
.........................
.........................
S ........../.........ố
C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đ c l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
GI Y CH NG NH N B TH NGẤ Ứ Ậ Ị ƯƠ
Ông (bà)..................................... .......…………………..Năm sinh…………………
Nguyên quán:……………………………………………………………………
Trú quán……………………………………………………………………………
Nh p ngũ ho c tham gia công tác ngày....... tháng..... nămậ ặ ……………………..
Ch c v khi b th ngứ ụ ị ươ ……………………………………… c p b c……………ấ ậ
C quan, đ n v khi b th ng: ……………………………….ơ ơ ị ị ươ
……………………..
B th ng ngày.......... tháng......... năm………ị ươ
N i b th ng:…...…………………………………………………………………ơ ị ươ
Tr ng h p b th ng:ườ ợ ị ươ
……………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
Các v t th ng th c th :…………………………………………………………...ế ươ ự ể
………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
Sau khi b th ng đ c đi u trị ươ ượ ề ị
t i…………………………………………………..ạ
………………………………………………………………………………………..
.
Ra vi n ngày...... tháng...... năm……..ệ
....., ngày….. tháng.…. năm..…....
…………………………
(Ghi rõ h tên, ch c v , ký tên, đóngọ ứ ụ
d u)ấ


