intTypePromotion=1
zunia.vn Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z zunia.vn zunia.vn
ADSENSE

Hội chứng boerhaave hay hội chứng vỡ thực quản do nôn ói mạnh tại Bệnh viện Chợ Rẫy và Bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương trong 14 năm (1999-2012)

Chia sẻ: Trần Thị Hạnh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:9

55
lượt xem
1
download
 
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu của công trình này nhằm trình bày bệnh cảnh lâm sàng thường gặp và các phương thức can thiệp trong 14 năm tại Bệnh viện Chợ Rẫy và Bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương cùng các quan điểm mới hiện nay.

Chủ đề:
Lưu

Nội dung Text: Hội chứng boerhaave hay hội chứng vỡ thực quản do nôn ói mạnh tại Bệnh viện Chợ Rẫy và Bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương trong 14 năm (1999-2012)

Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013<br /> <br /> HỘI CHỨNG BOERHAAVE HAY HỘI CHỨNG VỠ THỰC QUẢN  <br /> DO NÔN ÓI MẠNH TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY  <br /> VÀ BỆNH VIỆN CẤP CỨU TRƯNG VƯƠNG TRONG 14 NĂM (1999 ‐ 2012) <br /> Nguyễn Công Minh*<br /> <br /> TÓM TẮT <br /> Mục tiêu: Vỡ thực quản do nôn ói mạng hay hội chứng (HC) Boerhaave’s không thường gặp. Tử vong cao <br /> thường do chẩn đoán trễ với biến chứng viêm mủ trung thất nặng, nhiễm trùng nhiễm độc, suy đa phủ tạng. <br /> Mục tiêu của công trình này nhằm trình bày bệnh cảnh lâm sàng thường gặp và các phương thức can thiệp <br /> trong 14 năm tại Bệnh viện Chợ Rẫy và Bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương cùng các quan điểm mới hiện nay. <br /> Phương pháp nghiên cứu và kết quả: Hồi cứu trong 14 năm (từ năm 1999 đến năm 2012) chúng tôi có <br /> được 19 BN vỡ thực quản do nôn ói mạnh. Tất cả đều là nam, tuổi trung bình lúc nhập viện là 49 (nhỏ nhất là <br /> 36 và cao nhất là 64 tuổi). Đỉnh cao từ 46 đến 55 tuổi. Tất cả được chẩn đoán xác định qua X quang ngực và X <br /> quang điện toán cắt lớp với chất cản quang uống kết hợp. Thời gian nằm viện trung bình là 36 ngày (ngắn nhất <br /> là 18 ngày và lâu nhất là 60 ngày). • 15 BN được mở ngực: 6 tử vong.‐ 9 BN mở ngực khâu thực quản lần đầu: <br /> 5 chết do nhiễm trùng nhiễm độc, suy đa phủ tạng, 4 nhiễm trùng bục xì chỗ khâu, phải khâu lại lần hai.‐ 6 BN <br /> được dẫn lưu mủ ở ngực (5 ca được mở ngực khâu thì hai sau đó, 1 phẫu thuật nội soi lồng ngực): 1 tử vong do <br /> nhiễm trùng suy kiệt sau mổ.• 4 BN được chẩn đoán trễ trong tình trạng nặng, chỉ dẫn lưu ngực: 3 BN tử vong <br /> sau đó do nhiễm trùng nhiễm độc. Tỷ lệ tử vong là 47%. <br /> Kết luận: Mặc dù HC Boerhaave’s ít gặp và phương thức xử lý thường không giống nhau, nhưng phát <br /> hiện và mổ sớm sẽ làm giảm tối đa biến chứng mủ trung thất gây nhiễm trùng nhiễm độc nặng, suy đa phủ tạng <br /> và giảm tỷ lệ tử vong. Do đó phải khai thác kỹ bệnh sử và luôn nghĩ đến hội chứng này. Về kinh điển, chẩn đoán <br /> sớm, phẫu thuật khâu phục hồi thì đầu sớm là tốt nhất. Gần đây các tác giả cho thấy can thiệp tối thiểu thì đầu <br /> nhưng phải lấy sạch thức ăn mô hoại tử, dẫn lưu hiệu quả và nuôi ăn thật tốt là các yếu tố giúp thành công. <br /> Từ khóa: Hội chứng Boerhaave, vỡ thực quản. <br /> <br /> ABSTRACT  <br /> BOERHAAVE’S SYNDROME OR SPONTANEOUS OESOPHAGEAL RUPTURE DUE TO VIOLENT <br /> VOMITING AT CHO RAY HOSPITAL AND TRUNG VUONG EMERGENCY HOSPITAL DURING 14 <br /> YEARS (1999‐2012) <br /> Nguyen Cong Minh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 4 ‐ 2013: 45 ‐ 53 <br /> Objective: Forceful vomitting oesophageal rupture or Boerhaave’s syndrome, is an uncommon condition. It <br /> has  a  hight  mortality  due  to  the  commonly  delayed  diagnosis,  with  a  severe  complication  ‐  the  purulent <br /> mediastinitis, severe sepsis, multiple organ dysfunction syndromes. The purpose of this research is designed the <br /> clinical presentations and oprative management over a period of 14 years at Cho Ray and Trung Vuong hospital, <br /> as well as the recent opinions.  <br /> Methods and results:  Retrospective  in  14  years,  between  1999  to  2012,  we  are  19  violent  vomitting <br /> oesophageal  perforation.  All  of  them  are  men,  who  ages  ranged  from  36  to  64  years  (median:  49  years)  at <br /> presentation,  the  peak  from  46  to  55  years  old.  All  patients  was  confirmed  by  chest  X‐  ray  and  computed <br /> *<br /> <br />  Bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương <br /> Tác giả liên lạc: PGS.TS.Nguyễn Công Minh<br /> <br /> 44<br /> <br /> ĐT: 0903732399<br /> <br /> Email: bscongminh@gmail.com<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương 2013  <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013 <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> tomography with contrast study swallow. The median postoperative stay was 36 days (range: 18‐60 days). •15 <br /> patients  underwent  thoracotomy:  6  died.  ‐  Nine  patients  had  primary  closure  thoracotomy  with  tissue <br /> renforcement: 5 died of multiorgan failure related to septic shock, 4 patients suture line leakage of the infectious <br /> condition,  secondary  reconstruction.‐  Six  primary  underwent  thoracic  drainage  (five  were  repaired  secondary <br /> with  thoracotomy,  one  of  them  was  thoracoscopic  surgery):  One  died  for  empyemas  and  sepsis  with  thoracic <br /> drainage.  •  4  patients  late  diagnosis  with  widespread  inflammation  from  the  perforation,  only  single  thoracic <br /> drainage and three patients subsequently died of septic shock. Mortality rate was 47%. <br /> Conclusion:  Although  Boerhaave’s  syndrome  is  rare  and  its  managenent  is  not  uniform,  the  early <br /> recognition and prompt operative treatment will reduce the severity of the mediastinitis, septic shock, multiple <br /> organs failure and the mortality. Therefore make full use of patient’s history and keep in mind to think of these <br /> syndrome. Classically, the best condition is the primary repair is appropriate for ruptures diagnosed. Recently, <br /> the studies show that minimize primary surgical management with Adequate surgical drainage, Remove all of <br /> food remaints, the necrotic tissue from the mediastinum and pleural cavity combined with Adequate nutrition are <br /> the best factors for success. <br /> Keywords: Boerhaave’s syndrome, oesophageal rupture. <br /> <br /> PHẦN MỞ ĐẦU <br /> Vài  dòng  lịch  sử,  trước  nửa  khuya  ngày <br /> 29/10/1723, Hermann Boerhaave, Giáo sư người <br /> Đức,  dạy  tại  Đại  học  Y  khoa  Leyden, <br /> Netherlands được mời đến khám cho Baron Jan <br /> van Wassenaer, một đại đô đốc hạm đội Hà Lan, <br /> đang la hét, kêu đau dữ dội sau cơn ói mạnh từ <br /> một  bữa  ăn  thịnh  soạn  và  uống  nhiều  bia. <br /> Boerhaave kết luận là không phát hiện được gì ở <br /> bụng.  Bệnh  nhân  (BN)  chết  18  giờ  sau  đó.  Kết <br /> quả  tử  thiết:  Ông  nhận  thấy  khí  lép  bép  nơi <br /> thành ngực bụng và vỡ thực quản ở thành sau‐<br /> bên, trên cơ hoành 7,5 cm (3 inches), mà không <br /> có  dấu  viêm  ‐  loét  gì  cả.  70  trang  biên  bản  tử <br /> thiết được công bố năm 1724 và hội chứng được <br /> mang  tên  ông  từ  đó(9,10,13,14).  Tại  Bệnh  viện  (BV) <br /> Chợ Rẫy, thuở ban đầu, thương tổn trên vẫn bị <br /> xử  lý  muộn  do  không  chẩn  đoán  được.  Trong <br /> những năm sau này ở cả hai BV Chợ Rẫy và BV <br /> Cấp cứu Trưng Vương đã có nhiều tiến bộ trong <br /> chẩn đoán và xử lý sớm thương tổn trầm trọng <br /> này. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu nhằm mục <br /> đích tìm các đặc điểm lâm sàng giúp chẩn đoán <br /> sớm  và  các  phương  thức  điều  trị  cấp  cứu  kinh <br /> <br /> TỔNG  QUAN  SINH  LÝ  BỆNH  ‐  GIẢI  PHẪU <br /> BỆNH <br /> Kết  hợp  với  sự  gia  tăng  áp  lực  đột  ngột <br /> trong  ổ  bụng,  cơ  chế  chấn  thương  khí  áp <br /> (barotrauma)  gây  vỡ  thực  quản  (TQ)  với  các <br /> triệu chứng lâm sàng (LS) tương tự, đều được <br /> gọi là HC Boerhaave hay “HC vỡ thực quản do <br /> nôn ói mạnh”(1,9).  <br /> Trên  người  bình  thường,  phản  xạ  ói  là  sự <br /> phối  hợp  đồng  bộ  giữa  sự  gia  tăng  áp  lực <br /> trong  ổ  bụng  (do  cơ  hoành  nhanh  chóng  hạ <br /> xuống  và  thành  bụng  co  thắt  lại)  kết  hợp  với <br /> sự  dãn  các  cơ  thắt  của  thực  quản.  Trên  người <br /> say rượu, người dùng thuốc an thần, BN đang <br /> mê  toàn  thân  hoặc  trên  người  bị  ói  mửa  liên <br /> tục, phản xạ này có tác dụng ngược lại: cơ thắt <br /> trên của thực quản không dãn ra, khiến áp lực <br /> trong lòng thực quản gia tăng và vỡ. Áp lực ấy <br /> có thể lên đến 200 mm thủy ngân, gấp 5 lần áp <br /> lực bình thường. Trên thực tế áp lực thấp hơn <br /> vẫn  có  thể  gây  vỡ  nếu  có  bệnh  thực  quản  có <br /> sẵn  như  thoát  vị  hoành  qua  khe  thực  quản <br /> hoặc loét thực quản hoặc ung thư(1,2,9,13). <br /> Chỗ  vỡ  thường  gặp  nhất:  thành  sau  ‐  bên <br /> của  1/3  dưới  thực  quản,  thức  ăn  sẽ  thóat  ra <br /> khoang  màng  phổi  (T),  chiếm  70%  các  trường <br /> hợp  và  nếu  muộn  hơn,  sẽ  mủ  màng  phổi  2 <br /> <br /> điển và hiện đại trong các tình huống đặc biệt. <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương 2013 <br /> <br /> 45<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013<br /> <br /> bên(12). Nếu chỗ vỡ cao hơn (1/3 giữa TQ) dịch sẽ <br /> thoát ra khoang màng phổi (P)(7). <br /> Chỗ vỡ ngay dưới hoành dẫn đến các TC ở <br /> bụng, điều này hiếm gặp(7,13).  <br /> 90%  thương  tổn  của  HC  Boerhaave  thường <br /> là  1  vết  nứt  dọc,  bờ  rõ,  thay  đổi  từ  0,5‐20  cm, <br /> thường  ở  thành  sau  ‐  bên  trái  của  thực  quản. <br /> Cách cơ hoành 2‐3 cm. Vết nứt thành sau ‐ bên <br /> phải,  thường  cao  hơn  và  chỉ  chiếm  8%  các <br /> trường hợp, hiếm thấy ở thành trước. Ít khi gặp <br /> đường nứt ngang. Sở dĩ tổn thương thành sau – <br /> bên  trái  là  do  yếu  tố  giải  phẫu  tại  chỗ:  thớ  cơ <br /> thưa, ít cơ dọc, ít được che chở và là nơi đi vào <br /> của các TK và mạch máu, thực quản ở sâu, khó <br /> tiếp cận, là ống tiêu hoá không có thanh mạc, có <br /> hệ thống mạch máu nuôi bất thường và nằm sát <br /> các cấu trúc quan trọng. Ngoài ra còn có yếu tố <br /> giải phẫu: sự gập góc ra trước của thực quản tại <br /> trụ (T) của cơ hoành.  <br /> Nhiều tác giả đã nghiên cứu và giả định vai <br /> trò  quan  trọng  của  bố  trí  cấu  trúc  lớp  cơ  niêm <br /> không đồng bộ của thành thực quản là nguyên <br /> nhân gây nên hội chứng này, khi nôn mạnh(1,3). <br /> Ngoài ra còn có một số bệnh lý là các yếu tố <br /> nguy cơ như HC trào ngược dạ dày – thực quản. <br /> Chính pH của dịch dạ dày trào ngược gây viêm <br /> mạn tính kéo dài làm rối loạn chức năng của cơ <br /> vòng  và  làm  yếu  thành  TQ.  Và  có  phải  chăng <br /> chính các yếu tố trên khiến cho chỗ khâu TQ dễ <br /> bị bục trong thời kỳ hậu phẫu(1). <br /> Cần phân biệt với hội chứng Mallory ‐ Weiss <br /> gây xuất huyết tiêu hoá trên (ở đoạn dưới thực <br /> quản)  cũng  do  nôn  ói,  nhưng  chỉ  ảnh  hưởng  ở <br /> lớp niêm mạc mà thôi, khác với HC Boerhaave(3). <br /> <br /> TƯ LIỆU, BỆNH NHÂN VÀ PHƯƠNG PHÁP <br /> Trong  14  năm  (từ  tháng  1999  đến  2012) <br /> chúng tôi có 19 trường hợp vỡ thực quản tự phát <br /> sau  nôn  mạnh  tại  BV  Chợ  Rẫy  và  BV  Cấp  cứu <br /> Trưng Vương.  <br /> Là  công  trình  hồi  cứu,  chúng  tôi  vẫn  xử  lý <br /> thực quản vỡ theo phương pháp kinh điển. <br /> <br /> 46<br /> <br /> Tuổi <br /> Trẻ nhất là 36 tuổi, cao tuổi nhất là 64 tuổi. <br /> Đỉnh cao là 46 ‐ 55 tuổi (79%). Tuổi trung bình là <br /> 49 tuổi.  <br /> Bảng 1: Nhóm tuổi <br /> TUỔI<br /> 15 - 25<br /> 26 - 35<br /> 36 - 45<br /> 46 – 55<br /> 56 - 65<br /> TỔNG CỘNG<br /> <br /> SỐ BN<br /> 0<br /> 0<br /> 1 (5%)<br /> 15 (79%)<br /> 3 (16%)<br /> 19<br /> <br /> TỬ VONG<br /> 0<br /> 0<br /> 0<br /> 6<br /> 3<br /> 9<br /> <br /> Tử %<br /> 0<br /> 0<br /> 40%<br /> 100%<br /> 47%<br /> <br /> 3 BN trên 60 tuổi đều tử vong (100%), so với <br /> 40% (6/15 BN). Sự khác biệt có ý nghĩa (P
ADSENSE

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

 

Đồng bộ tài khoản
4=>1