zunia.vn

Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z

zunia.vn

» Y Tế - Sức Khoẻ

» Y khoa - Dược

Hiệu quả giảm đau ở thai phụ chuyển dạ bằng gây tê ngoài màng cứng ngắt quãng tự động tại Bệnh viện Đa khoa Tâm Anh Hà Nội năm 2024

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:8

Báo xấu

2
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết so sánh hiệu quả giảm đau trong chuyển dạ bằng gây tê ngoài màng cứng liên tục (CEI) và gây tê ngoài màng cứng tiêm thuốc ngắt quãng tự động theo cài đặt (PIEB) bằng ropivacain 0,1% và fentatnyl 2mcg/ml.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Hiệu quả giảm đau ở thai phụ chuyển dạ bằng gây tê ngoài màng cứng ngắt quãng tự động tại Bệnh viện Đa khoa Tâm Anh Hà Nội năm 2024

HỘI NGHỊ KHOA HỌC THƯỜNG NIÊN CỦA HỆ THỐNG BỆNH VIỆN ĐA KHOA TÂM ANH - 2024 HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU Ở THAI PHỤ CHUYỂN DẠ BẰNG GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG NGẮT QUÃNG TỰ ĐỘNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TÂM ANH HÀ NỘI NĂM 2024 Nguyễn Thị Mỹ Hạnh1 , Nguyễn Xuân Anh1 TÓM TẮT 25 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Đặt vấn đề: Gây tê ngoài màng cứng Nghiên cứu can thiệp lâm sàng ngẫu nhiên và có (GTNMC) để giảm đau trong chuyển dạ là đối chứng trên 46 sản phụ chuyển dạ sinh phương pháp giảm đau an toàn và hiệu quả nhất thường, được làm giảm đau NMC bằng hiện nay. GTNMC có thể truyền liên tục (CEI), Ropivacain 0,1% + Fentanyl 2mcg/ml được chia tiêm thuốc ngắt quãng tự động theo cài đặt thành 2 nhóm ngẫu nhiên: nhóm I: CEI (chạy (PIEB) hoặc các phương pháp khác. Mỗi phương liên tục 8ml/h), nhóm II: PIEB (bolus 8ml mỗi pháp đều có những ưu, nhược điểm riêng. PIEB 1h, tốc độ 250ml/h). số liệu được mã hoá và xử là một phương pháp giảm đau trong chuyển dạ đã lý theo các phương pháp thống kê. được áp dụng ở nhiều nước trên thế giới. Nhiều Kết quả: Điểm VAS của 2 nhóm sau khi gây nghiên cứu trên thế giới đã chỉ ra PIEB giúp tê đều giảm hơn so với thời điểm H0, sự khác giảm lượng thuốc tê sử dụng, giảm ức chế vận biệt với ý nghĩa thống kê. Lượng thuốc tê động, hiệu quả giảm đau tốt hơn, mà không tăng Ropivacain, fentanyl trong nghiên cứu ở nhóm các tác dụng phụ khác so với chế độ CEI. Ở PIEB thấp hơn với nhóm CEI, sự khác biệt có ý Bệnh viện Đa khoa Tâm Anh bước đầu đưa PIEB nghĩa thống kê. Số sản phụ cần liều cứu của vào sử dụng vì thế chúng tôi nghiên cứu đề tài nhóm PIEB với 13% ít hơn nhóm CEI là 22,7% này để so sánh hiệu quả giảm đau trong chuyển sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. dạ bằng gây tê ngoài màng cứng liên tục và gây Từ khoá: chuyển dạ, giảm đau ngoài màng tê ngoài màng cứng tiêm thuốc ngắt quãng tự cứng, liên tục, ngắt quãng tự động động theo cài đặt. Mục tiêu: So sánh hiệu quả giảm đau trong SUMMARY chuyển dạ bằng gây tê ngoài màng cứng liên tục EFFECTIVENESS OF PAIN RELIEF IN (CEI) và gây tê ngoài màng cứng tiêm thuốc ngắt PREGNANT WOMEN DURING LABOR quãng tự động theo cài đặt (PIEB) bằng USING EPIDURAL ANESTHESIA AT ropivacain 0,1% và fentatnyl 2mcg/ml. TAM ANH HOSPITAL IN 2024 Background: Epidural anesthesia for pain relief during labor is the safest and most effective pain relief method today. Continuous Epidural 1 Bệnh viện Đa khoa Tâm Anh Hà Nội Infusion, Patien Controlled Epidural Analgesia Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Thị Mỹ Hạnh (PCEA) or Programmed Intermittent Epidural SĐT: 0389433260 Bolus (PIEB). Each method has advantages and Email: hanhntm@tamanhhospital.vn disadvantages. PIEB is a pain relief method in Ngày nhận bài: 05/7/2024 labor that has been applied in many countries Ngày phản biện khoa học: 20/7/2024 around the world. Many studies have shown that Ngày duyệt bài: 08/8/2024 170
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 542 - THÁNG 9 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 FIEB helps reduce the amount of anesthetic used, I. ĐẶT VẤN ĐỀ reduces motor inhibition, and is more effective in Đau khi chuyển dạ gây khó chịu, phiền pain relief, without increasing other side effects muộn cho sản phụ, đồng thời gia tăng nguy compared to the CEI regimen. At Tam Anh cơ, biến chứng cho sản phụ và trẻ sơ sinh1 . General Hospital, PIEB was initially put into use, Vì vậy, để nâng cao chất lượng cuộc đẻ, so we researched this topic to compare the chăm sóc giảm đau chuyển dạ mang tính chất effectiveness of pain relief in labor using thiết yếu. Hiện nay, có rất nhiều phương Continuous Epidural Infusion and Programmed pháp giảm đau trong chuyển dạ2 , trong đó, Intermittent Epidural Bolus. gây tê ngoài màng cứng có nhiều ưu điểm Objectives: 1. Compare the effectiveness of Continuous Epidural Infusion (CEI) with vượt trội như chất lượng giảm đau tốt, ít ảnh Programmed Intermittent Epidural Bolus (PIEB) hưởng đến quá trình chuyển dạ và trẻ sơ with Ropivacain 0,1% and fentanyl 2mcg/ml in sinh3,4 . Khi thực hiện gây tê ngoài màng labor. cứng, có rất nhiều cách đưa thuốc: truyền Methods: Clinical intervention study, liên tục (CEI- Continious Epidural Infusion), randomized and controlled on 60 pregnant giảm đau ngoài màng cứng do bệnh nhân tự womens who received analgesia during labor điều khiển (PCEA - Patien Controlled with ropivacain 0,1% + fentanyl 2mcg/ml, Epidural Analgesia); giảm đau ngoài màng divided into 2 groups: group I: CEI ( continuous cứng do bệnh nhân điều khiển tích hợp máy 8ml/h) , group II: PIEB (bolus 8ml every 1h, tính (CIPCEA - Computer Integrated Patient 250ml/h), data were coded and processed Controlled Epidural Analgesia); truyền thuốc according to statistical methods. từng liều ngắt quãng tự động (PIEB- Results: VAS scores of both groups after Programmed Intermittent Epidural Bolus)4 ,… anesthesia decreased compared to time H0, the Trước đây, gây tê ngoài màng cứng bằng difference was statistically significant. The amount of anesthetics Ropivacaine and fentanyl cách truyền thuốc liên tục (CEI) là phương in the study in group P was lower than in group pháp đơn giản, dễ thực hiện, với các phương C, the difference was statistically significant. The tiện có sẵn, tuy nhiên lượng thuốc sử dụng number of pregnant women requiring rescue trong chuyển dạ còn cao, cần nhiều liều bổ doses in group P was 13% less than in group C, a sung để đạt hiệu quả tối ưu, khó kiểm soát statistically significant difference of 22,7%. liều lượng, tốc độ bơm, tốn nhân lực y tế5 . Conclusion: Programmed Intermittent Hiện nay chế độ giảm đau bằng phương pháp Epidural Bolus ( PIEB) helps reduce the amount truyền thuốc từng liều ngắt quãng tự động of anesthetic used, and reduces the need for (PIEB) bằng bơm tiêm điện cho phép bác sỹ medical staff intervention to achieve pain relief gây mê bolus từng liều ngắt quãng theo cài compared with Continuous Epidural Infusion đặt chính xác giúp hạn chế được nhược điểm (CEI). của bolus thuốc bằng tay, đồng thời giúp Keywords: labor, epidural anesthesia, giảm lượng thuốc tê sử dụng, giảm ức chế Continuous Epidural Infusion, Programmed vận động, hiệu qủa giảm đau tốt hơn, nhưng Intermittent Epidural Bolus. 171
HỘI NGHỊ KHOA HỌC THƯỜNG NIÊN CỦA HỆ THỐNG BỆNH VIỆN ĐA KHOA TÂM ANH - 2024 không tăng tác dụng phụ nào khác so với chế lọt, rau bong non, sa dây rau, phải chuyển độ CEI 5,6 . mổ. Tại Bệnh viện Tâm Anh chưa thực hiện - Biến chứng thủ thuật đặt catheter NMC: các nghiên cứu so sánh về các phương pháp không đưa được catheter vào khoang NMC giảm đau này, nên chúng tôi thực hiện tại vị trí L34, thủng màng cứng. nghiên cứu này với mục tiêu: So sánh hiệu - Biến chứng gây tê ngoài màng cứng: dị quả giảm đau trong chuyển dạ bằng gây tê ứng thuốc tê, ngộ độc thuốc tê, yếu chân, liệt ngoài màng cứng liên tục và gây tê ngoài chân, buộc phải dừng thuốc gây tê ngoài màng cứng tiêm thuốc ngắt quãng tự động màng cứng. theo cài đặt bằng ropivacain 0,1% và 2.2. Phương pháp nghiên cứu fentatnyl 2mcg/ml. - Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu can thiệp lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng. II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU - Cỡ mẫu và cách chọn mẫu: 46 sản phụ 2.1. Đối tượng nghiên cứu thoả mãn các điều kiện trong quá trình Có 46 sản phụ chuyển dạ đẻ thường có nghiên cứu trong thời gian từ tháng 2/2024 chỉ định giảm đau ngoài màng cứng tại khoa đến tháng 6/2024. Đẻ - Bệnh viện Đa khoa Tâm Anh Hà Nội từ - Công cụ nghiên cứu: các biến được tháng 2/2024 đến tháng 6/2024 thoả mãn các khai thác dựa trên bệnh án nghiên cứu. tiêu chuẩn sau: 2.3. Quy trình nghiên cứu Tiêu chuẩn lựa chọn: - Chọn bệnh nhân: theo tiêu chuẩn lựa - Sản phụ con so có chỉ định đẻ đường tự chọn. nhiên, đã chuyển dạ. Thai đủ tháng ( 37 -42 • Bước 1:Khám tiền mê và chuẩn bị BN tuần), ngôi đầu. Tuổi 18 – 35. ASA II. Đau trước mổ. VAS  4. Không có chống chỉ định gây tê • Bước 2: Bốc thăm ngẫu nhiên BN vào NMC. Đồng ý tham gia nghiên cứu một trong 2 nhóm. Bác sỹ gây mê sẽ thực Tiêu chuẩn loại trừ: hiện phương pháp trên phiếu bốc thăm đó. - Bệnh nhân có tiền sử dị ứng thuốc tê. • Bước 3: Chuẩn bị dụng cụ, thiết bị máy Bệnh lý thần kinh ngoại biên. móc: nữ hộ sinh hoặc điều dưỡng phòng đẻ - Tiền sử rối loạn tâm thần, khó khăn thực hiện. trong giao tiếp, bệnh nhân không hợp tác. Có • Bước 4: Tiến hành đặt catheter NMC: bệnh đau mạn tính thường xuyên phải sử bác sỹ gây mê thực hiện. dụng thuốc giảm đau. Nhóm P (PIEB) 8ml hỗn hợp thuốc được - Sản phụ nặng > 90kg, thấp dưới 140cm đẩy vào khoang NMC mỗi giờ qua casset (có Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu: chế độ cài đặt sẵn với tốc độ bolus liều lớn - Bệnh nhân hoặc người giám hộ không nhất là 250ml/h). Thời gian giữa giữa 2 lần muốn tiếp tục tham gia nghiên cứu bơm thuốc PIEB là 60 phút (Lockout). Liều - Cuộc đẻ diễn biến bất thường: suy thai cứu ở nhóm P là sau liều bolus của bơm tiêm cấp, cơn co tử cung cường tính, đầu không điện trên 15 phút mà điểm VAS vẫn ≥ 4. 172
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 542 - THÁNG 9 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 liều cứu, lượng thuốc tiêu thụ, sự hài lòng Nhóm C (CEI) bơm tiêm điện chạy liên của bệnh nhân. tục 8ml/h. Liều cứu ở nhóm C là liều khi 3.5. Xử lý số liệu: số liệu được phân tích bệnh nhân vẫn truyền liên tục mà VAS ≥ 4. bằng SPSS 20.0, có ý nghĩa thống kê với Liều cứu: Trong quá trình chuyển dạ mà p0.05 T10 trở xuống 0 0 0 0 Tổng 23 100 23 100 Nhận xét: Tất cả các sản phụ của 2 nhóm đều đạt mức phong bế từ T7- T9. Sự khác biệt giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). 173
HỘI NGHỊ KHOA HỌC THƯỜNG NIÊN CỦA HỆ THỐNG BỆNH VIỆN ĐA KHOA TÂM ANH - 2024 3.2. Hiệu quả giảm đau trong chuyển dạ Biểu đồ 3.1. Thay đổi điểm VAS trung bình trong quá trình chuyển dạ Nhận xét: thấp hơn (hầu hết VAS < 4 điểm) so với thời - Trước khi gây tê sản phụ đều đau vừa điểm trước tê (p < 0,05). và đau nhiều, điểm VAS có sự tương đồng ở - Các thời điểm trong giai đoạn Ib và giai cả 2 nhóm từ 5-7 điểm. Sau khi gây tê mức đoạn thực hiện thủ thuật giữa 2 nhóm sự độ đau giảm rõ rệt so với thời điểm trước khi khác điểm về điểm VAS không có ý nghĩa làm thủ thuật ở cả 2 nhóm nghiên cứu, điểm thống kê (p > 0,05). Tuy nhiên điểm VAS VAS ở tất cả các thời điểm đều giảm xuống trung bình ở nhóm P có điểm trung bình thấp hơn so với nhóm C trên lâm sàng. Bảng 3.2. Tỉ lệ thêm liều cứu Nhóm nghiên cứu Liều cứu Nhóm C (n=23) Nhóm P (n=23) P N % n % Không 18 78,3 20 87,0 < 0,05 Thêm 1 liều 5 22,7 3 13,0 Tổng liều cứu 23 100 23 100 Nhận xét: Nhóm P sử dụng liều cứu ít hơn nhóm C. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05. Bảng 3.3. Lượng thuốc tiêu thụ Tên thuốc Nhóm C (n=23) Nhóm P (n=23) p X  SD ̅ 82,3 ± 30,7 66,55 ± 36,3 Fentanyl (mcg) < 0,05 Min – Max (32 – 198) (32 – 160) X  SD ̅ 41,2 ± 16,2 32,6 ± 16,7 Ropivacain (mg) < 0,05 Min – Max (16 – 99) (16– 80) Nhận xét: Lượng thuốc Fentanyl, thuốc Ropivacain đã sử dụng ở nhóm C nhiều hơn nhóm P, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. 174
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 542 - THÁNG 9 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 Bảng 3.4. Sự hài lòng của sản phụ Nhóm C (n=23) Nhóm P (n=23) p Mức độ hài lòng n % n % Rất hài lòng 19 82,6 21 91,3 Hài lòng 4 17,4 2 8,7 > 0,05 Chưa hài lòng 0 0 0 0 Tổng 23 100 23 100 Nhận xét: Tất cả sản phụ đều hài lòng và nghiên cứu của tác giả Felix Haid (2020).7 rất hài lòng. Tỷ lệ sản phụ rất hài lòng chiếm Tác giả nhận thấy ở những sản phụ được phần lớn ở cả 2 nhóm, ở nhóm P cao hơn GTNMC bằng Ropivacain, điểm VAS ở giai nhóm C. Sự khác biệt ở 2 nhóm không có ý đoạn I và II là 3,32 ± 1,28; giai đoạn III là nghĩa thống kê (p > 0,05) 2,13 ± 0,87. Cả 2 nhóm C và P, điểm VAS sau khi dùng thuốc giảm rõ rệt so với thời IV. BÀN LUẬN điểm trước khi làm thủ thuật. Trong nghiên cứu của chúng tôi, các đặc Số lần phải dùng liều cứu của nhóm P điểm chung của đối tượng nghiên cứu như: (13% sản phụ phải Bolus  1 lần) thấp hơn tuổi, chiều cao, cân nặng, tuổi thai, trọng so với nhóm C (22,7% sản phụ phải Bolus  lượng thai, độ mở tử cung, khoảng cách da 1 lần). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p ngoài màng cứng và vị trí phong bế của 2 < 0,05. Tổng lượng hỗn hợp thuốc tê đã sử nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê. dụng (bao gồm cả 8 ml bolus lúc đầu) trong Về hiệu quả giảm đau trong chuyển dạ. nghiên cứu của chúng tôi ở nhóm C là 40,32 Trước khi làm thủ thuật, điểm VAS trung ± 16,62 mg Ropivacain, ở nhóm P là 32,76 ± bình trong nghiên cứu của chúng tôi ở nhóm 16,26 mg Ropivacain. Sự khác biệt có ý C là 6,17 ± 0,55 ở nhóm P là 6,05 ± 0,63, sự nghĩa thống kê với p < 0,05. Trong quá trình khác biệt không có ý nghĩa thống kê p>0,05. thực hiện chúng tôi nhận thấy các sản phụ Thời điểm H1, điểm VAS của cả 2 nhóm cần liều cứu chủ yếu ở giai đoạn II của giảm rõ rệt so với trước khi gây tê (Nhóm C chuyển dạ, khi thực hiện thủ thuật cắt tầng 2,28 ± 0,5; nhóm P 2,31 ± 0,47), sự khác biệt sinh môn. Vấn đề này được giải thích do với điểm VAS này chứng tỏ giảm đau đạt mức cùng thể tích 8ml nhưng cách thức bolus hiệu quả. Sau khi gây tê 30 phút, 1h, các thời thuốc của nhóm P (250ml/h trong 2 phút) so điểm kết thúc giai đoạn I, II, III, điểm VAS với truyền liên tục của nhóm C (8ml/h) có của 2 nhóm giảm rõ rệt so với điểm VAS tác dụng mở khoang ngoài màng cứng, giúp trước gây tê, điểm VAS giữa nhóm P ở cùng thuốc lan lên trên và dưới vị trí đầu Catheter một thời điểm thì có thấp hơn nhóm C tuy tốt hơn. Kết quả này cũng tương tự như nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê nghiên cứu của Felix Haidl (2020)7 và một (p> 0,05). Kết quả này cũng tương đồng với nghiên cứu tổng hợp năm 2022 của tác giả 175
HỘI NGHỊ KHOA HỌC THƯỜNG NIÊN CỦA HỆ THỐNG BỆNH VIỆN ĐA KHOA TÂM ANH - 2024 Wang và cộng sự8 . Máy Casset của hãng nhiều). Ưu điểm là sản phụ chủ động kiểm Medsure có các chế độ: truyền liên tục (SE), soát cơn đau trong giới hạn liều, giúp giảm bệnh nhân tự kiểm soát (PCA), và truyền nhân lực. Tuy nhiên, chúng tôi cũng lo ngại ngắt quãng tự động (PIEB), trong nghiên cứu sản phụ có thể sử dụng liều cứu khi VAS < 4 này chúng tôi sử dụng chế độ tích hợp PIEB làm cho số liệu bị sai lệch. Để giám sát điều kết hợp PCA, cho nên các liều cứu này bệnh ấy, chúng tôi kiểm tra thường xuyên sản phụ, nhân có thể tự kiểm soát (tự bấm khi đau kiểm soát số lượng liều bấm. Hình 3.1. Hình ảnh lan tỏa thuốc của nhóm truyền thuốc liên tục và nhóm tiêm ngắt quãng trong nghiên cứu của tác giả Felix Haidl Hiệu quả giảm đau cao của mỗi phương hỗn hợp thuốc tê sử dụng, và giảm nhu cầu pháp giảm đau kết hợp với tác dụng không can thiệp của nhân viên y tế để đạt được hiệu mong muốn tối thiểu trên sản phụ mang đến quả giảm đau so với gây tê ngoài màng cứng sự hài lòng cho sản phụ. Hiệu quả giảm đau liên tục. càng cao và tác dụng không mong muốn càng thấp sẽ dẫn tới sự hài lòng của sản phụ VI. KIẾN NGHỊ càng cao. Chúng tôi cũng đạt được kết quả Phương pháp tiêm ngắt quãng tự động rất khả quan khi không có sản phụ nào không các liều nhỏ thuốc tê là một phương pháp hài lòng khi sử dụng phương pháp này. giảm đau trong chuyển dạ có hiệu quả giảm đau tốt, ít cần sự can thiệp của nhân viên y V. KẾT LUẬN tế, an toàn cho sản phụ, thai nhi và trẻ sơ Gây tê ngoài màng cứng tiêm thuốc ngắt sinh. Do đó, có thể áp dụng tại một số bệnh quãng tự động theo cài đặt giúp giảm lượng viện có đủ điều kiện nhân lực và trang thiết bị. 176
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 542 - THÁNG 9 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 TÀI LIỆU THAM KHẢO controlled trials. PLoS ONE. 2020;15(6): 1. Labor S, Maguire S. The Pain of Labour. e0234353. doi:10.1371/ journal.pone. Rev Pain. 2008;2(2):15-19. doi:10.1177/ 0234353. 204946370800200205. 6. The effect of programmed intermittent 2. Smith A, Laflamme E, Komanecky C. Pain epidural bolus compared with continuous Management in Labor. Am Fam Physician. epidural infusion in labor analgesia with 2021;103(6):355-364. ropivacaine: a meta-analysis of 3. Freeman LM, Bloemenkamp KW, randomized controlled trials - Huang - Franssen MT, et al. Patient controlled Annals of Palliative Medicine. Accessed analgesia with remifentanil versus epidural July 1, 2024. https://apm.amegroups.org/ analgesia in labour: randomised multicentre article/view/61995/html. equivalence trial. BMJ. 2015;350:h846. 7. Haidl F, Arne Rosseland L, Rørvik AM, doi:10.1136/bmj.h846. Dahl V. Programmed intermittent boluses vs 4. Frauenfelder S, van Rijn R, Radder CM, continuous epidural infusion in labor using de Vries MC, Dijksman LM, Godfried an adrenaline containing solution: A MB. Patient satisfaction between randomized trial. Acta Anaesthesiol Scand. remifentanil patient-controlled analgesia and 2020;64(10): 1505-1512. doi:10.1111/ epidural analgesia for labor pain. Acta Obstet aas.13689. Gynecol Scand. 2015;94(9):1014-1021. 8. Wang X xue, Zhang X lan, Zhang Z xia, et doi:10.1111/aogs.12694. al. Programmed intermittent epidural bolus 5. Liu X, Zhang H, Zhang H, Guo M, Gao Y, in parturients. Medicine (Baltimore). Du C. Intermittent epidural bolus versus 2022;101(5): e28742. doi:10.1097/MD. continuous epidural infusions for labor 0000000000028742. analgesia: A meta-analysis of randomized 177

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN

TRỢ GIÚP

HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG

Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright ©2025 TaiLieu.VN. All rights reserved.