.........................
.........................
S ........../.........
C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI T NAM
Đ c l p - T do - H nh phúc
GI Y CH NG NH N B TH NG ƯƠ
Ông (bà)..................................... .......…………………..Năm sinh…………………
Nguyên quán:……………………………………………………………………
Trú quán……………………………………………………………………………
Nh p ngũ ho c tham gia công tác ngày....... tháng..... năm ……………………..
Ch c v khi b th ng ươ ……………………………………… c p b c……………
C quan, đ n v khi b th ng: ……………………………….ơ ơ ươ
……………………..
B th ng ngày.......... tháng......... năm……… ươ
N i b th ng:…...…………………………………………………………………ơ ươ
Tr ng h p b th ng:ườ ươ
……………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
Các v t th ng th c th :…………………………………………………………...ế ươ
………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
Sau khi b th ng đ c đi u tr ươ ượ
t i…………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
.
Ra vi n ngày...... tháng...... năm……..
....., ngày….. tháng.…. năm..…....
…………………………
(Ghi rõ h tên, ch c v , ký tên, đóng
d u)