HƯỚNG DẪN ĐỌC ĐIỆN TIM part 4

Chia sẻ: Asgfkj Aslfho | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:11

Thêm vào BST

Báo xấu

200
lượt xem 62
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

. Riêng nửa trục dƣơng của D1 còn đƣợc gọi là trục 00 và dùng để làm gốc tính góc α của trục điện tim. Luận thuyết hình chiếu Cách tìm trục điện tim dựa trên cơ sở luận thuyết hình chiếu của Einthoven. Theo luận thuyết này thì độ dài của véc tơ hình chiếu của trục điện tim lên trục của một chuyển đạo nào đó tỷ lệ với biên độ QRS của chuyển đạo đó. Nhƣ thế, khi QRS càng gần vuông góc với chuyển đạo nào thì biên độ QRS của chuyển đạo đó càng...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: HƯỚNG DẪN ĐỌC ĐIỆN TIM part 4

P a g e | 34 điểm 00 cho đ ến +1800. Các đi ểm của nửa trên vòng tròn đƣợc ghi đ ộ âm và đánh mốc ngƣ ợc chiều kim đồng hồ từ 00 đến -1800. Riêng nửa trụ c dƣơng của D1 còn đƣợc gọi là trục 00 và dùng để làm gốc tính góc α của trục điện tim. Luận thuyết hình chiếu Cách tìm trục điện tim dựa trên cơ sở luận thuyết hình chi ếu của Einthoven. Theo lu ận thuyết này thì độ dài của véc tơ hình chi ếu của trục điện tim lên trục của một chuyển đạ o nào đó tỷ lệ với biên độ QRS của chuyển đạo đó. Nhƣ thế, khi QRS càng gần vuông góc với chuyển đạo nào thì biên đ ộ QRS của chuyển đạo đó càng nhỏ; ngƣợc lại khi QRS càng gầ n song song (trùng) với chuyển đạo nào thì biên độ QRS của nó càng lớn tƣơng đối so với các chuyển đạo khác tuy rằng đi ều này cũng còn phụ thuộc vào một vài đi ều kiện khác nữ a. Cần chú ý là “biên độ QRS” ở đây là “biên đ ộ tƣơng đ ối” (xem mục “Phứ c bộ QRS”) chứ không phải biên độ tuyệt đối, cho nên khi phứ c bộ QRS của một chuyển đạo nào đó có hai sóng R và S với biên độ cùng lớn nhƣng lại gần bằ ng nhau thì cũng coi nhƣ chuyển đạo đó có biên đ ộ nhỏ ( bằng 0 hay gần 0), nghĩa là QRS gần vuông góc với chuyển đạo đó. Tìm trục điện tim, góc α Gồm 3 giai đoạn: a) Nhìn trên đi ện tâm đ ồ, tìm trong 6 chuy ển đạo ngoại biên xem phứ c bộ QRS ở chuyển đạo nào có biên độ nhỏ nhất và gọi nó là “chuyển đạo A” (trong hình 25, đó là chuy ển đạo aVR). Nhƣ vậ y, QRS mà ta định tìm sẽ gần vuông góc với chuyển đạo A, nghĩa là gầ n trùng với chuyển đạ o “cùng cặ p” với nó (xem trên) mà ta gọi là “chuyển đạo B”. trong thí dụ hình 25, QRS vuông góc với aVR và gần trùng với D 3. Vậ y D3 là chuyển đạo B. 34 CHƢƠNG HAI | typewriter: Nguyễn Đình Tuấn – Cao học N ội 12
P a g e | 35 b) Nhìn vào phứ c bộ QRS của chuyển đạo B xem biên độ của nó là dƣơng hay âm. N ếu là dƣơng thì QRS sẽ trùng với nửa trục dƣơng của chuyển đạo B, còn nếu là âm thì QRS s ẽ trùng với nửa trụ c âm của chuyển đạo này. Trong thí dụ trên, biên độ của D 3 là dƣơng nên QRS sẽ trùng với nửa trục dƣơng của D3 , nghĩa là có hƣ ớng +1200 hay nói cách khác góc α = +120 0. Muốn chính xác hơn nữa, ta có thể làm thêm một động tác điều chỉnh: nhìn lại phứ c bộ QRS của chuyển đạo A, nếu có: - H ơi dƣơng tính thì ta phải điều chỉnh mũi của QRS độ 10 – 150 (tùy theo dƣơng nhi ều hay ít) trên vòng tròn v ề phía nửa trụ c dƣơng của chuyển đạo A. - H ơi âm tính thì phả i điều chỉnh mũi của QRS cũng độ 10 – 150 về phía nửa trục âm của chuyển đạo A. - Bằng 0: ta không điều chỉnh gì. Trong thí dụ trên, QRS của aVR hơi dƣơng do đó, ta phải điều chỉnh QRS 100 về phía nửa trục dƣơng của nó, ta đƣ ợc α = +1300. TRỤC ĐIỆN TIM BÌNH THƢỜNG Bình thƣ ờng, chiều hƣ ớng của trụ c điện tim tứ c là góc α bằ ng +580, nhƣng có thể biến thiên trong khoảng từ 00 đến +900 (Hình 26). 35 CHƢƠNG HAI | typewriter: Nguyễn Đình Tuấn – Cao học N ội 12
P a g e | 36 Ở ngƣ ời Việt Nam, chúng tôi thấ y α = +650 và biến thiên từ +260 tới +1000, nghĩa là hơi lêch sang phải hơn ngƣ ời Âu. Trục điện tim trong những điều kiện nhƣ trên đƣợc gọi là trụ c bình thƣ ờng hay trụ c trung gian. Trục điện tim ở trẻ nhỏ bình thƣ ờng khác hẳ n ngƣời lớn do ƣu thế thất phải hậu quả của tuần hoàn thai nhi. Lúc mới sinh, nó lệch sang rất mạ nh ở giữa +1200 và +1800. Sau một tháng t hì đã lui dầ n về phía trung gian ở giữa +600 và +1500. Sau một tuổi là giữa +400 và +1200 và sau 4 tuổi là giữa 00 và +900, nghĩa là đã ti ến sát gầ n đến hình thái trục điện tim ở ngƣ ời lớn. TRỤC ĐIỆN TIM BỆNH LÝ Trục phải Trong nhiều trƣ ờng hợp bệnh lý nhƣ tăng gánh thất phải (xem chƣơng ba), thất phải dày ra, kéo véc tơ khử cực về phía bên phải, đồng thời nó cũng giãn ra và dựa vào xƣơng ứ c mà đẩy cả khối tâm thất xoay theo chiều kim đồng hồ ( xung quanh trục dọc của tim): hai biến đổi đó là trục điện tim lệch phải vƣ ợt qua +900, cho t ới -1500 (Hình 26). Tình trạ ng này đƣợc gọi là trục phải (right axis deviation). Đây là trƣ ờng hợp xảy ra ở nhiều bệnh tim: hẹp hai lá, hẹp động mạ ch phổi, thông liên nhĩ, tâm ph ế mạ n, nhƣng ngay trong số các bệnh này, mứ c độ lệch nhiều (trục phải mạnh) hay lệch ít (trục phải nhẹ) cũng rất khác nhau. Hơn nữa, lại còn phụ thuộc vào giai đoạn phát triển của bệnh nữa (xem chƣơng Ba và Bốn). Có nhữ ng ca bệnh tim chƣa gây đƣợc trụ c phải thậ t sự , chỉ làm góc α = +75 0 mà chúng ta thƣ ờng gọi là trục xu hƣ ớng phải. Ngƣ ợc lại, cũng có một số ngƣ ời không có bệnh tim là lại có 36 CHƢƠNG HAI | typewriter: Nguyễn Đình Tuấn – Cao học N ội 12
P a g e | 37 trục phải, thƣờng là trục phải nhẹ, ở khoả ng +100 đến +1100: đó là những ngƣ ời có “tim đứng” nhất là nhữ ng ngƣ ời cao, gầy, lồng ngực hẹp, hay bị tràn khí, tràn dịch màng phổi trái, xẹp phế nang bên phải,… nhữ ng điều đó nói lên rằ ng: trong sinh vật học, giới hạ n giữa bình thƣ ờng và bệnh lý nhi ều khi xen k ẽ, chồng chéo lên nhau làm cho ngƣời thầy thuốc khi đọc điện tâm đ ồ phải có trí xét đoán và kinh nghi ệm của mình, kết hợp với lâm sàng và các phƣơng pháp thăm dò khác. Trục trái Khi trụ c điện tim bị lệch sang trái vƣ ợt quá 00 cho tới – 900 thì ta gọi là trụ c trái (Hình 26). Đây thƣờng là trƣ ờng hợp tăng gánh thất trái do tăng huyết áp, hẹp hay hở van động mạch chủ, hở van hai lá, hẹp eo động mạ ch chủ, thiểu năng vành. Tăng gánh thấ t trái làm thất trái dày ra, kéo véc tơ khử cự c về phía trái, đồng thời nó cũng giãn ra và dựa vào các cơ quan mềm phía sau mà đẩy khối tâm thất xoay ngƣ ợc chiều kim đồng hồ: hai biến đ ổi đó gây ra trục trái. Tuy nhiên, tăng gánh thất trái thƣ ờng không gây ra trụ c trái nhi ều nhƣ tăng gánh thất phải thƣ ờng hay gây ra trục phải, lý do là thất trái không có chỗ dựa vữ ng chắ c để đẩy tim xoay nhƣ thất phải (thất phải có xƣơng ứ c). Trục trái thƣ ờng chỉ xảy ra ở nhữ ng ca bệnh tim có kèm tu ổi già, xơ hóa cơ tim, tăng huyết áp… nhữ ng ca này hay có thêm các tác nhân đƣa tim xoay lên vị trí nằ m ngang nhƣ: khổ ngƣời to ngang, cơ hoành nâng cao vì béo phệ, quai động mạ ch chủ mở rộng. Trái lại, hội chứng tăng gánh thất trái ở ngƣời trẻ thƣờng có trục bình thƣờng, thậ m chí có khi trụ c phải nhẹ nữa (do tƣ thế tim). Khi trục điện tim còn ở khoả ng +200, +100 thì ta gọi là xu hƣ ớng trái. Còn nhữ ng ngƣ ời không có bệnh tim mà có trục trái (thƣ ờng là trụ c trái nhẹ, khoảng -200, -30 0) là nhữ ng ngƣ ời có “tim nằ m”, nhất là, nhữ ng ngƣ ời thấp, béo, to ngang, ngƣ ời có thai và bệnh nhân có báng nƣớc, ứ hơi dạ dày, cắt dây thần kinh hoành trái, tràn khí màng ph ổi phải, xẹp phế nang phổi trái,… Chú ý: 1. Khi trục điện tim ở trong khoả ng từ - 900 đến -1500 (Hình 26) thì rất khó nói là trục phải hay trục trái (trục vô định); phải phối hợp thêm với chẩn đoán lâm sàng. Nói chung, hình ả nh này hay có trong các bệnh làm cho mỏm tim lệch ra phía sau nhƣ khí phế thũng chẳ ng hạn. 2. Để đơn giản hóa cách tìm trục điện tim, có những ngƣời không tính góc α mà chỉ nhìn hình dạ ng đại cƣơng của D1 và D3 nhƣ sau: - Khi phứ c bộ QRS của cả D1 và D3 cùng hƣ ớng lên (dƣơng): ta có trục trung gian. - Khi chúng chúc mũi về phía nhau (D1 â m, D3 dƣơng): trục phải. - Khi chúng ngoảnh ra xa nhau (D1 dƣơng, D3 âm): trụ c trái. 37 CHƢƠNG HAI | typewriter: Nguyễn Đình Tuấn – Cao học N ội 12
P a g e | 38 - Khi chúng cùng hƣớng xuống dƣới (âm): trục vô định. Nhƣng phƣơng pháp này không chính xác, chỉ nên dùng khi đọc sơ bộ lúc đầu, còn khi xem kỹ thì cầ n phải tính góc α là bao nhiêu. CÁC TƢ THẾ ĐIỆN HỌC CỦA TIM Một trong nhữ ng yếu tố quan tr ọng nhất gây nhữ ng biến đổi về hình dạng và nhất là chiều hƣớng (âm hay dƣơng) của các sóng đi ện tâm đồ là các tƣ thế giải phẫu khác nhau của tim trong lồng ngự c. Tùy theo tim nằ m ở tƣ thế nào, hƣ ớng mỗi buồng của nó về phía thành ngự c nào và chi nào mà điện lực tim thu đƣợc ở thành ngự c đó, chi đó sẽ â m hay dƣơng tứ c là hƣớng sóng của P, T và nhất là QRS của chuyển đạo đó sẽ âm hay dƣơng. Vì th ế, khi đọc điện tâm đồ, sau khi tính trục điện tim, ngƣ ời ta cũng tìm cả tƣ thế tim. Tƣ thế tim mà ta tìm ra, căn cứ vào chiều hƣớng của các sóng điện tim, đƣợc gọi là tƣ thế điện học của tim. Trong đa số các trƣ ờng hợp, tƣ thế điện học của tim nói lên đƣợc tƣ thế giải phẫu của tim. Nhƣng trong dày thất thì có thêm ít nhi ều ảnh hƣ ởng của sự khử cự c vùng thất bị dày. Còn trong bl ốc nhánh, nhất là blốc nhánh phải và trong nhồi máu cơ tim thì hƣớng khử cự c của cơ tim bị hoàn toàn đảo lộn. Vì thế, trong blốc nhánh phải và nhồi máu, ngƣ ời ta không tìm tƣ thế điện học của tim nữa hay có tìm cũng chỉ đ ể tham khả o. Mặt khác, tuy đến nay đã có nhi ều phƣơng pháp xác đ ịnh tƣ thế điện học của tim nhƣng chƣa có phƣơng pháp nào thật hoàn hảo. Xin gi ới thiệu một phƣơng pháp: Phân loại các tƣ thế điện học của tim Tim có thể nằ m trong lồng ngự c theo nhiều tƣ thế: 1. Bình thƣờng, tim nằm nghiêng trong l ồng ngự c nhƣ hình 27a, ngƣời ta gọi đó là tƣ thế trung gian. Ở tƣ thế này, các chuyển đạo aVL và aVF đều nhận đƣợc điện thế từ thất trái truyền ra nên đều dƣơng tính với dạng Rs hay qR (xem các chƣơng sau). 2. Tim có thể nằm ngang, với mỏm tim hƣ ớng về bên trái nhƣ hình 27b: ngƣời ta bảo, so với tƣ thế trung gian thì tim đã xoay ngƣ ợc kim đồng hồ xung quanh trụ c trƣ ớc – sau của nó. Nhƣng điều đó ít ả nh hƣ ởng đến các sóng đi ện tim. Trái lại, trong khi xoay nhƣ th ế, nó còn phối hợp xoay cũng ngƣợc chiều kim đ ồng hồ nhƣng xung quanh trụ c dọc của nó (nhìn từ mỏm tim lên đáy tim, và điều đó mới ảnh hƣ ởng nhiều đ ến hƣớng sóng: nó làm cho aVL nhận đƣợc điện thế thấ t trái nên dƣơng tính v à có dạng R hay qR, còn aVF thì lại nhận điện thế của thất phải nên âm tính và có dạ ng rS. Hình thái này đƣợc gọi là tƣ thế tim nằ m (Hình 27b). Thƣờng thƣ ờng, ở tƣ thế này, ta có trục trái hay xu hƣớng trái. Hơn nữa, D1 sẽ có dạng R hay qR (giống aVL) hoặ c qRs nhƣng với q sâu hơn s, còn D3 thì có dạ ng rS (giống aVF) hoặc 38 CHƢƠNG HAI | typewriter: Nguyễn Đình Tuấn – Cao học N ội 12
P a g e | 39 qRS với S sâu hơn q; đó là hình ảnh Q1S3 . Còn ở các chuyển đạo trƣ ớc tim thì ta thấy dạ ng chuyển tiếp dịch về bên phải nghĩa là về phía V1 V2 (xem các chƣơng sau). 3. Tim có thể đứ ng thẳ ng với mỏm tim hƣ ớng xu ống dƣới nhƣ hình 27c: ngƣời ta gọi là nó đã xoay theo kim đồng hồ xung quanh trục trƣ ớc – sau của nó. Nhƣng điều đó cũng ít ảnh hƣ ởng đến hƣớng sóng. Và trong khi xoay nhƣ thế, nó cũng phối hợp xoay theo kim đồng hồ xung quanh trục dọc của nó, làm cho điện thế thất phải truyền ra tay trái: aVL âm tính và có dạ ng rS, còn điện thế thất trái truyền xuống chân: aVF dƣơng tính và có dạng qR, hình thái này đƣợc gọi là tƣ thế tim đứng (Hình 27c). Thƣờng thƣ ờng, ở tƣ thế này, ta có trụ c phải hay xu hƣớng phải. Hơn nữa, D1 sẽ có S sâu hơn Q, còn D3 thì có Q sâu hơn S: đó là hình ảnh S1Q3. Ở các chuyển đạo trƣớc tim, dạng chuyển tiếp dịch về phía trái tức là về phía V5 V6. 39 CHƢƠNG HAI | typewriter: Nguyễn Đình Tuấn – Cao học N ội 12
P a g e | 40 4. Khi tim xoay theo l ối tƣ thế nằm nhƣng không nằ m hẳn “mà mới nửa chừ ng thì aVL cũng dƣơng nhƣng aVF thì chƣa âm và “biên đ ộ tƣơng đối” (xem mụ c mô tả phức bộ QRS) chỉ giả m xuống gầ n 0: ta gọi là tƣ thế tim nửa nằ m. 5. Khi tim xoay theo lối tƣ thế đứng nhƣng xoay nửa chừ ng thì aVL có “biên đ ộ tƣơng đối” rất thấ p, aVF dƣơng tính và có dạng pR: đây là tƣ thế tim nửa đứng. 6. Khi tim xoay không theo m ột quy luật nào, làm cho aVL và aVF không có hình thái rõ r ệt nhƣ trên hoặ c đ ều có biên đ ộ tƣơng đối gầ n 0 thì coi nhƣ đi ện tâm đồ đành chịu bó tay không xác định đƣợc tƣ thế tim: ngƣ ời ta gọi đây là tƣ thế vô định. Tim xoay xung quanh trục ngang Ngoài lối xoay xung quanh trục trƣ ớc – sau và trục dọc, tim còn có thể xoay xung quanh trục ngang sinh ra: - Tƣ thế mỏm tim ra sau: các sóng S ở D1, D 2, D3 đ ều sâu xuống, ta gọi là hình ảnh S1 , S2, S3, đ ồng thời biên độ của 6 chuyển đạo trƣớc tim đ ều thấp xu ống. - Tƣ thế mỏm tim ra trƣớc: các sóng Q ở D1 , D2, D3 đều sâu xuống, ta gọi là hình ảnh Q1, Q2, Q3 đ ồng thời biên đ ộ của 6 chuyển đạo trƣ ớc tim đ ều tăng lên. 40 CHƢƠNG HAI | typewriter: Nguyễn Đình Tuấn – Cao học N ội 12
P a g e | 41 Chú ý: Các lối xoay xung quanh ba trục tim, trụ c trƣ ớc – sau, trụ c dọc và trục ngang, ngƣ ợc và xuôi kim đồng hồ, không phải bao giờ cũng phối hợp với nhau, sinh ra các dạ ng sóng đúng nhƣ trên mà có khi phối hợp rất phứ c tạp và trái ngƣ ợc nhau, tạo nên nhiều tƣ thế phối hợp mà chúng tôi sẽ nói đến trong những chƣơng sau. TƢ THẾ ĐIỆN HỌC CỦA TIM TRONG TRƢỜNG HỢP BÌNH THƢỜNG VÀ BỆNH LÝ Ở ngƣời bình thƣ ờng Tƣ thế tim tùy thuộc nhiều vào khổ ngƣ ời và lồng ngự c: tim đứ ng và nửa đứng hay gặp ở ngƣ ời cao, gầy, lồng ngực hẹp, còn tim nằ m và nửa nằm thì hay gặp ở ngƣ ời thấp, béo, to ngang (xem thêm mục “Trục điện tim”). Tƣ thế tim cũng tùy thu ộc cả vào tuổi: theo tài li ệu thế giới, tr ẻ em và thanh niên hay có tim đứng và nửa đứng; ngƣ ời đứng tuổi, kể từ 30 tuổi tr ở đi, số ngƣ ời có tim nử a đứng rất ít, đa số là tim trung gian hay nửa nằ m. Từ 40 tuổi trở đi, phần lớn là tim nằ m, nhất là những ngƣời có cơ hoành cao. Sự tiến triển của tƣ thế tim nhƣ thế có thể do nhiều nguyên nhân: càng lớn tu ổi, khổ ngƣ ời và lồng ngự c càng to bè ra, quai đ ộng mạ ch chủ ngày càng xơ cứ ng, duỗi ra và đƣa tim nằm ngang, cơ hoành nâng cao lên… nhƣng theo kinh nghi ệm của chúng tôi, từ 30 – 40 tuổi, số ngƣ ời Việt Nam có tim nửa đứng vẫn chiếm đa số. Ở ngƣời có bệnh tim Trên cơ sở nói trên, khi có dày thất xả y ra, thất bị dày có thể đẩy tim xoay ra các tƣ th ế khác so với tƣ thế nguyên thủy: 1. Dày thất phải, nhất là ở bệnh van tim bẩm sinh, hay có tim đứng hay nử a đứng. Khi thấy tim đứ ng, trục phải quá mạnh ở trẻ em mà nếu không có đảo phủ tạng hay blốc nhánh phải thì gần nhƣ chắc chắn là dày thất phải do tim bẩm sinh. 2. Dày thất trái hay có tim nằ m. Khi tim nằ m, trục trái quá mạ nh, với R1 cao, S2, S3 sâu (đỉnh của R1, S2, S3 chiếu đúng vào nhau khi ghi đ ồng thời) thì thƣ ờng là dày và tăng gánh thất trái. 3. Nhƣng khi R1 thấ p, S2, S3 vẫ n sâu nhƣng đứ ng mu ộn hơn R1 . Khi ghi đồng thời thì phần nhiều là tƣ thế vô định, và hay gặ p trong khí phế thũng, tâm phế mạn, đôi khi trong nhồi máu cơ tim thành trƣớc, blốc vùng đáy thất trái. Các trƣ ờng hợp 2 và 3 nói trên cho thấy rằ ng, khi biên độ tƣơng đ ối của D2 là âm ( S2 sâu), bất k ể là với tim nằm hay đứ ng, thì cũng là bi ểu hiện của một tình trạ ng tim xoay phải hay xoay trái rất mạ nh với tính chất bệnh lý rõ ràng. 41 CHƢƠNG HAI | typewriter: Nguyễn Đình Tuấn – Cao học N ội 12
P a g e | 42 Tóm lại, những phân tích trên cho thấ y tƣ thế điện học của tim và trụ c điện tim thƣ ờng hay song song tiến triển, tƣơng ứ ng với nhau trong nhi ều trƣ ờng hợp. Hai yếu tố đó bổ sung, hỗ trợ cho nhau làm cho chẩn đoán càng chính xác hơn. PHÂN TÍCH HÌNH DẠNG CÁC SÓNG Đây là phần quan trọng nhấ t, tƣơng tự nhƣ khi khám thự c thể một bệnh nhân. Theo cách phân tích hi ện nay, ngƣời ta mô tả lần lƣợt các sóng P, khoảng PQ, phứ c bộ QRS, đoạn ST, sóng T, sóng U và khoả ng QT (Hình 29). 42 CHƢƠNG HAI | typewriter: Nguyễn Đình Tuấn – Cao học N ội 12
P a g e | 43 Về mỗi sóng hay khoảng đó, ngƣ ời ta đều đồng thời phân tích ở tất cả các chuyển đạo đã ghi (thƣ ờng là 12 chuyển đạo thông dụ ng) và thƣờng chọn lọc ra những dấu hiệu và yếu tố tiêu biểu (nghĩa là đại diện cho bả n điện tâm đồ đ ó) dùng đ ể tổng hợp thành các hội chứng (xem chƣơng sau) và đƣa đến kết luận chẩ n đoán đi ện tâm đồ. Chú ý: Đối với D1, D2, D3, ngƣ ời ta hay dùng ký hiệu viết tắt cho các sóng, thí dụ: P1 (sóng P ở D1), QRS3 (phứ c bộ QRS ở D3), PQ2 (khoảng PQ ở D2)… 43 CHƢƠNG HAI | typewriter: Nguyễn Đình Tuấn – Cao học N ội 12
P a g e | 44 SÓNG P SÓNG P BÌNH THƢỜNG Hình dạng và biên độ Bình thƣ ờng, sóng P ở: - D 1, D2 , aVF, V3 , V4 , V5, V6: bao giờ cũng dƣơng. - D3 , aVL, V1, V2: đa số là dƣơng nhƣng cũng có th ể â m nhẹ hay hai pha, P âm ở D3 nếu có kèm QRS3 và T3 âm hay biên đ ộ thấ p thì là do tƣ thế tim nằ m: nếu cho bệnh nhân hít vào sâu, P, QRS và T sẽ có xu hƣ ớng biến thành dƣơng. Còn P âm ở a VL nhiều khi lại là do tƣ thế tim đứ ng. - a VR bao gi ờ cũng âm. Dù âm, dƣơng hay hai pha, P cũng có th ể có móc nhẹ hay chẻ đôi nhẹ. 44 CHƢƠNG HAI | typewriter: Nguyễn Đình Tuấn – Cao học N ội 12