HƯỚNG DẪN ĐỌC ĐIỆN TIM part 7

Chia sẻ: Asgfkj Aslfho | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:11

Thêm vào BST

Báo xấu

151
lượt xem 48
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Sóng U (Hình 45) là một sóng nhỏ thƣờng chỉ có mặt ở một số chuyển đạo, nhất là ở V2, V3 , và bao giờ cũng tách rời hẳn khỏi T, đứng sau T từ 0,01s đến 0,04s. Sóng U bao giờ cũng dƣơng với biên độ rất thấp. Ở V2 là chuyển đạo có U cao nhất trung bình là 1mm và tối đa là 2mm. Nhƣng biên độ này còn tùy thuộc biên độ sóng T đi trƣớc nó, khi T cao thì U cũng cao và ngƣợc lại. Tỉ lệ U/T ở V1 trung bình...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: HƯỚNG DẪN ĐỌC ĐIỆN TIM part 7

P a g e | 67 SÓNG U Sóng U (Hình 45) là một sóng nhỏ thƣờng chỉ có mặt ở một số chuyển đạo, nhất là ở V2, V3 , và bao giờ cũng tách r ời hẳ n khỏi T, đứ ng sau T từ 0,01s đến 0,04s. Sóng U bao giờ cũng dƣơng với biên độ rất thấ p. Ở V2 là chuyển đạo có U cao nhất trung bình là 1mm và tối đa là 2mm. Nhƣng biên đ ộ này còn tùy thuộc biên độ sóng T đi trƣ ớc nó, khi T cao thì U cũng cao và ngƣ ợc lại. Tỉ lệ U/T ở V1 trung bình là 1/5, t ối đa ½; ở V5 trung bình là 1/10, t ối đa là 1/5. Rộng từ 0,16s đến 0,25s. Sóng U bệnh lý – U cao ở nhiều chuyển đạo và dính li ền vào T, có khi cao hơn T: nghĩ đ ến giả m K+ máu. – Trong chả y máu não, u não, bệnh tim tê phù, ngƣời ta cũng có thể thấ y U r ất cao. Nhƣng: + Khi U chỉ cao riêng ở V1 , V2 thì đó là dấu hiệu của dày thất trái. + Khi U chỉ cao riêng ở V5 , V6 thì đó là dấu hiệu của dày thất phải. + U âm ở D1 (và có thể cả V5 , V6): có giá trị bệnh lý cao, gặp trong dày thất trái với bệnh động mạch chủ hay tăng huyết áp, bệnh mạch vành. 67 CHƢƠNG HAI | typewriter: Nguyễn Đình Tuấn – Cao học N ội 12
P a g e | 68 CHƯƠNG BA TẬP HỢP THÀNH HỘI CHỨNG TĂNG GÁNH NHĨ TRÁI Hay gặp trong: – Hẹp hai lá ( P hai lá). – Hở hai lá. – Hở động mạ ch chủ. – Tăng huyết áp. Tăng gánh nhĩ trái gồm các triệu chứng sau đây (Hình 46): – P ( tiêu bi ểu) r ộng ra > 0,12s, có khi t ới 0,16s. Đây là tri ệu chứ ng quan tr ọng nhấ t. – P 2 đỉnh hay có móc ở đỉnh. – Ở D3, aVF, V1, P hai pha +/– hay âm hẳn. Riêng ở V1, dạ ng hai pha +/– có pha âm rất rộng và có móc. – Trục P lệch sang trái, giữa 400 và 00. 68 CHƢƠNG BA | typewriter: Nguyễn Đình Tuấn – Cao học N ội 12
P a g e | 69 TĂNG GÁNH NHĨ PHẢI Hay gặp nhất trong tâm phế mạ n (P phế) r ồi đ ến các bệnh tim bẩ m sinh: bệnh Fallot, hẹp động mạch phổi, thông liên nhĩ và hẹp hay hở ba lá. Triệu chứ ng: – P c ao: đây là tri ệu chứ ng quan tr ọng nhấ t, P cao, nh ọn, đối x ứ ng, P tiêu bi ểu ( thƣ ờng là P 2) v ƣ ợt quá 3mm, có khi t ới 100mm. – Ở V1, P cũng cao, thƣ ờng vƣ ợt quá 2,5mm nhƣng có thể hai pha +/– hay âm hẳn. Dù sao, pha âm ở đây cũng rất hẹp còn pha dƣơng thì r ộng hơn nhiều. – Trục P hơi lêch sang phải, giữa +600 và 900. – Phứ c bộ QRS ở V1 có dạ ng QR (dấu hiệu Sodi Pallares). TĂNG GÁNH HAI NHĨ Hay gặ p nhất trong bệnh van hai lá, ba lá, bao g ồm các triệu chứ ng của dày nhĩ trái và dày nhĩ phải phối hợp thành rất nhiều hình thái, thí dụ: – P tiêu bi ểu vừa rộng (> 0,12s) vừa cao (> 3mm) và có hai đ ỉnh hay có móc. – Ở V1, P hai pha +/– hay âm sâu. Cả hai pha + và – đều rộng và dày cộm. – Phứ c bộ thất bao giờ cũng có dấu dày thất phối hợp vào. 69 TẬP HỢ P THÀNH HỘI CHỨNG | typewriter: Nguyễn Đình Tuấn – Cao học N ội 12
P a g e | 70 TĂNG GÁNH THẤT TRÁI Thƣờng gặp trong: – Tăng huyết áp. – Hở hay hẹp động mạch chủ. – Hẹp eo động mạch chủ. – Hở hai lá – Còn ống đ ộng mạ ch – Phồng động tĩnh mạch – Thiểu năng vành… Tăng gánh thất trái gồm các tri ệu chứ ng xếp theo thứ tự quan tr ọng sau đây (Hình 48): Ở các chuyể n đạo trƣ ớc tim Ở V5, V6 : – Biên đ ộ R cao lên và nhi ều khi vƣợt quá 25mm ở ngƣ ời có thành ngự c dày và quá 30mm ở ngƣ ời có thành ngự c mỏng. – Sóng Q hơi sâu nhƣng không rộng. 70 TẬP HỢ P THÀNH HỘI CHỨNG | typewriter: Nguyễn Đình Tuấn – Cao học N ội 12
P a g e | 71 – Sóng S không có hoặ c rất nhỏ. – Nhánh nội điện muộn tới > 0,045s. Ở V1, V2 : – Sóng R bé đi, có khi bi ến hẳn. – Sóng S dài ra. Vùng chuyển tiếp: dịch sang phải. C ác chỉ số: – Sokolov – L yon: RV 5 + SV 2 ≥ 35mm. – D u Shane: Q ở V 5 hay V 6 sâu hơn 4mm. Ở các chuyể n đạo ngoại biên – Ở đa số các ca, tim ở tƣ thế nằm, trục điện tim lệch trái và nhƣ thế D1 và aVL sẽ dƣơng với R ở a VL vƣợt quá 12mm, D3 và aVF sẽ â m. – Ở một số ca khác, có tƣ thế tim đứng hay nửa đứng, trục điện tim có thể bình thƣ ờng hay xu hƣ ớng phải, và nhƣ vậy D3 và aVF sẽ dƣơng với R ở a VF vƣợt quá 20mm, D1 và aVL sẽ âm. – Ở một số ca có tƣ thế trung gian, trục điện tim bình thƣ ờng và cả ba chuyển đạo mẫu đều dƣơng. – Riêng aVR nói chung vẫn âm, đôi khi có dạ ng QR. Đoạn STT – Ở nhiều ca, tất cả các chuyển đạo đều có STT trái hƣớng với QRS, thí dụ ở V5 , V6 có QRS dƣơng, ta thấy ST chênh xu ống và T âm. Còn ở V1, V2 thì ngƣ ợc lại. – Ở một số ca khác, T nói chung lại dƣơng và nhọn với ST bình thƣờng hay hơi chênh xuống: đây là hình ảnh tăng gánh tâm trƣơng, hậu quả của các bệnh có lƣu lƣợng máu và thất trái quá nhiều lúc tâm trƣơng nhƣ h ở đ ộng mạ ch chủ, hở hai lá, ống đ ộng mạ ch. – QT dài ra. – Đôi khi, ta thấy U âm ở D1 , V5, V6, và dƣơng ở V1, V2 . 71 TẬP HỢ P THÀNH HỘI CHỨNG | typewriter: Nguyễn Đình Tuấn – Cao học N ội 12
P a g e | 72 TĂNG GÁNH THẤT PHẢI Thƣờng gặ p trong hẹp hai lá, tâm phế mạ n và nhiều bệnh tim bẩm sinh có tím (Fallot, đảo gốc động mạ ch, thân đ ộng mạ ch chung) và không tím (h ẹp động mạch phổi, thông liên nhĩ, thông liên thấ t, ống động mạ ch đã có tăng áp phổi). Triệu chứ ng: Ở các chuyể n đạo trƣ ớc tim Ở V3, V1 : – R ≥ 7mm và có thể bằ ng S (dạng RS) hay hơn S (dạng Rs) hay mất hẳn S (dạng “R” thƣ ờng gặp trong Fallot). – Nói chung, Q không có mặt: nếu nó có mặt thì phầ n lớn là một dạ ng của blốc nhánh phải (gây ra bởi dày thất phải), đôi khi là do có thêm giãn nhĩ phải, cũng có khi là nhồi máu trƣớc vách. – Khá nhiều trƣờng hợp R không cao mà có dạ ng blốc nhánh phải (rS với S có móc, rsr’S’, rsR’S’, rsR’, rR’…): một số lớn các ca này là do tăng gánh tâm trƣơng, hậu quả của các bệnh có lƣu lƣợng máu vào thất phải quá nhi ều lúc tâm trƣơng nhƣ: thông liên nhĩ, h ở động mạch phổi, hở ba lá. – Ở nhiều ca tâm phế mạ n có khí phế thũng, R không cao mà có dạ ng rS hay QS: một số lớn các ca này có dạng rS suốt từ V1 đến V6. – Nhánh nội điện tới trên 0,03s hay 0,035s. Ở V5, V6 : sóng S sâu hơn bình thƣờng. Vùng chuyển tiếp: vùng chuyển tiếp dịch sang trái. 72 TẬP HỢ P THÀNH HỘI CHỨNG | typewriter: Nguyễn Đình Tuấn – Cao học N ội 12
P a g e | 73 C hỉ số: RV 1 + SV 5 > 11mm. Ở các chuyể n đạo ngoại biên – Ở hầu hết các ca, tim ở tƣ thế đứng, với trụ c phải (≥ 1100) và nhƣ thế D1, aVL sẽ âm, D2, aVF sẽ dƣơng với dạ ng S1 Q3. – Ở một số ít ca, nhất là khi dày thất phải rất mạ nh do Fallot hay tâm phế mạn, tim ở tƣ thế nằm hay vô định và mỏm tim ra sau, ta có: trụ c phải rất mạnh hay vô định (+ 1500 tới – 900); D1, D2, D3, aVF đ ều âm và dạ ng S1 , S2, S3. – Riêng aVF, bất kỳ là tƣ thế nào, cũng có một sóng dƣơng k ết thúc phức bộ QRS (thí dụ: dạng Qr, QR hay rSr’…). Sóng dƣơng này vƣ ợt quá 5mm. Đoạn STT – Nói chung, ở nhiều chuyển đạo, ta thấy STT trái hƣớng với QRS nghĩa là khi QRS dƣơng thì T âm và ngƣ ợc lại. Trƣờng hợp ở V3R, V1 có QRS dƣơng (dạ ng Rs) và STT trái hƣớng với nó (nghĩa là ST , T âm) thì ta gọi là tăng gánh tâm thu, hậu quả của các bệnh gây cản dòng máu ra khỏi thất phải lúc tâm thu nhƣ: hẹp động mạch phổi, Fallot, tâm phế mạ n, hẹp hai lá… – QT dài ra. – Đôi khi ta thấy U âm ở V1, V2 và dƣơng cao ở V5,V6. TĂNG GÁNH HAI THẤT Thƣờng gặ p trong các bệnh có hai t ổn thƣơng đồng thời tác độn lên hai thất, thí dụ: bệnh hai lá – động mạ ch chủ, tâm phế mạ n kèm tăng huyết áp. Tăng gánh hai thất gồm nhữ ng triệu chứ ng của dày thất phải và dày thất trái phối hợp lại, thí dụ: – R cao và STT âm ở cả V1 lẫ n V5 , V6. – Hoặc R cao và STT âm ở V5 , V6 nhƣng lại có trụ c phả i mạnh (> +1000). – Hoặc có dạ ng hai pha RS với biên độ rất cao (khoảng 50mm) ở V3, V4. 73 TẬP HỢ P THÀNH HỘI CHỨNG | typewriter: Nguyễn Đình Tuấn – Cao học N ội 12
P a g e | 74 BLỐC NHÁNH Blốc nhánh là một danh từ đ ể chỉ hình ảnh điện tâm đồ khi có nhữ ng r ối loạn về dẫn truyền xung động trong một nhánh của bó His. Ngƣời ta còn gọi nó là rối loạn dẫ n truyền trong thất. R ối lo ạ n dẫ n truy ền trong một nhánh có th ể do nhánh đó b ị c ắ t đứ t ha y thƣơng tổn, x ung động từ nhĩ truy ền xuống sẽ phả i đi vào nhá nh bên kia và kh ử c ực thấ t bên đó tr ƣ ớc r ồi mới truy ền đạ t sang kh ử c ự c thấ t b ị bl ốc sau. V iệc khử cự c đi quanh co, ch ậ m chạ p nhƣ thế sẽ l àm cho QRS giãn r ộng, có móc v ới nhánh n ội điệ n mu ộn, tr ụ c Q RS l ệch v ề phía th ấ t b ị bl ốc. Đ ồng thời STT cũng b ị biến đổi thứ phát (xem Ch ƣơng hai) và có h ƣ ớng trái v ới QRS. Khi nhánh bó His chỉ bị đứt một phầ n, thì gọi là blốc nhánh không hoàn toàn v ới các tri ệu chứng nói trên ở mứ c đ ộ nhẹ hơn. C hú ý: Trƣớc khi chẩn đoán là bl ốc nhánh, ta phải xác nhận là điện tâm đồ có xung động từ nhĩ truyền xuống, thí dụ có nhịp xoang, nhịp nút, cuồng động nhĩ, rung nhĩ,… Tùy theo nhánh trái hay phải của bó His bị tổn thƣơng mà ta có hội chứ ng blốc nhánh trái hay phải. Blốc nhánh trái hoàn toàn Hơn 90% các ca bl ốc nhánh trái là do b ệnh tim thự c thể có dày thất trái: bệnh mạ ch vành, tăng huyết áp, hẹp hay hở động mạch chủ… vì thế, tiên lƣ ợng của nó không tốt. Triệu chứ ng quan trọng nhất không thể thiếu đƣợc là QRS tiêu biểu giãn r ộng ≥ 0,12s. Còn về hình dạng sóng thì nhƣ sau (Hình 50): 74 TẬP HỢ P THÀNH HỘI CHỨNG | typewriter: Nguyễn Đình Tuấn – Cao học N ội 12
P a g e | 75 QRS ở chuyể n đạo trƣớc tim V5 , V6: 1. Chỉ có một sóng R giãn r ộng, có móc ở đỉnh. Sóng Q và sóng S biến mất. 2. Nhánh nội điện muộn quá 0,055s và rất nhiều khi vƣợt xa con số này. Hai loại dấu hiệu đó gộp lạ i gọi là hình ả nh trự c tiếp vì ghi đƣ ợc bằ ng nhữ ng điện cự c ( V5 , V6) đặt trự c tiếp trên thất bị blốc. Nhƣng khi tƣ thế tim thay đổi, hình ảnh này có thể chỉ có ở a VL và V5, V6 đặt cao lên một khoả ng liên sƣ ờn. V1 , V2: dạ ng rS có móc, đôi k hi là dạ ng QS: ta gọi đây là hình ảnh gián tiếp. V3 , V4: dạ ng trung gian (RS). QRS ở chuyể n đạo ngoại biên Tùy thuộc nhiều vào tƣ thế tim: – Ở đại đa số các ca, ta có tim nằ m với góc α < +300 và hình ảnh trự c tiếp ở D1, aVL, hình ảnh gián tiếp ở D 3, aVF, dạng trung gian ở D2. – Ở một số ít các ca khác (11%), ta có tƣ th ế tim bình thƣ ờng với góc α từ +300 đến 600 và hình ảnh trự c tiếp ở D1, D2, aVL và nhiều khi cả D3, aVF nữa. Cũng có khi D3, aVF có dạ ng trung gian. – Còn aVR thì luôn luôn có hình ả nh gián tiếp. Đoạn STT Có những biến đổi thứ phát: ở các chuyển đạo có hình ả nh trự c tiếp thì STT âm, ở các chuyển đạo có hình ả nh gián tiếp thì STT dƣơng. 75 TẬP HỢ P THÀNH HỘI CHỨNG | typewriter: Nguyễn Đình Tuấn – Cao học N ội 12
P a g e | 76 Blốc nhánh trái không hoàn toàn Có các triệu chứ ng sau: – QRS giãn ít hơn: 0,09 đ ến 0,11s. – Ở các chuyển đạo có hình ả nh trự c tiếp: R có móc nhẹ, có thể có Q nhỏ hay không; nhánh nội điện muộn ít (0,04 – 0,055s). STT có thể dƣơng. CÁC CHỨNG PHỐI HỢP – Dày thất trái: ta thấy ghép thêm vào các tri ệu chứng của blốc nhánh trái: biên độ QRS và T đều tăng rõ r ệt. – Bệnh mạch vành: ta thấ y STT hỗn hợp. Khi là nhồi máu trƣ ớc – bên, ta có thể thấy trên hình ả nh blốc nhánh trái (không có Q) nay có xu ất hiện một sóng Q bệnh lý. Nhƣng cũng có khi không thấy do sóng R giãn quá r ộng che khuất đi. Blốc nhánh phải hoàn toàn Có một số lớn ca blốc nhánh phả i không có kèm một bệnh tim thực tổn nào khác, do đó tiên lƣợng tƣơng đối tốt, còn một số khác có kèm bệnh tim thì chủ yếu là bệnh mạ ch vành, bệnh có tăng gánh thất trái nhƣ tăng huyết áp, hẹp đ ộng mạ ch chủ… Riêng blốc nhánh phải không hoàn toàn thì hay gặ p trong các bệnh có tăng gánh tâm trƣơng thất phải nhƣ thông liên nhĩ… và các b ệnh hẹp van hai lá, tâm phế cấ p hay mạn, bệnh Ebstein. T riệu chứ ng quan tr ọng nhấ t cũng v ẫ n là QRS giãn r ộng ≥ 0,11s. Còn hình d ạ ng sóng thì nh ƣ sau: QRS ở chuyể n đạo trƣớc tim V3R, V1 : – Dạng rsR’ với R’ giãn rộng, trát đậ m hay có móc. Đôi khi là dạng QR cũng với R giãn rộng nhƣ thế. – Nhánh nội điện muộn quá 0,055s, có khi quá 0,10s. Hai loại dấu hiệu này gộp lại gọi là hình ả nh trự c tiếp. V5 , V6: dạ ng QRS với S giãn r ộng, có móc: hình ả nh gián ti ếp. V2 , V3, V4: dạ ng trung gian giữa hai hình ảnh trên. 76 TẬP HỢ P THÀNH HỘI CHỨNG | typewriter: Nguyễn Đình Tuấn – Cao học N ội 12
P a g e | 77 QRS ở chuyể n đạo ngoại biên Thƣờng có hình ảnh rất khác nhau và phứ c tạ p tùy từ ng ca do tƣ thế tim khác nhau hay do dày thất phối hợp. Chỉ riêng có chuyển đạo aVR là luôn giữ đƣ ợc một hình thái gầ n nhƣ thống nhất ở tất cả các ca: hình thái đó là hình ảnh tr ực tiếp đã tả ở trên. Còn đối với các chuyển đạo khác thì hình ảnh thƣ ờng gặ p nhất nhƣ sau: – D1, aVL có hình ảnh gián tiếp. – D3, a VF, D2 có hình ảnh trực tiếp hay dạ ng rR’. Khi ở D1 biên đ ộ tuyệt đ ối của R lớn hơn S thì ngƣời ta gọi đây là bl ốc Wilson. Bl ốc Wilson thƣờng có tiên lƣ ợng tốt, chừng nào QRS không giãn quá 0,14s và sóng S không r ộng quá 0,08s. Đoạn STT Có những biến đổi thứ phát: STT luôn trái chi ều với sóng cu ối cùng (giãn r ộng, trát đậ m) của QRS. Thí dụ: ở V1 , aVR… (có R’ giãn r ộng) thì ST chênh xuống, T âm; ở V6 , D1… (có S giãn rộng) thì ST chênh lên, T dƣơng. Blốc nhánh phải không hoàn toàn Nói chung, cũng giống nhƣ blốc nhánh phải hoàn toàn, nghĩa là V3R, V1 , aVR có dạ ng rsR’ với R’ r ộng, và nhánh nội điện muộn quá 0,03s; V5 , V6 có S r ộng. Chỉ k hác bl ốc nhánh phải hoàn toàn ở chỗ Q RS giãn r ộng ít hơn, từ 0,08s đ ến 0,10s. Có ngƣ ời gọi blốc nhánh phải không hoàn toàn là bl ốc nhánh phải cấ p 2, và blốc nhánh phải hoàn toàn là bl ốc nhánh phải cấp 3. Còn khi QRS không giãn r ộng tí nào (0,07s) mà ch ỉ có nhữ ng cái móc ở V3R, V1 , V2 , aVR… thì gọi là blốc nhánh phải cấ p 1 hay có ngƣời còn gọi bằng một danh từ rất chung chúng là “r ối loạ n dẫn truyền trong thất”. 77 TẬP HỢ P THÀNH HỘI CHỨNG | typewriter: Nguyễn Đình Tuấn – Cao học N ội 12