Tràn khí dịch màng phổi trái tiến triển nhanh liên quan thủng thực quản sau nôn: Một bệnh cảnh hiếm gặp cần chú ý

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> TRÀN KHÍ-DỊCH MÀNG PHỔI TRÁI TIẾN TRIỂN NHANH LIÊN QUAN THỦNG THỰC QUẢN SAU<br /> NÔN: MỘT BỆNH CẢNH HIẾM GẶP CẦN CHÚ Ý ............................................................................................ 296<br /> Nguyễn Hồ Lam*, Lê Thượng Vũ*, Trần Văn Ngọc*, Vũ Hữu Vĩnh** ...................................................................... 296<br /> PHÁT HIỆN KIỂU GEN CYP2C19 BẰNG PHƯƠNG PHÁP PCR-RFLP TRÊN MẪU SINH THIẾT DẠ DÀY<br /> Ở BỆNH NHÂN NHIỄM HELICOBACTER PYLORI ............................................................................................ 301<br /> Lương Bắc An*, Vũ Diễm My*, Bùi Hữu Hoàng**, Đỗ Thị Thanh Thủy* ................................................................. 301<br /> ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DOVỠDÃNTĨNHMẠCHTHỰCQUẢN<br /> ỞBỆNHNHÂNXƠGANBÁNGBỤNG............................................................................................................................. 307<br /> Võ Thị Lương Trân*, Võ Duy Thông*, Vũ Thị Hạnh Như*, Võ Thị Mỹ Dung*, Hồ Tấn Phát** ............................... 307<br /> TÁC DỤNG HIỆP ĐỒNG CỦA DESTRUXIN B VÀ SORAFENIB TRONG ĐIỀU TRỊ CARCINÔM TẾ BÀO<br /> GAN TRÊN MÔ HÌNH TẾ BÀO ............................................................................................................................... 313<br /> Lê Thị Đỗ Quyên*, Huỳnh Thanh Tuấn**...................................................................................................................... 313<br /> KHẢO SÁT KIỂU GEN CYTOCHROME P450 3A4 SUBTYPE 1B (CYP3A4*1B) TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM<br /> LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG....................................................................................................................................... 319<br /> Vũ Diễm My*, Hoàng Thị Phương Chi**, Bùi Hữu Hoàng***, ĐỗThị Thanh Thuỷ *................................................ 319<br /> NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP MẮC HỘI CHỨNG GARDNER CÓ ĐỘT BIẾN GEN APC ............................ 324<br /> Đỗ Thị Thanh Thủy*, Ngô Thị Hồng Phước*, Nguyễn Thị Băng Sương**, Bùi Nguyễn Nhật Minh*, Nguyễn Văn<br /> Tròn***, Huỳnh Châu Quang Khải***, Bùi Hữu Lâm*** ............................................................................................. 324<br /> MỘT TRƯỜNG HỢP MELIOIDOSIS CÓ TỔN THƯƠNG GAN, LÁCH, MÔ MỀM VÀ XƯƠNG ............... 330<br /> Võ Thị Lương Trân*, Hồ Tấn Phát**, Võ Thị Mỹ Dung* ............................................................................................. 330<br /> GIÁ TRỊ XÉT NGHIỆM TÌM MÁU ẨN TRONG PHÂN BẰNG PHƯƠNG PHÁP HÓA MIỄN DỊCH TRONG TẦM<br /> SOÁT TIỀN UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG.................................................................................................................. 336<br /> Huỳnh Kim Phượng*, Trang Văn Thành** .................................................................................................................. 336<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Tiêu Hóa 295<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016<br /> <br /> <br /> TRÀN KHÍ-DỊCH MÀNG PHỔI TRÁI TIẾN TRIỂN NHANH LIÊN QUAN<br /> THỦNG THỰC QUẢN SAU NÔN: MỘT BỆNH CẢNH HIẾM GẶP CẦN<br /> CHÚ Ý<br /> Nguyễn Hồ Lam*, Lê Thượng Vũ*, Trần Văn Ngọc*, Vũ Hữu Vĩnh**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mở đầu: Thủng thực quản sau nôn hay còn gọi hội chứng Boerhaave là một bệnh cảnh hiếm gặp với tỷ lệ tử<br /> vong cao do chẩn đoán và điều trị thường chậm trễ. Biểu hiện lâm sàng của bệnh rất phức tạp và không điển hình.<br /> Phần lớn trường hợp cho thấy có bất thường X quang phổi. Chúng tôi báo cáo một trường hợp “thủng thực quản<br /> sau nôn gây ra tràn khí dịch màng phổi trái tiến triển nhanh” dẫn đến tụt huyết áp được điều trị thành công.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Báo cáo một trường hợp.<br /> Kết quả: Một bệnh nhân nam 48 tuổi nhập viện vì sốt và đau ngực trái lan sau lưng. X quang phổi 2 lần<br /> trong vòng 24 giờ cho thấy tràn dịch-khí màng phổi diễn tiến rất nhanh. Bệnh nhân được chọc dịch giải áp và đặt<br /> dẫn lưu màng phổi. Nghiệm pháp uống xanh methylen và xét nghiệm amylase dịch màng phổi tăng cao giúp chẩn<br /> đoán thủng thực quản vào khoang màng phổi. Bệnh nhân được điều trị kháng sinh, phẫu thuật và xuất viện sau<br /> 26 ngày điều trị.<br /> Kết luận: Tràn khí-dịch màng phổi tiến triển nhanh có thể gặp trong bệnh cảnh thủng thực quản sau nôn.<br /> Nghiệm pháp uống xanh methylen đơn giản có thể định hướng chẩn đoán thủng thực quản vào khoang màng<br /> phổi trên bệnh nhân đã được đặt ống dẫn lưu màng phổi.<br /> Từ khóa: Hội chứng Boerhaave, thủng thực quản, tràn dịch màng phổi tiến triển nhanh, viêm màng phổi<br /> bùng phát.<br /> ABSTRACT<br /> POST-EMETIC RUPTURE OF THE ESOPHAGUS PRESENTING<br /> AS RAPIDLY PROGRESSING HYDROPNEUMOTHORAX<br /> Nguyen Ho Lam, Le Thuong Vu, Tran Van Ngoc, Vu Huu Vinh<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 20 - No 1 - 2016: 296 - 300<br /> <br /> Background: Post-emetic rupture of the esophagus or Boerhaave syndrome is rare but very severe condition<br /> with high mortality because of delayed diagnosis and treatment. Clinical presentation is usually very complicated<br /> and is not typical. The majority of cases show abnormality on chest radiography. We recorded a case of “post-<br /> emetic rupture of the esophagus presenting as rapidly progressing hydropneumothorax with hypotension” treated<br /> successfully.<br /> Method: Case report<br /> Result: A 48 year-old Asian man hospitalized with fever and left chest painthat radiating into interscapular<br /> area. Two chest radiographs obtained during period of 24 hours showed rapidly progressing hydropneumothorax.<br /> Therapeutic thoracentesis and pleural drainage were performed. Methylene blue given orally did colored the chest<br /> tube. The level of amylase in pleural fluid was high. So, the diagnosis of the esophageal perforation into pleural<br /> space is established. Using antibiotics and surgical treatment of the esophageal perforation made the patient feel<br /> better. He was discharged after 26 days hospitalization.<br /> Conclusion: Rapidly progressing hydropneumothorax may be caused by post-emetic rupture of the<br /> <br /> * Đại Học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, ** Bệnh viện Chợ Rẫy<br /> Tác giả liên lạc: ThS. Nguyễn Hồ Lam, ĐT: 0903275681, Email: bsholam1986@gmail.com<br /> 296 Chuyên Đề Nội Khoa I<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> esophagus. Using methylene blue orally can help making the diagnosis of esophageal perforation into pleural space<br /> in patient with pleural drainage tube.<br /> Keywords: Boerhaave syndrome, esophageal perforation, rapidly progressing pleural effusion, explosive<br /> pleuritis<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ bệnh nhân cảm giác đau lói ngực trái vùng lưng<br /> dữ dội, lan ra hai bên. Sau đó, bệnh sốt ớn lạnh<br /> Thủng thực quản sau nôn hay còn gọi hội<br /> nên nhập viện tỉnh. Chẩn đoán: Viêm phổi-Suy<br /> chứng Boerhaave là một bệnh cảnh hiếm gặp với hô hấp chuyển bệnh viện Chợ Rẫy sau khi điều<br /> tỷ lệ tử vong cao do chẩn đoán và điều trị chậm trị với 1 liều kháng sinh với Ceftriaxone và<br /> trễ. Nó được bác sĩ người Hà Lan Herman Gentamycin.<br /> Boerhaave mô tả đầu tiên năm 1724. Vị trí thủng<br /> Khám lâm sàng: bệnh tỉnh táo, thể tạng<br /> thường gặp nhất là thành sau bên của 1/3 dưới<br /> trung bình với BMI 20,76 kg/m2. Mạch 106 L/P,<br /> thực quản, trên dạ dày 2 cm.(2) Nhiều trường hợp<br /> huyết áp 100/60 mmHg, nhiệt độ 370C, nhịp thở<br /> đã được báo cáo cho thấy biểu hiện lâm sàng của<br /> 26 L/P với SpO2 96% (oxy 3L/phút canula mũi).<br /> bệnh rất phức tạp và dễ nhầm lẫn với những<br /> Thở co kéo cơ ức đòn chũm và rút lõm hõm ức.<br /> bệnh nặng thường gặp khác như nhồi máu cơ<br /> Gõ đục, giảm âm phế bào và rung thanh giảm ½<br /> tim, thuyên tắc phổi, viêm tụy cấp.<br /> dưới phổi trái.<br /> Bất thường màng phổi đi kèm dễ xảy ra do<br /> Kết quả công thức máu với bạch cầu 11,1<br /> liên quan vị trí giải phẫu trong thủng thực quản<br /> G/L, neutrophil chiếm 88,7%. Xét nghiệm điện<br /> đoạn ngực.(6) Tràn máu màng phổi lượng lớn(4)<br /> giải đồ, BUN, Creatinin và xét nghiệm chức năng<br /> và tràn khí-dịch màng phổi khởi phát đột ngột(2)<br /> gan trong giới hạn bình thường. ECG nhịp<br /> đã được ghi nhận như một biểu hiện trong hội<br /> nhanh xoang và men tim trong giới hạn bình<br /> chứng Boerhaave. Taeyun Kim và cộng sự báo<br /> thường. X quang ngực thẳng 22 giờ vào ngày<br /> cáo một trường hợp hội chứng Boerhaave gây<br /> nhập viện cho thấy như hình số 1. Tại thời điểm<br /> tràn khí-dịch màng phổi trái đột ngột nhưng sự<br /> này bệnh nhân được chẩn đoán: Tràn khí-dịch<br /> liên quan này không rõ ràng và kết cục lâm sàng<br /> màng phổi trái –Viêm phổi-Suy hô hấp, phân<br /> là bệnh nhân tử vong. Trường hợp của chúng tôi<br /> biệt: 1. Abscess phổi trái, 2. Tràn mủ màng phổi<br /> cũng với bệnh cảnh tràn khí-dịch màng phổi trái<br /> trái. Kháng sinh được sử dụng điều trị gồm:<br /> nhưng tiến triển rất nhanh dẫn đến tụt huyết áp.<br /> cefoperazone/sulbactam + clindamycin.<br /> Bệnh nhân được đặt ống dẫn lưu ngực và áp<br /> dụng nghiệm pháp đơn giản kinh điển “uống Bệnh diễn tiến nặng vào ngày tiếp theo:<br /> xanh methylene”(1) để hướng đến chẩn đoán suy hô hấp với SpO2 80% (oxy 6L/phút canula<br /> thủng thực quản. Kết quả bệnh nhân được chẩn mũi), tụt huyết áp với huyết áp 80/50 mmHg<br /> đoán thủng thực quản, điều trị phẫu thuật và ổn và bệnh nhân rất kích thích. X quang phổi<br /> định xuất viện sau đó. được thực hiện khẩn lúc 20 giờ cho thấy như<br /> hình 2. Bệnh nhân được truyền dịch, chọc dịch<br /> PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> giải áp ra dịch nâu đục và đặt ống dẫn lưu<br /> Báo cáo một trường hợp ngực cấp cứu. Tình trạng lâm sàng ổn định<br /> CA LÂM SÀNG sau thủ thuật với huyết áp 100/60 mmHg,<br /> SpO2 96% (oxy 3 L/phút canula mũi).<br /> Một bệnh nhân nam 48 tuổi, nhập viện vì sốt<br /> Phân tích dịch màng phổi cho thấy: nhiều<br /> và đau ngực trái. Tiền sử bệnh không có gì đặc<br /> tế bào với Neutrophil chiếm 79%, LDH 2813,3<br /> biệt, không ghi nhận ợ hơi, ợ chua hay nuốt<br /> U/L, protein 2,4 g/dl, glucose 4 mg/dl, pH 8,<br /> nghẹn trước đây. Bệnh sử khoảng 1 ngày: bệnh<br /> ADA 28,2 U/L, triglyceride 20 mg/dl và<br /> nhân nôn ói 2 lần sau uống bia, sau lần ói thứ 2<br /> <br /> <br /> Tiêu Hóa 297<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016<br /> <br /> amylase 9713,4 U/L. Xét nghiệm máu cùng lúc<br /> LDH 361,6 U/L, protein 6,5 g/dl, glucose 85<br /> mg/dl và amylase 38,2 U/L.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 2: X quang ngực chụp lúc 20 giờ ngày nhập<br /> viện tiếp theo<br /> <br /> <br /> <br /> Hình 1: X quang ngực thẳng được chụp lúc 22 giờ<br /> ngày nhập viện<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 3: CT ngực có thuốc cản quang với bất thường cạnh thực quản<br /> <br /> <br /> 298 Chuyên Đề Nội Khoa I<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Bệnh nhân được chụp CT ngực khẩn (hình 3) từng áp dụng nghiệm pháp dùng xanh<br /> nghi ngờ bất thường cạnh thực quản. Bệnh nhân methylene giúp chẩn đoán nhưng không hiệu<br /> được cho uống xanh methylen. Kết quả dịch quả(1). Amylase dịch màng phổi cao kết hợp với<br /> xanh của methylene xuất hiện trong ống dẫn việc dùng xanh methylene chỉ điểm giúp ích rất<br /> lưu. Hội chẩn ngoại khoa phẫu thuật lồng ngực nhiều cho chẩn đoán. Do đó, đây thật sự là một<br /> mạch máu được thực hiện. Tuy nhiên phẫu thủ thuật có giá trị định hướng rất tốt cho chẩn<br /> thuật bị trì hoãn do sự chậm trễ đồng ý phẫu đoán thủng thực quản vào khoang màng phổi.<br /> thuật của người thân. Tường trình phẫu thuật Tụt huyết áp trên bệnh nhân thủng thực<br /> vào ngày thứ 7 của bệnh cho thấy vết rách dài quản thường do nguyên nhân choáng nhiễm<br /> khoảng 15 mm cách tâm vị khoảng 2 cm, lộ niêm trùng và là một yếu tố tiên lượng tử vong cao.<br /> mạc. Tiến hành khâu vết thủngthực quản và bóc Tuy nhiên, tụt huyết áp trong trường hợp báo<br /> vỏ màng phổi. Bệnh nhân được dinh dưỡng cáo nghĩ nhiều liên quan tình trạng tràn dịch cấp<br /> bằng đường tĩnh mạch và tưới rửa màng phổi tính làm xẹp thất trái trong thì tâm trương gây<br /> bằng Gentamycin. Nội soi thực quản sau phẫu tụt huyết áp(3). Rõ ràng, bệnh nhân cải thiện<br /> thuật 2 tuần cho thấy vị trí khâu lổ thủng thực huyết áp sau chọc dịch và đặt dẫn lưu màng<br /> quản lành tốt. Bệnh nhân ổn định và xuất viện phổi trái.<br /> sau 26 ngày nằm viện. Mặc dù bệnh nhân được điều trị hiệu quả,<br /> BÀN LUẬN việc tiếp cận chẩn đoán và điều trị trong<br /> trường hợp báo cáo vẫu còn một số hạn chế<br /> Bệnh cảnh bệnh nhân không rõ ràng khiến<br /> cần xem xét. Thứ nhất, X-quang tại thời điểm<br /> việc chẩn đoán hội chứng Boerhaave chậm trễ.<br /> nhập viện cho thấy tràn khí-tràn dịch đẩy nhẹ<br /> Bệnh nhân vào viện với bệnh cảnh sốt, đau ngực<br /> khí quản sang đối bên. Đây là một dấu hiệu<br /> trái và X quang phổi bất thường khiến dễ bỏ sót<br /> cảnh báo bệnh nhân có thể diễn tiến nặng nếu<br /> nguyên nhân vỡ thực quản. Tam chứng Meckler<br /> không được xử trí thích hợp. Bệnh nhân được<br /> điển hình vỡ thực quản sau nôn bao gồm nôn ói,<br /> xử trí tích cực trong khoảng 24→48 giờ sau<br /> đau ngực trái và tràn khí dưới da. Thường nôn<br /> nhập viện, khi lâm sàng xấu đi. Chậm trễ<br /> ói rất dữ dội nhưng bệnh nhân chỉ nôn 2 lần và<br /> trong việc chọc dịch màng phổi, chụp CT ngực<br /> không ghi nhận tràn khí dưới da trên khám lâm<br /> và đặt ống dẫn lưu ngực có thể là nguyên<br /> sàng, cũng như hình ảnh học. Phần lớn trường<br /> nhân chính. Tiếp cận một trường với tràn khí<br /> hợp với hội chứng Boerhaave cho thấy bất<br /> dịch màng phổi áp lực cần được tiến hành tích<br /> thường X quang ngực.<br /> cực hơn. Thứ hai, can thiệp phẫu thuật trong<br /> Tràn khí-dịch màng phổi trái diễn tiến nhanh trường hợp báo cáo được thực hiện khá muộn<br /> là chìa khóa hướng đến chẩn đoán thủng thực vào ngày thứ 7 của bệnh. Phần lớn các khuyến<br /> quản trong trường hợp báo cáo. Các nguyên cáo đồng thuận việc điều trị bảo tồn trong<br /> nhân tràn dịch màng phổi diễn tiến nhanh khác thủng thực quản với diễn tiến lâm sàng ổn<br /> gồm viêm màng phổi bùng phát(5), tràn máu định sau 48 giờ. Phẫu thuật trong thì đầu<br /> màng phổi(4), vỡ abscess vào khoang màng phổi, thường đạt tỷ lệ thành công thấp. Nguyên<br /> vỡ ống ngực đột ngột. Bệnh cảnh thủng thực nhân có thể do quá trình viêm còn hoạt động<br /> quản có thể khiến dịch và thức ăn dễ dàng đi vào mạnh khiến vết rách rất bỡ và việc khâu khó<br /> khoang màng phổi nhưng đi ra rất khó khăn. thành công. Trong trường hợp này, mặc dù<br /> Nghiệm pháp uống xanh methylene đã chứng được phẫu thuật muộn nhưng có thể điều này<br /> minh sự tồn tại thông thương thực quản và hỗ trợ việc khâu đạt hiệu quả.<br /> khoang màng phổi trong trường hợp báo cáo.<br /> Năm 1974, tác giả Robert A. Dye và cộng sự đã<br /> <br /> <br /> <br /> Tiêu Hóa 299<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016<br /> <br /> Hydropneumothorax. Korean J Helicobacter Up<br /> KẾT LUẬN<br /> Gastrointest Res. 12(1):38-41.<br /> Vỡ thực quản sau nôn là một bệnh hiếm gặp 3. Light RW (2007). Pleural Diseases. 5, editor: Lippincott<br /> Williams & Wilkins.<br /> nhưng nặng nề. Việc chẩn đoán phụ thuộc nhiều 4. Phelan HA, Brakenridge SC, Rutland TJ, Maltese C (2009).<br /> vào việc nghi ngờ bệnh cảnh trên lâm sàng cũng Boerhaave Syndrome Presenting as Massive Hemothorax.<br /> Southern Medical Association. Feb;102(2):202-3.<br /> như việc hiểu biết về bệnh. Vỡ thực quản sau<br /> 5. Sharma JK, Marrie T (2001). Explosive pleuritis. Can J Infect<br /> nôn có thể biểu hiện bằng bệnh cảnh tràn khí Dis. 12(2):104-7.<br /> dịch màng phổi tiến triển nhanh. Nghiệm pháp 6. Zanini G, Pelati A, Racheli M, Virgillo A, Bortolotti M, Pasini<br /> GF (2010). Boerhaave’s syndrome — a difficult differential<br /> đơn giản như uống xanh methylene khi bệnh diagnosis of chest pain. Kardiol Pol. 68(9):1040-2.<br /> nhân đã có ống dẫn lưu ngực giúp định hướng<br /> rất tốt chẩn đoán bệnh. Ngày nhận bài báo: 27/11/2015<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO Ngày phản biện nhận xét bài báo: 30/11/2015<br /> 1. Dye RA, Laforet EC (1974). Esophageal Rupture: Diagnosis Ngày bài báo được đăng: 15/02/2016<br /> by Pleural Fluid pH. Chest. 66.<br /> 2. Kim T, Kim HU, Jang JW (2012). Boerhaave Syndrome<br /> Presenting as Abrupt Onset of Massive<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 300 Chuyên Đề Nội Khoa I<br />