Kết quả bước đầu sử dụng vạt mạch xiên cuống liền để điều trị khuyết hổng phần mềm vùng cẳng chân

Chia sẻ: ViThimphu2711 ViThimphu2711 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:7

Thêm vào BST

Báo xấu

33
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết trình bày đánh giá kết quả bước đầu tạo hình phủ KHPM ở vùng gối, cẳng chân, cổ chân bằng vạt mạch xiên cuống liền và rút ra một số kinh nghiệm khi sử dụng loại vạt này.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Kết quả bước đầu sử dụng vạt mạch xiên cuống liền để điều trị khuyết hổng phần mềm vùng cẳng chân

TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2012 KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU SỬ DỤNG VẠT MẠCH XIÊN CUỐNG LIỀN ĐỂ ĐIỀU TRỊ KHUYẾT HỔNG PHẦN MỀM VÙNG CẲNG CHÂN Lê Văn Đoàn, Bùi Việt Hùng, TÓM TẮT Ngô Thái Hưng, Ñaët vaán ñeà: Vaït maïch xieân laø moät söï löïa choïn môùi, bôûi loaïi vaït naøy khoâng phaûi hy Nguyễn Văn Phú, sinh ñoäng maïch chính vaø deã daøng di chuyeån tôùi vò trí caàn che phuû. Muïc tieâu cuûa baøi Chế Đình Nghĩa, baùo laø: ñaùnh giaù keát quaû taïo hình phuû khuyeát hoång phaàn meàm ôû vuøng caúng chaân baèng Lê Phi Long vaït maïch xieân cuoáng lieàn vaø ruùt ra kinh nghieäm böôùc ñaàu khi söû duïng loaïi vaït naøy. Ñoái töôïng vaø phöông phaùp: 18 beänh nhaân bò khuyeát hoång phaàn meàm vuøng goái, caúng (Viện CTCH- Bệnh viện chaân, coå chaân ñöôïc taïo hình baèng vaït maïch xieân cuoáng lieàn. Phöông phaùp nghieân cöùu TƯQĐ 108) laø: tieán cöùu, moâ taû beänh chöùng töøng ca beänh, theo doõi doïc, khoâng ñoái chöùng. Keát quaû: 8 vaït xieân ñoäng maïch baép chaân trong, 10 vaït xieân döôùi daïng hình caùnh quaït, trong ñoù coù 15 nam vaø 3 nöõ, tuoåi töø 9 ñeán 79, trung bình laø 51,7 tuoåi. Coù 14 vaït da caân vaø 4 vaït da - cô. Toån khuyeát lôùn nhaát laø 7x20 cm, nhoû nhaát laø 4x5 cm. Keát quaû sôùm sau phaãu thuaät coù 14/18 vaït ñaït keát quaû toát, khaù laø 2/18 vaït, trung bình laø 2/18 vaït, khoâng coù thaát baïi. Theo doõi xa ôû 16 beänh nhaân, thôøi gian theo doõi trung bình 16 thaùng, keát quaû toát ñaït 14/16 vaït, khaù laø 1/16 vaït, trung bình laø 1/16 vaït, toån thöông lieàn seïo hoaøn toaøn. Keát luaän: Vaït maïch xieân ôû caúng chaân laø moät chaát lieäu taïo hình môùi vôùi nhieàu tính naêng öu vieät. Töø khoùa: Vaït maïch xieân, khuyeát phaàn meàm. INITIAL RESULT OF USING PERFORATOR FLAP FOR RECONSTRUCTION OF SOFT TISSUE DEFECT IN LEG Le Van Doan, ABSTRACT Bui Viet Hung, Ngo Thai Hung, Background: Perforator flap with successive peduncle is a new choice because it isn’t Nguyen Van Phu, necessary to sacrifice major arteries and moves to covered positions easily. The purpose of the paper is: evaluating the results of soft tissue reconstruction in leg using perforator flap Che Dinh Nghia, and giving initial experiences when using this flap. Le Phi Long Materials and Methods: 18 patients were treated with perforator flap for soft tissue in knee, leg and ankle. Research methodology is: conducting research, describing symptom of each case. Results: 8 medial sural perforator flap, 10 propeller flaps, of which there were 15 males and 3 females, from 9 to 79 years old. Mean age was 51.7 years. There were 14 fasciocutaneous flaps and 4 muscle flaps. Size of the largest defect was 7 x 20cm, size of the smallest defect was 4 x 5cm. Initial results after surgery: excellent: 14/18 flaps; good: 2/18 flaps; normal: 2/18 flaps, no failure. Remote results: in 16 patients; average followup: 16 months; excellent result: 14/16 flaps, good result: 1/16 flaps; normal result: 1/16 flaps. All patients provided stable coverage of the defect with good skin cover. Conclusion: Propeller flap in leg is a new plastic material with many advantages. Keywords: Propeller flap, soft tissue defect. 302
I. ĐẶT VẤN ĐỀ - Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ: Điều trị các tổn thương gây khuyết hổng phần mềm + Lựa chọn: BN có KHPM nhỏ, vừa ở vùng gối, cẳng (KHPM) ở khu vực gối, 1/3 dưới cẳng chân và cổ chân chân và cổ chân. Phần mềm xung quanh tổn khuyết còn vẫn luôn là thách thức, đặc biệt khi tổn thương kèm theo lành, mạch xiên nuôi vạt dự kiến sử dụng không bị tổn lộ gân, xương, khớp. Có nhiều phương pháp tạo hình phủ, thương. mỗi phương pháp đều có chỉ định riêng và ưu nhược điểm + Loại trừ: các KHPM lớn hoặc KHPM kích thước vừa nhất định. hoặc nhỏ nhưng lớp da quanh khu vực tổn khuyết bị bong Năm 1991, Hyakusoku [1] người đầu tiên đề xuất một lóc do chấn thương gây tổn thương các mạch xiên. BN có vạt mạch xiên ở kế cận vùng tổn thương, vạt có hình dạng bệnh lý về mạch máu ngoại vi, BN già yếu. như một cái quạt có 2 cánh, cánh lớn và cánh nhỏ, lấy vị trí - Đánh giá kết quả sau mổ: mạch xuất chiếu lên da làm tâm xoay. Khi vạt được cô lập, + Kết quả gần: có thể xoay tới 90 độ thậm chí tới 180 độ để che phủ vùng *Tốt: vạt sống hoàn toàn, diễn biến thuận lợi, liền vết tổn khuyết, lưỡi của cánh lớn xoay sang che phủ kín tổn mổ kỳ đầu. khuyết, cánh nhỏ xoay sang che phủ lại một phần khuyết da sau khi lấy đi cánh lớn. *Khá: vạt thiểu dưỡng hoặc chết lớp thượng bì nhưng vạt vẫn sống và che phủ được tổn thương mà không phải Trong vòng hơn 10 năm trở lại đây, nhiều tác giả đã tập ghép da bổ xung. trung nghiên cứu về giải phẫu các nhánh xiên ở cẳng chân, đồng thời áp dụng trên lâm sàng dạng vạt này để tạo hình *Trung bình: vạt hoại tử một phần (nhỏ hơn 1/3 diện khuyết hổng phần mềm sau chấn thương, sau cắt bỏ sẹo, tích), phải cắt lọc và ghép da bổ xung nhưng làm lành khối u, hoặc sau kết xương không đóng kín được vết mổ… được tổn thương. Từ tháng 3/2010 đến 6/2013, tại Viện Chấn thương - *Thất bại: vạt chết hoàn toàn, phải cắt bỏ hoặc vạt Chỉnh hình, Bệnh viện TƯQĐ 108 đã sử dụng vạt mạch sống nhỏ hơn 1/2 diện tích, phải làm lành tổn thương bằng xiên cuống liền tạo hình KHPM ở vùng cẳng chân. Do phương pháp khác. vậy, mục tiêu của bài báo này chúng tôi nhằm: Đánh giá + Kết quả xa (sau mổ 6 tháng): kết quả bước đầu tạo hình phủ KHPM ở vùng gối, cẳng *Tốt: vạt sống hoàn toàn, không có viêm rò, mềm mại, chân, cổ chân bằng vạt mạch xiên cuống liền và rút ra một đảm bảo chức năng thẩm mỹ (màu sắc, bề mặt phẳng so số kinh nghiệm khi sử dụng loại vạt này. với xung quanh, sẹo đẹp) và che phủ tốt. II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP *Khá: vạt sống nhưng phồng cao so với xung quanh NGHIÊN CỨU hoặc sẹo co kéo nhẹ nhưng không ảnh hưởng đến chức năng của cẳng chân, về thẩm mỹ BN chấp nhận được hoặc 1. Đối tượng phải sửa chữa bổ xung. - 18 bệnh nhân (BN) bị KHPM vùng cẳng chân được *Trung bình: vạt to xù, viêm rò hoặc co kéo quá mức tạo hình bằng vạt mạch xiên cuống liền. Trong đó, có 15 ảnh hưởng đến chức năng và thẩm mỹ phải phẫu thuật bổ nam và 3 nữ, tuổi từ 9 đến 79, trung bình là 51,7 tuổi. Có sung. 14 vạt da cân và 4 vạt da cơ. - Xử lý số liệu thống kê: các số liệu thu thập được xử lý - Kích thước tổn khuyết: lớn nhất là 7x20 cm, nhỏ nhất theo thuật toán thống kê y học. là 4x5 cm. - Nguyên nhân: do TNLĐ (1 BN), TNGT (7 BN), III. KẾT QUẢ TNSH (3 BN), loét sẹo xấu do di chứng chấn thương, di 3.1. Đặc điểm số liệu nghiên cứu chứng bỏng (7 BN ). - Vạt sử dụng - Vị trí: 3 KHPM ở vùng khớp gối, 5 KHPM ở 1/3 trên + Vạt mạch xiên từ ĐM bắp chân trong: 8 vạt. cẳng chân, 7 KHPM ở 1/3 dưới cẳng chân và 3 KHPM ở + Vạt mạch xiên từ ĐM chày sau ở 1/3 G - 1/3 D cẳng vùng khớp cổ chân. chân: 6 vạt. 2. Phương pháp + Vạt mạch xiên từ ĐM mác ở 1/3 D cẳng chân: 4 vạt. - Nghiên cứu tiến cứu, mô tả bệnh chứng từng ca bệnh, - Vị trí khuyết hổng theo dõi dọc, không đối chứng. Phần 4: Phần vi phẫu 303
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2012 + KHPM vùng gối: 3BN. - Kích thước KHPM + KHPM 1/3 trên cẳng chân: 5 BN. + KHPM từ 20 đến 40 cm²: 9 BN. + KHPM 1/3 dưới cẳng chân: 7 BN. + KHPM từ 40 đến 80 cm²: 6 BN. + KHPM vùng cổ chân: 3 BN. + KHPM từ 80 đến 140 cm²: 3 BN. - Tổn thương kết hợp 3.2. Kết quả sớm sau mổ + KHPM lộ gân đơn thuần: 6 BN. 3.2.1. Vùng ghép vạt + KHPM lộ xương: 12 BN. * Kết quả chung: đánh giá kết quả sớm sau - Tình trạng nhiễm khuẩn của KHPM tạo hình phủ có 14/18 vạt đạt kết quả tốt, 2/18 vạt đạt kết quả khá, 2/18 vạt đạt kết quả trung bình và không + KHPM nhiễm khuẩn: 9 BN. có trường hợp nào thất bại. + KHPM sạch nhiễm: 8 BN. * Kết quả theo vị trí tổn thương + KHPM sạch: 1 BN. Bảng 1: Kết quả theo vị trí tổn thương (n = 18 vạt) Vò trí TT 1/3 treân caúng 1/3 döôùi caúng Vuøng goái Vuøng coå chaân Toång Keát quaû chaân chaân Toát 4 5 2 14 Khaù 1 1 0 2 Trung bình 0 1 1 2 Thaát baïi 0 0 0 0 Toång 5 7 3 18 Kết quả bảng 1 cho thấy vạt che phủ KHPM vùng (8/8), mỗi vị trí ở 1/3 dưới cẳng chân và vùng khớp gối và 1/3 trên cẳng chân đều đạt kết quả tốt và khá cổ chân đều có 1 vạt đạt kết quả trung bình. * Kết quả theo vạt sử dụng Bảng 2: Kết quả theo vạt sử dụng (n = 18 vạt) Vaït söû duïng Vaït töø ÑM baép Vaït töø ÑM chaøy Vaït töø ÑM maùc Toång Keát quaû chaân trong sau Toát 7 5 2 14 Khaù 1 0 1 2 Trung bình 0 1 1 2 Thaát baïi 0 0 0 0 Toång 8 6 4 18 Kết quả bảng 2 cho thấy có 7/8 vạt đạt kết quả tốt mạch xiên từ ĐM chày sau và ĐM mác đều có 1 vạt ở nhóm vạt mạch xiên từ ĐM bắp chân trong. Vạt đạt kết quả trung bình. 304
* Kết quả theo kích thước khuyết hổng Bảng 3: Kết quả theo kích thước khuyết hổng (n = 18 vạt) Kích thöôùc KHPM Töø 80 ñeán 140 Töø 20 ñeán 40 cm² Töø 40 ñeán 80 cm² Toång Keát quaû cm² Toát 7 4 3 14 Khaù 1 1 0 2 Trung bình 1 1 0 2 Thaát baïi 0 0 0 0 Toång 9 6 3 18 Kết quả bảng 3 cho thấy vạt đạt kết quả tốt không phụ thuộc vào kích thước của khuyết hổng. * Kết quả theo tổn thương kết hợp Bảng 4: Kết quả theo tổn thương kết hợp (n = 18 vạt) Toån thöông keát hôïp Loä gaân Loä xöông Toång Keát quaû Toát 5 9 14 Khaù 1 1 2 Trung bình 0 2 2 Thaát baïi 0 0 0 Toång 6 12 18 Kết quả bảng 4 cho thấy 2 vạt đạt kết quả trung bình đều có tổn thương lộ xương kết hợp. * Kết quả theo tình trạng nhiễm khuẩn Bảng 5: Kết quả theo tình trạng nhiễm khuẩn (n = 18 vạt) Tình traïng nhieãm khuaån Saïch Saïch nhieãm Nhieãm khuaån Toång Keát quaû Toát 1 6 7 14 Khaù 0 1 1 2 Trung bình 0 1 1 2 Thaát baïi 0 0 0 0 Toång 1 8 9 18 Kết quả bảng 5 cho thấy 2 vạt đạt kết quả trung bình - 12/18 vạt khi đóng vết mổ phải ghép da dầy hoặc da gặp ở KHPM sạch nhiễm và nhiễm khuẩn. xẻ đôi, đây là những trường hợp lấy vạt với kích thước lớn 3.2.2. Vùng lấy vạt (n = 18) (chiều ngang vạt > 6 cm). Các vùng ghép da không có máu tụ dưới da ghép, 11/12 trường hợp da ghép sống và liền - 6/18 vạt sau khi lấy khâu được trực tiếp vết mổ, các sẹo kỳ đầu, có 1 trường hợp phải ghép da bổ sung do da vết mổ diễn biến thuận lợi và đều liền da kỳ đầu. ghép bị xô lệch phần. Phần 4: Phần vi phẫu 305
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2012 3.3. Kết quả xa + 5/16 vị trí lấy vạt được khâu trực tiếp có sẹo - Vùng ghép vạt: có 16/18 BN sau mổ tạo hình có mềm mại, không ảnh hưởng chức năng của cẳng kết quả xa, trong đó 14/16 vạt đạt kết quả tốt, 1 vạt chân. đạt kết quả khá và 1 vạt kết quả trung bình, không có + 11/16 vị trí lấy vạt được ghép da, vùng da ghép trường hợp nào thất bại. sống tốt không có dấu hiệu loét hoặc viêm rò. - Vùng lấy vạt (n = 16) BN minh họa: BN Trương Văn V. 65 tuổi, bị KHPM đường kính 5cm vùng mắt cá ngoài chân P, lộ xương. Đã được tạo hình phủ bằng vạt mạch xiên từ 1/3D ĐM mác cuống liền. Kết quả sau mổ 12 ngày. IV. BÀN LUẬN Trong nghiên cứu, chúng tôi đã sử dụng 8 vạt - Chỉ định sử dụng vạt: Theo kết quả nghiên mạch xiên từ ĐM bắp chân trong để che phủ KHPM cứu của Geddes và cộng sự [2], da vùng gối và cẳng ở 1/3 trên cẳng chân và vùng khớp gối, 6 vạt mạch chân chiếm 34% diện tích da của chi dưới, được cấp xiên từ ĐM chày sau, 4 vạt mạch xiên từ ĐM mác để máu bởi 30 ± 13 nhánh xiên, với đường kính 0,7 ± che phủ KHPM ở 1/3 dưới cẳng chân và vùng khớp 2mm, chia làm 5 vùng và được xếp thành 4 nhóm cổ chân. Kết quả trên cũng phù hợp với nghiên cứu theo chiều dọc của cẳng chân là: các nhánh xiên của về giải phẫu ứng dụng vị trí các nhánh ĐM xiên được ĐM gối xuống, ĐM khoeo, ĐM chày sau, ĐM mác. Geddes [2] mô tả. + Vạt mạch xiên từ ĐM bắp chân trong là những - Kỹ thuật bóc vạt: trước khi tiến hành phẫu nhánh xiên lớn thường được chỉ định cho những thuật cần xác định vị trí các ĐM xiên ở xung quanh khuyết hổng vùng 1/3 trên cẳng chân và quanh gối. vùng KHPM bằng Doppler cầm tay. Sau khi cắt lọc vết thương thì kích thước chính xác của KHPM sẽ + Vạt mạch xiên từ ĐM chày sau thường được chỉ được xác định. Dựa theo kích thước của KHPM và định cho những khuyết hổng từ 1/3 giữa cẳng chân vị trí các ĐM xiên để thiết kế vạt một cách phù hợp, trở xuống. thường vạt thiết kế theo trục dọc của cẳng chân. + Vạt mạch xiên từ ĐM mác hầu hết ở 1/3 dưới, Đường rạch da đầu tiên mang tính thăm dò, dọc theo thường ở trên mắt cá ngoài 5cm là rất phù hợp cho mép trước của vạt, rạch hết lớp cân, xác định và bộc che phủ khuyết phần mềm vùng gân gót, củ gót và lộ các nhánh ĐM xiên. ĐM xiên được lựa chọn tùy mắt cá ngoài, nếu lấy vạt dài có thể che phủ được cả theo kích thước và khoảng cách tới vùng nhận, có thể tới gan và mu bàn chân. là ĐM xiên cơ hoặc xiên vách. Khi xác định chính 306
xác nhánh xiên cấp máu cho vạt, thì mới thiết kế vạt với Masia [3], đã sử dụng vạt cánh quạt cho 35 trong 59BN điểm xoay chính là vị trí mà mạch xiên đâm ra da (đối với được phẫu thuật dựa trên vạt mạch xiên để che phủ khuyết dạng vạt cánh quạt). Đối với vạt mạch xiên của ĐM bắp hổng sau phẫu thuật ung thư, chấn thương, các sẹo xấu. chân trong thì điểm xoay phụ thuộc vào vị trí của KHPM, Có 4 vạt hoại tử một phần và liền vết thương thì hai (gặp ở kích thước vạt thường được lấy mỗi chiều lớn hơn 0,5cm 3BN nghiện thuốc lá và 1 BN đái tháo đường). so với kích thước của KHPM. Đối với dạng vạt cánh quạt, Jakubietz [4], đã điều trị 8BN khuyết hổng vùng mắt cánh lớn thường dài hơn khoảng cách từ điểm xoay đến cá với các vạt cánh quạt, dựa trên nhánh xiên từ ĐM chày vị trí xa nhất của tổn khuyết 0,5cm đến 1cm, chiều rộng sau và ĐM mác. Hoại tử một phần vạt gặp ở 1BN đái tháo của cánh lớn thường rộng hơn chiều rộng của tổn khuyết đường, tiêu một phần lớp thượng bì gặp ở 2BN, phù chi 0,5cm, lấy kèm cả cân trong quá trình bóc vạt. Đặc biệt dưới thoảng qua gặp ở tất cả các BN. quan tâm bảo vệ cuống mạch tránh kéo căng hoặc vặn Pignatti [5] mô tả 6BN với khuyết hổng ở gối, xương xoắn mạch quá mức và phải phẫu tích được cuống mạch chầy và vùng gân gót thì có 2 BN ứ máu tĩnh mạch thoảng với chiều dài tối thiểu là 1,5 - 2cm. qua, không có vạt nào bị hoại tử. Durgakarki đã điều trị Vạt nhỏ nhất chúng tôi sử dụng để che phủ KHPM 4 cho 20 BN KHPM vùng cổ chân bằng vạt cánh quạt. Có x5cm ở mặt sau gót chân, vạt lớn nhất che phủ KHPM 7 1BN bị hoại tử một phần vạt và đã được xử trí bằng ghép x 20cm ở vùng khoeo sau khi cắt bỏ sẹo xấu gây co gấp da, 2BN nghẽn mạch tạm thời, 1BN liền vết mổ thì hai, khớp gối. Chúng tôi đã sử dụng 10 vạt mạch xiên dạng các trường hợp còn lại đều tốt. 14BN được tạo vạt từ ĐM cánh quạt để che phủ KHPM ở 1/3 dưới cẳng chân và chày sau và 6 BN được tạo vạt từ ĐM mác. vùng khớp cổ chân. 6BN đóng được trực tiếp vết mổ sau So với kết quả của các tác giả trên thấy rằng kết quả khi xoay vạt che phủ ổ khuyết hổng và 4BN phải ghép da của chúng tôi bước đầu là khả quan. Tuy nhiên, số lượng vào nơi cho vạt. Ở vị trí 1/3 trên cẳng chân và vùng khớp BN còn ít nên cần tiếp tục theo dõi, đánh giá với lượng BN gối chúng tôi đã sử dụng 8 vạt mạch xiên ĐM bắp chân lớn hơn và thời gian dài hơn. trong hình đảo. 2 BN đóng được trực tiếp vết mổ còn 6 BN - Một số kinh nghiệm: phải ghép da vào nơi cho vạt. + Về thiết kế vạt: thiết kế vạt phụ thuộc vào vị trí của - Thời điểm can thiệp: tất cả 18BN đều được mổ nhánh mạch xiên xác định được. Tuy nhiên, việc thiết kế phiên sau khi đã được cấy khuẩn, làm kháng sinh đồ tại vạt thường chỉ mang tính định hướng, trong quá trình phẫu chỗ. Có 9BN được cắt bỏ sẹo loét, sẹo xấu và tạo hình che tích sẽ quyết định chiều dài và hình dạng của vạt. phủ KHPM bằng vạt mạch xiên ngay một thì. 9BN còn lại được tạo hình thì hai sau khi đã cắt lọc sạch tổ chức viêm, + Về xoay vạt: tùy thuộc vào dạng vạt được thiết hoại tử, thay băng đánh giá chính xác vị trí và kích thước kế. Nếu là vạt cánh quạt thì điểm xoay chính là vị trí của của khuyết hổng. ĐM xiên. Quá trình xoay và trải vạt vào vị trí khuyết hổng phải luôn để ý đến mức độ xoắn của cuống vạt, tình trạng - Kết quả: chúng tôi đã sử dụng 6 vạt cánh quạt từ cấp máu của vạt. Nếu vạt dựa trên mạch xiên của ĐM bắp nhánh xiên của ĐM chày sau và 4 vạt cánh quạt từ nhánh chân trong thì điểm xoay phụ thuộc vào vị trí KHPM. xiên của ĐM mác che phủ KHPM vùng 1/3 dưới cẳng Trong quá trình trải vạt phải chú ý không để cuống vạt bị chân và vùng khớp cổ chân. Có 2 vạt hoại tử một phần và căng, bị xoắn, nếu có đường hầm để luồn vạt thì đường liền vết thương thì hai, tiêu một phần lớp thượng bì gặp ở 2 hầm phải rộng rãi tránh tình trạng phù nề sau mổ gây đè BN. 2 vạt hoại tử gặp ở BN nghiện thuốc lá. Cả 2 BN này ép cuống vạt. sau mổ vạt vẫn hồi lưu rõ, nề vừa, ứ máu tĩnh mạch nhẹ. Tình trạng ứ máu tăng dần, vạt hồi lưu kém đi, đã được + Về theo dõi, xử trí biến chứng: biến chứng sớm có thay băng, cắt bớt chỉ quanh cuống vạt, lấy máu tụ dưới thể gặp là chảy máu và nghẽn mạch tạm thời. Tình trạng vạt. Sau đó chúng tôi đã cắt lọc phần vạt hoại tử, chạy máy chảy máu sau mổ được đánh giá thông qua dẫn lưu và mức V.A.C, ghép da bổ xung. 2 BN này có KHPM lộ mặt trong độ máu thấm băng tại vết mổ. Mức độ máu chảy ít do rỉ xương gót và mắt cá ngoài sau chấn thương, cuống vạt dài rả tại bề mặt vết mổ thì có thể tự cầm, còn nếu chảy máu 1,5 cm và 2 cm. Nguyên nhân vạt hoại tử một phần theo mức độ nhiều thì phải cắt chỉ, nâng vạt lên để cầm máu chúng tôi là do cuống mạch ngắn gây xoắn sau khi trải vạt. chính xác điểm chảy máu. Sau đó trải lại vạt, đặt dẫn lưu Có 8 vạt mạch xiên từ ĐM bắp chân trong che phủ KHPM và đóng vết mổ. Khi nhận định vạt bị nghẽn mạch tạm thời ở 1/3 trên cẳng chân và vùng khớp gối. 1BN liền vết mổ cần kiểm tra kỹ tình trạng băng tại vết mổ, đánh giá xem thì hai, còn lại các vạt khác đều đạt kết quả tốt. có nguyên chèn ép từ bên ngoài hay không, giải phóng các Phần 4: Phần vi phẫu 307
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2012 yếu tố chèn ép nếu có. Nếu thấy vạt căng tím dần thì vạt và không có thất bại. Kết quả xa: tốt đạt 14/16 phải cắt chỉ thưa, có thể phải kiểm tra lại việc giải vạt, khá là 1/16 vạt, trung bình là 1/16 vạt. Vùng lấy phóng cuống vạt để tránh xoắn vặn cuống khi trải vạt liền sẹo hoàn toàn và mềm mại không ảnh hưởng vạt. Biến chứng muộn có thể gặp là tiêu lớp thượng đến chức năng của cẳng chân, về thẩm mỹ bệnh nhân bì, hoại tử một phần hoặc cả vạt. Những trường hợp chấp nhận được. tiêu thượng bì thì chỉ cần thay băng để vết thương tự - Kinh nghiệm bước đầu: vạt mạch xiên ở biểu mô hóa. Vạt hoại tử nhỏ thì sau cắt lọc có thể cẳng chân là một chất liệu tạo hình mới phù hợp đối ghép da bổ sung. Nếu hoại tử toàn bộ vạt thì phải cắt với khuyết hổng nhỏ, vừa lộ gân đơn thuần, lộ xương lọc hoại tử, chạy máy VAC sau đó sử dụng một vạt tự bề mặt và không có khuyết xương. Vạt an toàn khi do với kỹ thuật vi phẫu. thấy vạt được cấp máu tốt và cuống mạch vạt thường V. KẾT LUẬN bóc tách dài trên 2 cm để tránh bị xoắn khi trải vạt. - Kết quả tạo hình phủ: kết quả sớm có 14/18 vạt đạt kết quả tốt, khá là 2/18 vạt, trung bình là 2/18 Tài liệu tham khảo 1. Hyakusoku H, T.Yamamoto, and M.Fumiiri, “The 4. Jakubietz RG.Jakubiet MG, Gruenert JG, Kloss propeller flap method,” British Journal of Plastic DF. “The 180 degree perforator-based propeller flap Surgery. 1991;vol.44, no.1: 53-54. for soft tissue coverage of the distal, lower extremity: A new method to achieve reliable coverage of the 2. Geddes CR, Tang M, Yang D, et al. Anatomy of the distal lower extremity with a local, fasciocutaneous integu¬ment of the lower extremity. In: Blondeel PN, perforator flap”. Ann Plast Surg 2007; 59:667-671. Morris SF, Hallock GG, et al., editors. Perforator flaps: anatomy, tech¬nique & clinical applications. St. Louis: 5. Pignatti M, Ogawa R, Hallock GG, et al. “The Quality Medical Publishing, Inc. 2006; p. 541-78. “Tokyo” consensus on propeller flaps”, Plast Reconstr Surg 2011; 127: 716-22. 3. Masia J, Moscatiello F, Pons G, et al. “Our experience in lower limb reconstruction with perforator flaps”. Ann Plast Surg 2007; 58: 507-12. 308