Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 <br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU ĐIỀU TRỊ TEO RUỘT NON BẨM SINH <br />
BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI TRỢ GIÚP Ở SƠ SINH: <br />
KINH NGHIỆM VỚI 25 TRƯỜNG HỢP <br />
Bùi Đức Hậu*, Vũ Mạnh Hoàn* <br />
<br />
TÓM TẮT <br />
Mục tiêu: Mục đích của báo cáo là nghiên cứu khả năng ứng dụng và hiệu quả phẫu thuật nội soi trợ giúp <br />
trong điều trị bệnh teo ruột non bẩm sinh tại Bệnh viện Nhi Trung Ương Hà Nội. <br />
Phương pháp nghiên cứu: Tất cả bệnh nhân bị teo ruột non bẩm sinh được điều trị bằng phẫu thuật nội soi <br />
trợ giúp tại Bệnh viện Nhi Trung Ương từ tháng 2/2010 đến tháng 4/2012. Phẫu thuật được thực hiện qua: 1 <br />
trocar 10 mm (single trocar) đặt tại rốn, hoặc phẫu thuật được thực hiện qua 2 Trocar (1 Trocar 3 mm đặt sát <br />
rốn trái và 1 Trocar 5 mm đặt ngang rốn bên phải). Áp lực CO2 8 ‐ 10 mmHg. Đoạn ruột teo đưa ra ngoài thành <br />
bụng qua đường rạch da 2 cm tại vị trí Trocar ở rốn (nếu 1 trocar) hoặc tại vị trí Trocar ở hố chậu phải (nếu 2 <br />
trocar). Tiến hành cắt nối ruột ngoài ổ bụng, miệng nối tận ‐ tận sau khi làm nhỏ đầu trên (tapring). <br />
Kết quả: Từ tháng 2/2010 đến tháng 4/2012, 25 bệnh nhân (14 nam, 12 nữ) bị bệnh teo ruột non bẩm sinh <br />
đã được điều trị bằng phẫu thuật nội soi trợ giúp. Tuổi trung bình 3,3 ± 3,7 ngày. 23 trường hợp phẫu thuật nội <br />
soi thực hiện qua 2 Trocar 3 mm ‐ 5 mm, và 2 trường hợp thực hiện qua 1 Trocar 10 mm. Thời gian mổ trung <br />
bình 88 ± 38 phút. Không có tử vong trong mổ, có 1(4%) trường hợp tử vong ngày thứ 2 sau mổ do nhiễm <br />
khuẩn huyết. Biến chứng sau mổ 2 (8,0%) trường hợp phải mổ lại (một bị rò miệng nối và một bị hẹp miệng <br />
nối). Thời gian nằm viện trung bình 7,8 ± 1,6 ngày. Theo dõi sau mổ được 24 bệnh nhân. Thời gian theo dõi <br />
được từ 3‐24 tháng. 2 (8,3%) trường hợp bị tắc ruột sau mổ (một do dính, dây chằng, và một bị vô hạch toàn bộ <br />
đại tràng). Tất cả những trường hợp còn lại đều khỏe. <br />
Kết luận: Phẫu thuật nội soi trợ giúp an toàn, hiệu quả có tính khả thi cao trong điều trị cho hầu hết bệnh <br />
nhân sơ sinh bị teo ruột non bẩm sinh. <br />
Từ khoá: Teo ruột non, phẫu thuật nội soi trợ giúp. <br />
<br />
ABSTRACT <br />
LAPAROSOPIC ASSISTED OPERATION IN THE MANAGEMENT <br />
OF CONGENITAL INTESTINAL ASTRESIA IN NEWBORNS:EXPERIENCE WITH 25 CASES <br />
Bui Duc Hau,Vu Manh Hoan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 32 ‐ 35 <br />
Objectives: The aim of this study is to investigate the feasibility and effectiveness of laparoscopic assisted <br />
operation in the management of congenital intestinal atresia. <br />
Methods: Medical records of all patients undergoing laparoscopic‐assisted for congenital intestinal atresia at <br />
the National Hospital of Pediatrics, Hanoi, Vietnam, from February 2010 to April 2012 were reviewed. For <br />
laparoscopic‐assisted, one port of 10 mm (single port) on the umbilicus or two other (3–5 mm) trocars were used. <br />
CO2 insufflation pressure was around 8 ‐ 10 mmHg. The intestinal atresia segments was delivered out of the <br />
abdomen through a minimally enlarged incision on the umbilicus (single trocar) or on the right lower quarter of <br />
abdominal wall (two trocars); the intestinal atresia segments were used by the technique of resection and end to <br />
end anastomosis after tapering the proximal dilated bowel performed extra corporally. <br />
* Bệnh viện Nhi Trung Ương <br />
Tác giả liên hệ: BS. Bùi Đức Hậu <br />
<br />
Chuyên Đề Ngoại Nhi <br />
<br />
ĐT: 0913522604 <br />
<br />
Email: hau_doctor@nhp.org.vn <br />
<br />
33<br />
<br />
Nghiên cứu Y học <br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013<br />
<br />
Results: From February 2010 to April 2012, 25 children (14 males, 11 females) suffering from congenital <br />
intestinal atresia were operated on by laparoscopic–assisted, with a mean age of 3.3 ± 3.7 days. There were 23 LA <br />
cases used two 5 mm ports and 2 laparoscopic assisted cases used single port of 10 mm. Mean operative time was <br />
88 ± 38 minutes. There were no intraoperative deaths. One patient (4%) died on the 2nd postoperative day due to <br />
septicemia. There were 2 (8%) cases of postoperative complications (one anastomotic leakage, and one early <br />
postoperative intestinal obstruction due to anastomotic stenosis). Mean hospital stay after operation was 7.8 ± 1.6 <br />
days. Follow‐up was obtained in 24 cases, ranging from 3 to 24 months. There were 2 (8.3%) cases with <br />
postoperative intestinal obstruction (1case was due to adhesion band and 1case was due to total colonic <br />
aganglionic). All other patients remained well. <br />
Conclusions: Laparoscopic management is safe, feasible and effective and should be the treatment of choice <br />
for almost cases of congenital intestinal atresia in newborns. <br />
Key words: Laparoscopic assisted, congenital intestinal atresia. <br />
tranh cãi và cũng chưa có báo cáo nào trình bày <br />
ĐẶT VẤN ĐỀ <br />
kinh nghiệm và đánh giá kết quả vấn đề này, <br />
Teo ruột non bẩm sinh (TRNBS) là nguyên <br />
nên chúng tôi tiến hành đề tài này với mục đích <br />
nhân gây tắc ruột khá phổ biến ở trẻ sơ sinh. Ở <br />
nghiên cứu khả năng ứng dụng và hiệu quả <br />
Mỹ, TRNBS gặp với tỷ lệ 1/130 trẻ mới sinh(4), <br />
phẫu thuật nội soi trợ giúp trong điều trị bệnh <br />
Đan Mạch gặp 1/400. TRNBS, đã được nhiều <br />
teo ruột non bẩm sinh tại bệnh viện Nhi Trung <br />
nhà khoa học trên thế giới nghiên cứu về <br />
Ương Hà Nội. <br />
nguyên nhân, sinh bệnh học, chẩn đoán, điều trị. <br />
Mục tiêu nghiên cứu <br />
Trong những thập kỷ trước phẫu thuật chủ yếu <br />
Mục đích của báo cáo là nghiên cứu khả <br />
là mổ mở, tỷ lệ tử vong còn cao. Gần hai thập kỷ <br />
năng ứng dụng và hiệu quả phẫu thuật nội soi <br />
trở lại đây cùng với sự bùng nổ của khoa học <br />
trợ giúp trong điều trị bệnh teo ruột non bẩm <br />
công nghệ và sự tiến bộ của gây mê hồi sức, tỷ lệ <br />
sinh tại bệnh viện Nhi Trung Ương Hà Nội. <br />
sống của bệnh đã được cải thiện đáng kể. Ở Việt <br />
Nam, các công trình nghiên cứu về dị tật này <br />
còn ít, tỷ lệ tử vong còn cao. Theo tác giả <br />
Nguyễn Văn Đức, bệnh viện Việt Đức, trước <br />
năm 1975, tỷ lệ tử vong là 80%(11); Nguyễn <br />
Thanh Liêm năm 1990 là 59%(10); Nguyễn Kỳ <br />
Minh năm 2002 là 13%(2). Từ năm 1995, Nguyễn <br />
Thanh Liêm đã áp dụng kỹ thuật nối ruột tận‐<br />
tận sau khi tạo hình nhỏ bớt đầu ruột teo phía <br />
trên, kỹ thuật này đã đem lại kết quả điều trị <br />
khả quan hơn. Tuy nhiên, các kỹ thuật trên đều <br />
thực hiện bằng đường mở bụng rộng rãi gây <br />
nên sang chấn phẫu thuật nặng nề đặc biệt với <br />
trẻ sơ sinh(10,8). Từ đầu những năm 2000, phẫu <br />
thuật nội soi (PTNS) được áp dụng phổ biến ở <br />
trẻ em và trẻ sơ sinh tại Bệnh viện Nhi Trung <br />
Ương với sự an toàn cao, trong đó bệnh TRNBS <br />
cũng được áp dụng PTNS trợ giúp để làm giảm <br />
thiểu được sang chấn phẫu thuật nặng nề cho <br />
trẻ sơ sinh. Tuy vậy, việc áp dụng PTNS trợ giúp <br />
như thế nào để đạt hiệu quả cao nhất vẫn còn <br />
<br />
34<br />
<br />
ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU <br />
Tất cả bệnh nhân bị TRNBS được điều trị <br />
bằng PTNS trợ giúp tại Bệnh viện Nhi Trung <br />
ương từ tháng 2/2010 đến tháng 4/2012. Phẫu <br />
thuật được thực hiện qua: 1 trocar 10 mm (single <br />
trocar) đặt tại rốn, đưa ốp‐tíc có 2 kênh (1 là <br />
camera, 1 kênh làm việc) vào quan sát và dùng <br />
“panh” nội soi cặp chỗ ruột teo đưa ra ngoài ổ <br />
bụng bằng đường rạch da tại rốn 2 cm. Tiến <br />
hành cắt đoạn ruột teo và nối 2 đầu ruột tận tận, <br />
1 lớp bằng PDS 6/0 mũi rời sau khi đã làm nhỏ <br />
(tapring đặt một ống thông Nelaton cỡ 22F dọc <br />
theo bờ mạc treo rồi đánh dấu ba điểm cần cắt <br />
bỏ để tạo hình nhỏ bớt đầu trên, chiều dài đoạn <br />
ruột cần tạo hình từ 3 ‐ 5 cm) đầu ruột trên giãn <br />
và bơm kiểm tra sự lưu thông của đoạn ruột <br />
phía dưới. <br />
Phẫu thuật có thể được thực hiện qua 2 <br />
Trocar (1 Trocar 3 mm đặt sát rốn trái và 1 <br />
<br />
Chuyên Đề Ngoại Nhi <br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 <br />
Trocar 5 mm đặt ngang rốn bên phải). Quan sát <br />
ổ bụng qua trocar ở rốn và dùng “panh” nội soi <br />
cặp chỗ ruột teo đưa ra ngoài ổ bụng bằng <br />
đường rạch da 2cm tại vị trí trocar ở hố chậu <br />
phải. Tiến hành cắt đoạn ruột teo và nối 2 đầu <br />
ruột theo kỹ thuật mô tả trên. Áp lực CO2 ổ <br />
bụng duy trì 8 ‐ 10 mmHg. <br />
<br />
KẾT QUẢ <br />
Bảng 1. Tuổi lúc mổ. <br />
Tuổi lúc mổ<br />
< 24 giờ<br />
Từ 24 giờ – 48 giờ<br />
> 48 giờ<br />
Tổng số<br />
<br />
Số lượng<br />
4<br />
4<br />
17<br />
25<br />
<br />
%<br />
16<br />
16<br />
68<br />
100<br />
<br />
Bảng 2. Vị trí teo ruột. <br />
Vị trí teo ruột<br />
Hỗng tràng<br />
Hồi tràng<br />
Tổng số<br />
<br />
Số lượng<br />
9<br />
16<br />
25<br />
<br />
%<br />
36<br />
64<br />
100<br />
<br />
Bảng 3. Thời gian mổ. <br />
Thời gian mổ<br />
< 1 giờ<br />
Từ 1 giờ – 2 giờ<br />
> 2 giờ<br />
Tổng số<br />
<br />
Số lượng<br />
2<br />
20<br />
3<br />
25<br />
<br />
%<br />
8<br />
80<br />
12<br />
100<br />
<br />
Bảng 4. Tử vong sớm sau mổ mở của các tác giả. <br />
Tác giả (Năm công<br />
bố)<br />
N.T.Liem (1993)<br />
Chang (1995)<br />
Ameh (2000)<br />
N.K.Minh (2003)<br />
N.T.Liem (2006)<br />
B.Đ. Hậu (2012)<br />
<br />
Nơi nghiên<br />
cứu<br />
Việt Nam<br />
Đài Loan<br />
Nigieria<br />
Việt Nam<br />
Việt Nam<br />
Việt Nam<br />
<br />
Tỉ lệ tử vong sớm<br />
(%)<br />
59<br />
12,5<br />
40,9<br />
13<br />
7,7<br />
4<br />
<br />
*Nhận xét: Từ tháng 2/2010 đến tháng <br />
4/2012, 25 bệnh nhân (14 nam, 11 nữ) bị bệnh <br />
TRNBS đã được điều trị bằng PTNS trợ giúp. <br />
Tuổi khi mổ nhỏ nhất 1 ngày, lớn nhất 15 ngày, <br />
trung bình 3,3 ± 3,7 ngày (bảng 1). 1(4%) có cân <br />
nặng thấp lúc sinh dưới 2 kg, 96% (24 bệnh <br />
nhân) có cân nặng lúc sinh từ 2 kg trở lên. Vị trí <br />
teo ở hỗng tràng 9(36%) bệnh nhân, hồi tràng 16 <br />
(64%) bệnh nhân (bảng 2) Trong 25 bệnh nhân bị <br />
TRNBS được PTNS trợ giúp (23 trường hợp đầu <br />
PTNS thực hiện qua 2 Trocar 5 mm, 2 trường <br />
hợp sau bắt đầu thực hiện qua 1 Trocar 10 mm). <br />
<br />
Chuyên Đề Ngoại Nhi <br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
Thời gian mổ trung bình 88 ± 38 phút (ngắn nhất <br />
30 phút, dài nhất 150 phút‐ bảng 3). Không có tử <br />
vong do phẫu thuật, nhưng có 1(4%) trường hợp <br />
tử vong ngày thứ 2 sau mổ nguyên nhân viêm <br />
phổi, nhiễm khuẩn huyết. Biến chứng sau mổ có <br />
2 (8%) trường hơp phải mổ làm lại miệng nối do <br />
một bị rò miệng nối và một bị tắc miệng nối. <br />
Thời gian nằm viện trung bình 7,8 ± 1,6 ngày, <br />
ngắn nhất 5 ngày, dài nhất 53 ngày. Chủ yếu là 2 <br />
trường hợp phải mổ lại vì hẹp miệng nối. <br />
Theo dõi sau mổ được 24 bệnh nhân. Thời <br />
gian theo dõi sau mổ từ 3 tháng đến 24 tháng. <br />
Hai trường hợp tắc ruột sau mổ phải mổ lại (1 <br />
trường hợp do vô hạch toàn bộ đại tràng phải <br />
mổ cắt bỏ toàn bộ đại tràng, hạ hồi tràng theo <br />
phương pháp Duhamel. 1 trường hợp do dây <br />
chằng gây ngẹt ruột phải mổ cắt nối ruột. Tất cả <br />
24 bệnh nhân đều phát triển bình thường sau <br />
phẫu thuật. <br />
<br />
BÀN LUẬN <br />
Kết quả nghiên cứu cho thấy trong 25 bệnh <br />
nhân bị TRNBS trong đó có 14 (56%) nam, 11 <br />
(44%) nữ. Bảng 1 cho thấy tuổi mổ trung bình <br />
của chúng tôi 3,3 ± 3,7 ngày. 1 (4%) có cân nặng <br />
thấp lúc sinh dưới 2 kg, 96% (24 bệnh nhân) có <br />
cân nặng lúc sinh từ 2 kg trở lên. Các tỉ lệ này <br />
cũng tương tự như tỉ lệ của một số báo cáo đã <br />
công bố của một số tác giả trong và ngoài <br />
nước(2,4,10). Vị trí teo ruột theo Grosfeld(4) teo ruột <br />
thường có tỉ lệ gần bằng nhau giữa hỗng tràng <br />
(51%) và hồi tràng (49%), trong nghiên cứu của <br />
chúng tôi (bảng 2) tỉ lệ teo ruột thường gặp hơn <br />
cả là ở hồi tràng 64%, ngược với nghiên cứu của <br />
Nguyễn Thanh Liêm(10,8) chiếm tỉ lệ 67,3% là ở <br />
hỗng tràng. <br />
Kỹ thuật mổ là yếu tố quyết định tới kết <br />
quả điều trị, tuy nhiên muốn đạt kết quả điều <br />
trị cao thì việc hồi sức trước, trong và sau mổ <br />
đối với các bệnh nhân TRNBS cũng rất quan <br />
trọng. Bệnh nhi TRNBS rất dễ hạ thân nhiệt <br />
đặc biệt ở trẻ sơ sinh non yếu hoặc có nhiễm <br />
khuẩn kèm theo. Hạ thân nhiệt làm suy yếu tất <br />
cả các hệ thống cơ thể đặc biệt là hệ tim mạch <br />
cần phải cấp cứu ngay. Trong nghiên cứu này <br />
<br />
35<br />
<br />
Nghiên cứu Y học <br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013<br />
<br />
không có bệnh nhân nào cho tới khi mổ bị hạ <br />
thân nhiệt, vì chúng tôi đã chú ý ủ ấm cho <br />
những bệnh nhi bị thân nhiệt thấp dưới 36 độ <br />
ngay khi tới bệnh viện và theo dõi thân nhiệt <br />
thường xuyên trước, trong và sau mổ. Ngoài <br />
ra, cân bằng nước điện giải, cho kháng sinh <br />
trước mổ và đặt ống thông dạ dày hút ngắt <br />
quãng là những điều không thể thiếu. Chúng <br />
tôi có 1(4%) trường hợp tử vong ngày thứ 2 <br />
sau mổ nguyên nhân viêm phổi, nhiễm trùng <br />
huyết, không có bệnh nhân nào tử vong liên <br />
quan tới miệng nối. Tỷ lệ này thấp hơn với <br />
một số báo cáo khác mổ mở (bảng 4)(2,3,10,7). Một <br />
số tác giả mổ có nội soi trợ giúp đã báo cáo <br />
không có tử vong(7,6,1). <br />
<br />
không có tử vong, không phải chuyển mổ <br />
mở(12,6,1). <br />
<br />
KẾT LUẬN <br />
Qua kết quả nghiên cứu 25 bệnh nhân bị <br />
teo ruột non bẩm sinh được phẫu thuật nội soi <br />
trợ giúp, chúng tôi thấy phẫu thuật nội soi trợ <br />
giúp điều trị bệnh teo ruột non có tính khả thi, <br />
an toàn, hiệu quả cao (96% thành công). Phẫu <br />
thuật nội soi là một phương pháp nên được <br />
lựa chọn trong điều trị bệnh teo ruột non bẩm <br />
sinh ở sơ sinh. <br />
<br />
TÀI LIỆU THAM KHẢO <br />
1.<br />
<br />
Biến chứng sau mổ thường gặp nhất là biến <br />
chứng tại miệng nối ruột tận‐tận. Trong nghiên <br />
cứu của chúng tôi có 2 (8%) trường hợp biến <br />
chứng sớm sau mổ phải mổ làm lại miệng nối <br />
do rò và hẹp miệng nối (một bị rò miệng nối và <br />
một bị tắc do hẹp miệng nối) được mổ lại lần <br />
hai. Tỷ lệ này tương đương với tỷ lệ của một số <br />
tác giả trong nước (7,7%) và ngoài nước, mổ <br />
mở(2,3,4,8). <br />
<br />
2.<br />
<br />
Thời gian mổ trung bình của phẫu thuật có <br />
nội soi trợ giúp 88 ± 38 phút, cũng tương đương <br />
mổ mở. Thời gian nằm viện trung bình 7,8 ± 1,6 <br />
ngày, tương đương với một số báo cáo của các <br />
tác giả mổ có nội soi trợ giúp(12,6,1) ngắn hơn so <br />
với một số báo cáo của một số tác giả mổ mở (từ <br />
8 đến > 14 ngày)(2,3,4,8). <br />
<br />
7.<br />
<br />
Kết quả theo dõi sau mổ với thời gian từ 3 ‐ <br />
24 tháng. Theo dõi được tất cả bệnh nhân sống <br />
24/25 bệnh nhân (96%). Trong đó có 2 (8,3%) <br />
trường hợp bị tắc ruột sau mổ (một do dính, dây <br />
chằng, và một bị vô hạch toàn bộ đại tràng) đã <br />
được mổ lại. Tất cả 24 bệnh nhân đều khỏe, chức <br />
năng tiêu hóa bình thường. Báo cáo các tác giả <br />
mổ có nội soi trợ giúp đã thành công 100% <br />
<br />
Abhyankar A, Mukhtar Z (2011.) Laparoscopy‐assisted <br />
surgery for neonatal intestinal atresia: Single‐center <br />
experience). Asian J Endosc Surg, 4(2): pp 90‐93. <br />
Ameth EA. (2000). Intestinal atresia and stenosis : A <br />
retrospective analysis of presentation, morbidity and <br />
mortality in Zaria, Nigieria. West‐ Afr‐ Med‐J, 19(1), pp 39‐42. <br />
Chang WT, Chen HC (1995). Jejunoileal atresia in neonates, <br />
chin med J(Taipei),56(1), pp 36‐39. <br />
Grosfeld JL (1998). Jejunoileal atresia and stenosis. J <br />
pediatrsurg vol II, pp. 1145‐1158. <br />
Grosfeld JL (1998). Intestinal atresia and stenosis. A – 25 year <br />
experience with 277 cases. Arch. Surg, 133(3), pp 797‐800. <br />
Lima M, Ruggeri G (2009). Evolution of the surgical <br />
management of bowel atresia in newborn: laparoscopically <br />
assisted treatment. Pediatr Med Chir,31(5): pp 215‐219. <br />
Nguyễn Kỳ Minh (2003). Nghiên cứu chẩn đoán và kết quả <br />
điều trị teo ruột non bấm sinh bằng kĩ thuật nối ruột tận sau <br />
khi tạo hình nhỏ bớt đầu trên. Luận văn Thạc sĩ Y học. Đại <br />
học Y Hà Nội 2002. <br />
Nguyễn Thanh Liêm (2002). Teo và hẹp ruột. Phẫu thuật tiêu <br />
hoá trẻ em.Nhà xuất bản y học Hà Nội ‐2000,tr 128‐145. <br />
Nguyễn Thanh Liêm (2006). Kết quả bước đầu mổ chữa teo <br />
ruột bằng kĩ thuật nối ruột tận‐tận sau khi tạo hình nhỏ bớt <br />
đường kính đầu trên. Y học thực hành, 327(10), tr 8‐10. <br />
Nguyễn Thanh Liêm, Nguyễn Xuân Thụ (1993) Phân tích kết <br />
quả phẫu thuật điều trị teo ruột sơ sinh. Y học Việt Nam, <br />
170,(4), tr 6‐10. <br />
Nguyễn Văn Đức (1989). Teo ruột non. Phẫu thuật bụng ở sơ <br />
sinh và trẻ em. tập 1, tr 46‐52. <br />
Yamataka A, Koga H (2004). Laparoscopy‐assisted surgery <br />
for prenatally diagnosed small bowel atresia: simple, safe, <br />
and virtually scar free. J Pediatr Surg, 39(12): pp 1815‐1818. <br />
<br />
3.<br />
4.<br />
5.<br />
6.<br />
<br />
8.<br />
9.<br />
<br />
10.<br />
<br />
11.<br />
12.<br />
<br />
<br />
Ngày nhận bài <br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
05/07/2013. <br />
<br />
Ngày phản biện nhận xét bài báo <br />
<br />
10/07/2013. <br />
<br />
Ngày bài báo được đăng: <br />
<br />
15–09‐2013 <br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
36<br />
<br />
Chuyên Đề Ngoại Nhi <br />
<br />
Thêm vào BST
Báo xấu
Download
Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ
