Kết quả điều trị sớm và lâu dài bệnh phình đại tràng bẩm sinh bằng phẫu thuật qua đường hậu môn một thì

TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> <br /> KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỚM VÀ LÂU DÀI BỆNH<br /> PHÌNH ĐẠI TRÀNG BẨM SINH BẰNG PHẪU THUẬT<br /> QUA ĐƯỜNG HẬU MÔN MỘT THÌ<br /> Bùi Đức Hậu<br /> Bệnh viện Nhi trung ương<br /> Nghiên cứu nhằm mô tả kết quả điều trị sớm và lâu dài bệnh phình đại tràng bẩm sinh bằng phẫu thuật<br /> qua đường hậu môn một thì tại bệnh viện Nhi Trung ương. Kết quả: 75 bệnh nhân bao gồm 59 nam giới<br /> (78,7%) và 16 nữ giới (21,3%), tuổi dao động từ 15 ngày đến 36 tháng. 44 bệnh nhân có vô hạch trực tràng<br /> (58,7%), 28 vô hạch trực tràng - đại tràng sigma (37,3%) và 3 vô hạch đại tràng trái (4%). Thời gian phẫu<br /> thuật trung bình 92 phút. Trong 14 bệnh nhân phẫu thuật phải kết hợp thêm đường mổ khác: có 2 trường<br /> hợp phẫu thuật nội soi (2,7%) và 12 trường hợp sử dụng đường mổ Pfannenstiel (16%); do động mạch mạc<br /> treo đại tràng sigma căng, vô hạch dài, chảy máu khi phẫu tích và dính do viêm phúc mạc cũ. Không có tử<br /> vong do phẫu thuật, có một trường hợp rỉ máu miệng nối đã cầm khi chèn mét và 2 trường hợp bị nhiễm<br /> trùng. 75 bệnh nhân đại tiện tự chủ trước khi ra viện. Kết luận: phẫu thuật qua hậu môn một thì an toàn và<br /> cho kết quả tốt.<br /> Từ khóa: bệnh phình đại tràng bẩm sinh, phẫu thuật qua hậu môn một thì<br /> <br /> I. ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Bệnh phình đại tràng bẩm sinh còn có tên<br /> gọi khác là bệnh Hirschsprung hay bệnh vô<br /> hạch đại tràng bẩm sinh. Bệnh Hirschsprung<br /> là một bệnh khá phổ biến ở trẻ em. Theo một<br /> số nghiên cứu, tỷ lệ mắc bệnh là 1/5.000 trẻ<br /> đẻ sống [1, 2]. Tỷ lệ mắc bệnh khác nhau giữa<br /> các nhóm dân tộc: người Bắc Âu là 1,5/10.000<br /> trẻ đẻ sống, người Mỹ gốc Phi là 2,1/10.000<br /> trẻ đẻ sống và ở châu Á là 2,8/10.000 trẻ đẻ<br /> sống [3]. Bệnh Hirschsprung có thể biểu hiện<br /> rất sớm ở trẻ sơ sinh với bệnh cảnh tắc ruột<br /> cấp tính dẫn đến tử vong nếu không can thiệp<br /> kịp thời hoặc có thể biểu hiện bán cấp và mãn<br /> tính ở trẻ gây táo bón, ỉa chảy kéo dài do viêm<br /> ruột trường diễn dẫn đến suy dinh dưỡng,<br /> chậm phát triển. Hiện nay nhiều kỹ thuật mổ<br /> và đường mổ khác nhau đã được sử dụng để<br /> Địa chỉ liên hệ: Bùi Đức Hậu. Khoa Ngoại, Bệnh viện Nhi<br /> Trung ương.<br /> Email: hau_doctor@nhp.org.vn<br /> Ngày nhận: 10/01/2013<br /> Ngày được chấp thuận: 26/4/2013<br /> <br /> TCNCYH 82 (2) - 2013<br /> <br /> điều trị bệnh phình đại tràng bẩm sinh. Các kỹ<br /> thuật đều phải tiến hành qua đường mở bụng<br /> kinh điển đó là đường trắng giữa trên - dưới<br /> rốn hoặc đường cạnh giữa trái đã được sử<br /> dụng trong nhiều năm. Gần đây để giảm bớt<br /> sang chấn và có được sẹo mổ đẹp, kín đáo<br /> các đường mổ khác như đường Pfannenstiel<br /> cải tiến (đường rạch da theo nếp lằn bụng),<br /> đường qua hậu môn, đường sau trực tràng và<br /> phẫu thuật nội soi đã dần thay thế đường mổ<br /> bụng [4, 5].<br /> Bệnh viện Nhi Trung ương bắt đầu áp<br /> dụng phẫu thuật qua đường hậu môn từ<br /> cuối năm 2000. Đến đầu năm 2003 phẫu<br /> thuật một thì qua đường hậu môn đã được<br /> tiến hành một cách có hệ thống để điều trị<br /> cho những bệnh nhân bị bệnh phình đại<br /> tràng bẩm sinh từ sơ sinh đến 3 tuổi. Vì<br /> vậy, nghiên cứu này được thực hiện nhằm<br /> mục tiêu đánh giá kết quả điều trị sớm và<br /> lâu dài bệnh phình đại tràng bẩm sinh bằng<br /> phẫu thuật qua đường hậu môn một thì tại<br /> bệnh viện Nhi Trung ương.<br /> 97<br /> <br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> <br /> II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP<br /> 1. Đối tượng<br /> Bao gồm các bệnh nhân phình đại tràng<br /> bẩm sinh được phẫu thuật một thì qua đường<br /> hậu môn từ tháng 2 năm 2003 đến tháng 6<br /> năm 2006 tại bệnh viện Nhi Trung ương.<br /> 2. Phương pháp<br /> <br /> đại tràng qua miệng nối để lưu khoảng 5 ngày.<br /> Kết thúc phẫu thuật.<br /> 3. Đạo đức nghiên cứu<br /> Nghiên cứu đã được Hội đồng đạo đức<br /> của bệnh viện Nhi Trung ương thông qua.<br /> <br /> III. KẾT QUẢ<br /> Kết quả có 75 bệnh nhân, nam giới chiếm<br /> <br /> Thiết kế: nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng<br /> không đối chứng (Quasi-experimental study).<br /> <br /> 78,7%, nữ giới chiếm 21,3%. Phần lớn bệnh<br /> <br /> Mẫu nghiên cứu: chọn mẫu thuận tiện, tất<br /> cả các bệnh nhân phình đại tràng bẩm sinh<br /> được phẫu thuật một thì qua đường hậu môn<br /> trong thời gian nghiên cứu tại bệnh viện Nhi<br /> Trung ương.<br /> Cỡ mẫu thu được: n = 75 bệnh nhân.<br /> <br /> tháng là 16,0%, 13 - 18 tháng là 9,3%, 19 - 24<br /> <br /> Kỹ thuật mổ<br /> - Tư thế: bệnh nhân nằm tư thế sản khoa<br /> (có thể không treo chân nếu bệnh nhân quá<br /> nhỏ).<br /> - Tiến hành: bắt đầu rạch vòng quanh niêm<br /> mạc của ống hậu môn ngay trên đường lược<br /> khoảng 0,5 cm. Phẫu tích ống niêm mạc lên<br /> trên khoảng 6 - 8 cm, rồi cắt qua lớp thanh cơ<br /> trực tràng để vào ổ phúc mạc, tiếp tục phẫu<br /> tích mạc treo sigma kéo trực tràng và sigma ra<br /> ngoài qua ống hậu môn. Tiến hành sinh thiết<br /> lạnh ở 2 vị trí chỗ trực tràng hẹp và chỗ dãn<br /> cho là đại tràng bình thường để khẳng định<br /> chẩn đoán. Cắt bỏ đoạn đại tràng vô hạch và<br /> đoạn đại tràng dãn ngoài ổ bụng. Cắt bớt<br /> phần ống thanh cơ của trực tràng, chỉ để lại<br /> phần ống thanh cơ trên đường lược 1cm. Tiến<br /> hành nối đại tràng lành với ống hậu môn cách<br /> đường răng lược khoảng 0,5 cm. Nối 1 thì, có<br /> thể để mỏm thừa đại tràng nếu đường kính<br /> đại tràng và ống hậu môn quá chênh lệch<br /> hoặc có những yếu tố làm ảnh hưởng tới sự<br /> an toàn của miệng nối. Đặt 1 xông Folley vào<br /> <br /> bệnh nhân đều được sinh đủ tháng và có cân<br /> <br /> 98<br /> <br /> nhi ở độ tuổi < 6 tháng (62,7%). Độ tuổi 6 - 12<br /> tháng là 6,7%. Chỉ có 5,3% bệnh nhi ở độ tuổi<br /> > 30 tháng và không có bệnh nhi nào ở trong<br /> độ tuổi 25 - 30 tháng. Trong đó, bệnh nhi có<br /> tuổi nhỏ nhất là 10 ngày và lớn nhất là 36<br /> tháng, với tuổi trung bình 7,5 tháng. Tất cả 75<br /> nặng khi sinh từ ≥ 2500 gram. Có một trường<br /> hợp bệnh nhi có anh ruột cũng mắc bệnh<br /> phình đại tràng bẩm sinh.<br /> 1. Triệu chứng<br /> Các triệu chứng lâm sàng thường gặp của<br /> bệnh nhân là chậm đại tiện phân su (chiếm<br /> 97,3%), táo bón kéo dài phải thụt tháo<br /> thường xuyên (84%), bụng trướng, mềm,<br /> quai đại tràng nổi (76%) và tắc ruột từng đợt<br /> (41,3%). Có 8% bệnh nhi có triệu chứng của<br /> viêm ruột (đại tiện phân lỏng từng đợt, thối<br /> khẳm).<br /> Tình trạng vô hạch biểu hiện trên phim<br /> chụp X-quang có thuốc cản quang và xác định<br /> tổn thương trong mổ là giống nhau với tỷ lệ<br /> bệnh nhân chỉ biểu hiện vô hạch ở trực tràng<br /> là 58,7%, vô hạch ở cả trực tràng và đại tràng<br /> sigma chiếm 37,3%. Chỉ có 4% bệnh nhân có<br /> biểu hiện vô hạch từ trực tràng đến đại tràng<br /> trái (bảng 1).<br /> <br /> TCNCYH 82 (2) - 2013<br /> <br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> Bảng 1. Tình trạng vô hạch ở bệnh nhân phình đại tràng bẩm sinh<br /> Vị trí vô hạch<br /> <br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> Vô hạch trực tràng<br /> <br /> 44<br /> <br /> 58,7<br /> <br /> Vô hạch trực tràng và đại tràng Sigma<br /> <br /> 28<br /> <br /> 37,3<br /> <br /> Vô hạch từ trực tràng đến đại tràng trái<br /> <br /> 3<br /> <br /> 4,0<br /> <br /> Vô hạch trực tràng<br /> <br /> 44<br /> <br /> 58,7<br /> <br /> Vô hạch trực tràng và đại tràng Sigma<br /> <br /> 28<br /> <br /> 37,3<br /> <br /> Vô hạch từ trực tràng đến đại tràng trái<br /> <br /> 3<br /> <br /> 4,0<br /> <br /> Vô hạch trên phim Xquang có thuốc cản quang<br /> <br /> Vô hạch nhận định trong mổ<br /> <br /> 2. Kết quả phẫu thuật sớm<br /> Có 81,3% bệnh nhân được mổ bằng<br /> đường qua hậu môn đơn thuần và 18,7%<br /> bệnh nhân phải kết hợp với đường bụng (có<br /> 2,7% bệnh nhân nội soi, 16% bệnh nhân mở<br /> bụng bằng đường Pfannenstiel). Thời gian<br /> phẫu thuật với đường qua hậu môn đơn thuần<br /> ngắn nhất là 50 phút, dài nhất 150 phút và<br /> thời gian trung bình là 92 phút. Với đường mổ<br /> phối hợp thì thời gian phẫu thuật ngắn nhất là<br /> 120 phút, dài nhất là 210 phút và trung bình là<br /> 164,2 phút. Kết quả cũng cho thấy, đa số các<br /> bệnh nhân có đoạn ruột phải cắt bỏ ≤ 25 cm<br /> chiếm tỷ lệ 60%, còn lại 40% có đoạn ruột<br /> phải cắt bỏ > 25 cm.<br /> Sau phẫu thuật, thời gian trung bình là 12<br /> giờ trẻ có trung tiện, 24 giờ trẻ đã đại tiện.<br /> Sau mổ 6 giờ cho trẻ uống nước đường,<br /> sau 48 giờ cho ăn sữa. Kết quả sớm khi<br /> xuất viện với 100% bệnh nhân toàn trạng<br /> ổn định, tự đại tiện tốt. Thời gian điều trị<br /> sau mổ ngắn nhất 5 ngày, dài nhất 15 ngày<br /> bao gồm cả những trường hợp bị biến chứng,<br /> trung bình 6,90 ± 1,31 ngày.<br /> Tử vong và biến chứng sớm: không có<br /> bệnh nhân tử vong, không có hẹp và rò miệng<br /> <br /> TCNCYH 82 (2) - 2013<br /> <br /> nối, có một trường hợp chảy rỉ máu miệng nối<br /> đã chèn mét miệng nối và truyền máu tự cầm<br /> không phải mổ lại. 2 trường hợp khác bị<br /> nhiễm trùng, trong đó 1 bị áp xe nhỏ ở miệng<br /> nối tự khỏi sau đợt điều trị bằng kháng sinh, 1<br /> bị toác thành bụng ngày thứ năm sau mổ phải<br /> đóng lại thành bụng, diễn biến ổn định sau<br /> mổ.<br /> 3. Kết quả lâu dài<br /> Số bệnh nhân được theo dõi sau khi ra<br /> viện là 67 chiếm tỷ lệ 89,3%; trong đó có 54<br /> bệnh nhân nam (80,6%) và 13 bệnh nhân nữ<br /> (19,4%). Có 8 bệnh nhân không theo dõi được<br /> chiếm tỷ lệ 10,7%. Thời gian bệnh nhân được<br /> theo dõi trung bình là 14 tháng, trong đó ngắn<br /> nhất là 3 tháng và dài nhất là 41 tháng.<br /> Tỷ lệ suy dinh dưỡng sau mổ (19,4%)<br /> giảm xuống so với trước mổ (31,3%), nhưng<br /> khác biệt này không có ý nghĩa thống kê<br /> (p > 0,05) (biểu đồ 1).<br /> Sau phẫu thuật phần lớn bệnh nhân có số<br /> lần đại tiện từ 1 - 4 lần/ngày chiếm 76,1%. Có<br /> 19,4% bệnh nhân đại tiện từ 5 - 6 lần/ngày và<br /> 4,5% bệnh nhân có số lần đại tiện > 6 lần/<br /> ngày. Tất cả các bệnh nhân sau phẫu thuật<br /> <br /> 99<br /> <br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> sau khi ra viện đều đại tiện chủ động (100%),<br /> không có bệnh nhân nào còn bị táo bón (0%).<br /> <br /> Tỷ lệ són phân sau phẫu thuật gặp ở 14,9%<br /> bệnh nhân (bảng 2).<br /> <br /> Tỷ lệ %<br /> 120<br /> 100<br /> 80<br /> <br /> 31,3<br /> <br /> 19,4<br /> <br /> 60<br /> 40<br /> <br /> 68,7<br /> <br /> 80,6<br /> <br /> 20<br /> <br /> Không SDD<br /> <br /> SDD<br /> <br /> 0<br /> Trước mổ<br /> <br /> Sau mổ<br /> <br /> Biểu đồ 1. Tỷ lệ suy dinh dưỡng trước và sau mổ<br /> Bảng 2. Chức năng đại tiện chung sau ra viện<br /> Chức năng đại tiện<br /> <br /> (n = 67)<br /> <br /> %<br /> <br /> 1 - 4 lần/ngày<br /> <br /> 51<br /> <br /> 76,1<br /> <br /> 5 - 6 lần/ngày<br /> <br /> 13<br /> <br /> 19,4<br /> <br /> > 6 lần/ngày<br /> <br /> 3<br /> <br /> 4,5<br /> <br /> Đại tiện chủ động<br /> <br /> 75<br /> <br /> 100<br /> <br /> Táo bón tồn tại<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0,0<br /> <br /> Són phân<br /> <br /> 10<br /> <br /> 14,9<br /> <br /> Số lần đại tiện<br /> <br /> Tính chất đại tiện<br /> <br /> Bảng 3. Kết quả chung về chức năng đại tiện sau khi ra viện<br /> theo phân loại Wingspread cải tiến<br /> Chức năng đại tiện<br /> <br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> Rất tốt và tốt<br /> <br /> 51<br /> <br /> 76,1<br /> <br /> Trung bình<br /> <br /> 14<br /> <br /> 20,9<br /> <br /> Xấu<br /> <br /> 2<br /> <br /> 3,0<br /> <br /> Tổng<br /> <br /> 67<br /> <br /> 100<br /> <br /> 100<br /> <br /> TCNCYH 82 (2) - 2013<br /> <br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> Theo phân loại Wingspread cải tiến thì đa số bệnh nhân sau phẫu thuật đều có chức năng đại<br /> tiện rất tốt và tốt (76,1%). Tỷ lệ có chức năng trung bình là 20,9% và 3% có chức năng xấu.<br /> Bảng 4. Mối liên quan giữa chức năng đại tiện theo phân loại Wingspread cải tiến<br /> với tuổi phẫu thuật của bệnh nhân<br /> Chức năng<br /> <br /> Rất tốt và tốt<br /> <br /> Trung bình<br /> <br /> Xấu<br /> <br /> đại tiện<br /> <br /> n1<br /> <br /> %<br /> <br /> n2<br /> <br /> %<br /> <br /> n3<br /> <br /> %<br /> <br /> ≤ 6 tháng<br /> <br /> 32<br /> <br /> 82,1<br /> <br /> 6<br /> <br /> 15,4<br /> <br /> 1<br /> <br /> 2,5<br /> <br /> p<br /> <br /> p > 0,05<br /> > 6 tháng<br /> <br /> 19<br /> <br /> 67,9<br /> <br /> 8<br /> <br /> 28,6<br /> <br /> 1<br /> <br /> 3,5<br /> <br /> Tỷ lệ bệnh nhân có độ tuổi dưới hoặc bằng 6 tháng có kết quả mổ rất tốt và tốt (chiếm 82,1%)<br /> cao hơn so với trẻ ở độ tuổi trên 6 tháng (67,9%). Tuy nhiên sự liên quan giữa tuổi phẫu thuật và<br /> chức năng đại tiện không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.<br /> Sau phẫu thuật tất cả các bệnh nhân nam (54 bệnh nhân) đều có khả năng cương dương vật<br /> vào buổi sáng sau khi ngủ dậy và khả năng tiểu tiện của tất các các bệnh nhân được theo dõi (67<br /> bệnh nhân) sau mổ đều bình thường.<br /> <br /> IV. BÀN LUẬN<br /> Kết quả cho thấy tỷ lệ bệnh nhân nam<br /> chiếm đa số, tỷ lệ nam/nữ = 3,7/1. Nhiều<br /> nghiên cứu khác cũng cho rằng đa số bệnh<br /> nhân bị phình đại tràng bẩm sinh là nam giới<br /> [1, 7, 13, 14]. Bệnh nhân 0 - 6 tháng tuổi<br /> chiếm tỷ lệ 62,7% (từ 0 - 12 tháng tuổi chiếm<br /> 78,7%) trong đó có 14 (18,7%) bệnh nhân < 1<br /> tháng tuổi. Như vậy tuổi phẫu thuật hiện nay<br /> đã được giảm thấp, bệnh nhân được mổ sớm<br /> hơn so với một số nghiên cứu đã được tiến<br /> hành trước đây [6, 7]. Biểu hiện lâm sàng chủ<br /> yếu gặp ở nhóm đối tượng nghiên cứu là<br /> chậm đại tiện phân su 97,3%, táo bón kéo dài<br /> phải thụt tháo thường xuyên 84%. Vị trí vô<br /> hạch ở trực tràng chiếm đa số (58,7%). Và<br /> không có sự khác nhau về vị trí vô hạch giữa<br /> nhận định trên phim chụp đại tràng trước mổ<br /> và nhận định trong khi mổ. Hầu hết bệnh nhân<br /> được mổ bằng đường qua hậu môn đơn<br /> TCNCYH 82 (2) - 2013<br /> <br /> thuần (81,3%). Tuy nhiên, 18,7% bệnh nhân<br /> phải kết hợp với đường bụng, trong đó có<br /> 2,7% bệnh nhân nội soi và 16% bệnh nhân<br /> mở bụng bằng đường Pfannenstiel. Nguyên<br /> nhân chủ yếu là do 4 bệnh nhân động mạch<br /> mạc treo đại tràng sigma căng, 5 bệnh nhân<br /> vô hạch cao phải hạ đại tràng phải, 2 bệnh<br /> nhân chảy máu nhiều khi phẫu tích và dính do<br /> viêm phúc mạc thai nhi cũ, 3 bệnh nhân sigma<br /> và đại tràng trái giãn to thành dầy, tế bào hạch<br /> thần kinh thành đại tràng bị thoái hoá phải cắt<br /> bỏ dài.<br /> Kết quả nghiên cứu này cho thấy điều trị<br /> bệnh phình đại tràng bẩm sinh bằng phẫu thuật<br /> qua đường hậu môn một thì là một phương<br /> pháp an toàn. Tỷ lệ biến chứng thấp, không rò<br /> miệng nối, không hẹp miệng nối. Trong nghiên<br /> cứu này không gặp một trường hợp nào có<br /> biến chứng hẹp miệng nối sau mổ. Trong khi<br /> đó, đây là biến chứng thường gặp trong các<br /> 101<br /> <br />