GnRH đồng vận gây trưởng thành noãn trong các chu kỳ IVF sử dụng phác đồ GnRH đối vận

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2016<br /> <br /> GnRH ĐỒNG VẬN GÂY TRƢỞNG THÀNH NOÃN TRONG CÁC<br /> CHU KỲ IVF SỬ DỤNG PHÁC ĐỒ GnRH ĐỐI VẬN<br /> Đoàn Xuân Kiên*; Nguyễn Thanh Tùng**; Quản Hoàng Lâm**<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: đánh giá tác dụng của GnRH đồng vận gây trưởng thành noãn và tỷ lệ có thai<br /> trong thụ tinh ống nghiệm. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang<br /> trên 65 bệnh nhân (BN) thực hiện thụ tinh trong ống nghiệm được gây trưởng thành nang noãn<br /> bằng GnRH đồng vận tại Trung tâm Đào tạo Nghiên cứu Công nghệ Phôi - Học viện Quân y.<br /> Kết quả: trong 1.052 noãn lấy được, 863 noãn trưởng thành (82%), tỷ lệ thụ tinh bình thường<br /> 71%. Trong 613 phôi tạo được, 344 phôi tốt (56,1%). Tỷ lệ phôi làm tổ 13,1%, tỷ lệ thai sinh hoá<br /> 30,8%, tỷ lệ thai lâm sàng 27,7% và thai diễn tiến 24,6%. Kết luận: GnRH đồng vận có thể thay<br /> thế hCG gây trưởng thành noãn trong phác đồ GnRH đối vận trên BN có nguy cơ quá kích<br /> buồng trứng.<br /> * Từ khoá: Thụ tinh ống nghiệm; GnRH đồng vận; GnRH đối vận; IVF.<br /> <br /> GnRHagonist for Triggering of Final Oocyte Maturation in<br /> GnRHantagonist IVF Cycles<br /> Summary<br /> Objectives: To evaluate effect of GnRHagonist on the final oocyte maturation and the<br /> pregnancy rate in IVF. Subjects and methods: Progressive cross-sectional descriptive study<br /> was conducted on 65 infertility patiens treated in IVF Centre of Vietnam Military Medical<br /> University. Results: 1.052 oocytes were picked up with 863 mature oocytes (82%), normal<br /> fertilization rate was 71%, 334 good embryos (56.1%) of 613 embryos were produced,<br /> implantation rate was 13.1%, chemical pregnancy rate was 30.8%, clinical pregnancy rate was<br /> 27.7% and ongoing pregnancy rate was 24.6%. Conclusion: hCG can be replaced by<br /> GnRHagonist for final oocytes maturation on ovarian hyperstimulation syndrome risk patients<br /> using GnRHantagonist protocol.<br /> * Key words: In vitro fertility; GnRHagonist; GnRHantagonist; IVF.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Trong một thời gian dài hCG (Human<br /> chorionic gonadotropin) được sử dụng<br /> gây trưởng thành noãn cuối cùng trong<br /> phác đồ kích thích buồng trứng của kỹ<br /> <br /> thuật thụ tinh trong ống nghiệm. Tuy nhiên,<br /> trên BN có nhiều nang noãn phát triển<br /> thường dễ mắc hội chứng quá kích buồng<br /> trứng (HCQKBT) xuất hiện vài ngày sau<br /> tiêm thuốc kích thích rụng trứng bằng<br /> hCG và diễn biến nặng lên khi có thai.<br /> <br /> * Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ<br /> ** Học viện Quân y<br /> Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Thanh Tùng (tung_ttcnp@yahoo.com)<br /> Ngày nhận bài: 26/02/2016; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 16/05/2016<br /> Ngày bài báo được đăng: 25/05/2016<br /> <br /> 35<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2016<br /> <br /> Để ngăn chặn và giảm tối đa HCQKBT,<br /> phác đồ kích thích buồng trứng sử dụng<br /> GnRH antagonist (GnRH đối vận hormon giải phóng gonadotropin đối vận)<br /> có sử dụng GnRHagonist (GnRH đồng<br /> vận - hormon giải phóng gonadotropin<br /> đồng vận) để tạo đỉnh LH nội sinh gây<br /> khởi động trưởng thành cuối cùng của<br /> nang noãn được áp dụng. Tuy nhiên, vẫn<br /> còn nhiều tranh cãi về tác dụng gây<br /> trưởng thành nang noãn và hạn chế tỷ lệ<br /> có thai trong phác đồ này. Do đó, chúng<br /> tôi thực hiện nghiên cứu này với mục tiêu:<br /> Đánh giá tác dụng của GnRH đồng vận<br /> gây trưởng thành noãn và tỷ lệ có thai<br /> trong thụ tinh ống nghiệm.<br /> ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đối tƣợng nghiên cứu.<br /> 65 BN thực hiện thụ tinh trong ống<br /> nghiệm được gây trưởng thành nang<br /> noãn bằng GnRH đồng vận thay cho hCG<br /> trên phác đồ GnRH đối vận tại Trung tâm<br /> Đào tạo Nghiên cứu Công nghệ Phôi Học viện Quân y từ tháng 8 - 2014 đến<br /> 5 - 2015.<br /> <br /> - Có tiền sử phẫu thuật dính vùng tiểu<br /> khung.<br /> - Mẫu tinh trùng bất thường nhiều về<br /> hình thái và số lượng.<br /> 2. Phƣơng pháp nghiên cứu.<br /> * Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu tiến<br /> cứu mô tả.<br /> * Chỉ tiêu nghiên cứu:<br /> - Đặc điểm noãn và phôi:<br /> + Số lượng noãn chọc hút được.<br /> + Phân loại mức độ trưởng thành của<br /> noãn.<br /> + Số lượng phôi, phân loại phôi.<br /> + Số lượng phôi chuyển, phôi lưu.<br /> - Tỷ lệ có thai:<br /> + Tỷ lệ thai sinh hoá.<br /> + Tỷ lệ làm tổ.<br /> + Tỷ lệ thai lâm sàng.<br /> + Tỷ lệ thai tiến triển.<br /> * Phương pháp, kỹ thuật nghiên cứu:<br /> - Quy trình kích thích nang noãn và<br /> làm sạch noãn:<br /> <br /> - BN có bệnh lý buồng trứng: u buồng<br /> trứng, lạc nội mạc tử cung tại buồng<br /> trứng.<br /> <br /> + Phác đồ GnRH đối vận: FSH (Gonal<br /> F hoặc Puregon) kích thích nang noãn<br /> được dùng bắt đầu từ ngày 2 hoặc 3 của<br /> chu kỳ, bắt đầu bổ sung GnRH đối vận từ<br /> ngày 6 dùng FSH và khoảng cách giữa<br /> hai mũi GnRH đối vận không quá 30 giờ.<br /> Siêu âm nang noãn hàng ngày cho đến<br /> khi có ít nhất 3 nang noãn, kích thước ><br /> 17 mm, tiến hành gây kích thích rụng<br /> trứng bằng dipherelin 0,2 mg. Sau 35 - 36<br /> giờ tiêm dipherelin sẽ tiến hành chọc hút<br /> noãn.<br /> <br /> - BN có bệnh lý tử cung (u xơ tử cung,<br /> polýp buồng tử cung, dị dạng tử cung).<br /> <br /> + Noãn sau khi chọc hút sẽ ủ trong tủ<br /> ấm 370C, 5% CO2 trong 2 giờ, sau đó làm<br /> <br /> * Tiêu chuẩn lựa chọn:<br /> BN có nguy cơ quá kích buồng trứng<br /> trên siêu âm có > 20 nang noãn có kích<br /> thước ≥ 15 mm sẽ được gây trưởng<br /> thành noãn bằng GnRH đồng vận thay<br /> cho hCG.<br /> * Tiêu chuẩn loại trừ:<br /> <br /> 36<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2016<br /> <br /> sạch khối tế bào nang bao quanh bằng<br /> enzym hyaluronidase kết hợp với pipette<br /> kéo có kích thước hợp lý. Noãn được làm<br /> sạch tế bào nang tiếp tục ủ ấm trong tủ<br /> ấm 370C, 5% CO2 trong 1 giờ. Trước khi<br /> thực hiện tiêm tinh trùng vào bào tương<br /> noãn (ICSI), đánh giá mức độ trưởng<br /> thành của noãn.<br /> <br /> (2011) [3]. Phôi được lựa chọn và chuyển<br /> vào buồng tử cung dưới hướng dẫn của<br /> siêu âm.<br /> <br /> * Kỹ thuật ICSI (tiêm tinh trùng vào bào<br /> tương noãn) theo phương pháp của<br /> Palermo (1992) [8].<br /> <br /> - Xác định tỷ lệ có thai, tỷ lệ phôi làm<br /> tổ, thai diễn tiến:<br /> <br /> * Phương pháp đánh giá hình thái<br /> noãn và thụ tinh theo Kathy và CS (2000)<br /> [6]:<br /> + Noãn trưởng thành: trong bào tương<br /> không có túi mầm, xuất hiện thể cực 1<br /> trong khoang quanh noãn gọi là noãn MII<br /> (Metaphase II).<br /> + Noãn chưa trưởng thành:<br /> . Trong bào tương xuất hiện túi mầm<br /> gọi là noãn GV (Germinal vesicle).<br /> . Trong bào tương không còn thấy túi<br /> mầm, nhưng chưa xuất hiện thể cực 1 gọi<br /> là noãn MI (Metaphase I).<br /> + Noãn thụ tinh bình thường: xuất hiện<br /> cả tiền nhân đực và tiền nhân cái trong<br /> bào tương, hai thể cực hiện diện trong<br /> khoang quanh noãn.<br /> * Nuôi cấy và theo dõi phôi:<br /> Sau 16 - 18 giờ thực hiện kỹ thuật<br /> ICSI, đánh giá thụ tinh noãn, chuyển noãn<br /> thụ tinh bình thường sang hộp nuôi mới<br /> trong môi trường G1 plus. Phôi được<br /> đánh giá phân loại ngày 2 và tiếp tục nuôi<br /> cấy trong môi trường G2 plus trong tủ ấm<br /> Cook 370C, 6% CO2, 5% O2. Đến ngày<br /> thứ 3, phân loại phôi dựa trên đánh giá<br /> đồng thuận alpha của Hiệp hội ESHRE<br /> <br /> - Phác đồ hỗ trợ hoàng thể:<br /> Ngay sau chọc hút noãn, BN được hỗ<br /> trợ hoàng thể bằng progesterone dạng<br /> tiêm 50 mg/ngày, estrogen 4 mg/ngày<br /> (progynova), crinone 180 mg/ngày.<br /> <br /> + Thai sinh hoá sau 14 ngày chuyển<br /> phôi bHCG > 30 mIU/ml.<br /> + Thai lâm sàng khi siêu âm có túi ối<br /> trong buồng tử cung và có tim thai.<br /> + Tính tỷ lệ phôi làm tổ bằng số thai<br /> trên tổng số phôi chuyển.<br /> + Thai diễn tiến là thai vẫn phát triển<br /> trong tuần 12.<br /> * Xử lý và phân tích số liệu:<br /> Kết quả các biến được thể hiện bằng<br /> trị số trung bình và thể hiện bằng số, tỷ lệ<br /> % dựa trên chương trình thống kê SPSS<br /> 13.0.<br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> Tuổi trung bình của BN 29,9 ± 4,25,<br /> tổng liều FSH dùng cho BN là 1.399,34 ±<br /> 311,61 IU, liều FSH trung bình dùng cho<br /> 1 ngày là 140,69 ± 26,22 IU.<br /> Bảng 1: Số lượng noãn chọc hút được.<br /> Số noãn<br /> <br /> Số lƣợng<br /> (n)<br /> <br /> Tỷ lệ<br /> (%)<br /> <br /> 10 - 15<br /> <br /> 30<br /> <br /> 46,2<br /> <br /> 16 - 20<br /> <br /> 29<br /> <br /> 44,6<br /> <br /> > 20<br /> <br /> 6<br /> <br /> 9,2<br /> <br /> Tổng<br /> <br /> 65<br /> <br /> 100,0<br /> <br /> ( X  SD)<br /> Min - Max<br /> <br /> 16,25  5,82<br /> 10 - 28<br /> <br /> 37<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2016<br /> <br /> Bảng 2: Phân loại noãn trưởng thành.<br /> Số lƣợng<br /> (n)<br /> <br /> Tỷ lệ<br /> (%)<br /> <br /> MII<br /> <br /> 863<br /> <br /> 82,0<br /> <br /> MI<br /> <br /> 124<br /> <br /> 11,8<br /> <br /> GV<br /> <br /> 65<br /> <br /> 6,2<br /> <br /> 1052<br /> <br /> 100,0<br /> <br /> Phân<br /> loại noãn<br /> <br /> Tổng<br /> <br /> Noãn trƣởng<br /> thành (MII)<br /> <br /> X<br /> <br />  SD<br /> <br /> 13,33 ± 5,36<br /> 9 - 26<br /> <br /> Trong 1.052 noãn lấy được có 863<br /> noãn MII (noãn trưởng thành) (82%),<br /> noãn chưa trưởng thành gồm 124 noãn<br /> MI (11,8%) và 65 noãn GV (6,2%).<br /> Bảng 3: Tỷ lệ thụ tinh, số phôi tạo được.<br /> Tỷ lệ<br /> thụ tinh<br /> <br /> 613/863<br /> (71%)<br /> <br /> Phân loại phôi<br /> (n = 613)<br /> <br /> Phôi tốt<br /> <br /> Phôi trung<br /> bình<br /> <br /> Phôi xấu<br /> <br /> 344<br /> (56,1%)<br /> <br /> 162<br /> (26,4%)<br /> <br /> 107<br /> (17,5%)<br /> <br /> Bảng 4: Kết quả lâm sàng.<br /> Chỉ tiêu nghiên cứu<br /> <br /> Kết quả<br /> (n = 65)<br /> <br /> Số phôi chuyển<br /> <br /> 2,86  0,5<br /> <br /> Số phôi lưu<br /> <br /> 4,22  2,43<br /> <br /> Tỷ lệ phôi làm tổ<br /> <br /> 13,1% (24/183)<br /> <br /> Tỷ lệ thai sinh hoá<br /> <br /> 30,8% (20/65)<br /> <br /> Tỷ lệ thai lâm sàng<br /> <br /> 27,7% (18/65)<br /> <br /> Tỷ lệ thai diễn tiến<br /> <br /> 24,6% (16/65)<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Hai phác đồ được sử dụng nhiều nhất<br /> trong kích thích buồng trứng là phác đồ<br /> GnRH đồng vận và GnRH đối vận, đều<br /> sử dụng các chất tương tự GnRH nhằm<br /> ngăn chặn đỉnh LH sớm. Các nghiên cứu<br /> gần đây nghiêng về sử dụng phác đồ<br /> 38<br /> <br /> GnRH đối vận, do phác đồ này thân thiện<br /> với BN, ngăn chặn hiệu quả đỉnh LH sớm,<br /> thời gian điều trị ngắn, liều sử dụng<br /> gonadotropin ít hơn và giảm có ý nghĩa<br /> tần suất mắc HCQKBT. GnRH đối vận có<br /> ái lực với các thụ cảm thể của GnRH. Do<br /> vậy, sau khi sử dụng GnRH đối vận, lập<br /> tức ức chế tuyến yên. Tuy nhiên, ái lực<br /> với thụ thể của GnRH giữa các chất<br /> GnRH đồng vận và đối vận khác nhau và<br /> nghiêng về GnRH đồng vận nên được<br /> ứng dụng gây khởi động trưởng thành<br /> noãn bằng đỉnh LH nội sinh bằng tiêm<br /> GnRH đồng vận sau khi kích thích buồng<br /> trứng với gonadotropin và ức chế tuyến<br /> yên bằng GnRH đối vận. Yếu tố đỉnh LH<br /> là cơ hội giúp cho noãn trưởng thành ở<br /> giai đoạn cuối cùng và gây rụng noãn [7].<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi, số noãn<br /> trung bình chọc hút của mỗi BN là: 16,25<br />  5,82 . Kết quả này tương đương với<br /> nghiên cứu của Tal Imbar (2011), Lê Việt<br /> Hùng (2013), Giang Huỳnh Như (2012)<br /> [1, 2, 9]. Trong tổng số 1.052 noãn thu<br /> được, 863 noãn trưởng thành (82%), kết<br /> quả này tương đương với nghiên cứu của<br /> Humaidan (2005) với số noãn trưởng<br /> thành chiếm 84% [4]. Bình thường, đỉnh<br /> LH của chu kỳ tự nhiên phải duy trì ít nhất<br /> 14 - 27 giờ để đảm bảo các nang noãn<br /> trưởng thành đầy đủ trước phóng noãn.<br /> Trong khi đó đỉnh LH nội sinh được tạo ra<br /> do tác dụng của GnRH chỉ kéo dài<br /> khoảng vài giờ, sau đó quay trở về nồng<br /> độ cơ bản sau 24 giờ. Ban đầu người ta<br /> lo ngại về thời gian kéo dài của đỉnh LH<br /> ngắn sẽ không đảm bảo nang noãn phát<br /> triển đầy đủ. GnRH đồng vận không chỉ<br /> gây đỉnh LH nội sinh mà còn làm xuất<br /> hiện đỉnh FSH so với chu kỳ tự nhiên. Vai<br /> trò của FSH tăng lên giúp hình thành thụ<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2016<br /> <br /> cảm thể LH trên các tế bào hạt, do vậy sẽ<br /> làm tối ưu hoá chức năng hoàng thể.<br /> Ngoài ra, FSH còn thúc đẩy trưởng thành<br /> nhân (kết thúc quá trình phân bào giảm<br /> nhiễm của noãn và hình thành các tế bào<br /> vòng tia) [5].<br /> Bảng 5: Số lượng noãn trung bình trong<br /> các nghiên cứu.<br /> Tên tác giả<br /> <br /> Số<br /> BN<br /> <br /> Số noãn<br /> trung bình<br /> <br /> Nghiên cứu của chúng tôi<br /> <br /> 65<br /> <br /> 16,25  5,82<br /> <br /> Tal Imbar (2011) [9]<br /> <br /> 70<br /> <br /> 18,3 ± 7,1<br /> <br /> Lê Việt Hùng (2013) [1]<br /> <br /> 15<br /> <br /> 20,73 ± 6,84<br /> <br /> Giang Huỳnh Như (2013)<br /> [2]<br /> <br /> 33<br /> <br /> 20,27 ± 6,56<br /> <br /> Sự trưởng thành của noãn được thể hiện<br /> qua kết quả thụ tinh, trong nghiên cứu của<br /> chúng tôi tỷ lệ này tương đối khả quan<br /> (71,0%). Kết quả này cũng tương đương<br /> với một số tác giả khác: Tal Imbar có tỷ lệ<br /> thụ tinh 78,0%, Humaidan là 60% [5, 9].<br /> Trong phác đồ kích thích buồng trứng,<br /> chất lượng phôi sẽ quyết định đến kết<br /> quả lâm sàng của chuyển phôi tươi cũng<br /> như chuyển phôi đông lạnh. Trong nghiên<br /> cứu này tỷ lệ phôi tốt 56,1%. Cho nên<br /> ngoài chuyển phôi tươi, BN vẫn còn phôi<br /> dư để đông lạnh (trung bình 4,22 ± 2,43<br /> phôi), phôi trữ lạnh sẽ giúp BN có phôi<br /> chuyển ở các chu kỳ tiếp theo nếu<br /> chuyển phôi tươi không có kết quả.<br /> Đỉnh LH tạo ra bởi GnRH đồng vận chỉ<br /> có 2 pha kéo dài khoảng 20 giờ và trở về<br /> nồng độ bình thường sẽ đồng nghĩa với<br /> việc loại bỏ hiện tượng quá kích buồng<br /> trứng. Tuy nhiên, LH không được duy trì<br /> và hCG ngoại sinh không bổ sung sẽ làm<br /> cho pha hoàng thể không được hỗ trợ,<br /> hoàng thể tiêu huỷ không hồi phục, niêm<br /> mạc tử cung không đáp ứng tốt cho việc<br /> <br /> làm tổ của phôi. Điều này dẫn đến giảm<br /> hiệu quả chuyển phôi trong chu kỳ kích<br /> trứng. Do vậy làm giảm tỷ lệ có thai và gia<br /> tăng tỷ lệ sảy thai ở nhóm BN này [5].<br /> Nhiều nghiên cứu tiến hành để đưa ra<br /> phác đồ hỗ trợ hoàng thể khác nhau, giúp<br /> duy trì hoàng thể và ổn định tỷ lệ có thai<br /> cho các chu kỳ khởi động trưởng thành<br /> noãn bằng GnRH đồng vận, nhưng chưa<br /> thống nhất được phác đồ tối ưu. Hiện<br /> nay, phác đồ chính được sử dụng là<br /> estrogen phối hợp với progesteron liều<br /> cao và bổ sung liều thấp hCG trong các<br /> pha hoàng thể ở những thời điểm khác<br /> nhau. Trong nghiên cứu này, để dự<br /> phòng quá kích buồng trứng, chúng tôi hỗ<br /> trợ hoàng thể với liều progesteron và<br /> estrogen cao gồm: progynova 4 mg/ngày,<br /> crinone 180 mg/ngày, progesteron dạng<br /> dầu tiêm bắp 50 mg/ngày, các thuốc này<br /> dùng ngay từ ngày chọc hút noãn. Nghiên<br /> cứu của Humaidan (2011) có phác đồ hỗ<br /> trợ hoàng thể tương tự, cho tỷ lệ thai diễn<br /> tiến 23,7% phù hợp với kết quả của<br /> chúng tôi (24,6%) [5].<br /> KẾT LUẬN<br /> GnRH đồng vận có thể thay thế hCG<br /> gây trưởng thành noãn trong phác đồ<br /> GnRH đối vận trên BN thụ tinh trong ống<br /> nghiệm có nguy cơ quá kích buồng trứng.<br /> Phác đồ này đảm bảo số noãn trưởng<br /> thành, tỷ lệ thụ tinh, số phôi tốt tạo được,<br /> có thể chuyển trong chu kỳ kích trứng<br /> cũng như có phôi dư để đông lạnh.<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1. Lê Việt Hùng. Khởi động trưởng thành<br /> nang noãn trong thụ tinh trong ống nghiệm<br /> bằng GnRH đồng vận thay thế hCG ở đơn vị<br /> vô sinh hiếm muộn Bệnh viện Trung ương<br /> Huế. Tạp chí Y - Dược học Quân sự. 2013,<br /> (15), tr.40-43.<br /> <br /> 39<br /> <br />