Huyết khối tĩnh mạch não: Đặc điểm lâm sàng và yếu tố dự đoán kết quả xấu

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH NÃO: ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG<br /> VÀ YẾU TỐ DỰ ĐOÁN KẾT QUẢ XẤU<br /> Nguyễn Anh Tài*, Phạm Xuân Lãnh*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục đích: Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng, nguyên nhân, và kết quả của bệnh nhân Huyết khối tĩnh<br /> mạch não (HKTMN) chưa được mô tả rõ ở Miền nam Việt nam. Nghiên cứu mô tả này thực hiện ở các bệnh<br /> nhân HKTMN tại Bệnh viện Chợ Rẫy.<br /> Phương pháp: Dữ liệu tiền cứu ở các bệnh nhân HKTMN được khẳng định bằng hình ảnh học não bộ thực<br /> hiện tại BVCR năm 2010. Kết quả chính là tử vong hoặc phụ thuộc (mRS> 2) lúc xuất viện.<br /> Kết quả: Nghiên cứu này gồm 38 HKTMN; các biểu hiện lâm sàng thường gặp nhất là đau đầu (84,2%),<br /> yếu liệt cục bộ (60,5%), nôn ói (47,4%), phù gai (36,8%), co giật (34,2%) và thay đổi ý thức (28,9%). Các yếu tố<br /> liên quan quan trọng với kết cục xấu gồm: liệt các dây thần kinh sọ, yếu liệt nữa người, sốt và hôn mê. Tất cả<br /> bệnh nhân đều được dùng kháng đông, nhưng chỉ có 28,9% bệnh nhân đạt INR mong muốn. 03 bệnh nhân<br /> (7,9%) tử vong và 14 bệnh nhân (36,8%) có kết quả xấu lúc xuất viện. Hôn mê lúc nhập viện là yếu tố độc lập<br /> dự đoán tử vong trong bệnh viện.<br /> Kết luận: lâm sàng của HKTMN có phổ rất rộng. khởi phát có thể là cấp tính, bán cấp hoặc mạn tính. Tình<br /> trạng sau sanh, sử dụng thuốc ngừa thai, và nhiễm trùng là yếu tố thúc đẩy phổ biến của HKTMN. Mặc dù tất<br /> cả bệnh nhân đều được dùng thuốc kháng đông, có đến 36,8% bệnh nhân có kết quả xấu lúc xuất viện.<br /> Từ khóa: huyết khối tĩnh mạch não.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> CEREBRAL VENOUS THROMBOIS: CLINICAL FEATURES AND POOR OUTCOME PREDICTORS<br /> Nguyen Anh Tai, Pham Xuan Lanh<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 4 - 2011: 573 - 577<br /> Purpose: The clincal and laboratories features, causative factors, and outcomes of patients with cerebral<br /> venous thrombosis from The Southern of Vietnam have not been well described. This descriptive study describes<br /> the results for cerebral venous thrombosis patients in ChoRay Hospital, Vietnam.<br /> Methods: The prospective data of patients with radiologically confirmed cerebral venous thrombosis were<br /> collected from Choray Hospital in 2010. Primary outcome was death or dependency (modified Rankin score >2)<br /> at the time of hospital discharge.<br /> Results: This study included 38 patients with cerebral venous thrombosis; the presenting features most<br /> commonly being observed were headache (84.2%), focal motor deficits (60.5%), vomitting (47.4%), papilledema<br /> (36.8%), seizures (34.2%), and mental status changes (28.9%). Important relative factors with poor outcome<br /> included cranial nerves paralysis, hemiparesis, fever and coma. All patients received therapeutic anticoagulation<br /> but only 28.9% of patients got target INR. Three patients died and fourteen patients had poor outcome at<br /> discharge. Coma were independent predictor of deadth in hospital.<br /> Conclusions: The clinical features of cerebral venous thrombosis have a wide spectrum. Symptom onset is<br /> either acute, subacute or chronic. Postpartum state, contraceptive drug and infections were the most common<br /> * Khoa Nội thần kinh, Bệnh viện Chợ Rẫy<br /> Tác giả liên lạc: Nguyễn Anh Tài,<br /> <br /> ĐT: 0913.724.242,<br /> <br /> Email: anhtaintk@hotmail.com<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011<br /> <br /> 573<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011<br /> <br /> predisposing factors for cerebral venous thrombosis in this study. Although 100% of patients were treated with<br /> anticoagulation therapy. 36.8% of patients were dead or disabled at discharge.<br /> Key words: Cerebral venous thrombosis.<br /> <br /> MỞ ĐẦU<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> <br /> HKTMN là bệnh lý mạch máu não nghiêm<br /> trọng nhưng có thể điều trị được. Khác với bệnh<br /> lý động mạch não, HKTM thường ảnh hưởng<br /> người trẻ và trẻ em. Đây là bệnh lý gây nhiều<br /> thách thức đối với thầy thuốc vì lâm sàng rất<br /> thay đổi. Mặc dù được ghi nhận trên 100 năm, tỉ<br /> lệ bệnh chưa ghi nhận đủ trong thời gian qua do<br /> thiếu những phương tiện để chẩn đoán chính<br /> xác. Tỉ lệ HKTMN được báo cáo rất khác nhau<br /> và có khuynh hướng nhiều hơn ở các nước châu<br /> Á, đặc biệt từ các nghiên cứu từ Ấn Độ.<br /> <br /> Có 38 BN HKTMN điều trị tại Khoa nội<br /> Thần kinh BVCR năm 2010. Tuổi trung bình là<br /> 39 (39,26 ± 2,48; từ 16 – 84), trong đó 68,5%<br /> (26BN) dưới 45 tuổi. Tỉ lệ nam : nữ là 1 : 1. Biểu<br /> hiện lâm sàng phổ biến nhất là đau đầu, tiếp<br /> theo sau là yếu liệt chi, buồn nôn-nôn ói, phù<br /> gai, co giật, rối loạn ý thức và liệt dây thần kinh<br /> sọ. Hội chứng tăng áp lực nội sọ là biểu hiện phổ<br /> biến nhất khi nhập viện (Bảng 1).<br /> <br /> Nghiên cứu này được thực hiện tại BVCR.<br /> Mục đích của chúng tôi là mô tả đặc tính lâm<br /> sàng, cận lâm sàng, các yếu tố nguy cơ (YTNC)<br /> và kết quả của dạng bệnh lý này, góp phần giúp<br /> nhận dạng bệnh lý này cũng như cho khái niệm<br /> về hình thái học của nó ở Việt nam.<br /> <br /> PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Các bệnh nhân nhập viện điều trị tại Khoa<br /> Nội Thần kinh BVCR (từ 16 tuổi trở lên) được<br /> chẩn đoán HKTMN trong năm 2010.<br /> Tất cả BN đều có hình ảnh học não bộ (CT<br /> scan hoặc MRI) và được đánh giá bởi các Bác sĩ<br /> chuyên khoa Thần kinh. Các dữ liệu về triệu<br /> chứng lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh học<br /> được ghi nhận. Tình trạng chức năng được ghi<br /> nhận lúc xuất viện theo thang điểm Rankin sửa<br /> đổi, và phân làm 02 kết quả: tốt (điểm 0 –2) hoặc<br /> xấu (điểm >2). Ngoài ra, chúng tôi cũng ghi<br /> nhận tỉ lệ tử vong. Tất cả bệnh nhân đều được<br /> sử dụng kháng đông (heparin trọng lượng phân<br /> tử thấp và thuốc kháng vitamine K đường<br /> uống). Phân tích thống kê bằng các phương<br /> pháp mô tả, phân tích đơn biến và đa biến. Các<br /> yếu tố với P2), trong đó 03 trường hợp<br /> (7,9%) tử vong.<br /> Phân tích đơn biến ghi nhận: sốt, rối loạn ý<br /> thức, liệt các dây thần kinh sọ, yếu liệt chi, xuất<br /> huyết não, chèn ép não thất và đẩy lệch đường<br /> giữa trên 1 cm (trên hình ảnh học) là những biến<br /> số liên quan với kết quả xấu (mRs >2); tuy nhiên<br /> qua phân tích hồi qui đa biến chỉ có 03 biến số<br /> được xem là độc lập dự đoán kết quả xấu: liệt<br /> các dây thần kinh sọ (OR, 0,41; 95% CI, 0,17–<br /> 0,65; P=0,002), xuất huyết não (OR, 0,23; 95% CI,<br /> 0,01 –0,45; P=0,04) và sốt lúc nhập viện (OR,0,31; 95% CI, -0,6 – -0,28; P=0,03).<br /> 03 bệnh nhân (7,9%) tử vong trong thời gian<br /> nằm viện. Các biến số: hôn mê (GCS 3cm), đẩy lệch đường giữa > 1 cm, có biểu hiện<br /> tăng áp lực nội sọ, sốt, mất nước khi nhập viện<br /> được ghi nhận có liên quan với tử vong trên<br /> phân tích đơn biến. Phân tích hồi qui đa biến chỉ<br /> tìm được 01 yếu tố độc lập dự đoán tử vong<br /> (OR, 0,45; 95% CI, 0,18– 0,72; P=0,002).<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Biểu hiện lâm sàng của HKTMN rất thay<br /> đổi, có thể chỉ biểu hiện bằng đau đầu đơn<br /> thuần, đến yếu liệt cục bộ, co giật, rối loạn tâm<br /> thần hoặc hôn mê(9). Các biểu hiện lâm sàng<br /> trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự<br /> như các báo cáo trước đây ngoại trừ tình trạng<br /> yếu liệt chi cao hơn các báo cáo trước đây(3,5,9)<br /> Các dấu hiệu khu trú liên quan đến ổ nhồi máu<br /> lớn (có và không kèm chuyển dạng xuất huyết):<br /> thường nằm ở vùng Rolandic, trán đính và đính<br /> chẩm. Nhồi máu não hai bên với triệu chứng hai<br /> bên khá thường gặp và phổ biến nhất là yếu<br /> hoặc liệt hai chân. 23 bệnh nhân (60,5%) trong<br /> nghiên cứu chúng tôi có biểu hiện liệt chi, kết<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011<br /> <br /> 575<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011<br /> <br /> quả này cũng tương tự cho liệt các dây thần<br /> kinh sọ (14 bệnh nhân – 36,8%)(3,5,9). Lý do của<br /> sự khác biệt này không rõ, có lẽ chẩn đoán xác<br /> định trễ làm HKTMN lan rộng có vai trò liên<br /> quan. Thay đổi ý thức: phổ biến hơn so nghiên<br /> cứu của Ferro JM(5) và thấp hơn so Bhojo A(3).<br /> Nghiên cứu chúng tôi ghi nhận 05 bệnh nhân<br /> (13,1%) hôn mê với GCS < 11. Kết quả này<br /> tương tự ISCVT và của Bhojo A(3,5). Hôn mê<br /> xảy ra khi nhồi máu não lớn hoặc xuất huyết<br /> lớn một bên gây chèn ép gian não và thân não,<br /> khi huyết khối ảnh hưởng chất xám sâu của<br /> đồi thị, thể chai, hạ đồi, thùy chẩm trong và<br /> phần trên tiểu não.<br /> Nghiên cứu của chúng tôi 21,4% phụ nữ ở<br /> giai đoạn chu sinh, kết quả này ngược lại với tỉ<br /> lệ 2) cao hơn<br /> các báo cáo ở phương Tây, nhưng lại thấp hơn các<br /> nghiên cứu ở Trung Đông cho thấy nhận thức về<br /> chẩn đoán và điều trị bệnh lý này ở đơn vị chúng<br /> tôi cần được phát triển thêm.<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011<br /> Chúng tôi đề nghị nên chú ý đến bệnh lý<br /> này hơn nữa trong các đơn vị điều trị khác khi<br /> có các triệu chứng như đã mô tả ở phần kết quả<br /> (do tính chất rất phong phú của các triệu chứng,<br /> dấu hiệu của bệnh lý này, và hiệu quả điều trị<br /> khả quan). Cần phát triển việc tầm soát các tình<br /> trạng tăng đông di truyền hoặc mắc phải hơn<br /> nữa để kết quả điều trị và phòng ngừa tái phát<br /> hiệu quả hơn. Cần nghiên cứu để đánh giá vai<br /> trò D dimmer. Vì tầm quan trọng của các biểu<br /> hiện lâm sàng, nguyên nhân và có thể là khác<br /> biệt trong điều trị ở các hình thái chủng tộc và<br /> địa dư khác nhau, do đó cần nghiên cứu mở<br /> rộng đa trung tâm và thời gian theo dỏi kéo dài<br /> hơn để nhận biết rõ hơn bệnh lý này ở nước ta.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> <br /> 2.<br /> <br /> Agnelli G, Verso M (2008) Epidemiology of Cerebral Vein<br /> and Sinus Thrombosis in Handbook on Cerebral Venous<br /> Thrombosis. S. Karger<br /> Ferro JM, Canhão P (2008) Complications of Cerebral Vein<br /> <br /> 3.<br /> <br /> 4.<br /> <br /> 5.<br /> <br /> 6.<br /> <br /> 7.<br /> <br /> 8.<br /> <br /> 9.<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> and Sinus Thrombosis in Handbook on Cerebral Venous<br /> Thrombosis. S. Karger.<br /> Ferro JM, Canhao P, Stem J, Bousser MG,<br /> Barinagarrementeria F. (2004) Prognosis of cerebral vein and<br /> dural sinus thrombosis. Results of the international study on<br /> cerebral vein and dural sinus thrombosis (ISCVT) Stroke.<br /> 35:664 – 670.<br /> Iorio A, Barnes C, Vedovati MC, Favaloro EJ (2008)<br /> Thrombophilia and Cerebral Vein Thrombosis in Handbook<br /> on Cerebral Venous Thrombosis. S. Karger.<br /> Khealani BA, Wasay M (2008) Cerebral Venous Thrombosis:<br /> A Descriptive Multicenter Study of Patients in Pakistan and<br /> Middle East. Stroke 39:2707-2711.<br /> Lindgren A. (2008) Long-Term Prognosis of Cerebral Vein<br /> and Sinus Thrombosis in Handbook on Cerebral Venous<br /> Thrombosis. S. Karger.<br /> Masuhr F, Einhäupl K (2008) Treatment of Cerebral Venous<br /> and Sinus Thrombosis in Handbook on Cerebral Venous<br /> Thrombosis. S. Karger.<br /> Palmerini MPF, Bogousslavsky J. (2008) Clinical Presentations<br /> of Cerebral Vein and Sinus Thrombosis in Handbook on<br /> Cerebral Venous Thrombosis. S. Karger.<br /> Prakash C, Bansal BC (2004) Cerebral Venous Thrombosis.<br /> Journal of Indian Academy of Clinical Medicine _ Vol. 5 _ No.<br /> 1:55-60.<br /> <br /> 577<br /> <br />