Đánh giá kết quả bước đầu điều trị nhồi máu não trong 3 giờ đầu bằng Alteplase liều 0,6mg/kg tại khoa cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai

Đánh giá kết quả bước đầu điều trị nhồi máu não trong 3 giờ đầu <br /> bằng Alteplase liều 0,6mg/kg tại khoa cấp cứu Bệnh viện Bạch mai<br /> <br /> <br /> Mai Duy Tôn1, Nguyễn Đạt Anh1, Nguyễn Văn Chi1, Lê Văn Thính2<br /> Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả và độ an toàn của điều trị Alteplase liều 0,6mg/kg đường  <br /> tĩnh mạch ở bệnh nhân nhồi máu não cấp tính  1/3 bán cầu<br /> ­ Điểm NIHSS > 25 điểm hoặc  400mgdl hoặc  4  11/18(61.1%)<br /> hoặc =0 sau 24 giờ<br /> ­ Huyết áp tâm thu  140 ± 26 130 ±12 121 ± 11<br /> ­ Huyết áp tâm trương  85 ± 14 80 ± 11 80 ± 9<br /> ­ Đường huyết  6,6 ± 1,8<br /> ­ INR 1,1 ± 0,04<br /> ­ Tiểu cầu 200 ± 45<br /> Hình ảnh CT/MRI<br /> ­ Dấu   hiệu   sớm   trên  3/6<br /> <br /> 1.Khoa cấp cứu, 2 Khoa Thần kinh3<br />  CT<br /> ­ Dấu hiệu trên MRI 12/12<br /> Phân loại đột quỵ theo TOAST<br /> ­ Xơ vữa động mạch lớn  6 (33,3%)<br /> ­ Huyết khối tim 6 (33,3%)<br /> ­ Tắc nghẽn mạch máu nhỏ 2 (11,1%)<br /> ­ Không xác định 4 (22,3%)<br /> <br /> 3.Mức độ hồi phục theo thang điểm Rankin<br /> <br /> Bảng 3 : Mức độ hồi phục<br /> mRS Sau 28 ngày (n=18) Sau 3 tháng (n=16)<br /> 0­1 11 ( 61,1%) 10/16 (62,5%)<br /> 2­3   5 ( 27,7%)   4/16 (25%)<br /> 4­5   2 ( 11,2%)   2/16 (12,5%)<br /> Tử vong   0   0<br /> <br /> 4.Các biến chứng đã gặp<br /> <br /> Bảng 4 : Các biến chứng khi dùng thuốc<br /> Các biến chứng Số bệnh nhân<br /> ­ Xuất huyết nội sọ có triệu chứng 1 (5,5%)<br /> ­ Chảy máu đường tiết niệu 1 (5,5%)<br /> ­ Chảy máu đường tiêu hóa 0<br /> ­ Chảy máu ngoài da 0<br /> ­ Dị ứng ngoài da/phù Quin 0<br /> <br /> IV.BÀN LUẬN<br /> Kết quả nghiên cứu bước đầu từ 18 bệnh nhân cho thấy, độ tuổi trong nghiên cứu của <br /> chúng tôi nhìn chung thấp hơn các nghiên cứu của các tác giả khác, với độ  tuổi trung <br /> bình là 55 (bảng 1), có lẽ đây cũng là một trong lí do để giải thích tỉ lệ bệnh nhân có  <br /> điểm Rankin hiệu chỉnh trong nghiên cứu của chúng tôi là 61,1% ở  ngày thứ  28 cũng  <br /> như 62,5% ở tháng thứ  3 (bảng 3), cao hơn so với các nghiên cứu cùng thực hiện với  <br /> liều thấp của các tác giả   ở  trong nước cũng như  trên thế  giới (1,4,5,7). Bởi vì tuổi  <br /> càng trẻ, tỉ lệ thành công khi dùng thuốc tiêu sợi huyết càng cao và tỉ lệ xuất hiện biến  <br /> chứng xuất huyết nội sọ càng thấp.<br /> Một trong những tiêu chuẩn bắt buộc khi điều trị  thuốc tiêu sợi huyết cho bệnh nhân  <br /> nhồi máu não cấp là phải chụp cắt lớp vi tính sọ  não hoặc cộng hưởng từ. Kết quả <br /> cho thấy 100% bệnh nhân được chụp cộng hưởng từ trong những giờ đầu đã thấy tổn  <br /> thương thiếu máu não, trái lại chỉ  50% bệnh nhân được chụp cắt lớp vi tính có tổn  <br /> thương sớm. Như  vậy, chụp cộng hưởng từ  có vai trò rất quan trọng trong việc xác  <br /> định được vùng tranh tối tranh sáng, giúp cho việc tiên lượng tỉ lệ thành công cũng như <br /> biến chứng khi tiến hành điều trị  thuốc tiêu sợi huyết cho bệnh nhân. Tuy nhiên, có  <br /> <br /> 1.Khoa cấp cứu, 2 Khoa Thần kinh4<br /> một nhược điểm đó là thời gian chụp cộng hưởng từ thường kéo dài hơn, do vậy bác  <br /> sĩ điều trị nên cân nhắc lựa chọn cộng hưởng từ hoặc chụp cắt lớp vi tính sọ  não tùy <br /> hoàn cảnh cụ thể của từng bệnh nhân.<br /> Kết quả từ bảng 2 cũng cho thấy, hầu hết bệnh nhân tham gia nghiên cứu của chúng <br /> tôi có số đo huyết áp chỉ ở giới hạn cao của bình thường, kết quả này khi so sánh với <br /> các nghiên cứu khác cho thấy tương tự  nhau (1,2,4). Kết quả  về  thời gian kể từ  khi  <br /> bệnh nhân bị  đột quỵ  đến khi được dùng thuốc tiêu sợi huyết cũng tương tự  các <br /> nghiên cứu đã công bố (1,2,4).Nhìn chung hầu hết bệnh nhân được dùng ở thời điểm > <br /> 90 phút và  4 hoặc = 0 sau  <br /> 24 giờ là 52,2% với liều dùng Alteplase 0,75mg/kg, kết quả nghiên cứu của chúng tôi  <br /> cao hơn so với nghiên cứu. Kết quả này cũng cao hơn so với tỉ lệ 49,5% trong nghiên <br /> cứu J­ACT tác giả dùng Alteplase liều 0,6mg/kg (7), còn trong nghiên cứu  NINDS tỉ lệ <br /> này là 47% với liều Alteplase 0,9mg/kg (6). Như vậy so sánh với các nghiên cứu với <br /> các liều 0,9mg/kg (6), 0,75mg/kg (1), và 0,6mg/kg (4,5,7), nghiên cứu của chúng tôi  <br /> dùng liều Alteplase liều 0,6mg/kg nhưng tỉ  lệ  cải thiện điểm NIHSS cao hơn với sự <br /> cải thiện của các nghiên cứu với liều Alteplase khác nhau. Như vậy, có thể đưa ra kết <br /> luận, liều Alteplase thấp 0,6mg/kg phù hợp với bệnh nhân đột quỵ cấp ở Việt nam.<br /> Một tiêu chí quan trọng khác để  đánh giá hiệu quả  của điều trị  Alteplase liều thấp  ở <br /> bệnh nhân đột quỵ  cấp đó là đánh giá điểm Rankin hiệu chỉnh, trong nghiên cứu của  <br /> chúng tôi, tỉ lệ bệnh nhân có điểm Rankin ở thời điểm 28 ngày là 61,1% và sau 3 tháng  <br /> là 62,5 %, so sánh với các nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Kim Liên (1) sau 3 tháng <br /> là 51,2%, trong nghiên cứu NINDS tỉ lệ này là 39% (6) và nghiên cứu J­ACT là 36,9% <br /> (4). Kết quả  trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỉ  lệ  hồi phục cao hơn so với  <br /> nghiên cứu của tác giả Liên, cũng như so với nghiên cứu J­ACT và nghiên cứu NINDS.  <br /> Tuy nhiên cỡ mẫu nghiên cứu của chúng tôi còn nhỏ, do vậy chúng tôi sẽ tiếp tục đánh <br /> giá trong thời gian tới để  có thể so sánh một cách chính xác hơn với kết quả  của các  <br /> nghiên cứu.<br /> Hiệu quả của điều trị thuốc tiêu sợi huyết ở bệnh nhân đột quỵ cấp bao giờ cũng phải <br /> được cân đối với các biến chứng của thuốc, trong nghiên cứu, chúng tôi gặp một bệnh  <br /> nhân có biến chứng xuất huyết não nội sọ tự phát sau dùng thuốc Alteplase sau 24 giờ,  <br /> chúng tôi cũng gặp 1 bệnh nhân có biến chứng chảy máu tiết niệu thấp, tuy nhiên biến <br /> chứng này hồi phục sau 12 giờ theo dõi. Phân tích trường hợp bệnh nhân xuất huyết  <br /> <br /> 1.Khoa cấp cứu, 2 Khoa Thần kinh5<br /> nội sọ, chúng tôi thấy rằng bệnh nhân này có tiểu cầu 104.000 trước điều trị  và trên <br /> hình  ảnh MRI tưới máu, bệnh nhân có vùng giảm tưới máu lớn do tắc động mạch <br /> cảnh trong và động mạch não giữa, có lẽ  đây là hai lý do liên quan đến chảy máu  ở <br /> bệnh nhân này, tuy nhiên hình  ảnh chụp MRI mạch máu não sau 24 giờ   ở  bệnh nhân  <br /> này cho thấy có sự tái thông hoàn toàn động mạch cảnh trong và động mạch não giữa  <br /> so với trước điều trị và theo dõi sau 3 tháng điều trị, bệnh nhân này hồi phục hoàn toàn  <br /> với điểm rankin  ở  thời điểm tháng thứ  3 là 1 điểm. Trường hợp bệnh nhân có biến <br /> chứng chảy máu đường tiết niệu mà chúng tôi gặp có lẽ  liên quan đến tổn thương  <br /> trong quá trình bệnh nhân được đặt xông tiểu.<br /> Như vậy, các kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy, điều trị thuốc Alteplase <br /> liều 0,6mg/kg ở những bệnh nhân nhồi máu não giai đoạn cấp trước 3 giờ, bệnh nhân  <br /> có khả năng hồi phục tốt và có tỉ  lệ biến chứng thấp. Tuy nhiên số  lượng bệnh nhân <br /> tham gia nghiên cứu của chúng tôi còn ít, do vậy chúng tôi sẽ tiếp tục áp dụng phác đồ <br /> điều trị Alteplase liều thấp cho bệnh nhân, và sẽ có những tổng kết khi số lượng bệnh <br /> nhân nhiều hơn. <br /> IV.KẾT LUẬN<br /> Từ kết quả nghiên cứu ứng dụng điều trị Alteplase liều 0,6mg/kg đường tĩnh mạch  ở <br /> 18 bệnh nhân nhồi máu não giai đoạn cấp