạ dày do hơi hoặc dịch. - Lấy hơi hoặc chất ứ đọng trong dạ dày trước khi mổ. - Ngừa và trị chướng bụng sau phẫu thuật. 3
  4. - Lấy chất dịch ứ đọng trong dạ dày, ruột trong các trường hợp: người bệnh hẹp môn vị, tắc ruột, bán tắc ruột… 3. Chỉ định - Các bệnh về dạ dày + Viêm loét dạ dày tá tràng + Ung thư dạ dày + Hẹp môn vị - Nghi ngờ lao phổi ở trẻ em vì: Trẻ nhỏ thường không ho khạc đờm ra mà lại nuốt đờm nên thường lấy dịch dạ dày để soi tươi và cấy tìm trực khuẩn lao. - Các trường hợp chướng bụng - Người bệnh mổ đường tiêu hoá: Dạ dày ruột và các phẫu thuật khác có gây mê. 4. Chống chỉ định - Bệnh ở thực quản co thắt, chít hẹp, phình tĩnh mạch, động mạch thực quản - Tổn thương thực quản u, dò, bỏng thực quản, dạ dày do axit, kiềm mạnh. - Nghi thủng dạ dày. 5. Quy trình kỹ thuật 5.1. Chuẩn bị người bệnh - Nếu lấy dịch xét nghiệm cần dặn người bệnh nhịn đói trước12h. - Thông báo cho người bệnh hoặc người nhà biết thủ thuật sắp làm. - Động viên an ủi người bệnh yên tâm. - Hướng dẫn người bệnh những điều cần thiết. 5.2. Chuẩn bị người điều dưỡng - Điều dưỡng có đủ áo, mũ, khẩu trang. - Rửa tay thường quy. 5.3. Chuẩn bị dụng cụ - Khay chữ nhật, trụ cắm kìm Kocher, cốc đựng bông tẩm Parafin. - Cốc nước chín, khăn lau miệng, ni lon, khay quả đậu. - Giá đựng ống nghiệm, ống nghiệm nếu cần, túi đựng đồ bẩn - Hộp vô khuẩn đựng: Găng tay, bơm tiêm 50ml, gạc, ống Levin tùy theo tuổi chuẩn bị cỡ cho phù hợp. 5.4. Kỹ thuật tiến hành Hút dịch dạ dày được tiến hành ở buồng thủ thuật hoặc buồng bệnh. - Để người bệnh ngồi hoặc nằm tư thế thuận lợi, tháo răng giả (nếu có), choàng nilon vào cổ, ngực người bệnh. - Đặt khay quả đậu ngang cằm (nếu người bệnh nằm), hướng dẫn người phụ cầm khay quả đậu (nếu người bệnh ngồi). - Mở hộp vô khuẩn, điều dưỡng đi găng. - Cầm ống thông quan sát số đo hoặc vạch đánh dấu trên ống thông, nếu ống thông chưa có vạch thì phải đo trên người bệnh cách đo: + Cách 1: Đo từ cánh mũi đến dái tai cùng bên rồi xuống đến điểm giữa từ mũi ức tới rốn. + Cách 2: Đo từ cung răng cửa đến rốn người bệnh. - Dùng băng dính đánh dấu, bôi trơn đầu ống thông bằng dầu nhờn. - Đưa ống thông vào lỗ mũi, khi ống vào tới họng bảo người bệnh nuốt tiếp tục đưa ống tới vạch đã đánh dấu. Sau đó dùng băng dính cố định ống thông lại. - Kiểm tra ống thông đã vào tới dạ dày bằng cách: 4
  5. + Cách 1: Dùng bơm tiêm hút nếu thấy dịch chảy ra là ống thông đã vào dạ dày. + Cách 2: Dùng bơm tiêm bơm 1 lượng không khí vào ống thông đồng thời đặt ống nghe lên vùng thượng vị nghe thấy tiếng ục ục là ống thông đã vào tới dạ dày. - Lắp bơm tiêm vào đầu ống thông để hút dịch. + Nếu hút dịch làm xét nghiệm thì lấy 5ml - 10ml cho vào ống nghiệm. + Nếu hút dịch để điều trị thì hút cho dịch ra hết. - Kẹp hoặc nút ống thông lại 1 thời gian sau hút tiếp. - Khi dùng máy hút phải điều chỉnh áp lực hút trước khi lắp máy. + Người lớn hút với áp lực 300 mmHg. + Trẻ em hút với áp lực 150 mmHg. - Khi dịch không chảy ra nữa hoặc người bệnh đỡ chướng bụng thì tắt máy, kẹp ống hoặc nút ống lại. - Khi hút tiếp chỉ cần mở ống thông lắp vào máy. - Hút xong rút ống thông: 1 tay cầm gạc đỡ ống, 1 tay cuộn gọn ống lại còn khoảng 10 - 15 cm thì gập ống lại và rút nhanh đầu ống ra. - Cho người bệnh xúc miệng, lau miệng và giúp người bệnh nằm lại thoải Hình 1.1. Hút dịch dạ dày mái trên giường. - Gửi bệnh phẩm đi xét nghiệm (nếu có chỉ định ). 5.5. Thu dọn dụng cụ - ghi kết quả vào phiếu chăm sóc - Dụng cụ đã dùng đưa vào cọ rửa và xử lý. - Các dụng cụ sạch sắp xếp vào đúng nơi quy định. - Ghi hồ sơ. + Ngày giờ làm thủ thuật. + Số lượng dịch hút ra. + Thời gian hút. + Số dịch chảy màu sắc, mùi vị. + Tình trạng người bệnh, trước, trong và sau khi hút. + Tên Điều dưỡng thực hiện. 6. Những điểm cần lưu ý - Quan sát và theo dõi người bệnh để tránh đưa nhầm ống thông vào đường hô hấp - Trong khi hút dịch phải cố định ống thông chắc chắn. - Khi hút liên tục bằng máy dặn người nhà không được tự ý điều chỉnh áp lực hoặc rút ống thông. - Giữ gìn vệ sinh mũi, răng miệng. - Sau khi hút dịch, đặt người bệnh ở tư thế thoải mái, giữ ấm cho người bệnh (nếu là mùa đông) - Theo dõi dấu hiệu sinh tồn. - Gửi bệnh phẩm đi làm xét nghiệm. 5
  6. - Trong trường hợp hút dịch dạ dày thường xuyên để điều trị, cần lưu ống thông: Phải gập đầu ống thông, bọc gạc vô khuẩn và cố định chắc chắn vào đầu giường người bệnh. Đổi ống thông sang mũi bên đối diện sau 24 giờ. - Thường xuyên bơm rửa ống thông. - Trong khi hút luôn quan sát, theo dõi sắc mặt và tình trạng người bệnh. - Phải ngừng ngay khi người bệnh cảm thấy đau bụng hoặc dịch hút ra có máu. - Thường xuyên bơm rửa ống thông bằng dung dịch Natriclorua 0,9% sau 12h - 48 h phải thay ống thông (nếu hút liên tục). 7. Tai biến - Xây xước gây chảy máu do đưa ống thông quá thô bạo. - Đưa nhầm vào đường hô hấp. - Nhịp chậm, ngất do kích thích thần kinh phế vị (X) BẢNG KIỂM KỸ THUẬT HÚT DỊCH DẠ DÀY TT NỘI DUNG Có Không * Chuẩn bị người bệnh. 1 Đối chiếu, thông báo giải thích, động viên người bệnh yên tâm. Dặn người bệnh những điều cần thiết. * Chuẩn bị người Điều dưỡng. 2 Điều dưỡng có đủ mũ, áo, khẩu trang, rửa tay thường quy. * Chuẩn bị dụng cụ. 3 Hộp đựng dụng cụ vô khuẩn: Găng tay, ống thông Levin, gạc miếng, đè lưỡi, bơm tiêm 50 ml, cốc đựng dầu nhờn. Khay chữ nhật sạch, trụ cắm 1 kìm Kocher, lọ đựng dầu nhờn.Cốc nước chín, khăn bông to, khăn bông nhỏ, kéo, băng dính, giá đựng ống nghiệm, giấy xét nghiệm (nếu cần). Tăm bông, ống nghe. Nilon, 2 khay hạt đậu, túi đựng đồ bẩn. * Kỹ thuật tiến hành. 4 Giúp người bệnh ngồi hoặc nằm ở tư thế thuận lợi, quàng nilon trước ngực người bệnh, trải khăn bông to. 5 Vệ sinh mũi cho người bệnh. Cắt băng dính, đặt khay hạt đậu cạnh cằm hoặc má người bệnh. 6 Mở hộp vô khuẩn, đổ dầu nhờn, điều dưỡng mang găng, cầm ống Levin đo, đánh dấu và bôi trơn đầu ống. 7 Đưa ống thông vào mũi hoặc miệng người bệnh đến vạch đánh dấu, xác định xem ống thông có cuộn trong miệng người bệnh hay không? Xác định xem đầu ống thông đã vào đến dạ dày hay chưa? 8 Cố định ống thông, dùng bơm tiêm hút dịch dạ dày. 9 Rút ống thông, cho người bệnh súc miệng, lau miệng và nằm lại tư thế thoải mái. 10 Thu dọn dụng cụ, tháo găng, dặn người bệnh những điều cần thiết, ghi phiếu chăm sóc. 6
  7. BÀI 2 RỬA DẠ DÀY MỤC TIÊU 1. Thực hiện được kỹ thuật rửa dạ dày theo đúng quy trình kỹ thuật. 2. Rèn luyện được đức tính nhẹ nhàng, cẩn thận, chính xác, khoa học và tôn trọng người bệnh trong khi thực hiện quy trình kỹ thuật rửa dạ dày. NỘI DUNG 1. Mục đích Rửa dạ dày là một thủ thuật đưa ống thông vào dạ dày người bệnh để hút và rửa sạch các chất trong dạ dày ra ngoài như: Thức ăn, dịch vị, chất độc. Để trị chứng nôn trớ ở trẻ em, nôn nặng ở người lớn 2. Chỉ định - Ngộ độc cấp trước 6 giờ : Thức ăn, thuốc, hoá chất, rượu.... (trừ những thuốc ức chế sự co bóp của dạ dày) Nếu bệnh nhân hôn mê phải đặt nội khí quản - Trước phẫu thuật đường tiêu hoá (khi người bệnh ăn chưa quá 6h) - Người bệnh hẹp môn vị - Người bệnh nôn không cầm - Chảy máu dạ dày rửa trong hệ thống làm lạnh 3. Chống chỉ định - Người bệnh ngộ độc axit, kiềm mạnh: Trung hoà bằng sữa hoặc lòng trắng trứng hoặc dùng ống thông mềm nhỏ hút ra - U rò thực quản, giãn, vỡ tĩnh mạch thực quản, bỏng thực quản, phồng động mạch chủ - Người bệnh thủng dạ dày - Người bệnh suy kiệt nặng - Người trụy mạch . 4. Quy trình kỹ thuật 4.1. Chuẩn bị người bệnh - Trước khi tiến hành rửa dạ dày phải thông báo cho người bệnh biết. - Động viên, an ủi người bệnh yên tâm hợp tác với người điều dưỡng trong khi làm. - Hướng dẫn người bệnh những điều cần thiết. 4.2. Chuẩn bị người điều dưỡng - Điều dưỡng có đủ áo, mũ, khẩu trang. - Rửa tay thường quy. 4.3. Chuẩn bị dụng cụ - Khay chữ nhật, trụ cắm kìm Kocher, cốc đựng bông tẩm dầu nhờn. - Cốc nước chín để người bệnh súc miệng. - Ca múc nước, khăn lau miệng, nilon. - Găng tay. - Xô đựng nước rửa (số lượng tuỳ theo từng trường hợp). - Chậu đựng nước thải. 7
  8. - Ống nghiệm (nếu có yêu cầu xét nghiệm). - Khay quả đậu, túi đựng đồ bẩn. - Hộp vô khuẩn đựng: ống Faucher dài 80 - 150 cm, đường kính 8 - 12mm, bơm tiêm 50ml, gạc, bông cầu. Hình 2.1. Ống thông Faucher * Nếu rửa dạ dày trong trường hợp ngộ độc cấp thì chuẩn bị thêm: Ống nghe, ống nội khí quản và bộ dụng cụ đặt nội khí quản, đèn soi, canuyn Guedel, (than hoạt trong trường hợp ngộ độc lân hữu cơ). * Nếu rửa dạ dày để cầm máu thì chuẩn bị thêm bộ dụng cụ làm lạnh, thuốc Adrenalin 1mg 5-10 ống. * Nếu bệnh nhân hôn mê thì chuẩn bị thêm: Kìm mở miệng, kéo lưỡi và đè lưỡi, chậu đựng dung dịch khử khuẩn. 4.4. Kỹ thuật tiến hành Rửa dạ dày thường làm ở buồng thủ thuật, nếu làm ở phòng điều trị phải có bình phong. - Tư thế người bệnh : Có 2 tư thế + Tư thế ngồi (người bệnh tỉnh): Người bệnh ngồi trên ghế tựa, đầu hơi ngả về phía trước, choàng nilon che kín ngực và đùi. + Tư thế nằm: Đầu thấp hơn lồng ngực, trải nilon phía đầu giường, quàng nilon trước ngực người bệnh, đầu nghiêng 1 bên. - Đặt chậu đựng nước thải trên nền nhà. - Mở hộp vô khuẩn, điều dưỡng đi găng tay. - Cầm ống Faucher đo và đánh dấu mốc. - Cách đo chiều dài ống thông: Từ cánh mũi đến rái tai cùng bên tới điểm giữa mũi ức và rốn. - Nhờ người phụ hứng khay quả đậu dưới cằm người bệnh, tháo răng giả (nếu có). - Bôi dầu Parafin vào đầu ống . - Đưa ống thông vào dạ dày có 2 cách: * Đường miệng (người bệnh tỉnh): - Bảo người bệnh há miệng thở đều, người làm thủ thuật cầm ống thông như cầm bút đưa nhẹ nhàng ống thông vào miệng người bệnh khi ống vào đến họng bảo người bệnh nuốt, điều dưỡng đẩy ống thông xuống dạ dày khi vạch đánh dấu chạm vào cung răng cửa là được. 8
  9. - Trong lúc đưa ống thông vào thấy người bệnh ho sặc sụa, tím tái, xuất tiết nhiều đờm rãi phải rút ra đưa lại. - Nếu phải dùng kìm mở miệng, đè lưỡi phải nhẹ nhàng tránh gây tổn thương cho người bệnh. * Đường mũi: - Đặt người bệnh nằm mặt hơi ngửa. - Bôi trơn đầu ống thông, cầm ống thông như cầm bút, đưa vào lỗ mũi người bệnh, đưa nhanh qua họng tới dạ dày, phải kiểm tra xem ống thông có vào đúng dạ dày không bằng 2 cách: + Dùng bơm tiêm hút thấy có dịch vị chảy ra. + Dùng bơm tiêm bơm không khí vào dạ dày, đồng thời đặt ống nghe lên vùng thượng vị nếu nghe thấy tiếng ục ục là được . - Hút hết dịch trong dạ dày ra. - Nếu có chỉ định xét nghiệm phải lấy dịch vào ống nghiệm sau đó mới đổ nước rửa. + Khi rửa phải giữ phễu ngang đầu người bệnh (nếu tư thế ngồi). + Cao hơn mặt người bệnh 15cm (nếu tư thế nằm). - Đổ nước vào phễu cho chảy từ từ vào dạ dày, khi nước ở phễu chảy gần hết tiếp tục đổ nước vào (số lượng nước mỗi lần rửa khoảng 300-500 ml). - Tháo nước ra: Khi nước trong phễu còn khoảng 1/3 hạ phễu thấp hơn so với người bệnh cho nước trong dạ dày chảy ra hết. Rửa đi rửa lại nhiều lần đến khi nước trong dạ dày chảy ra trong là được. - Nếu ngộ độc thuốc hoặc hóa chất cũng phải rửa đến khi nước chảy ra trong và hết mùi hóa chất. - Khi rút ống: 1 tay cuộn ống, 1 tay dùng gạc đỡ ống, khi còn 15- 20 cm gập ống lại rút nhanh ra khỏi miệng người bệnh, bỏ ống thông vào chậu đựng dung dịch khử khuẩn. - Cho người bệnh súc miệng, lau miệng, tháo bỏ nilon. - Đặt người bệnh nằm thoải mái, dặn người bệnh những điều cần thiết. 4.5. Thu dọn dụng cụ - Dụng cụ đã dùng đưa đi cọ rửa và xử lý. - Các dụng cụ sạch sắp xếp vào đúng nơi quy định. - Ghi vào hồ sơ bệnh án. + Ngày giờ làm thủ thuật. + Số lượng nước rửa. + Thời gian rửa. + Số lượng nước chảy ra, màu sắc, mùi vị. + Tình trạng người bệnh trước, trong và sau khi rửa. + Tên người thực hiện. Chú ý: Kỹ thuật rửa dạ dày đối với người bệnh bị ngộ độc: - Đặt người bệnh nằm nghiêng sang trái đầu thấp hơn ngực. - Đặt nội khí quản trước đối với người bệnh rối loạn ý thức, hay hôn mê và cho thuốc chống co giật nếu co nguy cơ co giật. - Cho pha dung dịch rửa hoặc nước sạch pha muối (1lít pha với một thìa cà phê) vào dạ dày rồi hút ra cho rửa dạ dày bằng hệ thống kín. - Cứ như vậy cho tới khi nước chảy trong dạ dày chảy ra sạch có thể rửa lại sau 3-4 giờ nếu thấy cần. 9
  10. - Cho than hoạt: + Than hoạt hấp thu các chất độc và làm cản trở các chất độc vào máu. + Cho 1-2g/kg trọng lượng cơ thể hoà với 100ml nước bơm qua ống rửa dạ dày (3-4 giờ/ lần). - Cho thuốc nhuận tràng (sau rửa dạ dày). + Kích thích ruột đào thải các chất không được hấp thu với than hoạt ra ngoài ra phân. + Cho Sorbitol 70% 1- 2ml/kg trong lượng cơ thể có thể chộn với than hoạt. + MgSo4 10% 2 - 3ml/ kg trọng lượng cơ thể. Rửa dạ dày cho người bệnh xuất huyết dạ dày: - Cho 200ml dịch mỗi lần rửa chảy qua hệ thống làm lạnh (+50C) chảy vào dạ dày người bệnh chờ 5-10 phút, tháo dịch chảy ra hết. - Tiếp tục rửa đến khi nước trong dạ dày chảy ra trong là được. - Nếu có máu đỏ nhiều không có máu cục thì pha NorAdrenarin 1-2mg/ 1 lít nước. + Tên người thực hiện. 5. Tai biến 5.1. Viêm phổi do sặc dịch rửa - Đề phòng: + Để người bệnh đúng tư thế + Người bệnh hôn mê hay rối loạn ý thức phải đặt nội khí quản bơm bóng chèn trước khi rửa. 5.2. Rối loạn nước điện giải - Nguyên nhân: Do nồng độ dung dịch rửa pha không đúng lượng muối quy định - Đề phòng: Dùng dung dịch rửa đúng nồng độ. 5.3. Nhịp tim chậm, ngất do kích thích dây phế vị - Chuẩn bị hộp đựng dụng cụ và thuốc phòng shock để cấp cứu. 5.4. Hạ thân nhiệt do trời lạnh - Đề phòng: Trời lạnh pha nước ấm khi rửa, sưởi cho người bệnh. 5.5. Tổn thương thực quản dạ dày - Do kỹ thuật thô bạo, ống thông cứng, sắc cạnh hoặc rửa những trường hợp không đúng chỉ định . 10
  11. BẢNG KIỂM KỸ THUẬT RỬA DẠ DÀY TT NỘI DUNG Có Không * Chuẩn bị người bệnh. 1 Đối chiếu, thông báo giải thích, động viên người bệnh yên tâm. Dặn người bệnh những điều cần thiết. * Chuẩn bị người Điều dưỡng. 2 Điều dưỡng có đủ mũ, áo, khẩu trang, rửa tay thường quy. * Chuẩn bị dụng cụ. 3 Hộp vô khuẩn: Bơm 50 ml, ống Faucher, kìm mở miệng ( nếu cần), gạc miếng, găng tay, đè lưỡi, cốc đựng dầu nhờn. Khay chữ nhật, trụ cắm kìm kocher, lọ đựng dầu nhờn, ống nghe. Ca múc nước, khăn bông to, khăn bông nhỏ, kéo, băng dính, giá đưng ống nghiệm (nếu cần). Nilon, chậu, xô đựng nước rửa dạ dày, 2 khay quả đậu, túi đựng đồ bẩn. * Kỹ thuật tiến hành. 4 Giúp người bệnh ngồi hoặc nằm ở tư thế thuận lợi, dùng kìm mở miệng người bệnh (nếu cần), tháo răng giả (nếu có), quàng nilon trước ngực người bệnh, trải khăn bông to lên trên. 5 Vệ sinh mũi cho người bệnh. Cắt băng dính, đặt khay hạt đậu cạnh cằm hoặc má người bệnh. 6 Đặt xô nước rửa, chậu đựng nước thải. 7 Mở hộp vô khuẩn, đổ dầu nhờn, điều dưỡng mang găng, cầm ống Faucher đo và đánh dấu, bôi trơn đầu ống. 8 Đưa ống vào mũi hoặc miệng người bệnh đến vạch đánh dấu, kiểm tra xem ống thông có cuộn trong miệng người bệnh hay không? Xác định xem đầu ống thông đã vào đến dạ dày hay chưa? 9 Hút dịch dạ dày, bơm vào ống nghiệm (nếu có chỉ định). Cố định ống thông 10 Để phễu rửa dạ dày cao hơn mặt người bệnh khoảng 15- 20 cm, đổ 300 đến 500 ml nước, úp nhanh phễu xuống khi nước còn khoảng 1/3 phễu. 11 Rửa nhiều lần, kiểm tra thấy nước trong là được. 12 Dùng gạc rút ống thông, lau miệng và nằm lại tư thế thoải mái. 13 Thu dọn dụng cụ, tháo găng, dặn người bệnh những điều cần thiết, ghi phiếu chăm sóc. 11
  12. BÀI 3 KỸ THUẬT ĐƯA CHẤT DINH DƯỠNG VÀO CƠ THỂ MỤC TIÊU 1. Thực hiện được cho người bệnh ăn bằng đường miệng bằng ống thông theo đúng quy trình. 2. Rèn luyện được đức tính nhẹ nhàng, cẩn thận, khéo léo, niềm nở, ân cần, tôn trọng và cảm thông với người bệnh trong khi thực hiện quy trình kỹ thuật cho người bệnh ăn bằng đường miệng, bằng ống thông. NỘI DUNG Ăn uống trong điều trị bệnh rất quan trọng nó giúp cơ thể người bệnh đủ khả năng chống lại bệnh tật và phục hồi sức khoẻ. Vì vậy bằng mọi cách người Điều dưỡng phải đáp ứng nhu cầu dinh dưỡng của người bệnh. Có thể áp dụng các hình thức sau đây để đưa chất dinh dưỡng vào cơ thể: - Ăn bằng đường miệng. - Ăn qua ống thông: + Ống thông qua mũi(miệng) vào dạ dày. + Ống thông qua da vào thẳng dạ dày. + Ống thông hậu môn (ít sử dụng vì hiệu quả kém) - Nuôi dưỡng người bệnh bằng đường truyền tĩnh mạch . 1. Cho người bệnh ăn bằng đường miệng 1.1. Tầm quan trọng của thức ăn đối với người bệnh - Cung cấp các chất và năng lượng để cơ thể tồn tại, phát triển và chống lại bệnh tật, đồng thời phục hồi sức khoẻ. - Ăn uống có vai trò quan trọng ngang như thuốc trong điều trị bệnh, vì vậy phải tuân thủ theo chế độ ăn thầy thuốc đã quy định 1.2. Những thay đổi tâm lý của người bệnh về ăn uống và vai trò của Điều dưỡng 1.2.1. Những thay đổi tâm lý của người bệnh - Khi bị bệnh tâm lý của người bệnh có thể có nhiều thay đổi trong ăn uống so với lúc khoẻ. Người bệnh có thể ăn ít, không thích ăn hoặc ghê sợ khi nhìn thấy thức ăn, hay chỉ thích một món ăn nào đó (ăn ngọt, mặn, nhạt, nóng, lạnh,...) Vì vậy người Điều dưỡng cần phải quan tâm nghiên cứu về vấn đề này mới có thể làm tốt việc chăm sóc ăn uống cho người bệnh. 1.2.2. Vai trò của người Điều dưỡng Tư thế tác phong, thái độ - Từ khi chuẩn bị tới khi cho người bệnh ăn xong Điều dưỡng phải luôn giữ được thái độ ân cần niềm nở, động viên người bệnh để họ ăn hết khẩu phần. - Trang phục gọn gàng, sạch sẽ theo quy định. - Không để móng tay dài, không đánh màu móng tay. - Giải thích cho người bệnh hiểu được chế độ ăn bệnh lý - Lắng nghe ý kiến của người bệnh góp ý về kỹ thuật chế biến, chất lượng của khẩu phần ăn để thay đổi vào bữa sau. Chuẩn bị thức ăn 12
  13. - Thức ăn phải đảm bảo mới chế biến không ôi thiu - Không cho những dịch vị người bệnh không thích, những chất màu vào thức ăn. - Đúng với thực đơn. - Khẩu phần ăn vừa đủ trong một bữa. - Đảm bảo hợp vệ sinh. Chuẩn bị đồ dùng - Khay thức ăn phải sạch đẹp - Bát, đĩa, thìa, đũa, khăn hoặc giấy ăn phải đảm bảo vệ sinh. Trình bày khay thức ăn Muốn kích thích sự thèm ăn của người bệnh, ngoài thức ăn sạch và ngon chưa đủ mà việc trình bày một khay thức ăn hợp lý, đẹp mắt cũng làm tăng thêm cảm giác thèm ăn của họ qua đó sẽ tạo điều kiện làm cho bệnh nhân ăn uống được thoải mái ngon miệng. Xuất ăn cho bệnh nhân nên để vào khay men hoa, bát, đĩa thức ăn phải trình bày khéo léo, đẹp mắt. Sắp xếp vị trí thích hợp với bệnh nhân, chú ý có bệnh nhân cầm đũa tay trái, thích ăn thêm gia vị như dấm ớt, hồ tiêu... - Khay thức ăn cần sắp xếp cho gọn ghẽ, đầy đủ và tiện lợi. - Phải dự phòng cả các vật dụng như đũa, thìa, đề phòng bệnh nhân bị đánh rơi, kịp thời thay thế, đảm bảo cho bữa ăn của bệnh nhân khỏi bị gián đoạn. Thời gian cho người bệnh ăn - Cho người bệnh ăn đúng giờ, đúng bữa, ăn hết khẩu phần - Loại bỏ những yếu tố làm cho người bệnh ăn mất ngon - Tránh cho người bệnh ăn khi đang làm thủ thuật (kể cả bản thân và người bệnh xung quanh hoặc làm vệ sinh buồng bệnh) 1.3. Quy trình kỹ thuật cho người bệnh ăn 1.3.1. Xem hồ sơ bệnh án và chuẩn bị người bệnh * Xem hồ sơ - Xem chỉ định thức ăn. - Đường đưa thức ăn. - Số lượng thức ăn. * Chuẩn bị người bệnh - Thông báo và giải thích để người bệnh chuẩn bị cá nhân trước. - Sắp xếp lại giường bệnh cho gọn gàng. 1.3.2. Chuẩn bị người điều dưỡng - Điều dưỡng có đủ áo, mũ, khẩu trang. - Rửa tay thường quy. 1.3.3. Chuẩn bị dụng cụ - 1 khay chữ nhật to,1 khăn bông to quàng trước ngực người bệnh. - 2 khăn bông nhỏ: khăn rửa mặt và lau miệng sau khi ăn, 1 khăn để lau khô tay. - Thức ăn theo chỉ định, thức ăn tráng miệng (trái cây hoặc bánh ngọt). - Bát nhỏ, đĩa, 2 thìa, đũa, dao, dĩa..., cốc nước uống. - Chậu nước sạch để rửa mặt, rửa tay trước khi ăn. - Nilon trải lên cạnh giường để đặt chậu nước. - Khay quả đậu để đựng nước xúc miệng. - Túi đựng đồ bẩn. 13
  14. 1.3.4. Kỹ thuật tiến hành - Đẩy xe thức ăn đến giường người bệnh. - Giúp người bệnh ở tư thế thuận lợi. + Tư thế ngồi áp dụng cho người bệnh tỉnh, không đi lại được. + Tư thế nằm áp dụng cho người bệnh quá yếu hoặc do bệnh không cho phép ở tư thế ngồi nếu do yêu cầu điều trị phải nằm ở tư thế đầu thấp khi ăn cần giữ nguyên ở tư thế đó hoặc những người bệnh có tổn thương thần kinh (liệt nửa người, rối loạn hoạt động tiểu não...). - Trải nilon cạnh giường, đặt chậu nước, lau mặt, rửa tay cho người bệnh và thấm khô. - Quàng khăn bông to trước ngực, cho người bệnh xúc miệng. - Lấy thức ăn ra đĩa hoặc bát thích hợp, kiểm tra nhiệt độ của thức ăn. - Có thể cho gia vị lên trên thức ăn nếu cần thiết. - Bón từng thìa nhỏ cho người bệnh ăn. - Thức ăn lỏng mà người bệnh ở tư thế nằm ngửa cần chú ý cho ăn ít một tránh sặc. - Động viên để người bệnh ăn hết khẩu phần. - Cho người bệnh ăn tráng miệng, xúc miệng và uống nước. - Lau miệng cho người bệnh, đặt người bệnh ở tư thế thoải mái. - Dặn người bệnh những điều cần thiết trước khi rời khỏi giường. 1.3.5. Thu dọn dụng cụ và ghi hồ sơ - Đổ thức ăn thừa vào thùng chứa. - Rửa sạch khay và các dụng cụ khác bằng nước và xà phòng. - Lau khô và để vào nơi quy định. - Ghi hồ sơ: + Ngày, giờ ăn, khẩu phần ăn, số lượng, loại thức ăn. + Người bệnh tự ăn hay cần giúp đỡ, lý do. + Điều dưỡng ký tên. Hình 3.1. Hỗ trợ người bệnh tự ăn tại giường 14
  15. Những điều chú ý khi cho bệnh nhân ăn bằng đường miệng - Loại những yếu tố làm bệnh nhân ăn mất ngon (vệ sinh, buồng bệnh, môi trường) - Khi cho bệnh nhân ăn phải có thái độ ân cần vui vẻ, luôn động viên để bệnh nhân ăn được nhiều, ăn hết khẩu phần ăn. - Đảm bảo cho bệnh nhân ăn đúng giờ quy định, không nên kéo dài bữa ăn qúa lâu, nếu thức ăn bị nguội phải hâm nóng - Đảm bảo vệ sinh ăn uống (bát đĩa, dụng cụ, thìa đũa), thức ăn chín, nóng. - Nên có những điều giải thích, hướng dẫn vấn đề về dinh dưỡng hoặc các chế độ ăn bệnh lý để bệnh nhân cùng cộng tác giúp cho điều trị có kết quả. 2. Nuôi dưỡng người bệnh ăn bằng ống thông (Sonde) 2.1. Các trường hợp áp dụng, không áp dụng 2.1.1. Các trường hợp áp dụng - Trẻ đẻ non, phản xạ mút - nuốt kém - Người bệnh hôn mê, co giật. - Những người bệnh không nhai được, không nuốt được. - Dị dạng đường tiêu hoá (sứt môi, hở hàm ếch) - Ung thư vòm họng, thực quản. - Người bệnh đang thở máy. 2.1.2. Các trường hợp không áp dụng - Tổn thương thực quản: + Bỏng axit, kiềm + Áp xe thành họng - Lỗ thông thực quản - Hôn mê chưa đặt được ống nội khí quản - Viêm phúc mạc do thủng tạng rỗng 2.2. Quy trình kỹ thuật 2.2.1. Xem hồ sơ bệnh án - Chuẩn bị người bệnh * Xem hồ sơ: Chỉ định của thầy thuốc, tên người bệnh, đường cho ăn, số lượng và loại thức ăn. * Chuẩn bị người bệnh - Thông báo và giải thích cho người bệnh hoặc người nhà biết về thủ thuật sắp làm. - Động viên người bệnh yên tâm hợp tác với điều dưỡng. - Hướng dẫn người bệnh những điều cần thiết. 2.2.2. Chuẩn bị người điều dưỡng - Điều dưỡng có đủ mũ, áo, khẩu trang. - Rửa tay thường quy. 2.2.3 Chuẩn bị dụng cụ - Khay chữ nhật sạch, trụ cắm kìm Kocher. - Bình đựng dung dịch thức ăn (số lượng tuỳ thuộc vào bệnh lý và chỉ định của thầy thuốc) nhiệt độ của thức ăn là 37oC. - Cốc nước chín bơm qua Sonde trước và sau khi cho ăn. - Khăn bông to quàng trước ngực người bệnh, khăn bông nhỏ lau miệng cho người bệnh. - Ống nghe để kiểm tra ống thông đã vào tới dạ dày. - Kéo, băng dính để cố định ống thông. - Que tăm bông vệ sinh mũi người bệnh trước khi cho ăn. 15
  16. - Cốc, bông tẩm dầu nhờn để bôi trơn đầu ống thông, ống thông Levin, trẻ nhỏ dùng ống thông Nelaton, bơm tiêm 50ml để bơm thức ăn, găng tay. Hình 3.2. Ống thông Levin - Hộp đựng gạc, bông cầu, đè lưỡi nếu cần, nilon, khay quả đậu, túi đựng đồ bẩn. 2.2.4. Kỹ thuật tiến hành - Đưa dụng cụ đến bên giường người bệnh. - Che bình phong. - Đặt người bệnh nằm tư thế thoải mái, thuận tiện để đưa được ống thông vào đúng thực quản (đối với người bệnh bất tỉnh đặt người bệnh ở tư thế nằm ngửa, kê gối dưới vai (hình 2). Hình 3. 3. Tư thế người bệnh khi đưa ống thông vào thực quản - Quàng khăn bông trước ngực người bệnh, vệ sinh mũi (nếu đặt ống thông qua mũi). - Đặt khay quả đậu dưới cằm và má người bệnh. - Điều dưỡng đi găng, cầm ống thông đo và đánh dấu, khi đo ống thông tránh chạm ống thông vào người bệnh. + Cách 1: Từ cánh mũi tới dái tai cùng bên và từ dái tai đến điểm giữa từ mũi ức và rốn. + Cách 2: Từ cung răng cửa tới rốn của người bệnh. - Bôi dầu nhờn vào đầu ống thông. - Đưa ống thông vào dạ dày qua mũi (hoặc miệng) bằng cách: + Một tay điều dưỡng cầm ống thông kiểu cầm bút, một tay cuộn phần ống còn lại. 16
  17. + Nhẹ nhàng đưa ống thông vào một bên mũi người bệnh. Khi đưa tới họng bảo người bệnh nuốt đồng thời đẩy nhẹ nhàng vào tới vạch đánh dấu. - Kiểm tra đầu ống thông đã vào tới dạ dày bằng 2 cách: + Cách 1: Dùng bơm tiêm hút dịch trong dạ dày (hay được áp dụng). + Cách 2: Dùng bơm tiêm bơm khoảng 20-30 ml không khí (bơm 1 lần dứt khoát) đồng thời đặt ống nghe lên vùng thượng vị người bệnh để nghe, nghe thấy tiếng “ục ục” là được. - Cố định ống thông bằng băng dính vào má người bệnh. - Lắp bơm cho ăn vào đầu ngoài của ống thông, đổ nước chín vào dạ dày, sau đó đổ thức ăn theo chỉ định (đổ từ từ vừa đổ vừa quan sát sắc mặt người bệnh). + Trường hợp cho người bệnh ăn bằng phương pháp nhỏ giọt dạ dày thì lắp túi đựng thức ăn vào đầu ống thông. - Đổ đủ số lượng thức ăn sau đó bơm nước chín tráng ống thông. - Đặt gạc rút ống (nếu không lưu ống thông). Nút đầu ống thông lại cố định chắc chắn (trường hợp lưu ống thông). - Tháo bỏ khăn bông quàng ở ngực, bỏ nilon, lau mặt và miệng cho người bệnh. - Theo dõi người bệnh sau khi ăn (quan sát hiện tượng trào ngược). - Sửa lại giường và giúp người bệnh nằm lại tư thế thoải mái. 2.2.5. Thu dọn dụng cụ và ghi hồ sơ - Rửa sạch các dụng cụ để vào nơi quy định, tháo găng tay. - Ghi hồ sơ: + Ngày giờ cho ăn. + Loại thức ăn, số lượng. + Tình trạng người bệnh khi đặt sonde, trong và sau khi cho ăn. + Điều dưỡng ký tên. Hình 3.4. Nuôi dưỡng người bệnh qua máy nhỏ giọt dạ dày Những điều cần lưu ý: - Không đặt ống thông qua đường mũi nếu người bệnh bị viêm mũi, chảy máu cam, polip ở mũi. 17
  18. - Trong khi đưa ống thông vào nếu thấy người bệnh có phản ứng ho sặc sụa, tím tái thì phải rút ra ngay - Chỉ được bơm thức ăn cho người bệnh khi kiểm tra đầu ống thông đã chính xác vào tới dạ dày. - Mỗi lần thay ống thông thì đổi luôn lỗ mũi để đặt ống. - Thời gian lưu ống thông từ 24 giờ - 48 giờ. BẢNG KIỂM KỸ THUẬT CHO NGƯỜI BỆNH ĂN BẰNG ĐƯỜNG MIỆNG TT NỘI DUNG Có Không * Chuẩn bị người bệnh. 1 Xem y lệnh, báo cho người bệnh biết việc sắp làm. 2 Giải thích, động viên để người bệnh yên tâm. * Chuẩn bị người Điều dưỡng. 3 Điều dưỡng có đầy đủ mũ, áo, khẩu trang, rửa tay thường quy * Chuẩn bị dụng cụ. 4 Khay chữ nhật to,1 khăn bông to, 2 khăn bông nhỏ. Thức ăn theo y lệnh. Cốc nước chín, bát nhỏ, 2 thìa, đĩa. Chậu nước sạch, nilon, túi đựng đồ bẩn, khay quả đậu. * Kỹ thuật tiến hành. 5 Giúp người bệnh ở tư thế thuận lợi. 6 Trải nilon cạnh giường, đặt chậu nước, rửa tay cho người bệnh và thấm khô. 7 Quàng khăn bông to trước ngực, cho người bệnh súc miệng. 8 Lấy thức ăn ra bát nhỏ, kiểm tra nhiệt độ của thức ăn. 9 Bón từng thìa nhỏ cho người bệnh ăn. 10 Động viên để người bệnh ăn hết khẩu phần, cho người bệnh uống nước. 11 Lau miệng, bỏ khăn quàng cổ, giúp người bệnh nằm lại tư thế thoải mái. 12 Dặn người bệnh những điều cần thiết * Thu dọn dụng cụ. 13 Thu dọn dụng cụ, ghi phiếu chăm sóc. 18
  19. BẢNG KIỂM KỸ THUẬT NUÔI DƯỠNG NGƯỜI BỆNH QUA ỐNG THÔNG DẠ DÀY TT NỘI DUNG Có Không * Chuẩn bị người bệnh. 1 Đối chiếu, thông báo giải thích, động viên người bệnh yên tâm. Dặn người bệnh những điều cần thiết. * Chuẩn bị người Điều dưỡng. 2 Điều dưỡng có đầy đủ mũ, áo, khẩu trang, rửa tay thường quy. * Chuẩn bị dụng cụ. 3 Hộp đựng dụng cụ vô khuẩn: Găng tay, ống thông Levin, gạc miếng, cốc đựng dầu nhờn, đè lưỡi. Bơm tiêm 50 ml Khay chữ nhật sạch, trụ cắm 1 kìm Kocher, lọ đựng dầu nhờn.Cốc nước chín, thức ăn, khăn bông to, khăn bông nhỏ, kéo, băng dính, tăm bông (trường hợp đặt ống thông qua đường mũi),ống nghe. Nilon, 2 khay quả đậu, túi đựng đồ bẩn. * Kỹ thuật tiến hành. 4 Giúp người bệnh ngồi hoặc nằm ở tư thế thuận lợi, quàng nilon trước ngực người bệnh, trải khăn bông to. 5 Vệ sinh mũi cho người bệnh. Cắt băng dính, đặt khay hạt đậu cạnh cằm hoặc má người bệnh. 6 Mở hộp vô khuẩn, đổ dầu nhờn, điều dưỡng mang găng, cầm ống Levin đo, đánh dấu và bôi trơn đầu ống. 7 Đưa ống thông vào mũi hoặc miệng người bệnh đến vạch đánh dấu, xác định xem ống thông có cuộn trong miệng người bệnh hay không? Xác định xem đầu ống thông đã vào đến dạ dày hay chưa? 8 Cố định ống thông, bơm nước chín sau đó bơm đủ số lượng thức ăn theo y lệnh (quan sát sắc mặt người bệnh), bơm nước chín tráng ống 9 Rút ống thông, lau miệng và nằm lại tư thế thoải mái. 10 Thu dọn dụng cụ, tháo găng, dặn người bệnh những điều cần thiết, ghi phiếu chăm sóc. 19
  20. BẢNG KIỂM KỸ THUẬT SỬ DỤNG MÁY CHO ĂN TT Nội Dung Có Không Chuẩn bị dụng cụ 1 Cọc truyền, túi đựng thức ăn, dây cắm điện 2 Máy cho ăn 3 Thức ăn theo y lệnh Hướng dẫn các sử dụng 4 Khoá dây truyền, đổ thức ăn vào túi, treo túi thức ăn lên cọc truyền 5 Tiến hành đuổi khí, khoá dây truyền lại 6 Lắp máy vào cọc truyền, cắm điện 7 Bật nút ON đợi một vài phút 8 Cài bầu nhỏ giọt vào khe của máy 9 Ấn nút mũi tên lên xuống để điều chỉnh tốc độ(ml/h) 10 Ấn nút Dose và sử dụng nút lên xuống để điều chỉnh tổng lượng thức ăn 11 Ấn nút Start/Hold 12 Ấn nút Vol để kiểm tra lượng thức ăn người bệnh đã ăn 13 Ấn nút Vol clr để xoá cài đặt Những thường hợp báo động và cách khắc phục 1 Cài sai vị trí : Cài lại cho đúng 2 Khi hết dịch : Tắt máy 3 Khi bị tắc dây truyền: Kiểm tra lại dây truyền và sử trí tại vị trí tắc 4 Hỏng máy 20
ADSENSE

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN
TRỢ GIÚP
HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG
Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.

 

Đồng bộ tài khoản
2=>2