Hội chứng boerhaave hay hội chứng vỡ thực quản do nôn ói mạnh tại Bệnh viện Chợ Rẫy và Bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương trong 14 năm (1999-2012)

Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013<br /> <br /> HỘI CHỨNG BOERHAAVE HAY HỘI CHỨNG VỠ THỰC QUẢN  <br /> DO NÔN ÓI MẠNH TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY  <br /> VÀ BỆNH VIỆN CẤP CỨU TRƯNG VƯƠNG TRONG 14 NĂM (1999 ‐ 2012) <br /> Nguyễn Công Minh*<br /> <br /> TÓM TẮT <br /> Mục tiêu: Vỡ thực quản do nôn ói mạng hay hội chứng (HC) Boerhaave’s không thường gặp. Tử vong cao <br /> thường do chẩn đoán trễ với biến chứng viêm mủ trung thất nặng, nhiễm trùng nhiễm độc, suy đa phủ tạng. <br /> Mục tiêu của công trình này nhằm trình bày bệnh cảnh lâm sàng thường gặp và các phương thức can thiệp <br /> trong 14 năm tại Bệnh viện Chợ Rẫy và Bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương cùng các quan điểm mới hiện nay. <br /> Phương pháp nghiên cứu và kết quả: Hồi cứu trong 14 năm (từ năm 1999 đến năm 2012) chúng tôi có <br /> được 19 BN vỡ thực quản do nôn ói mạnh. Tất cả đều là nam, tuổi trung bình lúc nhập viện là 49 (nhỏ nhất là <br /> 36 và cao nhất là 64 tuổi). Đỉnh cao từ 46 đến 55 tuổi. Tất cả được chẩn đoán xác định qua X quang ngực và X <br /> quang điện toán cắt lớp với chất cản quang uống kết hợp. Thời gian nằm viện trung bình là 36 ngày (ngắn nhất <br /> là 18 ngày và lâu nhất là 60 ngày). • 15 BN được mở ngực: 6 tử vong.‐ 9 BN mở ngực khâu thực quản lần đầu: <br /> 5 chết do nhiễm trùng nhiễm độc, suy đa phủ tạng, 4 nhiễm trùng bục xì chỗ khâu, phải khâu lại lần hai.‐ 6 BN <br /> được dẫn lưu mủ ở ngực (5 ca được mở ngực khâu thì hai sau đó, 1 phẫu thuật nội soi lồng ngực): 1 tử vong do <br /> nhiễm trùng suy kiệt sau mổ.• 4 BN được chẩn đoán trễ trong tình trạng nặng, chỉ dẫn lưu ngực: 3 BN tử vong <br /> sau đó do nhiễm trùng nhiễm độc. Tỷ lệ tử vong là 47%. <br /> Kết luận: Mặc dù HC Boerhaave’s ít gặp và phương thức xử lý thường không giống nhau, nhưng phát <br /> hiện và mổ sớm sẽ làm giảm tối đa biến chứng mủ trung thất gây nhiễm trùng nhiễm độc nặng, suy đa phủ tạng <br /> và giảm tỷ lệ tử vong. Do đó phải khai thác kỹ bệnh sử và luôn nghĩ đến hội chứng này. Về kinh điển, chẩn đoán <br /> sớm, phẫu thuật khâu phục hồi thì đầu sớm là tốt nhất. Gần đây các tác giả cho thấy can thiệp tối thiểu thì đầu <br /> nhưng phải lấy sạch thức ăn mô hoại tử, dẫn lưu hiệu quả và nuôi ăn thật tốt là các yếu tố giúp thành công. <br /> Từ khóa: Hội chứng Boerhaave, vỡ thực quản. <br /> <br /> ABSTRACT  <br /> BOERHAAVE’S SYNDROME OR SPONTANEOUS OESOPHAGEAL RUPTURE DUE TO VIOLENT <br /> VOMITING AT CHO RAY HOSPITAL AND TRUNG VUONG EMERGENCY HOSPITAL DURING 14 <br /> YEARS (1999‐2012) <br /> Nguyen Cong Minh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 4 ‐ 2013: 45 ‐ 53 <br /> Objective: Forceful vomitting oesophageal rupture or Boerhaave’s syndrome, is an uncommon condition. It <br /> has  a  hight  mortality  due  to  the  commonly  delayed  diagnosis,  with  a  severe  complication  ‐  the  purulent <br /> mediastinitis, severe sepsis, multiple organ dysfunction syndromes. The purpose of this research is designed the <br /> clinical presentations and oprative management over a period of 14 years at Cho Ray and Trung Vuong hospital, <br /> as well as the recent opinions.  <br /> Methods and results:  Retrospective  in  14  years,  between  1999  to  2012,  we  are  19  violent  vomitting <br /> oesophageal  perforation.  All  of  them  are  men,  who  ages  ranged  from  36  to  64  years  (median:  49  years)  at <br /> presentation,  the  peak  from  46  to  55  years  old.  All  patients  was  confirmed  by  chest  X‐  ray  and  computed <br /> *<br /> <br />  Bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương <br /> Tác giả liên lạc: PGS.TS.Nguyễn Công Minh<br /> <br /> 44<br /> <br /> ĐT: 0903732399<br /> <br /> Email: bscongminh@gmail.com<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương 2013  <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013 <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> tomography with contrast study swallow. The median postoperative stay was 36 days (range: 18‐60 days). •15 <br /> patients  underwent  thoracotomy:  6  died.  ‐  Nine  patients  had  primary  closure  thoracotomy  with  tissue <br /> renforcement: 5 died of multiorgan failure related to septic shock, 4 patients suture line leakage of the infectious <br /> condition,  secondary  reconstruction.‐  Six  primary  underwent  thoracic  drainage  (five  were  repaired  secondary <br /> with  thoracotomy,  one  of  them  was  thoracoscopic  surgery):  One  died  for  empyemas  and  sepsis  with  thoracic <br /> drainage.  •  4  patients  late  diagnosis  with  widespread  inflammation  from  the  perforation,  only  single  thoracic <br /> drainage and three patients subsequently died of septic shock. Mortality rate was 47%. <br /> Conclusion:  Although  Boerhaave’s  syndrome  is  rare  and  its  managenent  is  not  uniform,  the  early <br /> recognition and prompt operative treatment will reduce the severity of the mediastinitis, septic shock, multiple <br /> organs failure and the mortality. Therefore make full use of patient’s history and keep in mind to think of these <br /> syndrome. Classically, the best condition is the primary repair is appropriate for ruptures diagnosed. Recently, <br /> the studies show that minimize primary surgical management with Adequate surgical drainage, Remove all of <br /> food remaints, the necrotic tissue from the mediastinum and pleural cavity combined with Adequate nutrition are <br /> the best factors for success. <br /> Keywords: Boerhaave’s syndrome, oesophageal rupture. <br /> <br /> PHẦN MỞ ĐẦU <br /> Vài  dòng  lịch  sử,  trước  nửa  khuya  ngày <br /> 29/10/1723, Hermann Boerhaave, Giáo sư người <br /> Đức,  dạy  tại  Đại  học  Y  khoa  Leyden, <br /> Netherlands được mời đến khám cho Baron Jan <br /> van Wassenaer, một đại đô đốc hạm đội Hà Lan, <br /> đang la hét, kêu đau dữ dội sau cơn ói mạnh từ <br /> một  bữa  ăn  thịnh  soạn  và  uống  nhiều  bia. <br /> Boerhaave kết luận là không phát hiện được gì ở <br /> bụng.  Bệnh  nhân  (BN)  chết  18  giờ  sau  đó.  Kết <br /> quả  tử  thiết:  Ông  nhận  thấy  khí  lép  bép  nơi <br /> thành ngực bụng và vỡ thực quản ở thành sau‐<br /> bên, trên cơ hoành 7,5 cm (3 inches), mà không <br /> có  dấu  viêm  ‐  loét  gì  cả.  70  trang  biên  bản  tử <br /> thiết được công bố năm 1724 và hội chứng được <br /> mang  tên  ông  từ  đó(9,10,13,14).  Tại  Bệnh  viện  (BV) <br /> Chợ Rẫy, thuở ban đầu, thương tổn trên vẫn bị <br /> xử  lý  muộn  do  không  chẩn  đoán  được.  Trong <br /> những năm sau này ở cả hai BV Chợ Rẫy và BV <br /> Cấp cứu Trưng Vương đã có nhiều tiến bộ trong <br /> chẩn đoán và xử lý sớm thương tổn trầm trọng <br /> này. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu nhằm mục <br /> đích tìm các đặc điểm lâm sàng giúp chẩn đoán <br /> sớm  và  các  phương  thức  điều  trị  cấp  cứu  kinh <br /> <br /> TỔNG  QUAN  SINH  LÝ  BỆNH  ‐  GIẢI  PHẪU <br /> BỆNH <br /> Kết  hợp  với  sự  gia  tăng  áp  lực  đột  ngột <br /> trong  ổ  bụng,  cơ  chế  chấn  thương  khí  áp <br /> (barotrauma)  gây  vỡ  thực  quản  (TQ)  với  các <br /> triệu chứng lâm sàng (LS) tương tự, đều được <br /> gọi là HC Boerhaave hay “HC vỡ thực quản do <br /> nôn ói mạnh”(1,9).  <br /> Trên  người  bình  thường,  phản  xạ  ói  là  sự <br /> phối  hợp  đồng  bộ  giữa  sự  gia  tăng  áp  lực <br /> trong  ổ  bụng  (do  cơ  hoành  nhanh  chóng  hạ <br /> xuống  và  thành  bụng  co  thắt  lại)  kết  hợp  với <br /> sự  dãn  các  cơ  thắt  của  thực  quản.  Trên  người <br /> say rượu, người dùng thuốc an thần, BN đang <br /> mê  toàn  thân  hoặc  trên  người  bị  ói  mửa  liên <br /> tục, phản xạ này có tác dụng ngược lại: cơ thắt <br /> trên của thực quản không dãn ra, khiến áp lực <br /> trong lòng thực quản gia tăng và vỡ. Áp lực ấy <br /> có thể lên đến 200 mm thủy ngân, gấp 5 lần áp <br /> lực bình thường. Trên thực tế áp lực thấp hơn <br /> vẫn  có  thể  gây  vỡ  nếu  có  bệnh  thực  quản  có <br /> sẵn  như  thoát  vị  hoành  qua  khe  thực  quản <br /> hoặc loét thực quản hoặc ung thư(1,2,9,13). <br /> Chỗ  vỡ  thường  gặp  nhất:  thành  sau  ‐  bên <br /> của  1/3  dưới  thực  quản,  thức  ăn  sẽ  thóat  ra <br /> khoang  màng  phổi  (T),  chiếm  70%  các  trường <br /> hợp  và  nếu  muộn  hơn,  sẽ  mủ  màng  phổi  2 <br /> <br /> điển và hiện đại trong các tình huống đặc biệt. <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương 2013 <br /> <br /> 45<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013<br /> <br /> bên(12). Nếu chỗ vỡ cao hơn (1/3 giữa TQ) dịch sẽ <br /> thoát ra khoang màng phổi (P)(7). <br /> Chỗ vỡ ngay dưới hoành dẫn đến các TC ở <br /> bụng, điều này hiếm gặp(7,13).  <br /> 90%  thương  tổn  của  HC  Boerhaave  thường <br /> là  1  vết  nứt  dọc,  bờ  rõ,  thay  đổi  từ  0,5‐20  cm, <br /> thường  ở  thành  sau  ‐  bên  trái  của  thực  quản. <br /> Cách cơ hoành 2‐3 cm. Vết nứt thành sau ‐ bên <br /> phải,  thường  cao  hơn  và  chỉ  chiếm  8%  các <br /> trường hợp, hiếm thấy ở thành trước. Ít khi gặp <br /> đường nứt ngang. Sở dĩ tổn thương thành sau – <br /> bên  trái  là  do  yếu  tố  giải  phẫu  tại  chỗ:  thớ  cơ <br /> thưa, ít cơ dọc, ít được che chở và là nơi đi vào <br /> của các TK và mạch máu, thực quản ở sâu, khó <br /> tiếp cận, là ống tiêu hoá không có thanh mạc, có <br /> hệ thống mạch máu nuôi bất thường và nằm sát <br /> các cấu trúc quan trọng. Ngoài ra còn có yếu tố <br /> giải phẫu: sự gập góc ra trước của thực quản tại <br /> trụ (T) của cơ hoành.  <br /> Nhiều tác giả đã nghiên cứu và giả định vai <br /> trò  quan  trọng  của  bố  trí  cấu  trúc  lớp  cơ  niêm <br /> không đồng bộ của thành thực quản là nguyên <br /> nhân gây nên hội chứng này, khi nôn mạnh(1,3). <br /> Ngoài ra còn có một số bệnh lý là các yếu tố <br /> nguy cơ như HC trào ngược dạ dày – thực quản. <br /> Chính pH của dịch dạ dày trào ngược gây viêm <br /> mạn tính kéo dài làm rối loạn chức năng của cơ <br /> vòng  và  làm  yếu  thành  TQ.  Và  có  phải  chăng <br /> chính các yếu tố trên khiến cho chỗ khâu TQ dễ <br /> bị bục trong thời kỳ hậu phẫu(1). <br /> Cần phân biệt với hội chứng Mallory ‐ Weiss <br /> gây xuất huyết tiêu hoá trên (ở đoạn dưới thực <br /> quản)  cũng  do  nôn  ói,  nhưng  chỉ  ảnh  hưởng  ở <br /> lớp niêm mạc mà thôi, khác với HC Boerhaave(3). <br /> <br /> TƯ LIỆU, BỆNH NHÂN VÀ PHƯƠNG PHÁP <br /> Trong  14  năm  (từ  tháng  1999  đến  2012) <br /> chúng tôi có 19 trường hợp vỡ thực quản tự phát <br /> sau  nôn  mạnh  tại  BV  Chợ  Rẫy  và  BV  Cấp  cứu <br /> Trưng Vương.  <br /> Là  công  trình  hồi  cứu,  chúng  tôi  vẫn  xử  lý <br /> thực quản vỡ theo phương pháp kinh điển. <br /> <br /> 46<br /> <br /> Tuổi <br /> Trẻ nhất là 36 tuổi, cao tuổi nhất là 64 tuổi. <br /> Đỉnh cao là 46 ‐ 55 tuổi (79%). Tuổi trung bình là <br /> 49 tuổi.  <br /> Bảng 1: Nhóm tuổi <br /> TUỔI<br /> 15 - 25<br /> 26 - 35<br /> 36 - 45<br /> 46 – 55<br /> 56 - 65<br /> TỔNG CỘNG<br /> <br /> SỐ BN<br /> 0<br /> 0<br /> 1 (5%)<br /> 15 (79%)<br /> 3 (16%)<br /> 19<br /> <br /> TỬ VONG<br /> 0<br /> 0<br /> 0<br /> 6<br /> 3<br /> 9<br /> <br /> Tử %<br /> 0<br /> 0<br /> 40%<br /> 100%<br /> 47%<br /> <br /> 3 BN trên 60 tuổi đều tử vong (100%), so với <br /> 40% (6/15 BN). Sự khác biệt có ý nghĩa (P