Hiệu quả bảo vệ cơ tim của dung dịch liệt tim Histidine – Tryptophan – Ketoglutare trong phẫu thuật động mạch chủ ngực

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 3 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> HIỆU QUẢ BẢO VỆ CƠ TIM CỦA DUNG DỊCH LIỆT TIM HISTIDINE –<br /> TRYPTOPHAN – KETOGLUTARE<br /> TRONG PHẪU THUẬT ĐỘNG MẠCH CHỦ NGỰC<br /> Trần Thị Diễm Quỳnh*, Nguyễn Thị Quý**, Phạm Văn Đông*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá hiệu quả bảo vệ cơ tim của dung dịch liệt tim Histidine - Tryptophan -<br /> Ketoglutarate và dung dịch liệt tim pha máu lạnh trong phẫu thuật động mạch chủ ngực.<br /> Tiến hành nghiên cứu: nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu 58 bệnh nhân phẫu thuật động mạch chủ ngực. Các<br /> bệnh nhân được chia thành 2 nhóm sử dụng dung dịch liệt tim HTK và dung dịch liệt tim pha máu lạnh, từ<br /> tháng 9/2016 - 5/2017 tại bệnh viện Chợ Rẫy. Đánh giá hiệu quả bảo vệ cơ tim qua việc đánh giá nồng độ men<br /> tim troponin I và CK-MB phóng thích ra sau mở kẹp động mạch chủ, tỉ lệ rung thất, tỉ lệ sử dụng thuốc trợ tim<br /> sau mở kẹp động mạch chủ.<br /> Kết quả: Nồng độ troponin I và CK-MB phóng thích ra sau mở kẹp động mạch chủ ở nhóm HTK thấp hơn<br /> nhóm pha máu lạnh, tỉ lệ sử dụng thuốc trợ tim ở nhóm HTK thấp hơn nhóm pha máu lạnh. Tỉ lệ rung thất ở<br /> nhóm HTK cao hơn nhóm pha máu lạnh.<br /> Kết luận: Dung dịch liệt tim HTK có hiệu quả bảo vệ cơ tim trong phẫu thuật động mạch chủ ngực.<br /> Từ khóa: Dung dịch liệt tim, bảo vệ cơ tim, phẫu thuật động mạch chủ ngực.<br /> SUMARY<br /> EFFECTS OF MYOCARDIAL PROTECTION IN THORACIC AORTA OPERATIONS<br /> FROM HTK CARDIOPLEGIC SOLUTION<br /> Tran Thi Diem Quynh, Nguyen Thi Quy, Pham Van Dong<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 22 - No 3- 2018: 105 - 112<br /> <br /> Goal of study: to evaluate the myocardial protective effect of cardioplegia by using Histidine -<br /> Tryptophan - Ketoglutarate solution and cold blood cardioplegia for thoracic aortic surgery.<br /> Materials and methods: a prospective study enrolled 58 patients required thoracic aortic surgery.<br /> There were divided into two groups: HTK solution group and cold blood cardioplegia group, conducted from<br /> 9/2016 to 5/2017 at Cho Ray Hospital.The effect of myocardial protection was evaluated by screening:<br /> cardiac enzymes regarding Troponin I and CK-MB that released after aortic unclamping, ventricular<br /> fibrillation, and the use of inotropic agents after aortic unclamping.<br /> Results: Troponin I and CK-MB that released after aortic unclamping in HTK group were lower<br /> than cold blood cardioplegia group, the need for using inotropes in HTK group was lower than cold blood<br /> cardioplegia group, ventricular fibrillation rates in HTK group were higher compared to cold blood<br /> cardioplegia group.<br /> Conclusion: HTK cardioplegic solution has myocardial protective effect for thoracic aortic surgery.<br /> Key words: Cardioplegic solution, myocardial protection, thoracic aorta operation.<br /> <br /> <br /> * Bệnh viện Chợ Rẫy ** Viện Tim TPHCM<br /> Tác giả liên lạc: BSCKII. Trần Thị Diễm Quỳnh. ĐT: 0918394984. Email: diemquynhbibo0101@gmail.com<br /> <br /> 105<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 3 * 2018<br /> <br /> <br /> MỞ ĐẦU trong suốt cuộc mổ. Nghiên cứu đánh giá<br /> nồng độ troponin I và CK- MB phóng thích ra<br /> Phẫu thuật phình động mạch chủ ngực là sau mở kẹp ĐMC; tỉ lệ rung thất và sử dụng<br /> một phẫu thuật phức tạp, gây ra những thay đổi inotrope sau mở kẹp ĐMC. Nồng độ Troponin<br /> lớn trên huyết động và chuyển hóa của bệnh<br /> và CK-MB được định lượng vào các thời điểm:<br /> nhân. Trong đó, việc bảo vệ cơ tim rất quan<br /> trước khi dẫn mê (T0), mở kẹp ĐMC (T1), giờ<br /> trọng và góp phần rất lớn đến kết quả thành thứ 8 (T2), giờ thứ 16 (T3) và giờ thứ 24 (T4),<br /> công của cuộc phẫu thuật (12,14). Các biện pháp giờ thứ 48 sau phẫu thuật (T5).<br /> bảo vệ cơ tim bao gồm: duy trì ổn định huyết<br /> động trong suốt quá trình mổ; sử dụng các thuốc KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> có tác dụng bảo vệ cơ tim; hạ thân nhiệt trong Các đặc điểm của bệnh nhân trước mổ<br /> tuần hoàn ngoài cơ thể; sử dụng dung dịch liệt Bảng 1: Đặc điểm bệnh nhân trước mổ<br /> tim; rút ngắn thời gian kẹp động mạch chủ và Nhóm HTK Nhóm CB<br /> Đặc điểm Tỷ lệ %<br /> thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể (THNCT)(10). Từ (n = 29) (n = 29)<br /> trước đến nay, việc bảo vệ cơ tim trong phẫu Tuổi (năm)* 52 ± 13 58 ± 12 0,094<br /> Giới (nam)** 20 (69) 20 (69) 1,000<br /> thuật tim mạch với dung dịch liệt tim tinh thể 2<br /> BSA (m )* 1,6 ± 0,2 1,6 ± 0,2 0,280<br /> kinh điển pha máu lạnh. Trong thời gian gần<br /> *: Trung bình ± độ lêch chuẩn **: n (%)<br /> đây, dung dịch liệt tim mới HTK (histidine-<br /> tryptophan- ketoglutarte), có đặc điểm là thời Không có sự khác biệt về các đặc điểm trước<br /> gian tác dụng ngưng tim có thể đến 3 giờ, cung mổ như: tuổi, giới, cân nặng, chiều cao, BSA giữa<br /> cấp năng lượng cho tế bào cơ tim…được đưa 2 nhóm nghiên cứu. Bệnh thường gặp ở nam<br /> vào sử dụng để bảo vệ cơ tim trong quá trình giới (69%) .<br /> tuần hoàn ngoài cơ thể, tại các trung tâm tim Các đặc điểm bệnh lý của bệnh nhân trước mổ<br /> mạch trên thế giới cũng như ở Việt Nam. Mặc dù Bảng 2: Đặc điểm bệnh lý trước mổ<br /> vậy, có rất ít các nghiên cứu đánh giá hiệu quả Đặc điểm Nhóm HTK Nhóm CB Giá trị p<br /> bảo vệ cơ tim của các dung dịch liệt tim trong Tăng huyết áp ** 13 (45) 17 (59) 0,293<br /> phẫu thuật tim hở, đặc biệt là phẫu thuật động Đái tháo đường ** 6 (21) 5 (17) 0,738<br /> mạch chủ ngực (ĐMCN). Do đó, chúng tôi thực Suy thận ** 1 (3) 1 (3) 1,000<br /> Viêm phế quản mạn** 5 (17) 4 (36) 1,000<br /> hiện nghiên cứu này nhằm mục tiêu: Đánh giá<br /> **: n (%)<br /> hiệu quả bảo vệ cơ tim của dung dịch liệt tim<br /> Histidine- Tryptophane- Ketoglutarate trong Không có sự khác biệt về tần suất bệnh lý<br /> phẫu thuật động mạch chủ ngực. nội khoa như tăng huyết áp, suy thận, viêm<br /> phế quản kèm theo trước mổ giữa 2 nhóm<br /> ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU<br /> nghiên cứu.<br /> Nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu trên 58 bệnh Phân bố bệnh nhân theo loại tổn thương ĐMC<br /> nhân phẫu thuật ĐMCN có sử dụng THNCT<br /> Bảng 3: Phân bố bệnh theo tổn thương ĐMC<br /> tại bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 09/ 2016 – 05/<br /> Nhóm HTK Nhóm CB<br /> 2017. Bệnh nhân được chia thành 2 nhóm: 29 Chẩn đoán Giá trị p<br /> n (%) n (%)<br /> bệnh nhân sử dụng dung dịch liệt tim Bóc tách ĐMC ngực 7 (24) 8 (28)<br /> 0,764<br /> Histidine- Tryptophan- Ketoglutare (nhóm Phình ĐMC ngực 22 (76) 21 (72)<br /> HTK) và 29 bệnh nhân sử dụng dung dịch liệt Phình ĐMCN chiếm tỉ lệ cao: 76% ở nhóm<br /> tim pha máu lạnh (nhóm CB). Cách chọn mẫu HTK và 72% ở nhóm CB. Không có sự khác biệt<br /> thuận tiện. Cả hai nhóm đều được tiến hành về phân bố bệnh giữa 2 nhóm BN.<br /> quy trình gây mê và THNCT như nhau. Bệnh<br /> nhân được sử dụng Sevoflurane để duy trì mê<br /> <br /> <br /> 106<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 3 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Đặc điểm trong mổ của bệnh nhân: Sử dụng Có 11 (38) 20 (69)<br /> 0,018<br /> Inotrope ** Không 18 (62) 9 (31)<br /> Bảng 4: Đặc điểm trong mổ của BN<br /> Nhóm HTK Nhóm CB Tỷ lệ<br /> **: n(%)<br /> Đặc điểm<br /> (n=29) (n=29) % Tỉ lệ rung thất sau mở kẹp ĐMC ở nhóm<br /> Thời gian THNCT (phút) * 253 ± 35 243 ± 33 0,274 CB thấp hơn nhóm HTK có ý nghĩa thống kê<br /> Thời gian kẹp ĐMC (phút) * 181 ± 19 184 ± 31 0,601<br /> (p = 0,014). Tỉ lệ sử dụng máy tạo nhịp sau khi<br /> Thời gian phẫu thuật (phút)<br /> 392 ± 51 402 ± 57 0,494 mở kẹp ĐMC ở nhóm HTK thấp hơn nhóm CB<br /> *<br /> *: Trung bình ± độ lệch chuẩn có ý nghĩa thống kê (p = 0,018). Tỉ lệ sử dụng<br /> Không có sự khác biệt về thời gian THNCT, thuốc vận mạch sau khi mở kẹp ĐMC ở nhóm<br /> thời gian kẹp ĐMC cũng như thời gian phẫu HTK thấp hơn nhóm CB có ý nghĩa thống kê<br /> thuật giữa 2 nhóm. (p = 0,018).<br /> <br /> Đặc điểm tim đập lại sau mở kẹp ĐMC Đặc điểm hậu phẫu<br /> Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về<br /> Bảng 5. Đặc điểm tim đập lại sau mở kẹp ĐMC<br /> Nhóm HTK Nhóm CB<br /> Hct, EF, thời gian thở máy sau mổ, thời gian nằm<br /> Đặc điểm p CCU, thời gian nằm viện giữa 2 nhóm nghiên<br /> (n=29) (n=29)<br /> <br /> Rung thất **<br /> Có 13 (45) 6 (21)<br /> 0,014<br /> cứu. Thời gian sử dụng thuốc vận mạch ở nhóm<br /> Không 16 (55) 23 (79) HTK thấp hơn nhóm CB có ý nghĩa thống kê<br /> Có 11 (38) 20 (69)<br /> Pacing ** 0,018 (Bảng 6).<br /> Không 18 (62) 9(31)<br /> Bảng 6: Đặc điểm hậu phẫu<br /> Nhóm HTK Nhóm CB<br /> Đặc điểm Tỷ lệ %<br /> (n = 29) (n = 29)<br /> HCT sau mổ (%) * 35 ± 3 35 ± 3 0,926<br /> EF sau mổ (%) * 63 ± 5 60 ± 6 0,066<br /> Thời gian thuốc vận mạch (ngày)*** 0 (0 - 1) 2 (0 - 2) 0,022<br /> Thời gian thở máy (giờ)*** 78 (54 - 174) 112 (70 - 240) 0,173<br /> Thời gian CCU (giờ)*** 100 (68 - 220) 156 (82 - 284) 0,166<br /> Thời gian nằm viện (ngày) * 22 ± 10 24 ± 11 0,616<br /> *: Trung bình ± độ lệch chuẩn ***: Trung vị (Khoảng tứ phân vị)<br /> Biến chứng sau mổ Sự thay đổi nồng độ men tim Troponin I trong<br /> Bảng 7: Biến chứng sau mổ mổ<br /> Nhóm HTK Nhóm CB<br /> Đặc điểm Giá trị p<br /> (n = 29) (n = 29)<br /> Cung lượng tim thấp** 5 (17) 8 (27) 0,012<br /> Viêm phổi** 9 (31) 9 (31) 1,000<br /> Suy thận cấp** 7 (24) 10 (34) 0,387<br /> Biến chứng thần kinh** 1 (3) 2 (7) 1,000<br /> Mổ lại ** 1 (3) 2 (7) 1,000<br /> Tử vong chu phẫu ** 2 (7) 2 (7) 1,000<br /> **: n (%)<br /> Hội chứng cung lượng tim thấp khác nhau<br /> có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm. Các biến Biểu đồ 1: Diễn tiến nồng độ Troponin I ở hai nhóm<br /> chứng sau mổ như viêm phổi, suy thận cấp, HTK và CB<br /> biến chứng thần kinh, mổ lại, tỷ lệ tử vong chu Không có sự khác biệt nồng độ Troponin I<br /> phẫu: không có sự khác biệt có ý nghĩa thống của 2 nhóm tại thời điểm T0. Tuy nhiên sự<br /> kê giữa 2 nhóm.<br /> <br /> <br /> 107<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 3 * 2018<br /> <br /> khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm tại trên thế giới và bệnh lý phình ĐMCN thường<br /> thời điểm T1, T2, T3, T4, T5. gặp hơn bóc tách ĐMC(10,14).<br /> Sự thay đổi nồng độ CK – MB trong mổ Đặc điểm phẫu thuật<br /> Thời gian THNCT của nhóm HTK là 253 ± 35<br /> phút so với nhóm CB là 243 ± 33 phút. Thời gian<br /> kẹp ĐMC của nhóm HTK là 181 ± 19 phút so với<br /> nhóm CB là 184 ± 31 phút. Không có sự khác biệt<br /> có ý nghĩa giữa 2 nhóm về thời gian THNCT và<br /> thời gian kẹp ĐMC.<br /> Thời gian THNCT kéo dài sẽ ảnh hưởng<br /> nặng nề đến kết quả điều trị sau phẫu thuật vì<br /> Biểu đồ 2: Diễn tiến nồng độ CK- MB ở 2 nhóm những tác dụng phụ như: phản ứng viêm hệ<br /> HTK và CB thống, tăng nguy cơ nhiễm trùng, hội chứng<br /> cung lượng tim thấp cần phải được hỗ trợ bởi<br /> Không có sự khác biệt về sự thay đổi nồng<br /> độ CK-MB giữa 2 nhóm ở các thời điểm T0, T1, các thuốc inotrope, hội chứng phổi sau chạy máy<br /> T2. Tuy nhiên, có sự khác biệt có ý nghĩa dẫn đến kéo dài thời gian thở máy sau mổ và<br /> thống kê sự thay đổi nồng độ CK–MB giữa 2 nằm ICU... Giai đoạn kẹp ĐMC là giai đoạn<br /> nhóm tại các thời điểm T3, T4, T5 (p = 0,036; p thiếu máu cơ tim (TMCT), việc bảo vệ cơ tim vào<br /> = 0,01; p = 0,006). giai đoạn này vô cùng quan trọng , ảnh hưởng<br /> nặng nề đến kết quả phậu thuật bởi nguy cơ gây<br /> BÀN LUẬN tổn thương cơ tim nặng dẫn đến hậu quả nhồi<br /> Đặc điểm bệnh nhân và phẫu thuật máu cơ tim, giảm chức năng hoạt động thất trái,<br /> Đặc điểm bệnh nhân ảnh hưởng đến tình trạng huyết động không ổn<br /> định và cung lượng tim thấp. Do đó cơ tim cần<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi, BN nhóm<br /> được bảo vệ tốt trong giai đoạn này bởi hạ thân<br /> HTK có chiều cao trung bình là 165 ± 7cm so với<br /> nhiệt và dung dịch liệt tim.<br /> nhóm CB là 163 ± 8. Cân nặng trung bình của<br /> nhóm HTK là 60 ± 11kg so với nhóm CB là 58 ± Đặc điểm tim đập lại sau mở kẹp động mạch<br /> 10. BSA của nhóm HTK là 1,6 ± 0,2 so với nhóm chủ<br /> CB cũng là 1,6 ± 0,2. Không có sự khác biệt về Kết quả nghiên cứu: số BN bị rung thất cần<br /> chiều cao , cân nặng, giới tính giữa 2 nhóm. Bệnh phải sốc điện phá rung sau khi mở kẹp ĐMC ở<br /> lý động mạch chủ trong nghiên cứu chúng tôi nhóm HTK (45%) nhiều hơn nhóm CB (21%).<br /> cũng tương tự trên thế giới, thường gặp ở bệnh Điều này cũng phù hợp với nhiều nghiên cứu<br /> nhân trên 50 tuổi, giới tính nam. Tỷ lệ mắc bệnh khác ở trong nước cũng như trên thế giới. Các<br /> nhân (BN) nam cao hơn nữ gấp 2,5 lần. tác giả cho rằng sự gia tăng tần suất rung thất<br /> Tăng huyết áp được cho là nguyên nhân sau khi mở kẹp ĐMC có liên quan đến rối loạn<br /> thường gặp nhất trong bệnh lý phình động dẫn truyền gắn với việc bảo vệ cơ tim không đầy<br /> mạch chủ(10,14). Tuy vậy, tỉ lệ bệnh lý kèm theo đủ do quá trình tái tưới máu không đồng nhất,<br /> như tăng huyết áp, đái tháo đường, suy thận, stress oxy hóa.<br /> viêm phế quản ở 2 nhóm nghiên cứu cũng Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ sử<br /> tương đương nhau.Trong nghiên cứu chúng dụng inotrope sau khi mở kẹp ĐMC ở nhóm<br /> tôi, đặc điểm bệnh lý đi kèm của BN cũng phù HTK thấp hơn so với nhóm CB. Mặc dù tần<br /> hợp với các nghiên cứu khác trong nước và suất rung thất cao hơn nhưng khi tim đập lại ít<br /> sử dụng thuốc tăng co bóp cơ tim hơn. Kết quả<br /> <br /> <br /> 108<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 3 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> này cũng phù hợp với kết quả của các nghiên BN phẫu thuật tim tại BV Việt Đức trong thời<br /> cứu khác(1,5,2). gian từ năm 2010 - 2016. Kết quả nghiên cứu cho<br /> Tác giả Nguyễn Ngọc Dự(11) (2016) thực hiện thấy thời gian kẹp ĐMC trung bình là 88 ± 17<br /> một nghiên cứu hồi cứu mô tả đánh giá hiệu quả phút, tỉ lệ rung thất sau mở kẹp ĐMC là 43%.<br /> bảo vệ cơ tim của dung dịch liệt tim HTK ở 826<br /> Bảng 8: Tần suất rung thất sau mở kẹp ĐMC qua một số nghiên cứu<br /> Tên tác giả Năm Cỡ mẫu Phương pháp phẫu thuật Rung thất nhóm HTK Rung thất nhóm<br /> CB<br /> (15)<br /> Sakata J. và cs 1998 46 Phẫu thuật thay van hai lá 90% 26%<br /> ( (8)<br /> El- Hamamsy M và cs 2012 60 Phẫu thuật thay hai van 86,6% 26,6%<br /> (6)<br /> Braathen B.và cs 2011 80 Phẫu thuật van hai lá 38% 24%<br /> (13)<br /> Prathanee S và cs 2015 125 Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành 33,6% 8,3%<br /> Nghiên cứu của chúng tôi 2017 58 Phẫu thuật ĐMC ngực 45% 21%<br /> Mặc dù vậy, Braathen và cs(6) trong một 0,002). Nhóm HTK ít sử dụng inotrope hơn<br /> nghiên cứu ngẫu nhiên đã chứng minh rằng nhóm CB. Mặc dù tần suất rung thất cao hơn so<br /> trong phẫu thuật van hai lá thì việc sử dụng với nhóm CB nhưng khi tim đập lại, sử dụng<br /> dung dịch liệt tim HTK có tác dụng bảo vệ cơ thuốc tăng co bóp cơ tim ít hơn. Kết quả này<br /> tim tốt tương tự với việc lặp đi lặp lại đa liều cũng phù hợp với kết quả của các nghiên cứu<br /> dung dịch liệt tim máu lạnh. Tuy nhiên, trong khác. Tác giả G Scrascia và cs cũng ghi nhận tỷ lệ<br /> nghiên cứu này, tác giả tìm thấy tần suất cao BN nhóm HTK (57%) ít sử dụng inotrope hơn<br /> rung thất tự phát sau khi mở kẹp ĐMC ở những nhóm CB (59%).<br /> bệnh nhân nhân HTK. Và một sự gia tăng đáng Tỉ lệ sử dụng máy tạo nhịp tạm thời sau khi<br /> kể trong rung thất tự phát sau khi mở kẹp ĐMC mở kẹp ĐMC ở 2 nhóm trong nghiên cứu của<br /> ở nhóm bệnh nhân HTK đã được chứng minh chúng tôi khác biệt có ý nghĩa thống kê (p =<br /> trong các nghiên cứu khác. Lý giải cho hiện 0,018). Nhóm HTK ít sử dụng máy tạo nhịp tạm<br /> tượng này, các tác giả cho rằng sự gia tăng tần thời hơn nhóm CB. Một số tác giả cho rằng dung<br /> suất rung thất sau mở kẹp ĐMC có liên quan dịch liệt tim HTK giúp nuôi dưỡng cơ tim tốt<br /> đến rối loạn dẫn truyền gắn với việc bảo vệ cơ trong giai đoạn cơ tim thiếu máu nên giúp cải<br /> tim không đầy đủ do quá trình tái tưới máu thiện tốt chức năng co bóp cơ tim trong giai đoạn<br /> không đồng nhất, stress oxy hóa và sự thay đổi hồi phục. Do đó làm giảm nhu cầu sử dụng máy<br /> của nồng độ chất điện thế qua màng tế bào và kích nhịp tạm thời và thuốc inotrope .<br /> mức triphophate adenosine thấp. Sự tăng đáng Sự thay đổi nồng độ men tim trong và sau khi<br /> kể rung thất tự phát sau khi mở kẹp ĐMC ở mở kẹp động mạch chủ<br /> nhóm bệnh nhân HTK đã được chứng minh<br /> Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy<br /> trong các nghiên cứu này. Mặc dù vậy, Braathen<br /> men CK-MB của nhóm CB từ giá trị ban đầu (T0)<br /> và cs và nhiều tác giả khác cũng cho rằng sự gia<br /> là 25,42 ± 13,26U/L, tăng dần và đạt giá trị đỉnh là<br /> tăng tần suất rung thất tự phát không ảnh hưởng<br /> 120,25 ± 156,33U/L tại thời điểm 24 giờ (T4) và<br /> đến việc phóng thích các enzyme cơ tim trên<br /> giảm dần tại thời điểm 48 giờ (T5) sau mổ là<br /> bệnh nhân sử dụng dung dịch HTK so với dung<br /> 65,64 ± 68,35. Men CK- MB của nhóm HTK từ giá<br /> dịch liệt tim máu lạnh (3,4). Nhóm BN nhận dung<br /> trị ban đầu (T0) 32,53 ± 26,58U/L, tăng dần và đạt<br /> dịch HTK có nồng độ men tim không khác biệt<br /> giá trị đỉnh tại thời điểm 24 giờ (T4) là 91,55 ±<br /> so với nhóm BN nhận dung dịch máu lạnh.<br /> 76,38U/L và giảm dần tại thời điểm 48 giờ (T5) là<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ sử 45,60 ± 28,08U/L. Như vậy tại thời điểm (T4) so<br /> dụng inotrope sau khi mở kẹp ĐMC giữa 2 với (T0) đã có tăng CK-MB vượt giá trị ngưỡng ở<br /> nhóm cũng khác biệt có ý nghĩa thống kê (p =<br /> <br /> <br /> 109<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 3 * 2018<br /> <br /> cả 2 nhóm. Phóng thích CK-MB đạt giá trị đỉnh so với nhóm HTK có giá trị ban đầu (T0) là 0,05 ±<br /> trong huyết tương ở cả 2 nhóm đều tại thời điểm 0,05ng/ml, tăng lên giá trị đỉnh là 9,91 ±<br /> 24 giờ (T4) và giảm dần ở thời điểm 48 giờ (T5). 5,54ng/ml (T4) sau đó giảm dần tại thời điểm 48<br /> Điều này cho thấy ở nhóm HTK có nồng độ CK- giờ (T5) là 5,29 ± 4,10. Sự phóng thích Troponin I<br /> MB phóng thích ra vào các thời điểm T3, T4, T5 bắt đầu tăng từ lúc mở kẹp ĐMC và tăng dần đạt<br /> thấp hơn nhóm CB có ý nghĩa thống kê. đỉnh tại thời điểm 24 giờ sau mở kẹp ĐMC và<br /> Men tim Troponin I của nhóm CB từ giá trị giảm dần ở thời điểm 48 giờ ở cả 2 nhóm nghiên<br /> cơ bản ban đầu (T0) là 0,04 ± 0,05ng/ml, tăng lên cứu. Sự phóng thích Troponin I của nhóm HTK<br /> giá trị đỉnh là 17,38 ± 6,68ng/ml (T4) và sau đó so với nhóm CB thì thấp hơn tại các thời điểm<br /> giảm dần tại thời điểm 48 giờ (T5) là 9,69 ± 4,92, T2, T3, T4, T5 có ý nghĩa thống kê.<br /> Bảng 9: Kết quả men tim trong mổ so sánh với các nghiên cứu khác trên thế giới<br /> Cỡ mẫu Phương pháp phẫu Thời gian kẹp Thời gian kẹp Kết quả men tim<br /> Tác giả<br /> (BN) thuật ĐMC HTK (phút) ĐMC CB (phút) của nhóm BN nghiên cứu<br /> (16) Phẫu thuật ĐMC cTnI thấp hơn có ý nghĩa thống kê ở<br /> Scrascia G2011 112 121 ± 35 126 ± 61<br /> ngực nhóm BN thời gian kẹp ĐMC > 160’<br /> (6) cTnI của 2 nhóm không có sự khác<br /> Braathen 2011 76 Phẫu thuật van hai lá 73 ± 3 75 ± 3<br /> nhau<br /> El-Hamamsy M Phẫu thuật thay hai cTnI của 2 nhóm không có sự khác<br /> (8) 60 88,75 ± 8,54 91,96 ± 7,80<br /> 2012 van nhau<br /> (9) Phẫu thuật tim xâm cTnI, CK- MB của 2 nhóm không có<br /> De Palo M. 2017 90 106 ± 30 88 ± 30<br /> lấn tối thiểu sự khác nhau<br /> Phẫu thuật ĐMC<br /> Nghiên cứu chúng tôi 58 181 ± 19 184 ± 31 cTnI thấp hơn có ý nghĩa thống kê<br /> ngực<br /> Scrascia G và cs(16) (2011) thực hiện một thương phải mở gốc ĐMC. Vì vậy chiến lược sử<br /> nghiên cứu hồi cứu trên 112 BN phẫu thuật động dụng dung dịch liệt tim đơn liều HTK có thể<br /> mạch chủ ngực: 54 BN (nhóm HTK) nhận dung ngưng tim hơn 3 giờ đã được đề xuất để đơn<br /> dịch liệt tim Custodiol và 58 BN (nhóm CB) nhận giản hóa kỹ thuật mổ trong loại phẫu thuật phức<br /> dung dịch liệt tim pha máu lạnh. Thời gian kẹp tạp này. Trong trường hợp thời gian kẹp ĐMC<br /> ĐMC, thời gian THNCT thì tương đương nhau dài hơn 3 giờ thì có thể lặp lại một liều HTK<br /> giữa 2 nhóm. Không có sự khác nhau về rối loạn bằng 1/2 liều đầu.<br /> nhịp, tỉ lệ sử dụng thuốc trợ tim, hội chứng cung Careaga G và cs(7) nghiên cứu ở nhóm 30<br /> lượng tim thấp, và tử vong chu phẫu.. Nồng độ bệnh nhân với thời gian kẹp ĐMC trung bình 60<br /> troponin I tương đương nhau ở cả hai nhóm - 65 phút và dùng HTK hoặc dung dịch liệt tim<br /> dung dịch liệt tim có thời gian kẹp ĐMC ngắn. tinh thể kinh điển: không ghi nhận khác biệt về<br /> Nhóm BN có thời gian kẹp ĐMC > 160 phút, rối loạn nhịp giữa 2 nhóm trong giai đoạn tái<br /> nồng độ troponin I ở nhóm CB cao hơn nhóm tưới máu. Tuy nhiên trong giai đoạn hậu phẫu,<br /> HTK có ý nghĩa thống kê. bệnh nhân nhóm HTK có tần suất rối loạn nhịp<br /> Khi sử dụng dung dịch liệt tim pha máu thấp hơn có ý nghĩa, tỉ lệ và thời gian dùng vận<br /> lạnh, phải truyền lặp lại nhiều lần mỗi 15 – 20 mạch thấp; thời gian nằm hồi sức ngắn hơn so<br /> phút, có thể không phải là chiến lược tốt đối với với nhóm tinh thể.<br /> phẫu thuật ĐMCN, ngoài việc kéo dài thời gian Tác giả Zangrillo A(17) báo cáo ở 72 BN phẫu<br /> kẹp ĐMC do gián đoạn giữa các lần truyền dung thuật van 2 lá, cho thấy nồng độ troponin I tăng<br /> dịch liệt tim tinh thể, nó còn có thể là nguyên cao ở thời kì hậu phẫu sẽ kèm theo tăng nguy cơ<br /> nhân gây tổn thương động mạch vành vì phải tử vong trong thời kỳ hậu phẫu ngắn hạn cũng<br /> truyền trực tiếp tại hai lỗ động mạch vành phải như hậu phẫu xa.<br /> và trái nhiều lần trong một số trường hợp tổn<br /> <br /> <br /> 110<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 3 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> So với các nghiên cứu khác, thời gian - Tỷ lệ cần sử dụng thuốc tăng co bóp cơ tim<br /> kẹp ĐMC và thời gian THNCT của chúng tôi sau mổ của nhóm BN sử dụng dung dịch HTK<br /> kéo dài hơn các nghiên cứu khác. Tuy nhiên tỉ thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm CB<br /> lệ hội chứng cung lượng tim thấp và nồng độ (11 BN so với 20 BN).<br /> troponin I hậu phẫu thấp hơn có ý nghĩa - Tuy nhiên, nhóm HTK có tỉ lệ bị rung thất<br /> thống kê ở nhóm HTK so với nhóm dung dịch sau mở kẹp ĐMC (45%) cao hơn nhóm CB (21%)<br /> liệt tim pha máu lạnh. có ý nghĩa thống kê.<br /> Qua các nghiên cứu trên, có thể thấy rằng TÀILIỆUTHAMKHẢO<br /> với những phẫu thuật tim đơn giản, thời gian 1. Abramov D, Abu-Tailakh M, et al (2006) "Plasma troponin<br /> levels after cardiac surgery vs after myocardial infarction".<br /> kẹp ĐMC ngắn thì dung dịch liệt tim pha máu<br /> Asian Cardiovasc Thorac Ann, 14(6) p.530-535.<br /> lạnh này hiệu quả và phù hợp với tính chất phẫu 2. Al-Sarraf N, Thalib L, Hughes A et al (2011) "Cross-clamp<br /> time is an independent predictor of mortality and morbidity<br /> thuật. Tuy nhiên với những loại phẫu thuật có in low- and high-risk cardiac patients". Int J Surg, 9(1) p.104-<br /> thời gian kẹp ĐMC kéo dài hay phẫu thuật phức 109.<br /> 3. Babuin L, Jaffe AS (2005) "Troponin: the biomarker of choice<br /> tạp như phẫu thuật xâm lấn tối thiểu thì việc lặp for the detection of cardiac injury". CMAJ, 173(10) p.1191-202.<br /> lại nhiều lần dung dịch liệt tim có thể làm gián 4. Baliga RR, Nienaber CA, et al (2012) "Aortic Dissection and<br /> Related Syndromes", Springer,New York, NY, United States,<br /> đoạn phẫu thuật, làm kéo dài thời gian phẫu p.30-36.<br /> 5. Barry JAW, Barth JH, Howell SJ (2008) "Cardiac troponin:<br /> thuật và thời gian THNCT. Vì vậy dung dịch liệt<br /> their use and relevance in anaesthesia and critical care<br /> tim HTK đơn liều có thể bảo vệ cơ tim hơn 3 giờ medicine". Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care &<br /> Pain. A BJA Publication, p.62-65.<br /> được sử dụng an toàn và có hiệu quả . Đây có 6. Braathen B, Tonnessen T (2010) "Cold blood cardioplegia<br /> thể là một sự lựa chọn hợp lý nhất cho những reduces the increase in cardiac enzyme levels compared with<br /> cold crystalloid cardioplegia in patients undergoing aortic<br /> phẫu thuật này. valve replacement for isolated aortic stenosis". J Thorac<br /> Cardiovasc Surg, 139, (4), p.874-80.<br /> KẾT LUẬN 7. Careaga G, Salazar D, et al, (2001) "Clinical impact of<br /> histidine-ketoglutarate-tryptophan (HTK) cardioplegic<br /> Qua nghiên cứu 58 trường hợp bệnh nhân solution on the perioperative period in open heart surgery<br /> được phẫu thuật ĐMC ngực tại khoa hồi sức- patients". Arch Med Res, 32, (4), p.296-269.<br /> 8. El-Hamamsy M, Zaineldin RA, et al. (2012) "Myocardial<br /> phẫu thuật tim BV Chợ Rẫy, trong đó có 29 BN Preservation in Double Valve Replacement Surgery:<br /> Comparison of the Post-operative Clinical Outcome between<br /> được sử dụng dung dịch liệt tim HTK và 29 BN<br /> Histidine-Triptophan-Ketoglutalate Solution and Cold Blood<br /> được sử dụng dung dịch liệt tim CB, chúng tôi Cardioplegic Solution". Australian Journal of Basic and Applied<br /> Sciences, 6, (3), p.364-370.<br /> có thể kết luận rằng: Dung dịch liệt tim HTK có 9. Guida DPP, Mastro F, et al, (2017) "Myocardial protection<br /> hiệu quả bảo vệ cơ tim: during minimally invasive cardiac surgery through right<br /> mini-thoracotomy". Perfusion, 32, (3), p. 245-252.<br /> - BN được sử dụng dung dịch liệt tim HTK 10. Nguyễn Ngọc Cương, Nguyễn Lân Hiếu (2013) "Kết quả<br /> bước đầu điều trị phình động mạch chủ ngực bằng stent phủ".<br /> có nồng độ men tim troponin I ở thời điểm 24 Tạp chí Y học thưc hành, 896, tr.19-24.<br /> giờ sau mở kẹp ĐMC thấp hơn có ý nghĩa thống 11. Nguyễn Ngọc Dự (2016) "Kinh nghiệm 6 năm sử dụng dung<br /> dịch Custodiol- HTK trong phẫu thuật tim hở thường quy tại<br /> kê so với nhóm BN được sử dụng dung dịch CB bệnh viện Việt Đức". Tạp chí Y học Việt Nam. Hội nghị Phẫu<br /> (9,91ng/ml so với 17,38ng/ml) thuật tim mạch và lồng ngực Việt Nam lần thứ 6, tr. 78-82.<br /> 12. Nguyễn Thị Quý (2007) "Bảo vệ cơ tim: thuốc và thuốc mê hô<br /> - Nồng độ CK- MB của nhóm BN sử dụng hấp". Chuyên đề tim mạch học, Nxb Y học, chi nhánh TP.Hồ Chí<br /> Minh, tr.9-20.<br /> HTK ở thời điểm 24 giờ sau mở kẹp ĐMC thấp 13. Prathanee S, Kuptanond C, et al (2015) "Custodial-HTK<br /> hơn đáng kể so với BN được sử dụng dung dịch Solution for Myocardial Protection in CABG Patients". J Med<br /> Assoc Thai, 98 Suppl 7, p.S164-167.<br /> CB (91,55U/l so với 120,25U/L).<br /> <br /> <br /> 111<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 3 * 2018<br /> <br /> 14. Phạm Thọ Tuấn Anh (2008) "Sự phát triển phẫu thuật phình (repair versus replacement) on release of cardiac biomarkers<br /> động mạch chủ ngực tại bệnh viện Chợ Rẫy". Hội nghị Tim during mitral valve surgery". Anesth Analg, 101, (1), p.24-9.<br /> mạch học miền Trung tháng 8 năm 2008, tr 42-46.<br /> 15. Sakata J, Morishita K, et al (1998) "Comparison of clinical<br /> outcome between histidine-triptophan-ketoglutalate solution<br /> Ngày nhận bài báo: 17/12/2017<br /> and cold blood cardioplegic solution in mitral valve Ngày phản biện nhận xét bài báo: 09/02/2018<br /> replacement". J Card Surg, 13, (1), p.43-47.<br /> 16. Scrascia S, Guida P, et al (2011) "Myocardial protection during<br /> Ngày bài báo được đăng: 10/05/2018<br /> aortic surgery: comparison between Bretschneider-HTK and<br /> cold blood cardioplegia". Perfusion, 26(5), p.427-433.<br /> 17. Zangrillo A, Crescenzi G, et al. , (2005) "The effect of<br /> concomitant radiofrequency ablation and surgical technique<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 112<br />