Hạ phospho máu và hội chứng nuôi ăn lại

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019<br /> <br /> <br /> HẠ PHOSPHO MÁU VÀ HỘI CHỨNG NUÔI ĂN LẠI<br /> Nguyễn Thị Thu Hậu*, Nguyễn Anh Tuấn**, Nguyễn Đỗ Nguyên**<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Khảo sát các yếu tố nguy cơ của hạ phospho máu và hội chứng Nuôi ăn lại ở bệnh nhi nặng trong<br /> 1 tuần điều trị đầu tiên tại khoa hồi sức nhi.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Bệnh chứng.<br /> Kết quả: Nghiên cứu bệnh chứng xuất phát từ 1 đoàn hệ tiến cứu với 297 bệnh nhi tại khoa Hồi sức bệnh<br /> viện Nhi đồng 2, điều trị tại khoa tối thiểu 72 giờ, được theo dõi các yếu tố liên quan đến hạ phospho máu và hội<br /> chứng Nuôi ăn lại ở bệnh nhân nặng. Các kết quả chính của nghiên cứu như sau: Tỉ lệ hạ phospho máu mới mắc<br /> là 51,9% trong một tuần đầu điều trị tại khoa Hồi sức nhi, với 43,1% ở ngày thứ 3 là (chiếm 83% tổng số trường<br /> hợp). Các yếu tố làm tăng nguy cơ hạ phospho máu là nuôi tĩnh mạch với OR= 8,27 (95% KTC 3,44 – 19,89), có<br /> bệnh lí nội tiêu hóa với OR= 4,89 (2,0 – 11,97) , thở máy với OR =2,75 (1,2 – 6,25). Các yếu tố giúp giảm nguy<br /> cơ hạ phospho máu là nuôi đường tiêu hóa với OR 0,18 = (0,1 – 0,33), cung cấp magne tĩnh mạch với OR=<br /> 0,23(0,12 – 0,44). Tỉ lệ mắc mới của hội chứng Nuôi ăn lại là 41,4 % trong một tuần đầu điều trị tại khoa Hồi<br /> sức nhi, ở ngày thứ 3 là 35,4% (chiếm 85,5% tổng số trường hợp). Các yếu tố làm tăng nguy cơ hội chứng Nuôi<br /> ăn lại là tốc độ tăng năng lượng ngày 0-3 ≥ 25% nhu cầu cơ bản với OR= 6,44 (3,02 – 13,74), có nuôi canxi tĩnh<br /> mạch với OR= 5,79 (1,63 – 20,52), có bệnh lí nội tiêu hóa với OR = 2,38 (1,04 – 5,42).Yếu tố giúp giảm nguy cơ<br /> hội chứng Nuôi ăn lại là nuôi đường tiêu hóa với OR= 0,46 (0,24 – 0,88), mức cung cấp năng lượng ≥ 50% nhu<br /> cầu cơ bản với OR = 0,26 (0,11 – 0,58), mức cung cấp protein ≥ 50% nhu cầu cơ bản với OR = 0,2 (0,09 – 0,42),<br /> cung cấp kali tĩnh mạch với OR = 0,23 (0,1 – 0,51).<br /> Kết luận: Hạ phospho máu và hội chứng Nuôi ăn lại rất phổ biến ở PICU, liên quan đến cách điều trị và<br /> cách hỗ trợ dinh dưỡng. Cần cảnh báo nguy cơ xảy ra, cập nhật việc phát hiện, phòng ngừa và xử trí cho các bác<br /> sĩ điều trị BN nặng, nhất là trong 3 ngày đầu sau nhập khoa. Cần bổ sung thuốc bù phospho tĩnh mạch để điều<br /> trị bệnh nhân hạ phospho máu nặng cũng như các chế phẩm bù phospho máu khác, tăng cường huấn luyện cho<br /> bác sĩ điều trị về phục hồi dinh dưỡng ở bệnh nhân nặng.<br /> Từ khóa: hạ phospho máu, hội chứng Nuôi ăn lại, hỗ trợ dinh dưỡng, bệnh nhi nặng<br /> ABSTRACT<br /> HYPOPHOSPHATEMIA AND REFEEDING SYNDROME<br /> Nguyen Thi Thu Hau, Nguyen Anh Tuan, Nguyen Do Nguyen<br /> * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 – No. 4 - 2019: 126 – 135<br /> Objectives: To identify the risk factors of hypophosphatemia and refeeding syndrome in critially ill children<br /> of PICU in the firts week.<br /> Method: Case cohort.<br /> Results: A case-control study was developed, based on a prospective cohort of 297 pediatric patients<br /> admitted to the ICU of Children’s Hospital 2, at least 72 hours in order to determine the risk factors associated<br /> with hypophosphatemia and refeeding syndrome amongst critically ill pediatric patients. These are main findings<br /> of the study: The incidences of hypophosphatemia amongst patients admitted to the PICU were identified as<br /> 51.9% within the first week, and 43.1% at the 3rd day (accounting for 83% of patients with hypophosphatemia).<br /> *Bệnh viện Nhi Đồng 2<br /> Tác giả liên lạc: BSCK2. Nguyễn Thị Thu Hậu ĐT: 0913724799 Email: thuhaunt@gmail.com<br /> <br /> <br /> 126 Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 2019<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> The risk factors of hypophosphatemia were identified parenteral nutrition (OR: 8.27, 95% CI 3.44 to 19.89), the<br /> internal gastrointestinal diseases (OR: 4.89, 95% CI:2.0 to 11.97), mechanical ventilation (OR: 2.75,95% CI:1.2<br /> – 6.25). The protective factors of hypophosphatemia were identified the enteral nutrition (OR 0.18, 95% CI: 0.1 to<br /> 0.33), intravenous infusion of magnesium (OR 0.23, 95% CI: 0.12 to 0.44). The incidences of Refeeding<br /> syndrome were 41.4 % during the first week, and 35.4% at the 3rd day of admision (accounting for 85.5% of total<br /> patients with Refeeding syndrome). The risk factors of Refeeding syndrome were identified energy velocity from<br /> day 0 to day 3 ≥ 25% BEE (OR: 6.44, 95% CI:3.02 to 13.74), intravenous infusion of calcium (OR: 5.79, 95%<br /> CI: 1.63 – 20.52), internal GI diseases (OR: 2.38, 95% CI:1.04 to 5.42). The protective factors of Refeeding<br /> syndrome were identified enteral nutrition (OR: 0.46, 95% CI: 0.24 – 0.88), energy supply ≥ 50% BEE(OR:<br /> 0.26, 95% CI: 0.11 – 0.58), protein supply ≥ 50% basal expenditure (OR: 0.23, 95% CI: 0.09 – 0.42),<br /> intravenous infusion of potassium (OR: 0.23, 95% CI: 0.1 – 0.51).<br /> Conclusions: Hypophosphatemia and refeeding syndrome in PICU were common, related to treatment and<br /> nutrition support. Physicials must be warned about the risks of hypophosphatemia and refeeding syndrome,<br /> should be trained about diagnosing, preventing and appropriate management in critical patients, especially in the<br /> first 3 days of admission. It is necessary to get PIV for severe hypophosphatemia cases and other phosphate<br /> supplement product and training more in nutritional rehabilitation for critically ill patients.<br /> Key words: hypophosphatemia, Refeeding syndrome, nutrition rehabilitation, critically illness children<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ tố nguy cơ của hạ phospho máu chứ chưa có NC<br /> về HCNAL. Từ 1990-2004, có 27 NC hạ phospho<br /> Rối loạn dinh dưỡng rất phổ biến ở nhóm<br /> máu được báo cáo, 8 báo cáo trên bệnh nhi, có 1<br /> bệnh nhân (BN) khoa Hồi sức (ICU), ảnh hưởng<br /> thử nghiệm lâm sàng và một NC hồi cứu, còn lại<br /> xấu đến kết quả điều trị. Hội chứng nuôi ăn lại<br /> đều là báo cáo ca bệnh. Tần suất giảm phospho<br /> (HCNAL), hậu quả của việc cung cấp chất dinh<br /> máu là trên 50%.Những yếu tố liên quan nhiều<br /> dưỡng quá nhiều và quá nhanh ở những BN có<br /> nhất là suy dinh dưỡng (SDD), nhiễm khuẩn<br /> thiếu hụt dinh dưỡng nặng hoặc suy dinh<br /> huyết, dùng lợi tiểu, dùng steroid, bệnh lý hô<br /> dưỡng nặng trước đó, cơ chế chính là hạ<br /> hấp, có sử dụng dopamine(4). Ở Việt nam, mới có<br /> phospho máu, có thể gây ảnh hưởng đến tính<br /> 5 NC về hạ phospho máu(2,3,6). Nếu chức năng<br /> mạng BN nếu không nhận ra và không điều trị<br /> thận bình thường, phospho máu ít tăng do được<br /> đúng. HCNAL là sự dịch chuyển bất thường<br /> tuyến cận giáp và FGF23 ở xương điều chỉnh<br /> một cách nhanh chóng của dịch và điện giải khi<br /> hấp thu phospho tại ruột và mức thải tại thận.<br /> được nuôi dưỡng trở lại bằng đường tĩnh mạch<br /> Hạ phospho máu ở BN nặng thường gặp hơn,<br /> hoặc đường tiêu hóa sau một thời gian thiếu<br /> gây nguy hiểm nhiều hơn tăng phospho máu.<br /> năng lượng (E) hoặc suy dinh dưỡng (SDD)<br /> Với những BN hạ phospho máu nặng, việc cung<br /> nặng. Cơ chế chính và bệnh cảnh chính là tình<br /> cấp phospho qua đường miệng không hiệu quả,<br /> trạng hạ phospho hay hạ phosphat máu và<br /> đòi hỏi phải truyền qua đường tĩnh mạch. Ở Việt<br /> những biểu hiện lâm sàng của hạ phospho(1).<br /> nam hầu như chưa có chế phẩm bù phospho<br /> Ngoài ra, có thể biểu hiện bằng mất cân bằng<br /> tĩnh mạch, các phác đồ điều trị bệnh chưa cập<br /> dịch và Na, thiếu vitamin B1, hạ kali máu, hạ<br /> nhật xử trí hạ phospho và HCNAL, các bác sĩ<br /> magne máu, thay đổi trong chuyển hóa glucose,<br /> cũng chưa quan tâm. Vì vậy, NC để tìm ra tỉ lệ<br /> protein và lipid, gây suy đa cơ quan nếu không<br /> hạ phospho máu, tỉ lệ HCNAL ở BN nặng và các<br /> được phát hiện và xử lí sớm. HCNAL dù chỉ xảy<br /> yếu tố liên quan là rất cần thiết. Từ kết quả NC<br /> ra ở 2-3% BN nội trú, nhưng có tần suất khá cao,<br /> này, bước đầu đưa ra những cảnh báo cho các<br /> tới 20-80% ở BN nặng, tuy vậy vẫn chưa được<br /> bác sĩ điều trị về nguy cơ xảy ra, chuẩn bị sẵn các<br /> các bác sĩ điều trị quan tâm đúng mức(1) . Trong<br /> phương tiện, thuốc men, biện pháp hỗ trợ để<br /> nhi khoa, mới chỉ có các nghiên cứu (NC) về yếu<br /> <br /> <br /> Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 2019 127<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019<br /> <br /> ứng phó khi cần, cũng như xây dựng hướng dẫn trạng giảm phospho máu, hoặc hội chứng<br /> phòng ngừa hạ phospho máu và HCNAL khi hỗ Nuôi ăn lại, với bệnh và chứng cùng được<br /> trợ dinh dưỡng cho BN nặng. chọn trong đoàn hệ ban đầu là những trẻ nhập<br /> Mục tiêu nghiên cứu khoa Hồi sức chưa bị giảm phospho máu, hoặc<br /> Xác định nguy cơ hạ phospho máu trong 1 chưa bị HCNAL.<br /> tuần điều trị đầu ở khoa Hồi sức nhi. Thông qua thống kê phân tích hồi quy đa<br /> Xác định nguy cơ HCNAL trong 1 tuần điều biến sẽ loại trừ ảnh hưởng của các yếu tố gây<br /> trị đầu ở khoa Hồi sức nhi. nhiễu, từ đó xác định mối liên quan giữa các yếu<br /> tố phơi nhiễm và hạ phospho máu (mục tiêu 1),<br /> ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU<br /> liên quan với HCNAL (mục tiêu 2).<br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> Cỡ mẫu<br /> Các bệnh nhi được trợ giúp dinh dưỡng tại<br /> Tính cỡ mẫu cho phần thiết kế mô tả<br /> khoa Hồi sức Bệnh viện Nhi đồng 2, TP. Hồ Chí<br /> Sử dụng công thức ước lượng một tỉ lệ để<br /> Minh trong khoảng thời gian từ 10/2014 - 4/2016.<br /> xác định tỉ lệ mới mắc của hạ phospho máu,<br /> Tiêu chuẩn chọn mẫu hoặc HCNAL, với p là tỉ lệ hạ phospho máu<br /> Bệnh nhi nặng điều trị tại khoa Hồi sức bệnh (dưới chuẩn), hoặc tỉ lệ HCNAL từ tài liệu tham khảo.<br /> viện Nhi đồng 2, nhập khoa theo tiêu chuẩn<br /> N = Z21-α/2 p(1-p)/ d2<br /> nhập Hồi sức của bệnh viện Nhi đồng 2, nhân<br /> N = Số trường hợp cần NC,<br /> chưa có giảm phosphor máu khi vào hồi sức. Xét<br /> nghiệm được lấy vào các thời điểm sau nhập hồi α: xác suất sai lầm loại 1=0,05,<br /> sức N0-1, N3-4, N6-7. Z (1 - α /2) = 1,96, tương ứng độ tin cậy<br /> 95%, từ phân phối chuẩn,<br /> Tiêu chuẩn loại trừ<br /> d: độ chính xác tuyệt đối = 0,06 p: trị số mong<br /> Những bệnh nhân được chuyển ra khỏi hồi<br /> muốn của tỉ lệ.<br /> sức trong vòng 2 ngày sau nhập khoa (bệnh<br /> nhân làm thủ thuật, không nặng…) do bệnh nhân Các NC trước đây: tỉ lệ mắc mới của giảm<br /> không được hoặc không cần hỗ trợ dinh dưỡng. phospho máu ở bệnh nhi nặng là từ 15% đến<br /> 61%, tỉ lệ gần 50% nhất là 48,1%. Chưa có NC<br /> Bệnh nhân có bệnh lý khác gây giảm nồng<br /> cho HCNAL riêng ở trẻ em, 2 NC HCNAL ở<br /> độ phosphor trong máu: cường giáp, cường cận<br /> người lớn có tiêu chuẩn chọn bệnh tương tự có tỉ<br /> giáp, còi xương kháng vitamin D, tiểu đường lệ hạ phospho máu là 34%.<br /> nhiễm ketoacid không được kiểm soát tốt, kiềm<br /> Cỡ mẫu tối thiểu là 267 BN chưa hạ phospho<br /> chuyển hóa, kiềm hô hấp, ngộ độc salicylate và máu khi vào ICU.<br /> có bệnh lý gây ứ phosphor máu: suy thận mạn.<br /> Tính cỡ mẫu cho NC bệnh chứng<br /> Bệnh nhân tử vong trong vòng 7,5 mg/l (theo Marik 1996,<br /> đáp ứng với can thiệp dinh dưỡng. Marvin 2007, Marvin 2008, Doig 2015).<br /> tính tỉ lệ hạ phospho máu mới mắc, HCNAL BN giảm phospho máu hoặc HCNAL nhiều<br /> cộng dồn ở các thời điểm khảo sát. lần: lấy kết quả đầu.<br /> Dùng trung bình và độ lệch chuẩn đối với Y đức<br /> các biến định lượng. Nghiên cứu được chấp thuận bởi Hội đồng<br /> Phần thống kê phân tích Khoa học công nghệ Bệnh viện Nhi Đồng 2 số<br /> 919/CĐT-NĐ2.<br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 2019 129<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019<br /> <br /> KẾT QUẢ Cung cấp magne tĩnh mạch 0,23 (0,12 – 0,44)