Hiệu quả của bổ sung đa vi chất dinh dưỡng và tẩy giun đến tình trạng dinh dưỡng của trẻ thấp còi, 12-36 tháng tuổi người dân tộc Vân Kiều và Pakoh

TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> <br /> HIỆU QUẢ CỦA BỔ SUNG ĐA VI CHẤT DINH DƯỠNG VÀ<br /> TẨY GIUN ĐẾN TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG CỦA TRẺ THẤP CÒI,<br /> 12 - 36 THÁNG TUỔI NGƯỜI DÂN TỘC VÂN KIỀU VÀ PAKOH<br /> Trần Thị Lan1, Nguyễn Xuân Ninh2, Lê Thị Hương3<br /> 1<br /> <br /> Tổ chức Cứu trợ Trẻ em; 2Viện Dinh Dưỡng;<br /> 3<br /> Viện Đào tạo Y học dự phòng - Y tế công cộng, trường Đại học Y Hà Nội<br /> Nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu quả của tẩy giun sớm và bổ sung đa vi chất trên trẻ suy dinh dưỡng<br /> thấp còi, dân tộc Pakoh và Vân Kiều (Quảng Trị). Kết quả nghiên cứu cho thấy sau 6 tháng can thiệp. Tẩy<br /> giun và bổ sung đa vi chất cho trẻ suy dinh dưỡng thấp còi có tác dụng tăng cân nặng, chiều cao, giảm suy<br /> dinh dưỡng thể nhẹ cân và thấp còi của trẻ. Bổ sung đa vi chất có hiệu quả tốt hơn tẩy giun đơn thuần. Can<br /> thiệp phối hợp bổ sung đa vi chất và tẩy giun có tác dụng hiệp đồng làm tăng hiệu quả tăng cân nặng, chiều<br /> cao của trẻ và giảm tỷ lệ suy dinh dưỡng nhẹ cân và thấp còi. Can thiệp cho trẻ dưới 24 tháng tuổi có tác<br /> dụng tốt hơn so với trẻ > 24 tháng tuổi. Chương trình phòng chống suy dinh dưỡng trẻ em cần quan tâm bổ<br /> sung đa vi chất sớm kết hợp tẩy giun cho trẻ ở những vùng nhiễm giun và tỷ lệ suy dinh dưỡng cao.<br /> Từ khóa: suy dinh dưỡng thấp còi trẻ em, đa vi chất, tẩy giun sớm<br /> <br /> I. ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Suy dinh dưỡng ở trẻ em vẫn phổ biến ở<br /> mức ý nghĩa với sức khỏe cộng đồng trên<br /> nhiều quốc gia trên Thế giới trong đó có Việt<br /> Nam. Bệnh suy dinh dưỡng gây nhiều hậu<br /> quả không tốt đến phát triển trí tuệ và thể lực<br /> những năm sau này [1]. Một trong những<br /> nguyên nhân chủ yếu của thiếu dinh dưỡng là<br /> thiếu ăn. Kèm theo ăn thiếu trẻ em ở các<br /> nước đang phát triển còn hay bị mắc các<br /> nhiễm khuẩn như viêm hô hấp, rối loạn tiêu<br /> hóa, tiêu chảy, nhiễm giun sán đường ruột...<br /> các bệnh này lại càng làm nặng thêm vấn đề<br /> suy dinh dưỡng và thiếu vi chất dinh dưỡng<br /> [2]. Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới<br /> (WHO) năm 2002, có đến 230 triệu trẻ em từ<br /> 0 - 4 tuổi bị nhiễm giun [3]. Nhiễm ký sinh<br /> trùng đường ruột là yếu tố nguy cơ của suy<br /> dinh dưỡng và thiếu vi chất dinh dưỡng [4].<br /> <br /> Ngoài việc tuyên truyền nâng cao kiến thức và<br /> thực hành cho người mẹ, cho người chăm sóc<br /> trẻ, tạo nguồn thực phẩm sẵn có… những<br /> nghiên cứu về hiệu quả bổ sung vi chất dinh<br /> dưỡng đã cho thấy những kết quả tốt đến<br /> phát triển thể lực, chiều cao của trẻ, giảm tỷ lệ<br /> thiếu các vi chất dinh dưỡng. Dựa trên những<br /> kết quả này, các tổ chức quốc tế WHO/<br /> UNICEF đã đưa ra các khuyến nghị phòng<br /> chống cho nhiều nước áp dụng [2]. Bên cạnh<br /> việc hướng dẫn bổ sung vi chất dinh dưỡng,<br /> WHO còn hướng dẫn tẩy giun cho trẻ ở<br /> những vùng có tỷ lệ nhiễm giun cao. Đề tài<br /> nghiên cứu nhằm mục tiêu: Đánh giá hiệu<br /> quả của bổ sung đa vi chất dinh dưỡng và tẩy<br /> giun đến tình trạng dinh dưỡng của trẻ 12 - 36<br /> tháng tuổi, bị suy dinh dưỡng thấp còi, dân tộc<br /> Vân Kiều và Pakoh huyện Đakrông, tỉnh<br /> Quảng Trị.<br /> <br /> II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP<br /> Địa chỉ liên hệ: Lê Thị Hương, Viện Đào tạo Y học dự<br /> phòng và Y tế công cộng, Trường Đại học Y Hà Nội.<br /> Email: hathuhuong@yahoo.com<br /> Ngày nhận: 06/01/2013<br /> Ngày được chấp thuận: 26/4/2013<br /> <br /> 140<br /> <br /> 1. Thiết kế nghiên cứu<br /> Thử nghiệm can thiệp cộng đồng có đối<br /> chứng.<br /> TCNCYH 82 (2) - 2013<br /> <br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> 2. Đối tượng<br /> Trẻ 12 - 36 tháng tuổi bị suy dinh dưỡng<br /> thấp còi (HAZ < -2SD); không bị các bệnh<br /> bẩm sinh, bệnh mạn tính, nhiễm khuẩn cấp tại<br /> thời điểm tuyển chọn; không thiếu máu nặng<br /> (Hb > 70 g/L); Được bố mẹ đồng ý tham gia<br /> nghiên cứu.<br /> 3. Cỡ mẫu<br /> Tính theo công thức n = Z2(α, β) = (2S2)/(µ1µ2)2. Trong đó: n: cỡ mẫu; S: độ lệch chuẩn<br /> của µ; α = 0,05; β = 0,1; Z2(α, β) = 10,5; µ1 - µ2:<br /> sự khác biệt mong muốn so với nhóm chứng.<br /> Với chiều cao: S = 0,65 cm; sự khác biệt µ1 µ2 = 0,38 cm => n = 63. Nếu áp dụng công<br /> thức tính cho sự khác biêth về Hb: S = 9g/dl<br /> µ1 - µ2 = 5,5g/dl => n = 60. Vậy sẽ chọn n = 63<br /> để đại diện cho nghiên cứu, dự phòng 10% trẻ<br /> bỏ cuộc, n = 70 trẻ/nhóm nghiên cứu.<br /> 4. Chọn mẫu<br /> Từ kết quả sàng lọc trên 680 trẻ về nhân<br /> trắc, xét nghiệm giun, có 452 trẻ suy dinh<br /> dưỡng thấp còi, trong đó 144 trẻ suy dinh<br /> dưỡng thấp còi và bị nhiễm giun; 308 trẻ suy<br /> dinh dưỡng thấp còi không bị nhiễm giun.<br /> Chọn ngẫu nhiên theo đơn vị thôn (26 thôn<br /> trong số 36 thôn của 4 xã thuộc huyện<br /> Đakrông, tỉnh Quảng Trị) được 284 trẻ, phân<br /> ra 4 nhóm sau:<br /> Nhóm chứng: (CTR, n = 73) suy dinh<br /> dưỡng thấp còi không bị nhiễm giun, chỉ hưởng<br /> các chăm sóc thường quy tại địa phương<br /> Nhóm tẩy giun: (TG, n = 70) suy dinh<br /> dưỡng thấp còi và bị nhiễm giun, được tẩy<br /> giun bằng 1 liều Mebendazole 500mg khi bắt<br /> đầu can thiệp<br /> Nhóm đa vi chất: (ĐVC, n = 72) suy dinh<br /> dưỡng thấp còi không bị nhiễm giun, được bổ<br /> sung gói đa vi chất 1gói/ngày x 7 ngày x 26 tuần.<br /> Nhóm Đa vi chất + Tẩy giun: (TG + ĐVC, n<br /> = 69) suy dinh dưỡng thấp còi và bị nhiễm<br /> TCNCYH 82 (2) - 2013<br /> <br /> giun, được tẩy giun 1 liều Mebendazole<br /> 500mg, được bổ sung gói đa vi chất: 1 gói/<br /> ngày x 7 ngày/tuần x 26 tuần.<br /> Trẻ của 4 nhóm nghiên cứu (kể cả nhóm<br /> chứng) được cung cấp mỗi ngày 1 gói cháo<br /> ăn liền trong suốt thời gian 26 tuần nghiên cứu.<br /> 5. Vật liệu nghiên cứu<br /> Thuốc Mebendazole 500mg (Fugacar) được<br /> sử dụng, liều duy nhất cho trẻ 12 - 36 tháng theo<br /> hướng dẫn của Bộ Y tế năm 2007 [5].<br /> Đa vi chất do viện Dinh dưỡng sản xuất,<br /> đóng gói 10 gam/gói, có thành phần chính<br /> gồm 4 - 5 g protein, 300 - 400 IU vitamin A,<br /> 0,02 - 0,03 mg vitamin B1, 1,5 - 2 mg vitamin<br /> C, 100 - 120 mg Calcium, 6 - 9 mg sắt, 3,2 3,7 mg kẽm.<br /> Gói cháo ăn liền do công ty Hà Nội Food<br /> sản xuất trọng lượng 50 gram/gói có 176<br /> KCal; 2,5g Protein, 3g Lipid, 35,5g Glucid.<br /> 6. Theo dõi và giám sát can thiệp<br /> Hàng tuần cán bộ y tế xã phối hợp với y tế<br /> thôn bản tổ chức đi thăm từng hộ gia đình,<br /> phối hợp cấp phát mỗi trẻ 7 gói cháo ăn liền, 7<br /> gói đa vi chất cho trẻ. Y tế thôn bản và cán bộ<br /> y tế xã hướng dẫn sử dụng gói đa vi chất,<br /> theo dõi số lượng gói được sử dụng và tình<br /> trạng bệnh tật của trẻ.<br /> Hai tuần một lần, nghiên cứu viên cùng với<br /> giám sát viên tuyến huyện đi thăm hộ gia đình,<br /> kiểm tra ghi chép sổ của y tế thôn bản, thảo<br /> luận với cán bộ y tế thôn và xã để xác minh<br /> các thông tin được ghi chép vào các sổ theo<br /> dõi là chính xác và trung thực, đồng thời<br /> hướng dẫn các y tế thôn bản và giám sát viên<br /> tuyến xã và huyện những thông tin còn chưa<br /> được rõ ràng.<br /> 7. Phân tích số liệu<br /> Những trẻ sử dụng > 80% số gói đa vi<br /> chất, có đủ các chỉ số đánh giá ban đầu, kết<br /> thúc nghiên cứu được đưa vào tính toán hiệu<br /> 141<br /> <br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> quả. Chỉ số hiệu quả (CSHQ, %) = (A-B)/A%,<br /> trong đó A là tỷ lệ trước can thiệp (T0); B là tỷ<br /> lệ sau can thiệp (T6). Hiệu quả can thiệp (Hiệu<br /> quả thực): HQCT = CSHQCT - CSHQchứng..<br /> Test ANOVA, test χ2 và T-test ghép cặp được<br /> dùng để kiểm định sự khác biệt giữa các giá<br /> trị trung bình, các tỷ lệ % và sự khác biệt<br /> trước và sau can thiệp.<br /> 8. Đạo đức nghiên cứu: đề tài thực hiện<br /> theo đúng hồ sơ cho phép của Hội đồng đạo<br /> đức viện Dinh dưỡng.<br /> <br /> nghiên cứu. Tại thời điểm T6, có 13 trẻ bỏ<br /> cuộc (8 trẻ không đồng ý lấy máu, 5 trẻ không<br /> uống đủ số ngày). Trẻ bỏ cuộc có đặc điểm<br /> nhân trắc, sinh hóa tại thời điểm T0 tương tự<br /> với những trẻ còn lại. Số liệu của 271 trẻ hoàn<br /> thiện nghiên cứu được đưa vào phân tích hiệu<br /> quả can thiệp.<br /> Bảng 1 cho thấy cả 4 nhóm nghiên cứu<br /> đều có các chỉ số về tuổi, cân nặng, chiều<br /> cao, WAZ, HAZ, WHZ - score tương đương<br /> nhau (p > 0,05).<br /> Tỷ lệ suy dinh dưỡng theo các thể cũng<br /> <br /> III. KẾT QUẢ<br /> <br /> không khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các<br /> <br /> 1. Đặc điểm của đối tượng khi bắt đầu<br /> can thiệp<br /> Tại thời điểm T0, 284 trẻ suy dinh dưỡng<br /> thấp còi được chọn và phân bổ vào 4 nhóm<br /> <br /> nhóm. Tỷ lệ suy dinh dưỡng nhẹ cân dao<br /> động từ 68,1% đến 75,4%; 100% duy dinh<br /> dưỡng thấp còi và tỷ lệ suy dinh dưỡng gầy<br /> còm dao động từ 7,4% đến 13,8%.<br /> <br /> Bảng 1. Đặc điểm nhân trắc của trẻ tại thời điểm bắt đầu can thiệp (T0)<br /> CTR<br /> (n1 = 69)<br /> <br /> TG<br /> (n2 = 65)<br /> <br /> ĐVC<br /> (n3 = 69)<br /> <br /> TG + ĐVC<br /> (n4 = 68)<br /> <br /> Tháng tuổi<br /> <br /> 27,0 ± 6,7<br /> <br /> 26,1 ± 7,0<br /> <br /> 27,2 ± 7,0<br /> <br /> 27,5 ± 6,8<br /> <br /> Cân (kg)<br /> <br /> 9,4 ± 1,2<br /> <br /> 9,3 ± 1,4<br /> <br /> 9,4 ± 1,2<br /> <br /> 9,4 ± 1,3<br /> <br /> Cao (cm)<br /> <br /> 79,1 ± 4,8<br /> <br /> 78,5 ± 5,4<br /> <br /> 78,3 ± 4,8<br /> <br /> 79,0 ± 5,0<br /> <br /> WAZ<br /> <br /> -2,37 ± 0,70<br /> <br /> -2,44 ± 0,74<br /> <br /> -2,42 ± 0,70<br /> <br /> -2,40 ± 0,74<br /> <br /> HAZ<br /> <br /> -2,97 ± 0,72<br /> <br /> -3,03 ± 0,75<br /> <br /> -3,23 ± 0,70<br /> <br /> -3,05 ± 0,62<br /> <br /> WHZ<br /> <br /> -1,07 ± 0,76<br /> <br /> -1,14 ± 0,81<br /> <br /> -0,92 ± 0,81<br /> <br /> -1,03 ± 0,77<br /> <br /> Suy dinh dưỡng nhẹ cân<br /> <br /> 47 (68,1)<br /> <br /> 49 (75,4)<br /> <br /> 50 (72,5)<br /> <br /> 48 (70,6)<br /> <br /> Suy dinh dưỡng thấp còi<br /> <br /> 69 (100)<br /> <br /> 65 (100)<br /> <br /> 69 (100)<br /> <br /> 68 (100)<br /> <br /> Suy dinh dưỡng gầy còm<br /> <br /> 8 (11,6)<br /> <br /> 9 (13,8)<br /> <br /> 6 (8,7)<br /> <br /> 5 (7,4)<br /> <br /> Chỉ số<br /> Giá trị trung bình (X ± SD)<br /> <br /> Tỷ lệ suy dinh dưỡng n (%)<br /> <br /> * CTR: nhóm chứng; TG: tẩy giun; ĐVC: đa vi chất; TG + ĐVC: tẩy giun + đa vi chất.<br /> p > 0,05 giữa các nhóm, ANOVA cho X ± SD,χ2 test cho tỷ lệ %.<br /> 142<br /> <br /> TCNCYH 82 (2) - 2013<br /> <br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> 2. Hiệu quả của can thiệp đến tình trạng dinh dưỡng của trẻ<br /> Bảng 2. Hiệu quả can thiệp đến thay đổi (T6-T0) tình trạng dinh dưỡng của trẻ<br /> CTR<br /> (n1 = 69)<br /> <br /> TG<br /> (n2 = 65)<br /> <br /> ĐVC<br /> (n3 = 69)<br /> <br /> TG + ĐVC<br /> (n4 = 68)<br /> <br /> Tăng cân<br /> <br /> 0,81 ± 0,39<br /> <br /> 0,82 ± 0,41<br /> <br /> 1,06 ± 0,51**;++<br /> <br /> 1,32 ± 0,36***; +++;##<br /> <br /> Tăng cao<br /> <br /> 3,66 ± 0,94<br /> <br /> 3,78 ± 0,98<br /> <br /> 5,16 ± 0,99 ***, +++<br /> <br /> 5,26 ± 1,13***, +++<br /> <br /> Tăng WAZ<br /> <br /> -0,02 ± 0,34<br /> <br /> 0,02 ± 0,42<br /> <br /> 0,19 ± 0,41**, +<br /> <br /> 0,40 ± 0,29***,+++,##<br /> <br /> Tăng HAZ<br /> <br /> 0,01 ± 0,32<br /> <br /> 0,05 ± 0,49<br /> <br /> 0,43 ± 0,26***, +++<br /> <br /> 0,43 ± 0,29***, +++<br /> <br /> Tăng WHZ<br /> <br /> 0,06 ± 0,46<br /> <br /> 0,05 ± 0,56<br /> <br /> 0,01 ± 0,62<br /> <br /> 0,29 ± 0,44#,c<br /> <br /> Chỉ số<br /> <br /> * CTR: nhóm chứng; TG: tẩy giun; ĐVC: đa vi chất; TG + ĐVC: tẩy giun + đa vi chất.<br /> Số liệu = X ± SD; **: p < 0,01; ***: p < 0,001 vs. CTR; +: p < 0,05; ++: p < 0,01; +++: p < 0,001 vs.<br /> TG; #:p < 0,05; ##: p < 0,01 vs. ĐVC (ANOVA test); c: p < 0,001 vs. T0 cùng nhóm (T- ghép cặp).<br /> Bảng 2 cho thấy nhóm tẩy giun có xu hướng tăng cao hơn về chiều cao, các chỉ số Z score<br /> so với nhóm chứng, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).<br /> Nhóm bổ sung đa vi chất đơn thuần đã<br /> tăng cân nặng, tăng chiều cao, các chỉ số Z<br /> score tốt hơn có ý nghĩa so với nhóm chứng<br /> (p < 0,01). Bổ sung đa vi chất đơn thuần cũng<br /> cải thiện các chỉ số nhân trắc tốt hơn có ý<br /> nghĩa so với nhóm tẩy giun đơn thuần ở hầu<br /> hết các chỉ số nhân trắc. Không thấy khác biệt<br /> về thay đổi chỉ số WHZ score so với nhóm<br /> chứng và tẩy giun.<br /> <br /> 100<br /> 90<br /> Tỷ lệ (% )<br /> <br /> nặng, chiều cao và các chỉ số Z - Score tốt<br /> hơn nhóm chứng và tẩy giun đơn thuần ở hầu<br /> hết các chỉ số (trừ WHZ); tốt hơn nhóm đa vi<br /> chất đơn thuần ở 3 chỉ số (tăng cân nặng,<br /> tăng WAZ và WHZ) nhưng chưa thấy khác<br /> biệt có ý nghĩa với chỉ số tăng chiều cao và<br /> tăng HAZ .<br /> <br /> Nhẹ cân<br /> <br /> 110<br /> <br /> 80<br /> 70<br /> <br /> Kết hợp tẩy giun và đa vi chất cải thiện cân<br /> <br /> Thấp còi<br /> 92,3<br /> <br /> 91,7<br /> 71<br /> <br /> 91,3<br /> <br /> 88,2<br /> <br /> 67,7<br /> 60,9<br /> <br /> 60<br /> 50<br /> <br /> 45,6<br /> <br /> 40<br /> 30<br /> CTR<br /> <br /> TG<br /> <br /> ĐVC<br /> <br /> TG + ĐVC<br /> <br /> Biểu đồ 1. Tỷ lệ suy sinh dưỡng nhẹ cân, thấp còi khi kết thúc can thiệp<br /> <br /> TCNCYH 82 (2) - 2013<br /> <br /> 143<br /> <br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> Biểu đồ 1 cho thấy tỷ lệ suy dinh dưỡng thấp còi và suy dinh dưỡng nhẹ cân của các nhóm ở<br /> cuối can thiệp, suy dinh dưỡng thấp còi giảm được 8,3% (nhóm chứng), các nhóm khác giảm<br /> nhiều hơn và đạt 11,8% (nhóm tẩy giun + đa vi chất), tuy nhiên sự khác biệt chưa có ý nghĩa<br /> thống kê. Suy dinh dưỡng nhẹ cân cũng còn tỷ lệ khá cao cho các nhóm nghiên cứu, nhóm tẩy<br /> giun + đa vi chất có tỷ lệ thấp nhất (45,6%) sau đó đến các nhóm đa vi chất, tẩy giun và cao nhất<br /> là nhóm chứng (71%).<br /> <br /> < 24 tháng<br /> <br /> Hiệu quả can thiệp thực<br /> (%)<br /> <br /> 50<br /> 40<br /> <br /> ≥ 24 tháng<br /> <br /> Chung<br /> <br /> 40,1<br /> <br /> 35,6<br /> <br /> 35,1<br /> <br /> 30<br /> <br /> 30,9<br /> <br /> 20,3<br /> <br /> 14,5<br /> <br /> 20<br /> <br /> 39,7<br /> <br /> 8,7<br /> <br /> 10<br /> 0,1<br /> <br /> 0<br /> <br /> TG<br /> <br /> ĐVC<br /> <br /> TG + ĐVC<br /> <br /> Biểu đồ 2. Hiệu quả của 3 nhóm can thiệp tới tỷ lệ suy dinh dưỡng nhẹ cân,<br /> theo nhóm tuổi<br /> Biểu đồ 2 cho thấy hiệu quả can thiệp thực của các dạng can thiệp tới suy dinh dưỡng thể nhẹ<br /> cân theo nhóm tuổi. Hiệu quả can thiệp tăng dần từ tẩy giun đơn thuần 14,5%, bổ sung đa vi chất<br /> đơn thuần 20,3%, cao nhất là phối hợp tẩy giun + đa vi chất 39,7%.<br /> Khi so sánh theo nhóm tuổi < 24 tháng và ≥ 24 tháng, hiệu quả can thiệp cho thấy nhóm tuổi<br /> nhỏ có hiệu quả tốt hơn có ý nghĩa (p < 0,01) so với nhóm tuổi lớn, hiệu quả can thiệp càng cao<br /> khi tuổi càng nhỏ. Nhóm tuổi nhỏ: hiệu quả can thiệp là 35,6%; 40,1%, và 35,1% cho các nhóm<br /> tẩy giun, đa vi chất và tẩy giun + đa vi chất; trong khi nhóm tuổi lớn hơn có hiệu quả can thiệp là<br /> 0,1%; 8,7%; và 30,9%.<br /> <br /> Hiệu quả can thiệp thực (%)<br /> <br /> 20<br /> <br /> < 24 tháng<br /> <br /> ≥ 24 tháng<br /> <br /> Chung<br /> 16,4<br /> <br /> 15<br /> 10<br /> <br /> 4,8<br /> 5<br /> <br /> 8,9<br /> <br /> 8,4<br /> <br /> 8,1<br /> <br /> 4,4<br /> <br /> 5,8<br /> <br /> 5,9<br /> <br /> 0,1<br /> 0<br /> TG<br /> <br /> ĐVC<br /> <br /> TG + ĐVC<br /> <br /> Biểu đồ 3. Hiệu quả của 3 nhóm can thiệp tới lệ suy dinh dưỡng thấp còi, theo nhóm tuổi<br /> <br /> 144<br /> <br /> TCNCYH 82 (2) - 2013<br /> <br />