Kết quả nghiên cứu một số phương pháp rửa tạng mới trên thực nghiệm

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 4 * 2016<br /> <br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP RỬA TẠNG MỚI<br /> TRÊN THỰC NGHIỆM<br /> Đỗ Xuân Hai*, Trịnh Cao Minh*, Nguyễn Thị Thịnh**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Đánh giá một số kết quả của mô hình kỹ thuật truyền rửa lấy đa tạng theo phương pháp hòa loãng<br /> máu và đánh giá một số kết quả hai kỹ thuật truyền rửa trong ghép tim và ghép tim phổi.<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu:Nghiên cứu được tiến hành trên 40 lợn và 120 chuột nhắt trắng,<br /> phẫu thuật thực nghiệm truyền rửa lấy đa tạng trên lợn và lấy tim trên chuột.<br /> Kết quả:Truyền rửa lấy đa tạng theo phương pháp hòa loãng máu tim mạch tương đối ổn định, thân nhiệt<br /> giảm theo thời gian (giảm 5ºC sau 2h truyền rửa). Các tạng lấy sau truyền rửa đủ điều kiện ghép là 100%. Kết<br /> quả truyền rửa tim theo phương pháp truyền rửa qua tĩnh mạch tim đập lại sau ghép đạt 86,7% và thời gian tim<br /> đập sau ghép đạt 72h chiếm 86%.<br /> Kết luận: Truyền rửa đa tạng theo phương pháp hòa loãng máu kết quả tạng ghép tốt hơn phương pháp<br /> truyền rửa thông thường. Tim được truyền rửa qua tĩnh mạch chủ dưới – ghép tim khác chỗ bước đầu cho thấy<br /> có hiệu quả hơn truyền rửa qua động mạch chủ dưới.<br /> Từ khóa: Hòa loãng máu, lấy đa tạng, ghép tim<br /> ABSTRACT<br /> RESEARCH RESULTS OF SOME NEW METHODS IN EXPERIMENTAL ABOUT MULTI ORGANS<br /> PROCUREMENT<br /> Đo Xuan Hai, Trinh Cao Minh, Nguyen Thi Thinh<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 20 - No 4 - 2016: 98 - 102<br /> <br /> Objective: Review some of the results of technical model multi-organ procurement by homodilution and<br /> results of two conventional methods in cardiac transplantation and cardiopulmonary transplantation.<br /> Methods: The study was conducted on 40 pigs and 120 mice, experimental surgery taken multiple organ<br /> procurement in pigs and taken heart in mice.<br /> Results: the results of technical model multi-organ procurement by homodilution: Relatively stable<br /> hemodynamic, reduced body temperature over time (5ºC reduction after wash 2 hours transmission); multi organs<br /> procurement can meet the standard for transplantation is 100%. The results of results of heart transmission by<br /> inferior vena cava: heart beating again after transplantation 86.7% and time after transplantation heart beats at<br /> 72 hours 86%.<br /> Conclusion: multi-organ procurement technical model homodilution is better by conventional methods.<br /> Heart transplantation is transmitted through the inferior vena cava better through the inferior vena cava.<br /> Key words: Multi organs procurement, Hemodilution, Heart transplant.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ ghép thận, ghép gan, ghép tim, ghép tụy –<br /> thận…đã mang lại hy vọng và cải thiện chất<br /> Với hơn 30 năm phát triển, ngành ghép lượng cuộc sống cho những bệnh nhân tổn<br /> tạng Việt nam có bước tiến rõ rệt, chúng ta đã<br /> <br /> * Học viện Quân y ** Cao đẳng y tế Hà Nội<br /> Tác giả liên lạc: BS. Đỗ Xuân Hai ĐT: 0982765325 Email: doxuanhai.vmmu@gmail.com<br /> <br /> 98<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 4 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> thương tạng ở giai đoạn muộn. Tuy vậy, thành tiến cứu. Động vật thực nghiệm được chia ngẫu<br /> công đó còn khiêm tốn so với thực tế đòi hỏi, nhiên thành 02 nhóm: Nhóm 1: 20 lợn được<br /> số bệnh nhân suy thận cần ghép ở nước ta là truyền rửa lấy đa tạng theo phương pháp thông<br /> 8000, hàng năm 12 trung tâm ghép tạng chỉ thường. Nhóm 2: 20 lợn được truyền rửa lấy đa<br /> ghép được khoảng 100 ca, nhu cầu ghép tụy tạng theo phương pháp hòa loãng máu.<br /> theo nghiên cứu chiếm 5% số bệnh nhân mắc Nội dung đánh giá: Tình trạng toàn thân,<br /> đái tháo đường(4), chỉ tính riêng viện tim quốc tình trạng tạng sau truyền rửa.<br /> gia hàng năm có trên 4000 bệnh nhân nhập<br /> Nghiên cứu kỹ thuật truyền rửa bảo quản trong<br /> viện có chỉ định ghép tim. Vì vậy nhu cầu tạng<br /> ghép tim và tim – phổi<br /> ghép là rất lớn trong khi 96% ghép tạng nước<br /> ta từ nguồn cho sống, theo WHO số tạng lấy Nghiên cứu phẫu thuật thực nghiệm, mô tả,<br /> trên người cho chết não ở Mỹ và Châu âu 3,5 tiến cứu, chuột thực nghiệm được chia ngẫu<br /> tạng(2), ở Việt nam số tạng lấy từ một người nhiên thành 02 nhóm: Nhóm 1: Truyền rửa tim<br /> cho chết não hiến tạng là 1,5 tạng, nguyên qua động mạch chủ dưới 30 chuột. Nhóm 02:<br /> nhân y học thường gặp là các rối loạn tim Truyền rửa tim qua tĩnh mạch chủ dưới 30<br /> mạch và rối loạn đông máu vi thể ở các tạng chuột. Tim bảo quản của cả hai nhóm được ghép<br /> trong quá trình lấy tạng hiến nên cần có theo mô hình của Ono và Lindsey.<br /> phương pháp truyền rửa bảo quản khắc phục Nội dung đánh giá: Tim đập lại sau ghép,<br /> các nhược điểm trên. Vì vậy chúng tôi nghiên thời gian tim đập sau ghép.<br /> cứu đề tài này với mục tiêu: Đánh giá một số KẾT QUẢ<br /> kết quả của mô hình kỹ thuật truyền rửa lấy<br /> đa tạng theo phương pháp hòa loãng máu trên Kết quả nghiên cứu truyền rửa lấy đa tạng<br /> thực nghiệm; Đánh giá một số kết quả hai kỹ theo phương pháp hòa loãng máu<br /> thuật truyền rửa trong ghép tim và ghép tim Một số đặc điểm chung và toàn trạng nhóm<br /> phổi trên thực nghiệm. nghiên cứu<br /> ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Đánh giá về thời gian phẫu thuật<br /> <br /> Đối tượng nghiên cứu Qua nghiên cứu thời gian truyền rửa lấy<br /> đa tạng nhóm 1là: 130 ± 17,9 (ca nhanh nhất<br /> Nghiên cứu truyền rửa lấy đa tạng theo phương<br /> 105 phút, ca dài nhất phút 165 phút). Nhóm 2:<br /> pháp hòa loãng máu 110 ± 14,2 (ca nhanh nhất 88 phút, ca dài nhất<br /> Nghiên cứu thực nghiệm 40 lợn lai kinh tế, là 133 phút).<br /> cùng đàn, trọng lượng 30-40kg, sức khỏe tốt.<br /> - Tình trạng giảm thân nhiệt trong thời gian<br /> Theo dõi, chăm sóc tại phòng nghiên cứu thực<br /> truyền rửa lấy đa tạng.<br /> nghiệm – Bộ môn phẫu thuật thực hành và phẫu<br /> thuật thực nghiệm – Học viện Quân y.<br /> Nghiên cứu kỹ thuật truyền rửa bảo quản trong<br /> ghép tim và tim – phổi<br /> Nghiên cứu thực nghiệm trên 120 chuột cống<br /> trắng, trọng lượng 300-400gram<br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> Nghiên cứu truyền rửa lấy đa tạng theo phương<br /> pháp hòa loãng máu<br /> Nghiên cứu phẫu thuật thực nghiệm, mô tả, Biểu đồ.2: Nhiệt độ trung tâm<br /> <br /> <br /> 99<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 4 * 2016<br /> <br /> Chúng tôi nhận thấy ở nhóm 2 nhiệt độ nhiệt tương đối ổn định.<br /> trung tâm giảm dần. Trong khi ở nhóm 1 thân<br /> Tình trạng huyết động trong thời gian phẫu thuật<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> My = Mn + 1/3( Mx - Mn)<br /> Trong đó:<br /> My: Huyết áp trung bình<br /> Mn: Huyết áp tối thiểu<br /> Mx: Huyết áp tối đa<br /> Biểu đồ.1: Huyết áp<br /> Tạng Nhóm 1 (n=20) Nhóm 2 (n=20)<br /> Các đặc điểm của tạng lấy<br /> Mầu sắc tạng sau truyền rửa bảo quản<br /> Sau truyền rửa đánh giá tạng tốt về mầu sắc Không đủ điều kiện ghép 3 Trắng không đều 3<br /> là mầu trắng ngà, đều không có điểm xuất huyết. Phổi Trắng xốp 8; Trắng hồng + nốt Trắng xốp 17; Trắng<br /> Tỷ lệ tạng tốt sau lấy ở nhóm 2 cao hơn nhóm 1. xuất huyết 12. hồng 3<br /> Gan Trắng 7; Trắng không đều 13 Trắng 17; Trắng<br /> Bảng.1: Mầu sắc tạng sau truyền rửa không đều 3<br /> Tạng Nhóm 1 (n=20) Nhóm 2 (n=20) Tụy Trắng ngà 8; Trắng hồng 12 Trắng ngà 20<br /> Mầu sắc tạng sau truyền rửa bảo quản Thận Trắng ngà 24; Trắng không đều Trắng ngà 40<br /> Tim Trắng đều 7; Trắng không đều 10; Trắng đều 17; 16<br /> <br /> <br /> Nhóm I<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Biểu đồ 3: Độ chắc tạng sau truyền rửa<br /> Nhóm 2 tạng sau truyền rửa có độ chắc đều 10-30%, nặng: >30% tế bào tiểu cầu thận, tiểu đảo<br /> ≥ 85%, ở nhóm 1 chúng tôi nhận thấy 20% số tụy ở vật kính 20x. Tổn thương tụy, thận sau rửa<br /> tạng đều có biểu hiện đông máu rải rác. ở nhóm I nhiều hơn ở nhóm II.<br /> Mức độ nhẹ: tổn thương < 10%, trung bình:<br /> Bảng 2: Giải phẫu bệnh tụy, thận<br /> Mức độ tổn thương Hoại tử<br /> Mẫu sinh thiết Nhẹ Trung bình Nặng<br /> Nhóm I Nhóm II Nhóm I Nhóm II Nhóm I Nhóm II<br /> Trước rửa 3 1 1 1 0 0<br /> Tụy Sau rửa 12 0 1 0 0 0<br /> Sau ghép 11 3 15 3 5 0 4<br /> Trước rửa 0 0 2 0 0 0<br /> Thận Sau rửa 16 0 1 0 0 0<br /> Sau ghép 8 0 2 0 3 0 1<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 100<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 4 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> Kết quả nghiên cứu truyền rửa bảo quản trong ghép tim và tim-phổi<br /> Bảng 3: Tim đập lại sau ghép tim khác chỗ (n=60)<br /> Nhóm nghiên cứu Tim đập lại sau ghép Tim không đập lại sau ghép<br /> Do bảo quản Do chảy máu Chưa rõ<br /> Nhóm 1 15/30 (50%) 2 4 9<br /> Nhóm 2 26/30 (86,7%) 3 1<br /> Tổng cộng 41/60 (68%) 2 7 10<br /> Bảng 5: Thời gian tim đập lại sau ghép tim khác chỗ Trong mô hình lấy đa tạng ở nhóm 1 nhịp<br /> (n=41) tim khá ổn định do sự tác động của các thuốc<br /> Nhóm Thời gian đập lại của tim ghép vận mạch. Trong 8 ca có rối loạn tim mạch có 3<br /> nghiên cứu 1h 72h 1 tuần ca ngừng tim khi đang triển khai, chúng tôi<br /> Nhóm 1 12 3 phải chuyển mô hình truyền rửa nhanh qua<br /> Nhóm 2 3 19 4<br /> tĩnh mạch cửa,. Giảm thân nhiệt trong truyền<br /> Tổng 15 22 4<br /> rửa đa tạng là mục tiêu xuyên suốt, theo<br /> Tim đập lại sau ghép là 68%, tim ghép đập<br /> Arrhenins thận có thể chịu đựng được thiếu<br /> lại đến 72h sau ghép là 53%.<br /> máu ở 37O C khoảng 1 giờ, nhưng nếu nó được<br /> BÀN LUẬN truyền rửa làm lạnh xuống 4OC thì thời gian<br /> chịu đựng thiếu máu tăng lên tới 12 giờ(5,6). Hạ<br /> Nghiên cứu truyền rửa lấy đa tạng theo<br /> nhiệt độ sẽ giúp giảm chuyển hóa, giảm nhu<br /> phương pháp hòa loãng máu<br /> cầu cung cấp oxy năng lượng dưới dạng<br /> Truyền rửa lấy đa tạng là kỹ thuật đã được adenin nucleotit và ức chế các enzym thủy<br /> mô tả năm 1986 bởi Stazl, từ đó đến nay kỹ thuật phân (phospholipase, các enzym của<br /> này được áp dụng hầu hết các trung tâm ghép lysosom)(6). Nhóm 2 truyền Ringerlactat 4ºC<br /> tạng trên thế giới(2), là khâu đặc biệt quan trong nhiệt động trung tâm giảm từ 37ºC xuống<br /> để đảm bảo giữ tốt chức năng của tạng ghép, 32ºC, theo Van’t Hoff nghiên cứu hoạt độ của<br /> giảm chuyển hóa và những tổn thương do thiếu enzyme, Ông giảm nhiệt độ từ 37ºC xuống<br /> oxy gây ra(6). Với phương pháp truyền rửa lấy đa 33ºC hoạt tính của enzyme giảm từ 12-14 lần.<br /> tạng người ta không quan tâm đến thời gian này<br /> Đánh giá trực quan tạng sau truyền rửa căn<br /> nhưng quan tâm đến việc làm thế nào để làm<br /> cứu trên mầu sắc tạng, mật độ tạng, lượng dịch<br /> lạnh rất nhanh các tạng cần lấy cùng với truyền<br /> truyền và ra về tốc độ và mầu sắc dịch sau<br /> rửa(5). Các nghiên cứu trước đây(5) thời gian thiếu<br /> rửa(5,6). Mầu sắc tạng sau rửa là mầu trắng ngà ở<br /> máu lạnh 98 ± 13phút, mô hình của chúng tôi là<br /> nhóm 2 cao hơn ở nhóm 1, đặc biệt tụy, thận là<br /> 110 ± 14,25, kết quả này cũng như báo cáo của<br /> 100%. Mầu trắng đều, mật độ chắc đều chứng tỏ<br /> Bệnh viện Việt Đức và các tác giả khác(9,8). Chúng<br /> rửa tương đối sạch máu, truyền bảo quản tốt,<br /> tôi có so sánh hai phương pháp truyền rửa lấy<br /> nếu mầu không trắng đều và mật độ không chắc<br /> đa tạng, phương pháp Stazl (nhóm 1) triển khai<br /> tạng đó sẽ không đủ điều kiện ghép. Kết quả này<br /> ở các trung tâm ghép tạng lớn cần nhiều nhân<br /> cũng tương đồng với các báo cáo của tác giả khác<br /> lực và thiết bị hiện đại, thời gian phẫu thuật kéo<br /> trong nước và thế giới(8,10). Mật độ tạng sau<br /> dài thường hay gặp các rối loạn tim mạch, có thể<br /> truyền rửa bảo quản căng đều chứng tỏ chức<br /> ảnh hưởng đến các tạng lấy mà chúng ta không<br /> năng đệm rửa pH tốt, tạng lấy không bị tổn<br /> thể phát hiện được trước ghép(9). Phương pháp<br /> thương(5,9) nhất là những tổn thương phù tế bào<br /> mới thời gian tiến hành nhanh hơn giảm các tổn<br /> do hạ nhiệt độ.<br /> thương tạng do rối loạn vi tuần hoàn tạng gây ra.<br /> Sự khác biệt về thời gian có ý nghĩa lớn trong Kết quả giải phẫu bệnh cho thấy ở nhóm 2 có<br /> thực hiện kỹ thuật này. tỷ lệ tạng tổn thương vi thể ít hơn so với nhóm 1,<br /> <br /> <br /> 101<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 4 * 2016<br /> <br /> p