Kết quả sớm điều trị phẫu thuật tổn thương đường mật trong cắt túi mật nội soi

Chia sẻ: ViAugustus2711 ViAugustus2711 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:5

Thêm vào BST

Báo xấu

68
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết trình bày việc khảo sát đặc điểm thương tổn trong những trường hợp tổn thương đường mật được can thiệp phẫu thuật, xác định tỷ lệ tai biến và biến chứng của điều trị phẫu thuật.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Kết quả sớm điều trị phẫu thuật tổn thương đường mật trong cắt túi mật nội soi

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 KẾT QUẢ SỚM ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT TỔN THƯƠNG ĐƯỜNG MẬT TRONG CẮT TÚI MẬT NỘI SOI Trần Hoàng Phú*, Phan Minh Trí**, Võ Trường Quốc**, Đoàn Tiến Mỹ***, Phạm Hữu Thiện Chí*** TÓMTẮT Đặt vấn đề: Tổn thương đường mật (TTĐM) là một biến chứng rất nghiêm trọng và phức tạp, có thể gặp trong các phẫu thuật tiêu hóa và gan mật tụy, thường gặp trong phẫu thuật cắt túi mật. phẫu thuật nội soi để điều trị bệnh túi mật cho nhiều ưu điểm. Ở Việt Nam cũng như trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về tổn thương đường mật trong phẫu thuật nội soi cắt túi mật, nhưng với những tiến bộ trong thời gian gần đây đã ảnh hưởng đến kết quả điều trị phẫu thuật trong tổn thương đường mật như thế nào. Mục tiêu nghiên cứu: (1) Khảo sát đặc điểm thương tổn trong những trường hợp tổn thương đường mật được can thiệp phẫu thuật. (2) Xác định tỷ lệ tai biến và biến chứng của điều trị phẫu thuật. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu, mô tả loạt ca. Chọn tất cả các trường hợp thỏa tiêu chí chọn mẫu được điều trị tại BV Chợ Rẫy từ 01/2012 đến 03/2018. Kết quả: Có 24 trường hợp thoả tiêu chuẩn. Nữ gặp nhiều hơn nam, chiếm 87,5% (21/24 bệnh nhân), nam 12,5% (3/24). Tỉ số nam/nữ =1/7. Tuổi trung bình là 48±11,8 tuổi (31-83 tuổi). Thường gặp là những tổn thương đường mật lớn, theo phân loại Strasberg D và E, E2 chiếm tỷ lệ cao. Thời gian sau mổ cắt túi mật nội soi đến khi phục hồi TTĐM trung bình là: 5,1±3 tuần. Có 4 bệnh nhân (16,7%) có biến chứng chủ yếu tập chung ở những bệnh nhân can thiệp phẫu thuật sớm trước 6 tuần. Thời gian nằm viện trung bình là 10,4 ± 3,8 ngày. Kết luận: Những tổn thương đường mật lớn, theo phân loại Strasberg D và E, E2 chiếm tỷ lệ cao. Điều trị phẫu thuật nối ống gan - hỗng tràng kiểu Roux-en-Y, cho kết quả kết quả sớm tốt, tỷ lệ biến chứng và tử vong thấp. Từ khoá: tổn thương đường mật, Strasberg classification ABSTRACT THE SHORT-TERM RESULT OF SURGERY FOR BILIARY DAMAGE AFTER LAPAROSCOPIC CHOLECYSTETOMY Tran Hoang Phu, Phan Minh Tri, Vo Truong Quoc, Doan Tien My, Pham Huu Thien Chi * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 1- 2019: 166-170 Introduction: Biliary tract lessions are a very serious and complex complication that can be seen in gastrointestinal and pancreatic surgery, commonly seen in cholecystectomy. Laparoscopic surgery for treating gallbladder disease has many advantages. In Vietnam as well as in the world there have been many studies on bile duct injury in cholecystectomy, but how is the recent advances have affected the outcome of treatment in biliary damages. Objectives: (1) Investigation of traumatic characteristics in cases of biliary injury. (2) Determining the incidence of morbidity and mortality of surgical treatment. * Bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu – Bến Tre ** Bộ môn Ngoại tổng quát, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh *** Khoa Ngoại Gan Mật Tụy, Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc BSCK2. Trần Hoàng Phú ĐT: 0973320212 Email: trhphu35@gmail.com 166 Chuyên Đề Ngoại Khoa Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Method: retrospective study, case series description. Select all cases that meet the criteria for treatment at Cho Ray Hospital from 01/2012 to 03/2018. Results: There were 24 standardized cases. Women accounting for 87.5% (21/24 patients), male 12.5% (3/24). Male / female ratio = 1/7. Mean age was 48 ± 11.8 years (31-83 years). Classification E, E2 is high. The time after endoscopic cholecystectomy for recovery was 5.1 ± 3 weeks. There were 4 patients (16.7%) with major complications in patients who had operated before 6 weeks. Average hospitalization was 10.4 ± 3.8 days. Conclusions: The major lessions of the bile ducts, according to the Strasberg D and E classification, are high in E2. Biliary – jejunal anastomosisi as Roux-en-Y, results in well outcomes, low morbidity and mortality. Keywords: biliary injury, Strasberg classification ĐẶTVẤNĐỀ Phương pháp nghiên cứu Tổn thương đường mật (TTĐM) là một biến Nghiên cứu hồi cứu, mô tả loạt ca. chứng rất nghiêm trọng và phức tạp, làm tăng tỷ KẾTQUẢ lệ biến chứng và tử vong. Tổn thương đường Trong thời gian hơn 6 năm, từ tháng 01/2012 mật có thể gặp trong các phẫu thuật tiêu hóa và đến tháng 03/2018 có 24 trường hợp thoả tiêu gan mật tụy, thường gặp trong phẫu thuật cắt chuẩn chọn mẫu. túi mật. Nữ gặp nhiều hơn nam, chiếm 87,5% (21/24 Theo thế giới tỷ lệ tổn thương đường mật trong phẫu thuật cắt túi mật, mổ mở là 0,1- bệnh nhân), nam 12,5% (3/24). 0,3%(3,4), nhưng tỷ lệ này lên tới 0,4 - 0,6% trong Tỉ số nam/nữ =1/7. Bệnh nhân trẻ tuổi nhất là phẫu thuật nội soi cắt túi mật. Tại Việt Nam, tỷ 31, lớn nhất là 83, trung bình là 48±11,8 tuổi (31- lệ tổn thương đường mật trong phẫu thuật nội 83 tuổi). Lứa tuổi chiếm đa số là từ 30-59. soi cắt túi mật là 0,7% - 1%(5,6,7). Chỉ định cắt túi mật nội soi Ở Việt Nam cũng như trên thế giới đã có Với chẩn đoán viêm túi mật cấp chiếm đa số nhiều nghiên cứu về tổn thương đường mật 9/24 bệnh nhân (37,5). trong phẫu thuật nội soi cắt túi mật, nhưng với Nội soi mật tụy ngược dòng những tiến bộ trong thời gian gần đây đã ảnh hưởng đến kết quả điều trị phẫu thuật trong tổn thương đường mật như thế nào. Mục tiêu nghiên cứu Khảo sát đặc điểm thương tổn trong những trường hợp tổn thương đường mật được can thiệp phẫu thuật. Xác định tỷ lệ tai biến và biến chứng của điều trị phẫu thuật. ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu Biểu đồ 1: Thời điểm phát hiện tổn thương đường mật Dân số chọn mẫu là những bệnh nhân tổn Có 17/23 bệnh nhân được làm ERCP. Thất thương đường mật do phẫu thuật cắt túi mật bại 3 bệnh nhân do hẹp nhú Vater, 14 bệnh bằng phương pháp mổ nội soi tại khoa Gan Mật nhân được làm ERCP thành công. Trong 14 Tụy tại BV Chợ Rẫy và các trung tâm khác bệnh nhân làm ERCP thành công phát hiện đa chuyển đến từ 01/2012 đến 03/2018. số là hình ảnh cắt cụt OGC, 11/14 bệnh nhân và 3/14 vừa có hình ảnh cắt cụt OGC vừa có Chuyên Đề Ngoại Khoa 167 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 hình ảnh rò OGC. Vì đa số là tổn thương lớn, Kết quả sớm điều trị phẫu thuật cắt ngang OGC, đường mật chính không còn Có 4 bệnh nhân (16,7%) có biến chứng chủ liên tục nên chỉ giúp chẩn đoán, không góp yếu tập chung ở những bệnh nhân can thiệp phần vào điều trị. phẫu thuật sớm trước 6 tuần. Tuy nhiên, sự khác Đặc điểm trong mổ biện này không có ý nghĩa thống kê với p=0,5 Phân loại tổn thương đường mật (phép kiểm Fisher). Tất cả các phân độ tổn thương đường mật Chỉ có 5/24 trường hợp được chụp hình trong nghiên cứu đều được xác định và phân đường mật sau mổ chiếm tỉ lệ 20,8%, thời gian loại trong mổ và phân loại theo Strasberg. Trong chụp sau mổ trung bình là 8,8±1,8 ngày (6-10 nghiên cứu chỉ gặp tổn thương loại D và E. ngày), kết quả là có 1 trường hợp rò thuốc ra Trong đó loại E2 chiếm tỷ lệ cao nhất 45,8% ngoài miệng nối. (11/24). Kế tiếp là E3 có 9/24 bệnh nhân, chiếm Mổ lại chỉ có 1 trường hợp 4,2% do bục 37,5%, E1 và D thấp nhất là 8,3%. Không có tổn miệng nối mật ruột được phát hiện qua chụp thương loại A, B, C, E4 và E5. đường mật sớm sau mổ. Kết quả mổ lần 2 tốt. Không có tổn thương mạch máu kèm theo. Thời gian nằm viện Bảng 1: Bảng phân loại tổn thương đường mật theo Thời gian nằm viện trung vị là 9 ngày (5-22 Strasberg ngày). Nằm viện ngắn nhất 5 ngày và nằm viện Phân loại Số bệnh nhân Tỉ lệ (%) lâu nhất là 22 ngày, đây là 1 trường hợp biến D 2 8,3 chứng bục miệng nối mật ruột phải mổ lại. E1 2 8,3 E2 11 45,99 BÀNLUẬN E3 9 37,5 Kết quả nghiên cứu của chúng tôi, tuổi trung Tổng 24 100% bình là 48 ± 11,8 tuổi, tuổi nhỏ nhất là 31 và tuổi Bảng 2: Hình thái tổn thương lớn nhất là 83. Hình thái TTĐM Số bệnh nhân Tỉ lệ (%) Đặc điểm về tuổi trong nhóm nghiên cứu Đứt đôi OGC 6 25 của chúng tôi cũng gần tương tự như các tác giả Đứt đôi OGC, kẹp Clip 12 50 khác, phù hợp với tuổi trung bình của bệnh Đứt đôi OGC, khâu cột 1 4,2 TT thành bên OGC 2 8,3 nhân bị bệnh lý sỏi túi mật là 52,4 tuổi (18-79)(7). Xơ hẹp ngã ba OG 2 8,3 Theo Davidoff AM(1), có 12 ca TTĐM do Xơ hẹp OGC 1 4,2 cắt túi mật của 11 phẫu thuật viên, trong đó 10 Tổng 24 100 ca ở phẫu thuật viên mổ cắt túi mật dưới 13 ca Bảng 3: Phân bố mức độ TT theo Strasberg và kiểu đầu tiên, 1 ca ở phẫu thuật viên mổ cắt túi mật nối mật - ruột. thứ 99, và 1 ca ở phẫu thuật viên mổ cắt túi Phân Kiểu nối OG_HT Tạo hình ống mật mật thứ 100. Như vậy, phẫu thuật viên có Nối ngã ba nhiều kinh nghiệm khi cắt túi mật vẫn có thể Nối OGC_HT Có Không loại OG_HT Loại D 2 (8,3%) 0 0 2 xảy ra TTĐM. Loại E1 2 (8,3%) 0 0 2 Tổn thương đường mật phát hiện trong mổ Loại E2 11 (45,9%) 0 2 9 cắt túi mật nội soi Loại E3 0 9 (37,5%) 9 0 Khi có sự xuất hiện dịch mật bất thường cần Tổng 15 9 11 13 phải phải phẫu tích, bộc lộ, truy tìm nguồn gốc Thời gian phẫu thuật xử trí TTĐM: thời gian rò mật. Rò mật từ tổn thương ống mật nhỏ trung bình là 205,6 ± 51 phút, nhanh nhất là 120 thường bỏ sót. Để giảm tỉ lệ TTĐM và phát hiện phút, lâu nhất 340 phút. ngay trong mổ. 168 Chuyên Đề Ngoại Khoa Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Tổn thương đường mật phát hiện sau cắt túi Mổ lại mật nội soi Chúng tôi có 5/24 bệnh nhân được chụp hình Thời gian trung bình phát hiện tổn thương đường mật sớm sau mổ, thời gian trung bình là của tôi cũng tương đồng so với các tác giả khác. 8,8±1,8 ngày sau mổ. Kết quả là 1/5 bệnh nhân bị Các triệu chứng cũng tương tự như các nghiên bục xì miệng nối mật - ruột. Trong trường hợp cứu khác như đau bụng hạ sườn phải 14/23 này chúng tôi phải mổ lại. (60,9%) bệnh nhân, rò mật 18/23 (70,3%) bệnh Tử vong sớm sau mổ nhân, vàng da tắc mật 10/23 (43,5%) bệnh nhân, Theo thống kê tỉ lệ tử vong của các tác giả viêm phúc mạc 10/23 (43,5%) bệnh nhân. thay đổi từ 0-6%. Các tác giả Đỗ Kim Sơn(2), Văn Trong nghiên cứu chúng tôi ghi nhận đa Tần, Võ văn Hùng không có trường hợp nào tử phần là tổn thương lớn, nặng. Theo phân độ vong. Còn tác giả Trà Quốc Tuấn thực hiện tại Strasberg, chúng tôi chỉ có tổn thương loại D và BV Chợ Rẫy có tỉ lệ tử vong là 3,8%. Nghiên cứu E, trong đó E2, E3 chiếm đa số 45,8% và 37,5%. chúng tôi có tỉ lệ tử vong là 4,2%. Chúng tôi không có thương tổn loại A, B và C. KẾTLUẬN Điều này cũng phù hợp với những trường hợp tổn thương lớn cần phải phẫu thuật sửa chữa tổn Đặc điểm thương tổn trong nhóm nghiên thương đường mật. Cũng có thể BV Chợ Rẫy là cứu: Thường gặp là những tổn thương đường bệnh viện có khoa Gan Mật Tụy chuyên sâu, nên mật lớn, theo phân loại Strasberg D và E, E2 thường tiếp nhận các trường hợp tổn thương chiếm tỷ lệ cao. Biểu hiện lâm sàng với các triệu đường mật nặng từ các bệnh viện tuyến tỉnh chứng đau bụng, rò mật, vàng da và viêm phúc chuyển đến. mạc mật, trong đó, đau bụng và rò mật thường gặp nhất. Thể hiện trên cộng hưởng từ với hình Thời điểm can thiệp phẫu thuật ảnh cắt cụt ống gan chung, trên ERCP với hình Trong nghiên cứu thời gian trung bình can ảnh cắt cụt ống gan chung và rò mật với cung thiệp xử trí TTĐM là 5,1 ± 3 tuần (0-13 tuần). lượng cao. Thời điểm ≥ 6 tuần là 6/24 (25%) bệnh nhân và Những tổn thương đường mật lớn, điều trị < 6 tuần là 18/24 (75%) bệnh nhân. Trong18/24 phẫu thuật nối ống gan - hỗng tràng kiểu Roux- bệnh nhân được phục hồi thương tổn trong en-Y, cho kết quả kết quả sớm tốt, tỷ lệ biến thời gian