intTypePromotion=1
zunia.vn Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z zunia.vn zunia.vn
ADSENSE
 » 
 » 

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng người lớn bản cập nhật năm 2024

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:9

Thêm vào BST
Báo xấu
1
lượt xem 0
download
 
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết trình bày viêm phổi mắc phải cộng đồng là bệnh nhiễm trùng quan trọng gây nhập viện và tử vong cùng với sự gia tăng đề kháng kháng sinh. Hội Hô Hấp Việt Nam tháng 7 - 2024 đã cập nhật và tái bản tài liệu “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng người lớn bản cập nhật năm 2024”.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng người lớn bản cập nhật năm 2024

  1. TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 542 - THÁNG 9 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG NGƯỜI LỚN BẢN CẬP NHẬT NĂM 2024 Ngô Quý Châu* , Chu Thị Hạnh, Lê Thị Tuyết Lan, Trần Văn Ngọc, Nguyễn Văn Thành, Phan Thu Phương, Vũ Văn Giáp, Nguyễn Đình Tiến, Nguyễn Hoàng Anh, Lê Tiến Dũng, Nguyễn Thanh Hồi, Lê Thượng Vũ, Lê Thị Thu Hương, Lê Khắc Bảo, Nguyễn Quang Đợi, Đặng Vũ Thông, Đoàn Thị Phương Lan, Lê Hoàn, Nguyễn Thị Thanh Huyền, Phạm Thị Lệ Quyên, Nguyễn Thanh Thuỷ, Vũ Thị Thu Trang, Phạm Hồng Nhung, Trương Thái Phương, Trần Thị Thanh Nga, Trương Thiên Phú, Lê Quốc Hùng. TÓM TẮT 1 Community-acquired pneumonia is a leading Viêm phổi mắc phải cộng đồng là bệnh cause of hospitalization and mortality in the nhiễm trùng quan trọng gây nhập viện và tử vong context of increasing global antibiotic resistance. cùng với sự gia tăng đề kháng kháng sinh. Hội The Vietnam Respiratory Society updated and Hô Hấp Việt Nam tháng 7 - 2024 đã cập nhật và republished the “DIAGNOSIS AND tái bản tài liệu “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị TREATMENT OF ADULTS WITH viêm phổi mắc phải cộng đồng người lớn bản cập COMMUNITY - ACQUIRED PNEUMONIA nhật năm 2024”. Tài liệu này được biên soạn bởi GUIDELINE UPDATE” in July 2024. This 30 chuyên gia thuộc lĩnh vực hô hấp, truyền document was prepared by 30 experts from the nhiễm và vi sinh thuộc nhiều bệnh viện và trường đại học trên cả nước. Chúng tôi xin thay mặt Ban fields of respiratory medicine, infectious biên soạn giới thiệu tóm tắt cuốn tài liệu này. diseases, and microbiology from various hospitals and universities across the country. On SUMMARY behalf of the Editorial board, we would like to DIAGNOSIS AND TREATMENT OF present a summary of this document. ADULTS WITH COMMUNITY- ACQUIRED PNEUMONIA GUIDELINE I. TỔNG QUAN VỀ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI UPDATE 2024 CỘNG ĐỒNG Viêm phổi mắc phải cộng đồng (VPMPCĐ) được định nghĩa là tình trạng * Phó Tổng Giám đốc Chuyên môn Bệnh viện nhiễm trùng phổi cấp tính xảy ra ở người Tâm Anh Hà Nội, Chủ tịch hội Hô Hấp Việt Nam đang sống trong cộng đồng. Biểu hiện của Chịu trách nhiệm chính: Ngô Quý Châu SĐT: 0968999618 viêm phổi từ nhẹ với các triệu chứng sốt, ho Email: chaunq@tamanhhospital.vn khạc đờm đến rất nặng như suy hô hấp cấp Ngày nhận bài: 09/8/2024 tiến triển, nhiễm khuẩn huyết. Ngày phản biện: 12/8/2024 Ngày duyệt bài: 13/8/2024 1
  2. HỘI NGHỊ KHOA HỌC THƯỜNG NIÊN CỦA HỆ THỐNG BỆNH VIỆN ĐA KHOA TÂM ANH - 2024 VPMPCĐ là một bệnh phổ biến ảnh chiếm khoảng 3-11% tổng số các tác nhân hưởng đến khoảng 450 triệu người mỗi năm gây bệnh. Influenza A virus, Influenza B và xảy ra trên toàn thế giới. virus, RSV, Adenovirus và các Coronavirus Ở Việt Nam, VPMPCĐ là một bệnh lý bao gồm cả SARS CoV 2 là các căn nguyên nhiễm khuẩn thường gặp nhất trong các bệnh virus hàng đầu gây VPMPCĐ. Do các dữ nhiễm khuẩn trên thực hành lâm sàng, chiếm liệu về căn nguyên gây VPMPCĐ trước kia 12% các bệnh phổi. Năm 2014, tỷ lệ mắc chỉ dựa vào nuôi cấy kinh điển có hoặc viêm phổi ở nước ta là 561/100.000 người không kết hợp với phương pháp huyết thanh dân, đứng hàng thứ hai sau tăng huyết áp, tỷ học nên còn những điểm hạn chế trong việc lệ tử vong do viêm phổi là 1,32/100.000 phát hiện được các tác nhân gây bệnh. Các người dân, đứng hàng đầu trong các nguyên nghiên cứu trong hơn một thập kỷ qua ứng nhân gây tử vong. dụng nhiều tiến bộ của kỹ thuật sinh học Căn nguyên gây bệnh thường do vi phân tử, đặc biệt là các xét nghiệm đa tác khuẩn (S. pneumoniae, H. influenzae, S. nhân với độ nhạy, độ đặc hiệu cao cho chẩn aureus, M. catarrhalis, L. pneumophila, C. đoán cùng với việc sử dụng vaccine phòng S. pneumoniae, M. pneumoniae, trực khuẩn pneumoniae rộng rãi đã làm thay đổi sự hiểu gram âm (P. aeruginosae, E. coli…), virus và biết về các căn nguyên gây VPMPCĐ. một số tác nhân khác, nhưng không do trực Nấm rất hiếm khi gây VPMPCĐ ở những khuẩn lao. người có hệ miễn dịch bình thường nhưng có Các yếu tố nguy cơ, yếu tố thuận lợi: tuổi một số loài nấm như Histoplasma cao, suy giảm miễn dịch, nghiện rượu bia, capsulatum, Coccidioides spp., Blastomyces hút thuốc, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính… dermatitidis có thể gây viêm phổi cho cả Tác nhân gây viêm phổi qua các đường: bệnh nhân (BN) suy giảm miễn dịch và cả hô hấp, máu, bạch huyết, kế cận phổi. Cơ chế người có hệ miễn dịch bình thường sống bệnh sinh bao gồm sự suy giảm khả năng đề hoặc đến các khu vực dịch tễ của các loài kháng của vật chủ, tiếp xúc với vi sinh vật có nấm đó. độc lực mạnh hoặc tiếp xúc với một lượng Trong các tác nhân gây VPMPCĐ, có lớn vi sinh vật gây bệnh. khoảng 6% là các vi khuẩn đa kháng thuốc. Vi khuẩn đa kháng thuốc thường gặp nhất là II. CÁC CĂN NGUYÊN GÂY BỆNH VÀ CÁC S. aureus và P. aeruginosa. Khi vắc xin PHƯƠNG PHÁP VI SINH CHẨN ĐOÁN phòng S. pneumoniae được đưa vào sử dụng Các nghiên cứu tổng quan gần đây về tác dẫn đến sự lưu hành của các serotype thay nhân gây VPMPCĐ cho thấy Streptococcus đổi. Các serotype có vắc xin dự phòng giảm pneumoniae vẫn được coi là căn nguyên đi nhưng các serotype trước kia hiếm gặp lại VPMPCĐ thường gặp nhất, tiếp đến là trở nên phổ biến. Cùng với sự thay đổi này là Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis, Pseudomonas sự gia tăng đề kháng của S. pneumoniae với aeruginosa và các Enterobacterales. Các tác một số nhóm kháng sinh như cephalosporin, nhân vi khuẩn không điển hình như macrolide và fluoroquinolon trên toàn thế Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila giới trong hai thập kỷ gần đây. Trong báo cáo pneumoniae và Legionella pneumophila mới nhất của Bộ Y tế thuộc chương trình 2
  3. TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 542 - THÁNG 9 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 giám sát kháng kháng sinh quốc gia, các III. CHẨN ĐOÁN VIÊM PHỔI MẮC PHẢI chủng S. pneumoniae phân lập từ bệnh phẩm CỘNG ĐỒNG hô hấp còn nhạy cảm cao với penicillin và Chẩn đoán xác định dựa vào các triệu ceftriaxone (>92%). chứng lâm sàng và cận lâm sàng: Không khuyến cáo xét nghiệm vi sinh Khởi phát cấp tính, sốt cao, rét run, ho khạc đờm mủ, đau ngực kiểu màng phổi. cho BN VPMPCĐ ngoại trú. Trên BN cao tuổi, BN suy giảm miễn dịch BN VPMPCĐ nội trú, những bệnh nhân các biểu hiện ban đầu của viêm phổi có thể ngoại trú mà kết quả XN vi sinh có thể thay không rầm rộ. Khám phổi có hội chứng đông đổi phác đồ điều trị cần lấy đờm tốt nhất vào đặc (rung thanh tăng, gõ đục, rì rào phế nang buổi sáng sớm để nhuộm Gram và cấy. Bệnh giảm), có thể có nghe thấy ran nổ ở một vùng phẩm đờm: lấy tối thiểu 1-2ml có nhầy hoặc hoặc nhiều vị trí nếu tổn thương nhiều ở nhầy máu, sau khi lấy cần vận chuyển đến phổi. phòng xét nghiệm trong vòng 2 tiếng. Kết Viêm phổi do tác nhân vi khuẩn không quả nuôi cấy đờm được phiên giải dựa trên điển hình: phần lớn xảy ra trên người lớn mức độ vi khuẩn mọc (1+, 2+, 3+, 4+), sự tuổi và trẻ em với các triệu chứng âm thầm phù hợp lâm sàng và mối liên quan với hơn bao gồm: sốt nhẹ, đau đầu, ho khan, cảm nhuộm Gram. giác mệt mỏi như triệu chứng nhiễm virus. Cấy máu có thể hữu ích đặc biệt ở bệnh Khám không rõ hội chứng đông đặc, thấy rải nhân viêm phổi nặng, BN nguy cơ cao viêm rác ran nổ. Tuy nhiên các triệu chứng lâm phổi do MRSA hoặc P. aeruginosa. Cấy máu sàng không đặc hiệu cho thể bệnh. Công thức máu có tăng số lượng bạch tốt nhất trước khi dùng kháng sinh, khi BN cầu (> 10 Giga/lít), tăng ưu thế tế bào đa có cơn gai rét hoặc sốt ≥38,5o C. Mỗi lần cấy nhân trung tính. Hoặc số lượng bạch cầu máu, cần cấy 2 vị trí và cấy vào 2 chai (một giảm (< 4,4 Giga/lít). Tốc độ máu lắng tăng, chai hiếu khí, một chai kị khí), mỗi chai cấy CRP tăng. 8-10 ml. Định lượng procalcitonin máu nên được Các tác nhân virus và vi khuẩn không chỉ định ở BN nghi ngờ nhiễm khuẩn đường điển hình có thể được chẩn đoán bằng nuôi hô hấp dưới nhập viện: Nên được thực hiện cấy, test nhanh phát hiện kháng nguyên, phát trong 24h đầu nhập viện, vào ngày thứ 3 và hiện kháng thể đặc hiệu hoặc bằng kỹ thuật vào ngày thứ 5 – 7 điều trị kháng sinh. Tần sinh học phân tử (PCR). suất định lượng procalcitonin thay đổi phụ Kháng sinh đồ định tính cho biết chủng thuộc vào đánh giá lâm sàng trên BN cụ thể. vi khuẩn nhạy cảm (S), đề kháng (R) hay đề Xem xét ngừng hoặc xuống thang kháng sinh kháng trung gian (I) với một kháng sinh nào khi ngưỡng procalcitonin máu dưới 0,25 đó. Kháng sinh đồ định lượng ngoài cho biết mg/dl hoặc giá trị nồng độ procalcitonin máu mức độ nhạy cảm, đề kháng hay đề kháng giảm 80% so với ban đầu và cần đánh giá phối hợp với đáp ứng lâm sàng. trung gian, còn cho biết giá trị nồng độ ức Xquang ngực: có thể có các loại tổn chế tối thiểu của kháng sinh (MIC), có thể thương như: đông đặc phế nang, tổn thương giúp hiệu chỉnh liều kháng sinh. phế quản phổi: mờ rải rác, không đồng nhất, 3
  4. HỘI NGHỊ KHOA HỌC THƯỜNG NIÊN CỦA HỆ THỐNG BỆNH VIỆN ĐA KHOA TÂM ANH - 2024 tổn thương dạng mô kẽ, dạng nốt. Trong thực xác định được căn nguyên gây bệnh, nghi hành lâm sàng có những trường hợp viêm ngờ nhiễm nấm hoặc vi khuẩn kháng thuốc, phổi không phát hiện được tổn thương trên BN VPMPCĐ suy giảm miễn dịch có nguy X-quang ngực, chẩn đoán viêm phổi được cơ cao mắc các nhiễm trùng cơ hội, viêm đặt ra nếu BN có những triệu chứng lâm sàng phổi có biến chứng nặng như tràn dịch màng phù hợp và có thể tiến hành chụp X-quang phổi, áp xe phổi, khi cần chẩn đoán phân biệt lại sau 24 - 48 giờ. với những bệnh lý khác: lao phổi, u phổi, dị Chụp cắt lớp vi tính ngực được chỉ định vật đường thở,… ở BN VPMPCĐ trong những trường hợp sau: Chẩn đoán mức độ nặng viêm phổi: Viêm phổi nặng và diễn biến phức tạp. Viêm Mức độ nặng của viêm phổi có ý nghĩa quyết phổi ở BN suy giảm miễn dịch. Viêm phổi tái định: 1.Nơi điều trị: Ngoại trú; khoa Nội phát hoặc không điều trị dứt điểm được. BN hoặc khoa Hô hấp; Khoa Điều trị tích cực. nghi ngờ mắc viêm phổi trên lâm sàng nhưng 2.Chọn phác đồ điều trị kháng sinh theo kinh hình ảnh X quang ngực không rõ tổn thương. nghiệm. Đánh giá mức độ nặng theo các Nghi ngờ các bệnh lý khác: u phổi, lao phổi, thang điểm như CURB65, PSI, tiêu chuẩn dị vật đường thở,… nhập HSTC của ATS. Siêu âm lồng ngực đã được chấp thuận là Chẩn đoán căn nguyên xét nghiệm cận lâm sàng được chỉ định trong Chẩn đoán xác định tác nhân gây viêm chẩn đoán viêm phổi vì tính chính xác trong phổi dựa trên kết quả vi sinh: Tính tin cậy chẩn đoán, thuận tiện và chi phí thấp. Biểu của kết quả vi sinh thay đổi tùy theo bệnh hiện của viêm phổi trên siêu âm lồng ngực là phẩm và phương pháp cấy. Chẩn đoán xác các hình ảnh tổn thương dạng đông đặc có di định tác nhân “chắc chắn” khi: Cấy máu động theo nhịp thở, có thể thấy hình ảnh khí dương tính; Cấy dịch, mủ của phổi/màng trong phế quản và hình ảnh tràn dịch màng phổi, chọc hút xuyên thành ngực dương tính; phổi. Siêu âm lồng ngực còn có vai trò trong Hiện diện P. jirovecii trong đờm, hay dịch theo dõi đáp ứng điều trị, như bệnh thuyên rửa phế quản phế nang lấy qua nội soi phế giảm nếu những hình ảnh đông đặc nhỏ hơn quản; Phân lập được Legionella pneumophila và giảm dần sự hiện diện và số lượng của trong bệnh phẩm đường hô hấp; Hiệu giá dịch khoang màng phổi trong quá trình điều kháng thể kháng M. pneumoniae, C. trị. pneumoniae, L. pneumophila trong máu tăng Nội soi phế quản ống mềm là một kỹ gấp ≥ 4 lần qua hai lần xét nghiệm; Kháng thuật quan trọng trong chẩn đoán và điều trị nguyên của S. pneumoniae (nước tiểu, máu), các bệnh lý đường hô hấp dưới nhưng không L. pneumophila (nước tiểu) dương tính. Chẩn phải là thăm dò thường quy trong chẩn đoán đoán tác nhân có “khả năng” khi: Vi khuẩn VPMPCĐ. Nội soi phế quản cho phép lấy phân lập được khi cấy đờm là vi khuẩn gây bệnh phẩm trực tiếp từ phế quản/phế nang bệnh thường gặp + phát triển mạnh + kết quả giúp tăng độ chính xác trong chẩn đoán nhuộm soi đờm phù hợp; Vi khuẩn phân lập chính xác căn nguyên gây bệnh. Chỉ định của được khi cấy đờm không phải là loại vi nội soi phế quản trong VPMPCĐ: Chẩn đoán khuẩn gây bệnh thường gặp + phát triển yếu căn nguyên vi sinh trong các trường hợp + kết quả nhuộm soi đờm phù hợp. viêm phổi nặng mà xét nghiệm đờm không 4
  5. TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 542 - THÁNG 9 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 Chẩn đoán tác nhân gây bệnh dựa trên Lưu ý các tương tác thuốc của KS với kinh nghiệm: Khi xét nghiệm vi sinh không các nhóm khác khi dùng, đặc biệt là được thực hiện vì không cần thiết/không khả fluoroquinolon và macrolid. thi hoặc khi xét nghiệm vi sinh đã được thực Chuyển đổi KS đường truyền tĩnh mạch hiện nhưng kết quả chưa có hoặc âm tính lúc sang đường uống khi có cải thiện về mặt lâm đó chẩn đoán tác nhân gây bệnh phải dựa vào sàng hoặc cắt sốt. kinh nghiệm của bác sĩ lâm sàng. Chẩn đoán Ở những BN VPMPCĐ mức độ nhẹ điều tác nhân vi khuẩn gây viêm phổi theo kinh trị ngoại trú, các vi khuẩn gây bệnh nghiệm căn cứ vào: (1) mức độ nặng viêm VPMPCĐ thường gặp bao gồm phổi: điều trị ngoại trú, điều trị nội trú tại Streptococcus pneumoniae, Haemophilus khoa nội/hô hấp/truyền nhiễm, điều trị nội influenzae, Moraxella catarrhalis và các vi trú tại khoa Điều trị tích cực; (2) cơ địa BN khuẩn nội bào, trong đó, thường gặp nhất là bao gồm tuổi, thói quen sinh hoạt, bệnh đồng Streptococcus pneumoniae. Tương ứng, ba mắc. nhóm KS phổ biến trong điều trị VPMPCĐ Chẩn đoán phân biệt: lao phổi, tắc động bao gồm: β-lactam, macrolide và mạch phổi, giãn phế quản bội nhiễm, Viêm fluoroquinolon (FQ). phổi với cơ chế tự miễn do dùng thuốc, Phù Ở những BN VPMPCĐ mức độ trung phổi bán cấp không điển hình, Viêm phổi do bình cần điều trị nội trú nhưng chưa cần nằm hít, Hội chứng Loeffler phổi. ICU, phác đồ KS cần bao phủ rộng hơn các Chẩn đoán biến chứng: Viêm phổi có tác nhân gây bệnh, với nguy cơ cao kháng thể gây biến chứng tại phổi, trong lồng ngực thuốc với các tác nhân gây bệnh thông và biến chứng xa: suy hô hấp, nhiễm khuẩn thường, phác đồ KS thường khuyến cáo bao huyết, sốc nhiễm trùng, áp xe phổi, tràn mủ gồm KS beta-lactam +/- chất ức chế beta- màng phổi, tràn khí màng phổi, viêm màng lactamase (ampicillin/ sulbactam, ngoài tim, viêm nội tâm mạc,… amoxicillin/ acid clavulanic, cefotaxim, ceftriaxon, ceftarolin) kết hợp với KS IV. DƯỢC LÝ LÂM SÀNG SỬ DỤNG KHÁNG macrolid hoặc fluoroquinolon. SINH HỢP LÝ TRONG VPMPCĐ BN VPMPCĐ mức độ nặng cần điều trị Lựa chọn kháng sinh (KS) theo kinh tại ICU, ngoài các tác nhân gây bệnh thường nghiệm dựa trên tác nhân gây bệnh kết hợp gặp, có thể cần cân nhắc đến vai trò của vi với phổ kháng khuẩn của KS và khả năng khuẩn đa kháng thuốc như S. aureus kháng xâm nhập cơ quan đích (dịch lót biểu mô phế methicilin (MRSA) và P. aeruginosa. Trong nang và đại thực bào phế nang). trường hợp này, phác đồ điều trị kinh nghiệm Tối ưu hóa chế độ liều KS dựa trên đặc cần bổ sung KS có phổ tác dụng trên MRSA điểm dược động học/dược lực học (PK/PD). (vancomycin, teicoplanin hoặc linezolid), KS Các KS được chia làm 3 nhóm: phụ thuộc thời gian (β-lactam, Linezolid), phụ thuộc β-lactam có hoạt tính trên P. aeruginosa nồng đồ (aminoglycosid) và phụ thuộc tổng (ceftazidim, cefepim, piperacilin/tazobactam, lượng thuốc vào cơ thể (fluoroquinolon, imipenem, doripenem hoặc meropenem) phối macrolid, vancomycin). Chế độ liều cần hiệu hợp với các KS nhóm khác có hoạt tính trên chỉnh dựa trên chức năng thận. vi khuẩn này (ciprofloxacin, levofloxacin, 5
  6. HỘI NGHỊ KHOA HỌC THƯỜNG NIÊN CỦA HỆ THỐNG BỆNH VIỆN ĐA KHOA TÂM ANH - 2024 tobramycin hoặc amikacin). Các vi khuẩn đa điều trị sau 48-72 giờ, nếu tình trạng lâm kháng thuộc họ Enterobacteriaceae như K. sàng không cải thiện hoặc xấu hơn cần thay pneumoniae cũng có thể là căn nguyên trong đổi phác đồ. Chuyển sang đường uống khi một số ít ca VPMPCĐ, phác đồ hướng đến vi BN cải thiện ho, khó thở, hết sốt 2 lần cách 8 khuẩn Gram âm đường ruột (ertapenem, giờ và BN uống được. Xuất viện: khi ổn định imipenem hoặc meropenem) hoặc trực khuẩn lâm sàng và chuyển sang KS uống cho đủ P.aeruginosa (carbapenem nhóm 2, liệu trình. aminoglycosid) thường cũng bao phủ được Điều trị ban đầu theo kinh nghiệm: các tác nhân này. Điều trị KS ban đầu theo kinh nghiệm nên hướng đến những tác nhân thường gặp ngoài V. ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG cộng đồng như S. pneumoniae, H. influenzae ĐỒNG và M. catarrhalis. KS có hiệu quả là Nguyên tắc điều trị kháng sinh: Tuân betalactam/ức chế beta-lactamase +/- thủ các nguyên tắc điều trị KS giúp tối ưu macrolid hay quinolone hô hấp hóa hiệu quả điều trị và giảm thiểu nguy cơ (levofloxacin, moxifloxacin). biến chứng: Cần điều trị KS sớm trong 4 giờ BN VPMPCĐ mức độ nhẹ, điều trị ngoại đầu nhập viện dựa theo kinh nghiệm, khi có trú: BN < 65 tuổi, không có bệnh đi kèm, kết quả nuôi cấy và KS đồ cần điều chỉnh không dùng KS trong 3 tháng trước hay theo KS đồ và đáp ứng lâm sàng của BN. không có các yếu tố nguy cơ mắc mầm bệnh Tránh dùng KS phổ rộng nếu không cần kháng KS: ampicillin hay amoxicillin hướng thiết. Sử dụng KS theo dược động học và đến S. pneumoniae hoặc macrolid thế hệ mới dược lực học, hiệu chỉnh liều theo mức lọc (Clarithromycin, Azithromycin) khi chưa loại cầu thận. Lấy bệnh phẩm (nhuộm Gram và trừ M. pneumoniae. Nếu nhiều khả năng H. cấy đờm, cấy máu) trước khi điều trị KS ở influenzae nên dùng beta lactam + ức chế BN nhập viện. Nên chọn thuốc diệt khuẩn, beta-lactamase đường uống (amoxicillin + đặc biệt đối với BN có bệnh lý đồng mắc acid clavulanic) vì gần 50% H. influenzae nặng và/hoặc suy giảm miễn dịch. BN nhập tiết beta-lactamase tại Việt Nam. BN > 65 viện nên bắt đầu với KS đường truyền tĩnh tuổi, có bệnh đồng mắc (bệnh tim, phổi, bệnh mạch, đủ liều. Sau vài ngày có thể chuyển gan, bệnh thận mạn tính, đái tháo đường, sang uống nếu có đáp ứng lâm sàng. Thời nghiện rượu, ung thư), suy giảm miễn dịch, gian điều trị tùy theo bệnh cảnh lâm sàng và đã dùng KS 3 tháng trước hoặc nguy cơ S. X-quang ngực, thường 3-5 ngày sau khi hết pneumoniae kháng thuốc hoặc trong vùng sốt đối với S. pneumoniae. Thời gian điều trị dịch tễ S. pneumoniae kháng macrolid cao KS trung bình từ 7 – 10 ngày đối với (MIC ≥ 16µg/mL): Phối hợp beta lactam/ức VPMPCĐ không biến chứng. Nếu do chế beta-lactamase hoặc cephalosporin phổ Legionella, Chlamydia thời gian tối thiểu 2-3 rộng (cefpodoxim, cefdinir, cefditoren) + tuần. BN sử dụng thuốc ức chế miễn dịch và macrolid thế hệ mới/doxycycline; hoặc điều trị lâu dài corticoid: > 14 ngày. Đánh giá Quinolone hô hấp đơn trị liệu. Bổ sung thuốc 6
  7. TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 542 - THÁNG 9 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 kháng virus, như oseltamivir cho BN imipenem, meropenem, doripenem] + VPMPCĐ có kết quả xét nghiệm dương tính ciprofloxacin hoặc levofloxacin. Hoặc với cúm, không phụ thuộc vào thời gian bệnh Betalactam kể trên + 1 aminoglycoside và trước khi chẩn đoán. azithromycin/clarithromycin. Nếu có nguy BN VPMPCĐ nhập viện: Những BN cơ nhiễm S. aureus kháng methicillin cộng nặng cần làm ngay xét nghiệm đờm (nhuộm đồng (CA-MRSA): Thêm Vancomycin, gram, cấy) trước khi điều trị KS. Cần làm Teicoplanin, hay Linezolid. thêm xét nghiệm nhanh như multiplex PCR Điều trị khi có kết quả vi sinh: Dựa vào để phát hiện vi khuẩn, nấm, virus nhằm kháng sinh đồ. Nếu BN có đáp ứng điều trị hướng dẫn điều trị KS. BN nặng cần làm tốt thì không cần thay đổi KS đang sử dụng PCT (khi nhập viện, sau 48-72 giờ và sau 5-7 mặc dù kháng sinh đồ cho kết quả KS đang ngày) để giúp giảm thời gian điều trị và dùng bị đề kháng. Lựa chọn KS điều trị thay xuống thang KS. CRP thay thế PCT ở những đổi theo kết quả nhạy cảm KS, độ nặng của nơi không có xét nghiệm này. BN giảm oxy bệnh và tình trạng miễn dịch của BN. Dựa máu cần thở HFNO hay NIV nếu có điều vào kháng sinh đồ có thể xuống thang KS kiện thay vì oxy tiêu chuẩn nhằm tránh đặt nếu có thể được. nội khí quản và giảm tử vong. Kháng virus Xử trí khi BN không đáp ứng với điều trị kết hợp (oseltamivir) nếu test nhanh (+). Thất bại điều trị được định nghĩa là tình BN VPMPCĐ trung bình, nặng nội trú, trạng lâm sàng không đáp ứng đầy đủ với không nằm ICU: Beta-lactam +/- ức chế liệu pháp KS điều trị. Thất bại điều trị trong beta-lactamase: (cefotaxime, ceftriaxone, bệnh viêm phổi mắc phải tại cộng đồng ceftaroline, ampicillin/amoxicillin + acid chiếm khoảng 10% đến 15% và có thể làm clavulanic/sulbactam, ertapenem) + gia tăng tỷ lệ tử vong lên gấp 5 lần. Phân macrolid/quinolone truyền tĩnh mạch (TTM; loại: Thất bại điều trị sớm: được định nghĩa Không tiêm KS tĩnh mạch để giảm nguy cơ là tình trạng lâm sàng xấu đi trong vòng 72 sốc phản vệ nặng). Những BN có nguy cơ giờ đầu sau điều trị KS do một hoặc nhiều nhiễm P. aeruginosa cần chọn những beta nguyên nhân sau: huyết động không ổn định; lactam chống Pseudomonas) hoặc Quinolone xuất hiện mới hoặc gia tăng mức suy giảm hô hấp (moxifloxacin, levofloxacin) +/- beta chức năng hô hấp cần thở máy, tổn thương lactam. phổi tiến triển hoặc xuất hiện các tổn thương BN VPMPCĐ mức độ nặng, nằm ICU: mới trên X quang. Thất bại điều trị muộn: Beta Lactam phổ rộng +/- ức chế beta- được định nghĩa là sốt dai dẳng hoặc tái phát lactamase, ertapenem, ceftazidime, và các triệu chứng hoặc huyết động không ổn ceftriaxone, cefepim, ceftaroline … kết hợp định, sự phát triển hoặc suy giảm chức năng macrolid hay quinolone TTM. Nếu có nguy hô hấp (PaO2
  8. HỘI NGHỊ KHOA HỌC THƯỜNG NIÊN CỦA HỆ THỐNG BỆNH VIỆN ĐA KHOA TÂM ANH - 2024 trị bằng KS. Đánh giá nguyên nhân thất bại tìm vi khuẩn, virus, nấm...Sinh hóa: CRP, điều trị chủ yếu dựa trên đáp ứng lâm sàng PCT, huyết thanh chẩn đoán vi khuẩn không sau khi khởi đầu điều trị để phát hiện kịp thời điển hình, tầm soát các dấu ấn ung thư… thất bại điều trị sớm do các bất thường trong Chẩn đoán hình ảnh: X Quang ngực, CT scan xét nghiệm cận lâm sàng có thể tồn tại lâu ngực… khảo sát tổn thương phổi. Nội soi hơn, ví dụ như hình ảnh thâm nhiễm phổi có phế quản: rửa phế quản phế nang, tế bào, thể tồn tại đến 6 tuần. Ngoài ra cần xem xét sinh thiết nhu mô phổi. Điều trị: Tùy theo thêm về yếu tố vật chủ (tuổi già, bệnh lý việc xác định nguyên nhân thất bại để đưa ra đồng mắc … có thể làm kéo dài thời gian cải kế hoạch điều trị thích hợp. Trước khi quyết thiện dấu hiệu lâm sàng) và nguyên nhân gây định thay đổi KS cần đánh giá lại nguy cơ bệnh (bệnh không do nhiễm trùng, đánh giá nhiễm khuẩn của mỗi BN nhằm mục tiêu dự sai tác nhân vi sinh vật gây bệnh…). đoán chính xác loại vi khuẩn gây bệnh từ đó Cách xử trí khi có thất bại điều trị: Đánh đưa ra quyết định chọn lựa KS hợp lý dựa giá tình trạng BN: Sử dụng các thang điểm trên cơ sở tình trạng kháng thuốc KS của vi như CURB-65, PSI và tiêu chuẩn nhập ICU khuẩn và cơ địa thực tế của mỗi BN. để xác định mức độ nghiêm trọng của Thời gian điều trị VPMPCĐ: Thời gian VPMPCĐ từ đó đưa ra quyết định mức độ điều trị VPMPCĐ nên cá thể hóa dựa trên chăm sóc thích hợp như (tiếp tục điều trị đáp ứng lâm sàng, chỉ số procalcitonin động ngoại trú, nhập viện, nhập khoa hồi sức tích học (xem chỉ định xét nghiệm PCT), căn cực) cho người bệnh. Xác định nguyên nhân nguyên vi sinh, có hay không có biến chứng gây thất bại điều trị: Xem lại chẩn đoán, tác của VPMPCĐ và cơ địa của BN cũng như nhân gây bệnh, khảo sát các bệnh đồng mắc các bệnh đồng mắc. Đối với những BN đi kèm làm kéo dài đáp ứng điều trị (đái tháo VPMPCĐ có đáp ứng lâm sàng tốt trong đường, suy thận mãn, suy giảm miễn dịch, vòng 2 đến 3 ngày đầu điều trị, thời gian điều lao ngoài phổi, dị ứng thuốc đang dùng…); trị bằng KS thường là 5 đến 7 ngày. Thời khảo sát các biến chứng của bệnh mới xuất gian điều trị cần kéo dài hơn ngay cả khi BN hiện: tràn dịch màng phổi biến chứng, mủ ổn định về lâm sàng và có nồng độ màng phổi, nhiễm khuẩn thứ phát, áp xe procalcitonin thấp. Những trường hợp này phổi... Xét nghiệm: Tùy theo nguyên nhân bao gồm BN đáp ứng lâm sàng chậm hơn, nghi ngờ sau khi khảo sát nguyên nhân gây nhiễm S. aureus, vi khuẩn gram âm, thất bại điều trị để quyết định thực hiện các Burkholderia pseudomallei hoặc các mầm xét nghiệm hỗ trợ chẩn đoán xác định và bệnh ít phổ biến khác; hoặc khi phác đồ KS chẩn đoán phân biệt, ví dụ: Huyết học: công ban đầu không có tác dụng chống lại mầm thức máu, số lượng và thành phần bạch cầu bệnh được xác định sau đó, có biến chứng máu…Vi sinh: soi tươi và cấy tìm vi khuẩn, của VPMPCĐ như viêm phổi hoại tử, viêm nấm hay vi khuẩn lao… các loại bệnh phẩm phổi màng phổi, mủ màng phổi hoặc có các như: đờm, máu, dịch màng phổi, mủ màng nhiễm trùng khác ngoài phổi, cơ địa suy phổi… Sinh học phân tử: xét nghiệm PCR giảm miễn dịch, có bệnh lý phổi đồng mắc. 8
  9. TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 542 - THÁNG 9 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 VI. PHÒNG BỆNH VIÊM PHỔI MẮC PHẢI hợp nghiện thuốc lá thực thể mức độ nặng, CỘNG ĐỒNG có thể dùng thuốc hỗ trợ cai thuốc, bao gồm Điều trị triệt để các ổ nhiễm khuẩn vùng nicotin thay thế, Bupropion hoặc Varenicline. tai mũi họng, răng miệng, quản lý triệt để các bệnh lý nền của BN. TÀI LIỆU THAM KHẢO Giữ ấm cổ ngực trong mùa lạnh, loại bỏ 1. File TM Jr, Ramirez JA. Community- kích thích có hại: rượu bia, thuốc lá. Acquired Pneumonia. N Engl J Med. 2023 Tiêm phòng cúm hàng năm cho người ≥ Aug 17;389(7): 632-641. doi: 10.1056/ 65 tuổi, người có bệnh nền, suy giảm miễn NEJMcp2303286. dịch, béo phì, người sống tại nhà dưỡng lão 2. Oliveira E Silva PG, et al. Community- và cơ sở chăm sóc y tế dài ngày,..). acquired pneumonia: Epidemiology, diagnosis, prognostic severity scales, and Tiêm phòng phế cầu cho người ≥65 tuổi, new therapeutic options. Medwave. 2023 người có bệnh nền, suy giảm miễn dịch. Dec 7;23(11):e2719. English, Spanish. doi: Tiêm phòng COVID19 cho cán bộ y tế, 10.5867/medwave.2023.11.2719. người trên 50 tuổi, người có bệnh nền, người 3. Martin-Loeches I, et al. trên 18 tuổi nhưng chưa tiêm mũi nào, phụ ERS/ESICM/ESCMID/ALAT guidelines for nữ có thai. the management of severe community- Tiêm phòng RSV nên cân nhắc chỉ định acquired pneumonia. Intensive Care Med. cho người > 60 tuổi, có bệnh phổi mạn tính, 2023 Jun;49(6):615-632. doi: 10.1007/ suy giảm miễn dịch. s00134-023-07033-8. Epub 2023 Apr 4. Tư vấn cai thuốc lá với chiến lược tư vấn Erratum in: Intensive Care Med. 2023 ngắn 5A (Hỏi – Khuyên – Đánh giá – Hỗ trợ Aug;49(8):1040-1041. doi: 10.1007/s00134- - Sắp xếp) hoặc tư vấn sâu. Trong các trường 023-07082-z. 9
ADSENSE

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN
TRỢ GIÚP
HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG
Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.

 

Đồng bộ tài khoản
2=>2