YOMEDIA
ADSENSE
Hội chứng boerhaave hay hội chứng vỡ thực quản do nôn ói mạnh tại Bệnh viện Chợ Rẫy và Bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương trong 14 năm (1999-2012)
55
lượt xem 1
download
lượt xem 1
download
Download
Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ
Mục tiêu của công trình này nhằm trình bày bệnh cảnh lâm sàng thường gặp và các phương thức can thiệp trong 14 năm tại Bệnh viện Chợ Rẫy và Bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương cùng các quan điểm mới hiện nay.
AMBIENT/
Chủ đề:
Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!
Nội dung Text: Hội chứng boerhaave hay hội chứng vỡ thực quản do nôn ói mạnh tại Bệnh viện Chợ Rẫy và Bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương trong 14 năm (1999-2012)
Nghiên cứu Y học <br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013<br />
<br />
HỘI CHỨNG BOERHAAVE HAY HỘI CHỨNG VỠ THỰC QUẢN <br />
DO NÔN ÓI MẠNH TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY <br />
VÀ BỆNH VIỆN CẤP CỨU TRƯNG VƯƠNG TRONG 14 NĂM (1999 ‐ 2012) <br />
Nguyễn Công Minh*<br />
<br />
TÓM TẮT <br />
Mục tiêu: Vỡ thực quản do nôn ói mạng hay hội chứng (HC) Boerhaave’s không thường gặp. Tử vong cao <br />
thường do chẩn đoán trễ với biến chứng viêm mủ trung thất nặng, nhiễm trùng nhiễm độc, suy đa phủ tạng. <br />
Mục tiêu của công trình này nhằm trình bày bệnh cảnh lâm sàng thường gặp và các phương thức can thiệp <br />
trong 14 năm tại Bệnh viện Chợ Rẫy và Bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương cùng các quan điểm mới hiện nay. <br />
Phương pháp nghiên cứu và kết quả: Hồi cứu trong 14 năm (từ năm 1999 đến năm 2012) chúng tôi có <br />
được 19 BN vỡ thực quản do nôn ói mạnh. Tất cả đều là nam, tuổi trung bình lúc nhập viện là 49 (nhỏ nhất là <br />
36 và cao nhất là 64 tuổi). Đỉnh cao từ 46 đến 55 tuổi. Tất cả được chẩn đoán xác định qua X quang ngực và X <br />
quang điện toán cắt lớp với chất cản quang uống kết hợp. Thời gian nằm viện trung bình là 36 ngày (ngắn nhất <br />
là 18 ngày và lâu nhất là 60 ngày). • 15 BN được mở ngực: 6 tử vong.‐ 9 BN mở ngực khâu thực quản lần đầu: <br />
5 chết do nhiễm trùng nhiễm độc, suy đa phủ tạng, 4 nhiễm trùng bục xì chỗ khâu, phải khâu lại lần hai.‐ 6 BN <br />
được dẫn lưu mủ ở ngực (5 ca được mở ngực khâu thì hai sau đó, 1 phẫu thuật nội soi lồng ngực): 1 tử vong do <br />
nhiễm trùng suy kiệt sau mổ.• 4 BN được chẩn đoán trễ trong tình trạng nặng, chỉ dẫn lưu ngực: 3 BN tử vong <br />
sau đó do nhiễm trùng nhiễm độc. Tỷ lệ tử vong là 47%. <br />
Kết luận: Mặc dù HC Boerhaave’s ít gặp và phương thức xử lý thường không giống nhau, nhưng phát <br />
hiện và mổ sớm sẽ làm giảm tối đa biến chứng mủ trung thất gây nhiễm trùng nhiễm độc nặng, suy đa phủ tạng <br />
và giảm tỷ lệ tử vong. Do đó phải khai thác kỹ bệnh sử và luôn nghĩ đến hội chứng này. Về kinh điển, chẩn đoán <br />
sớm, phẫu thuật khâu phục hồi thì đầu sớm là tốt nhất. Gần đây các tác giả cho thấy can thiệp tối thiểu thì đầu <br />
nhưng phải lấy sạch thức ăn mô hoại tử, dẫn lưu hiệu quả và nuôi ăn thật tốt là các yếu tố giúp thành công. <br />
Từ khóa: Hội chứng Boerhaave, vỡ thực quản. <br />
<br />
ABSTRACT <br />
BOERHAAVE’S SYNDROME OR SPONTANEOUS OESOPHAGEAL RUPTURE DUE TO VIOLENT <br />
VOMITING AT CHO RAY HOSPITAL AND TRUNG VUONG EMERGENCY HOSPITAL DURING 14 <br />
YEARS (1999‐2012) <br />
Nguyen Cong Minh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 4 ‐ 2013: 45 ‐ 53 <br />
Objective: Forceful vomitting oesophageal rupture or Boerhaave’s syndrome, is an uncommon condition. It <br />
has a hight mortality due to the commonly delayed diagnosis, with a severe complication ‐ the purulent <br />
mediastinitis, severe sepsis, multiple organ dysfunction syndromes. The purpose of this research is designed the <br />
clinical presentations and oprative management over a period of 14 years at Cho Ray and Trung Vuong hospital, <br />
as well as the recent opinions. <br />
Methods and results: Retrospective in 14 years, between 1999 to 2012, we are 19 violent vomitting <br />
oesophageal perforation. All of them are men, who ages ranged from 36 to 64 years (median: 49 years) at <br />
presentation, the peak from 46 to 55 years old. All patients was confirmed by chest X‐ ray and computed <br />
*<br />
<br />
Bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương <br />
Tác giả liên lạc: PGS.TS.Nguyễn Công Minh<br />
<br />
44<br />
<br />
ĐT: 0903732399<br />
<br />
Email: bscongminh@gmail.com<br />
<br />
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương 2013 <br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013 <br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
tomography with contrast study swallow. The median postoperative stay was 36 days (range: 18‐60 days). •15 <br />
patients underwent thoracotomy: 6 died. ‐ Nine patients had primary closure thoracotomy with tissue <br />
renforcement: 5 died of multiorgan failure related to septic shock, 4 patients suture line leakage of the infectious <br />
condition, secondary reconstruction.‐ Six primary underwent thoracic drainage (five were repaired secondary <br />
with thoracotomy, one of them was thoracoscopic surgery): One died for empyemas and sepsis with thoracic <br />
drainage. • 4 patients late diagnosis with widespread inflammation from the perforation, only single thoracic <br />
drainage and three patients subsequently died of septic shock. Mortality rate was 47%. <br />
Conclusion: Although Boerhaave’s syndrome is rare and its managenent is not uniform, the early <br />
recognition and prompt operative treatment will reduce the severity of the mediastinitis, septic shock, multiple <br />
organs failure and the mortality. Therefore make full use of patient’s history and keep in mind to think of these <br />
syndrome. Classically, the best condition is the primary repair is appropriate for ruptures diagnosed. Recently, <br />
the studies show that minimize primary surgical management with Adequate surgical drainage, Remove all of <br />
food remaints, the necrotic tissue from the mediastinum and pleural cavity combined with Adequate nutrition are <br />
the best factors for success. <br />
Keywords: Boerhaave’s syndrome, oesophageal rupture. <br />
<br />
PHẦN MỞ ĐẦU <br />
Vài dòng lịch sử, trước nửa khuya ngày <br />
29/10/1723, Hermann Boerhaave, Giáo sư người <br />
Đức, dạy tại Đại học Y khoa Leyden, <br />
Netherlands được mời đến khám cho Baron Jan <br />
van Wassenaer, một đại đô đốc hạm đội Hà Lan, <br />
đang la hét, kêu đau dữ dội sau cơn ói mạnh từ <br />
một bữa ăn thịnh soạn và uống nhiều bia. <br />
Boerhaave kết luận là không phát hiện được gì ở <br />
bụng. Bệnh nhân (BN) chết 18 giờ sau đó. Kết <br />
quả tử thiết: Ông nhận thấy khí lép bép nơi <br />
thành ngực bụng và vỡ thực quản ở thành sau‐<br />
bên, trên cơ hoành 7,5 cm (3 inches), mà không <br />
có dấu viêm ‐ loét gì cả. 70 trang biên bản tử <br />
thiết được công bố năm 1724 và hội chứng được <br />
mang tên ông từ đó(9,10,13,14). Tại Bệnh viện (BV) <br />
Chợ Rẫy, thuở ban đầu, thương tổn trên vẫn bị <br />
xử lý muộn do không chẩn đoán được. Trong <br />
những năm sau này ở cả hai BV Chợ Rẫy và BV <br />
Cấp cứu Trưng Vương đã có nhiều tiến bộ trong <br />
chẩn đoán và xử lý sớm thương tổn trầm trọng <br />
này. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu nhằm mục <br />
đích tìm các đặc điểm lâm sàng giúp chẩn đoán <br />
sớm và các phương thức điều trị cấp cứu kinh <br />
<br />
TỔNG QUAN SINH LÝ BỆNH ‐ GIẢI PHẪU <br />
BỆNH <br />
Kết hợp với sự gia tăng áp lực đột ngột <br />
trong ổ bụng, cơ chế chấn thương khí áp <br />
(barotrauma) gây vỡ thực quản (TQ) với các <br />
triệu chứng lâm sàng (LS) tương tự, đều được <br />
gọi là HC Boerhaave hay “HC vỡ thực quản do <br />
nôn ói mạnh”(1,9). <br />
Trên người bình thường, phản xạ ói là sự <br />
phối hợp đồng bộ giữa sự gia tăng áp lực <br />
trong ổ bụng (do cơ hoành nhanh chóng hạ <br />
xuống và thành bụng co thắt lại) kết hợp với <br />
sự dãn các cơ thắt của thực quản. Trên người <br />
say rượu, người dùng thuốc an thần, BN đang <br />
mê toàn thân hoặc trên người bị ói mửa liên <br />
tục, phản xạ này có tác dụng ngược lại: cơ thắt <br />
trên của thực quản không dãn ra, khiến áp lực <br />
trong lòng thực quản gia tăng và vỡ. Áp lực ấy <br />
có thể lên đến 200 mm thủy ngân, gấp 5 lần áp <br />
lực bình thường. Trên thực tế áp lực thấp hơn <br />
vẫn có thể gây vỡ nếu có bệnh thực quản có <br />
sẵn như thoát vị hoành qua khe thực quản <br />
hoặc loét thực quản hoặc ung thư(1,2,9,13). <br />
Chỗ vỡ thường gặp nhất: thành sau ‐ bên <br />
của 1/3 dưới thực quản, thức ăn sẽ thóat ra <br />
khoang màng phổi (T), chiếm 70% các trường <br />
hợp và nếu muộn hơn, sẽ mủ màng phổi 2 <br />
<br />
điển và hiện đại trong các tình huống đặc biệt. <br />
<br />
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương 2013 <br />
<br />
45<br />
<br />
Nghiên cứu Y học <br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013<br />
<br />
bên(12). Nếu chỗ vỡ cao hơn (1/3 giữa TQ) dịch sẽ <br />
thoát ra khoang màng phổi (P)(7). <br />
Chỗ vỡ ngay dưới hoành dẫn đến các TC ở <br />
bụng, điều này hiếm gặp(7,13). <br />
90% thương tổn của HC Boerhaave thường <br />
là 1 vết nứt dọc, bờ rõ, thay đổi từ 0,5‐20 cm, <br />
thường ở thành sau ‐ bên trái của thực quản. <br />
Cách cơ hoành 2‐3 cm. Vết nứt thành sau ‐ bên <br />
phải, thường cao hơn và chỉ chiếm 8% các <br />
trường hợp, hiếm thấy ở thành trước. Ít khi gặp <br />
đường nứt ngang. Sở dĩ tổn thương thành sau – <br />
bên trái là do yếu tố giải phẫu tại chỗ: thớ cơ <br />
thưa, ít cơ dọc, ít được che chở và là nơi đi vào <br />
của các TK và mạch máu, thực quản ở sâu, khó <br />
tiếp cận, là ống tiêu hoá không có thanh mạc, có <br />
hệ thống mạch máu nuôi bất thường và nằm sát <br />
các cấu trúc quan trọng. Ngoài ra còn có yếu tố <br />
giải phẫu: sự gập góc ra trước của thực quản tại <br />
trụ (T) của cơ hoành. <br />
Nhiều tác giả đã nghiên cứu và giả định vai <br />
trò quan trọng của bố trí cấu trúc lớp cơ niêm <br />
không đồng bộ của thành thực quản là nguyên <br />
nhân gây nên hội chứng này, khi nôn mạnh(1,3). <br />
Ngoài ra còn có một số bệnh lý là các yếu tố <br />
nguy cơ như HC trào ngược dạ dày – thực quản. <br />
Chính pH của dịch dạ dày trào ngược gây viêm <br />
mạn tính kéo dài làm rối loạn chức năng của cơ <br />
vòng và làm yếu thành TQ. Và có phải chăng <br />
chính các yếu tố trên khiến cho chỗ khâu TQ dễ <br />
bị bục trong thời kỳ hậu phẫu(1). <br />
Cần phân biệt với hội chứng Mallory ‐ Weiss <br />
gây xuất huyết tiêu hoá trên (ở đoạn dưới thực <br />
quản) cũng do nôn ói, nhưng chỉ ảnh hưởng ở <br />
lớp niêm mạc mà thôi, khác với HC Boerhaave(3). <br />
<br />
TƯ LIỆU, BỆNH NHÂN VÀ PHƯƠNG PHÁP <br />
Trong 14 năm (từ tháng 1999 đến 2012) <br />
chúng tôi có 19 trường hợp vỡ thực quản tự phát <br />
sau nôn mạnh tại BV Chợ Rẫy và BV Cấp cứu <br />
Trưng Vương. <br />
Là công trình hồi cứu, chúng tôi vẫn xử lý <br />
thực quản vỡ theo phương pháp kinh điển. <br />
<br />
46<br />
<br />
Tuổi <br />
Trẻ nhất là 36 tuổi, cao tuổi nhất là 64 tuổi. <br />
Đỉnh cao là 46 ‐ 55 tuổi (79%). Tuổi trung bình là <br />
49 tuổi. <br />
Bảng 1: Nhóm tuổi <br />
TUỔI<br />
15 - 25<br />
26 - 35<br />
36 - 45<br />
46 – 55<br />
56 - 65<br />
TỔNG CỘNG<br />
<br />
SỐ BN<br />
0<br />
0<br />
1 (5%)<br />
15 (79%)<br />
3 (16%)<br />
19<br />
<br />
TỬ VONG<br />
0<br />
0<br />
0<br />
6<br />
3<br />
9<br />
<br />
Tử %<br />
0<br />
0<br />
40%<br />
100%<br />
47%<br />
<br />
3 BN trên 60 tuổi đều tử vong (100%), so với <br />
40% (6/15 BN). Sự khác biệt có ý nghĩa (P
Thêm tài liệu vào bộ sưu tập có sẵn:
Báo xấu
LAVA
AANETWORK
TRỢ GIÚP
HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG
Chịu trách nhiệm nội dung:
Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA
LIÊN HỆ
Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM
Hotline: 093 303 0098
Email: support@tailieu.vn