intTypePromotion=1
zunia.vn Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z zunia.vn zunia.vn
ADSENSE
 » 
 » 

Kết quả sớm điều trị thiếu máu mạc treo ruột cấp tính theo phác đồ đa mô thức

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:10

Thêm vào BST
Báo xấu
2
lượt xem 0
download
 
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết trình bày mục tiêu: Nghiên cứu được thực hiện để đánh giá kết quả sớm của điều trị thiếu máu mạc treo ruột cấp tính dựa trên phác đồ đa mô thức của bệnh viện Gia Định. Đối tượng - Phương pháp: Nghiên cứu hồi cứu báo cáo hàng loạt ca. Chọn mẫu gồm các bệnh nhân bị thiếu máu mạc treo ruột cấp tính được điều trị tại BV Nhân Dân Gia Định trong thời gian 3 năm, từ 5/2018 đến tháng 5/2021.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Kết quả sớm điều trị thiếu máu mạc treo ruột cấp tính theo phác đồ đa mô thức

  1. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 26 * Số 1 * 2022 Nghiên cứu Y học KẾT QUẢ SỚM ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU MẠC TREO RUỘT CẤP TÍNH THEO PHÁC ĐỒ ĐA MÔ THỨC Lý Hữu Tuấn1, Đinh Thuận Thiên1,Trịnh Thành Lộc1, Trần Minh Hiền2, Nguyễn Anh Dũng3 TÓM TẮT Đặt vấn đề: Thiếu máu mạc treo ruột cấp tính là một tình trạng cấp cứu ngoại khoa ít gặp và vẫn còn nhiều thử thách đối với các bác sĩ chuyên khoa. Kể từ khi chụp cắt lớp vi tính được ứng dụng phổ biến, kèm với sự phát triển của lĩnh vực can thiệp mạch máu, việc chẩn đoán thiếu máu mạc treo ruột cấp tính ngày càng sớm hơn và chính xác hơn, từ đó đem lại khả năng điều trị tốt hơn, ở giai đoạn chưa có biến chứng nặng và có thể giải quyết nguyên nhân tận gốc. Mục tiêu: Nghiên cứu được thực hiện để đánh giá kết quả sớm của điều trị thiếu máu mạc treo ruột cấp tính dựa trên phác đồ đa mô thức của bệnh viện Gia Định. Đối tượng - Phương pháp: Nghiên cứu hồi cứu báo cáo hàng loạt ca. Chọn mẫu gồm các bệnh nhân bị thiếu máu mạc treo ruột cấp tính được điều trị tại BV Nhân Dân Gia Định trong thời gian 3 năm, từ 5/2018 đến tháng 5/2021. Kết quả: Có 30 BN được đưa vào nghiên cứu, gồm có 20 nam và 10 nữ. Độ tuổi trung bình là 57 tuổi (BN nhỏ nhất là 24 tuổi, lớn nhất là 93 tuổi). Có 5/30 BN được xếp vào nhóm nặng. Triệu chứng đau bụng chiếm đa số với 97%, kế đến là nôn ói và tiêu chảy. Một số yếu tố nguy cơ nổi trội như rung nhĩ, bệnh van tim, xơ gan tăng áp cửa. Tất cả các trường hợp chụp MSCT đều ghi nhận bất thường, trong đó 97% trường hợp thấy được nguyên nhân tắc nghẽn. Thời điểm bắt đầu điều trị tính từ thời điểm nhập viện trung bình là 18,4 giờ, tính từ thời điểm xác định được chẩn đoán trung bình là 7,3 giờ. Thời gian nằm viện trung bình là 8,7 ngày. Sau điều trị, có 15/30 BN (50%) có cải thiện lâm sàng nhưng chưa được tái thông hoàn toàn và 9/30 BN (30%) đã tái thông gần như hoàn toàn trên phim chụp mạch máu hoặc MSCT kiểm tra. Tỉ lệ tử vong chung là 17%. Kết luận: Phối hợp điều trị đa mô thức với 2 mục đích chính: vừa giải quyết hậu quả (cắt đoạn ruột hoại tử, điều chỉnh các rối loạn toàn thân), vừa giải quyết nguyên nhân (tái tưới máu ruột) là một xu hướng được khuyến cáo trong thời gian gần đây, giúp cải thiện tiên lượng tử vong. Từ khóa: Thiếu máu mạc treo ruột cấp tính, nhồi máu mạc treo, huyết khối thuyên tắc động mạch mạc treo, huyết khối xơ vữa động mạch mạc treo, huyết khối tĩnh mạch mạc treo, co thắt động mạch mạc treo ABSTRACT SHORT-TERM OUTCOME OF MULTI-DISCIPLINARY TREATMENT IN ACUTE MESENTERIC ISCHEMIA Ly Huu Tuan, Dinh Thuan Thien, Trinh Thanh Loc, Tran Minh Hien, Nguyen Anh Dung * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol. 26 - No 1 - 2022: 84-93 Background: Acute mesenteric ischemia is an emergency condition which is still a challenge for physicians nowadays. In the past, the diagnosis was used to be late, and the treament only involved surgery for bowel resection. Since the development of imaging modalities and endovascular technique, the diagnosis ability has become better, as well as the treatment results. We can treat the condition and also remove the obstructive factors for re-vascularization. Bộ môn Ngoại Tổng Quát, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh 1 3Sở Y tế TP. Hồ Chí Minh Khoa Hình ảnh học Can thiệp- Khoa Chẩn đoán Hình ảnh- BV Nhân Dân Gia Định 2 Tác giả liên lạc: BS. Lý Hữu Tuấn ĐT: 0918 426 525 Email: tuanlymd@ump.edu.vn. 84 Chuyên Đề Ngoại Khoa
  2. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 26 * Số 1 * 2022 Objective: To evaluate short-term outcome of multi-disciplinary treatment in acute mesenteric ischemia in Gia Dinh hospital. Methods: Retrospective case series, select patients with AMI diagnosis from May 2018 to May 2021 (3 years) in Gia Dinh hospital. Results: There are 30 patients, including 20 males and 10 females. Mean age is 57 yo (min 24yo, max 93yo). There are 5/30 patients in serious conditions. Most common symptom is abdominal pain (97%), followed by nausea/vomitting and diarrhea. Some common risk factors are atrial fibrillation, heart valve diseases, cirrhosis with portal hypertension. All of the CT scan results show abnormal findings, and obstructive factors are detected in 97% of the cases. Treatment time from the admission is 18,4 hours, while treatment time from the diagnosis confirmation is 7,3 hours. The average length of hospital stay is 8,7 days, with 15/30 patients (50%) were clinically improved and 9/30 patients (30%) were totally revascularization. Mortality rate is 17%. Conclusion: Multi-disciplinary treatment in AMI has 2 purposes: treat the condition (necrotic bowel, physiological disorders) and also remove the obstructive factors (re-vascularization). It is recommended in specialized centers for improve the outcome. Keywords: acute mesenteric ischemia, emboli acute mesenteric ischemia, thrombosis acute mesenteric ischemia, venous acute mesenteric ishemia, mesenteric venous thrombosis, non-occlusive mesenteric ischemia ĐẶT VẤN ĐỀ Dân Gia Định, từ năm 2016, chúng tôi đã xây dựng phác đồ chẩn đoán và điều trị đa mô thức Thiếu máu mạc treo ruột cấp tính (Acute cho loại bệnh lý này dựa trên các khuyến cáo Mesenteric Ischemia-AMI) là thuật ngữ để gọi mới nhất trên thế giới... Nghiên cứu này được một tình trạng bệnh lý do nhiều nguyên nhân tiến hành với mục tiêu chính là đánh giá kết quả gây ra (huyết khối tắc động mạch mạc treo, sớm của điều trị thiếu máu mạc treo ruột cấp huyết khối tắc tĩnh mạch mạc treo, co thắt động tính dựa trên phác đồ đa mô thức của bệnh viện mạch mạc treo
  3. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 26 * Số 1 * 2022 Nghiên cứu Y học sau mổ để đưa vào hoặc loại ra khỏi nghiên cứu. ký ngày 15/9/2020. Tiêu chuẩn loại trừ KẾT QUẢ Bệnh nhân tình cờ phát hiện huyết khối Trong thời gian 3 năm (từ 5/2018-5/2021), mạch máu mạc treo ruột khi chụp CT scan để chúng tôi có khoảng 45 bệnh nhân (BN) thỏa tiêu chẩn đoán một bệnh khác và không có triệu chuẩn chọn mẫu. Tuy nhiên, sau khi xét đến tiêu chứng gì của thiếu máu mạc treo ruột. chuẩn loại trừ, chúng tôi chỉ còn 30 BN được đưa Bệnh nhân thiếu máu mạc treo ruột mạn vào nghiên cứu. Các trường hợp bị loại ra khỏi tính, với hình ảnh mạch máu bàng hệ và niêm nghiên cứu bao gồm: BN tình cờ phát hiện huyết mạc ruột vẫn bắt thuốc bình thường khối bán phần ở tĩnh mạch (TM) mạc treo tràng trên-TM cửa mà không có triệu chứng; huyết Bệnh nhân được chẩn đoán trong mổ “Hoại khối mạn tính gây thiếu máu ruột mạn tính và tử ruột nghi do tắc mạch máu mạc treo” nhưng có tuần hoàn bàng hệ; BN được phẫu thuật chẩn không tìm thấy yếu tố nguy cơ và sau mổ không đoán thiếu máu ruột nhưng không có bằng có giải phẫu bệnh ghi nhận huyết khối mạch chứng MSCT trước mổ, giải phẫu bệnh sau mổ, máu mạc treo. cũng như không tìm thấy yếu tố nguy cơ nào Bệnh nhân không tuân thủ điều trị theo phác của huyết khối mạch máu mạc treo; BN không đồ của bệnh viện hoặc trốn viện trong quá trình đồng ý điều trị theo phác đồ của BV< Trong 30 theo dõi. bệnh nhân, chúng tôi ghi nhận có 20 nam và 10 Phƣơng pháp nghiên cứu nữ (tỉ lệ nam/nữ là 2). Độ tuổi trung bình là 57 tuổi (BN nhỏ nhất là 24 tuổi, lớn nhất là 93 tuổi). Thiết kế nghiên cứu Nếu chỉ xét nhóm HKTMMT, độ tuổi trung bình Nghiên cứu hồi cứu báo cáo hàng loạt ca. chỉ là 46 tuổi. Có 4/30 bệnh nhân có tiền sử phẫu Thu thập và phân tích số liệu thuật vùng bụng. BMI trung bình của nhóm BN Thu thập hồ sơ bệnh án theo mã ICD K55 là 23.5 kg/m2. (Rối loạn mạch máu của ruột) và theo các từ Xếp theo nhóm nguyên nhân, có 8 bệnh khóa “Thiếu máu mạc treo”, “Tắc mạch mạc nhân thuộc nhóm huyết khối thuyên tắc động treo”, “Thiếu máu nuôi ruột” < trong thời gian mạch mạc treo tràng trên (Emboli Acute từ tháng 5/2018 đến tháng 5/2021. Loại ra những Mesenteric Ischemia, gọi tắt là TTĐMMT), 6 trường hợp nằm trong tiêu chuẩn loại trừ. bệnh nhân thuộc nhóm huyết khối tại chỗ (xơ Thu thập tất cả các biến số nghiên cứu có vữa) động mạch mạc treo tràng trên trong hồ sơ. Xem lại tất cả các phim chụp CT (Thrombosis Acute Mesenteric Ischemia, gọi tắt là HKĐMMT)- trong đó có 1 BN kèm theo huyết scan và Angiography, hội chẩn lại với bác sĩ khối bán phần tĩnh mạch mạc treo tràng trên , 16 chẩn đoán hình ảnh, bác sĩ can thiệp mạch máu bệnh nhân thuộc nhóm huyết khối tại chỗ tĩnh nếu cần thiết. Cố gắng liên lạc với bệnh nhân mạch mạc treo tràng trên (Venous Acute theo số điện thoại trong hồ sơ bệnh án để hỏi Mesenteric Ischemia, gọi tắt là HKTMMT), và thăm tình trạng hiện tại. không có bệnh nhân nào thuộc nhóm thiếu máu Nghiên cứu không thực hiện các phép kiểm mạc treo không do tắc nghẽn (co thắt) (Non- so sánh. Occlusive Mesenteric Ischemia, gọi tắt là Y đức CTĐMMT). Có 5/30 BN được xếp vào nhóm Nghiên cứu đã được thông qua Hội đồng nặng (BN tử vong hoặc người nhà xin về). Đạo đức trong nghiên cứu Y sinh học của bệnh Triệu chứng lâm sàng của 30 trường hợp viện Nhân dân Gia Định, số 74/NDGĐ-HĐĐĐ được tóm tắt trong Bảng 1. 86 Chuyên Đề Ngoại Khoa
  4. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 26 * Số 1 * 2022 Bảng 1: So sánh tần số các triệu chứng theo nhóm Tần số theo nhóm (%) Tần số Triệu chứng Nhóm 1 Nhóm 2 Nhóm 3 (%) TTĐMMT (8 BN) HKĐMMT (6 BN) HKTMMT (16 BN) Đau bụng 29 (97) 7 (87) 6 (100) 16 (100) Nôn/buồn nôn 14 (47) 3 (37) 3 (50) 8 (50) Tiêu chảy 8 (27) 2 (25) 3 (50) 3 (18) Tiêu phân đen/máu bầm 8 (27) 2 (25) 0 (0) 6 (37) Chướng bụng 7 (23) 4 (50) 2 (33) 1 (6) Đề kháng/co cứng 7 (23) 2 (25) 0 (0) 5 (31) Thăm HMTT có máu 3 (10) 1 (12) 0 (0) 2 (12) RL tri giác 1 (3) 0 (0) 1 (17) 0 (0) Đối với triệu chứng đau bụng, chỉ có 2 trong ngắn nhất, trung bình 7,8 giờ (min 2giờ, max 24 tổng số 29 bệnh nhân mô tả cường độ đau dữ dội, giờ). Nhóm 2-HKĐMMT có thời gian dài hơn, không chịu nổi, và cả hai BN này đều thuộc trung bình 42,8 giờ (min 4giờ, max 1 tuần). nhóm 1-TTĐMMT. Còn lại đa số đều than đau ở Nhóm 3-HKTMMT có thời gian dài nhất, trung mức độ từ nhẹ đến trung bình. Về vị trí đau, bình 5,7 ngày (min 4 giờ, max 30 ngày, 14/16 chúng tôi ghi nhận 14 BN than đau vùng thượng trường hợp đau trên 1 ngày). vị, 13 BN than đau vùng quanh rốn. Đây cũng là Về sinh hiệu lúc nhập viện, chỉ số mạch 2 vị trí đau phổ biến của thiếu máu mạc treo ruột. trung bình là 91 lần/ph (70-130), có 4/30 (13%) Một số vị trí ít gặp khác như hạ sườn (P), hố chậu trường hợp ghi nhận BN trong tình trạng sốc (P), vùng hông, hạ vị (5 trường hợp). Có 4 trong hoặc dọa sốc (HA tâm thu ≤ 90mmHg), có 7/30 tổng số 29 BN than đau toàn thể khắp bụng sau (23%) trường hợp ghi nhận BN có sốt (thân nhiệt một thời gian đau khu trú tại vị trí ban đầu. Kiểu trên 37,5° C), có 3/30 (10%) trường hợp ghi nhận đau liên tục chiếm ưu thế với 77%, kế đến là đau BN có thở nhanh (nhịp thở trên 22 lần/ph). quặn cơn trên nền âm ỉ liên tục với 17%. Các yếu tố nguy cơ thiếu máu mạc treo ruột Về thời gian đau tính từ lúc khởi phát đến được tóm tắt trong Bảng 2. lúc nhập viện, nhóm 1-TTĐMMT có thời gian Bảng 2: Thống kê các yếu tố nguy cơ theo nhóm Tần số theo nhóm Yếu tố nguy cơ Nhóm 1 Nhóm 2 Nhóm 3 TTĐMMT (8 BN) HKĐMMT (6 BN) HKTMMT (16 BN) Đã từng điều trị TMMTR cấp hay mạn 1 0 1 Bệnh lý tim mạch: Rung nhĩ 6 2 0 NMCT 0 0 1 Bệnh van tim 1 1 0 Viêm mạch máu (lupus) 0 0 1 Bệnh lý tăng đông: Thiếu protein S, C 0 0 1 Đang sử dụng thuốc ngừa thai 0 0 1 Đang bị ung thư 0 0 0 Đang bị nhiễm trùng 0 0 1 Huyết khối tĩnh mạch sâu 0 0 1 RL Lipid máu (đang điều trị) 0 3 0 Đái tháo đường (đang điều trị) 1 1 4 Xơ gan tăng áp cửa 0 0 4 Hút thuốc lá nhiều (>15 gói x năm) 0 1 2 Tăng huyết áp (đang điều trị) 6 4 4 Chuyên Đề Ngoại Khoa 87
  5. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 26 * Số 1 * 2022 Nghiên cứu Y học Về xét nghiệm máu, kết quả chỉ số số lượng cứu đã thông qua ý kiến hội chẩn của ít nhất 3 bạch cầu (WBC) trung bình là 12 K/µL (4,9 – 26,6 chuyên khoa (Nội tim mạch, Ngoại tiêu hóa và K/µL). Chỉ có 3/30 BN (10%) có chỉ số WBC >15 Can thiệp nội mạch). K/µL. Nếu xét riêng nhóm BN nặng (5 BN tử vong hoặc người nhà xin về), chỉ số WBC trung bình là 11 K/µL. Kết quả chỉ số CRP trung bình là 76 mg/L (2,9 – 280 mg/L). Nếu xét riêng nhóm BN nặng, chỉ số CRP trung bình là 150 mg/L. Có 10/30 trường hợp được chụp XQ bụng đứng không sửa soạn ở thời điểm nhập viện, trong đó ghi nhận 5 trường hợp thấy quai ruột chướng hoặc có mực nước hơi trên phim XQ (chiếm tỉ lệ 50%). Có 26/30 trường hợp được siêu âm bụng ở thời điểm nhập viện, trong đó ghi Hình 1: Cấu trúc nhóm điều trị đa mô thức tại BV nhận 10 trường hợp thấy thành ruột dày (chiếm Gia Định tỉ lệ 38%) và 3 trường hợp thấy được nguyên Chúng tôi đánh giá thời gian điều trị qua 3 nhân gây thiếu máu mạc treo là huyết khối trong thông số: thời gian điều trị tính từ lúc khởi phát lòng tĩnh mạch mạc treo tràng trên (chiếm tỉ lệ triệu chứng, thời gian điều trị tính từ lúc nhập 12%). viện, và thời gian điều trị tính từ lúc chẩn đoán Trừ một trường hợp nhập viện trong tình được thiếu máu mạc treo ruột cấp tính. Để phân trạng sốc nhiễm trùng nhiễm độc phải mổ khẩn, tích các thông số này, chúng tôi loại bỏ 6 trường còn lại 29 trường hợp đều được chụp MSCT hợp mà kết quả có thể ảnh hưởng đến tính bụng chậu cản quang (tại thời điểm nhập cấp khách quan khi phân tích, bao gồm: cứu hoặc tại thời điểm BN xuất hiện triệu - 1 trường hợp BN vào viện với tình trạng chứng). Tất cả 100% trường hợp đều ghi nhận sốc nhiễm trùng nhiễm độc, được chỉ định mở bất thường trên MSCT: 16 trường hợp (55%) ghi bụng thám sát thấy hoại tử toàn bộ ruột non và nhận dày thành ruột, 15 trường hợp (52%) ghi sờ được huyết khối trong mạch máu mạc treo. nhận niêm mạc ruột bắt thuốc kém hoặc không Bệnh nhân dọa ngưng tim trên bàn mổ, nên ekip bắt thuốc, 28 trường hợp (97%) thấy được phẫu thuật quyết định không xử trí gì thêm. nguyên nhân gây thiếu máu mạc treo ruột. Có một trường hợp ghi nhận có khí trong tĩnh mạch - 1 trường hợp thiếu máu mạc treo ruột cấp cửa trong gan 2 bên. tính nhưng đang có tình trạng rối loạn đông máu nặng, chúng tôi không sử dụng kháng Chúng tôi cũng thành lập một nhóm điều trị đông ở thời điểm chẩn đoán. đa mô thức (Acute Mesenteric Ischemia Team) gồm nhiều chuyên khoa. Nhóm này có nhiệm vụ - 1 trường hợp đã được mổ cắt đoạn ruột do hội chẩn 24/7 tất cả những trường hợp thiếu thiếu máu mạc treo ở BV tuyến trước (hậu phẫu máu mạc treo ruột cấp tính nhập viện tại BV Gia ngày 10), chuyển viện để giải quyết huyết khối Định (trừ một số ca chưa rõ chẩn đoán hoặc tắc nghẽn trong động mạch mạc treo tràng trên. những ca đơn giản chỉ cần sử dụng thuốc kháng BN được xài kháng đông từ sau mổ đến khi đông). Chúng tôi liên lạc với nhau qua điện chuyển viện nên chúng tôi không tính thời điểm thoại và phần mềm Viber để có thể đưa ra ý kiến điều trị. hội chẩn kịp thời. Đại diện các chuyên khoa có - 1 trường hợp thiếu máu mạc treo ruột cấp liên quan sẽ ghi hồ sơ sau đó để đảm bảo về mặt tính nhưng BN đang được sử dụng kháng đông pháp lý. Phần lớn các trường hợp trong nghiên để điều trị rung nhĩ hàng ngày nên chúng tôi 88 Chuyên Đề Ngoại Khoa
  6. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 26 * Số 1 * 2022 không tính thời điểm điều trị. tôi phải trì hoãn thời gian sử dụng kháng đông. - 2 trường hợp thiếu máu mạc treo ruột cấp Kết quả liên quan đến biến số thời gian điều tính nhưng đang có nguy cơ vỡ dãn tĩnh mạch trị được tóm tắt trong Bảng 3. thực quản (BN xơ gan tăng áp cửa) nên chúng Bảng 3: So sánh thời gian điều trị theo nhóm Tính theo nhóm Thời gian điều trị Trung bình Trung bình (Min-Max) đặc hiệu (giờ) (n=24 BN) Nhóm 1: TTĐMMT Nhóm 2: HKĐMMT Nhóm 3: HKTMMT Tính từ thời điểm khởi phát triệu chứng 83,1 28,8 (5-57) 50 (8-168) 114 (13-257) Tính từ thời điểm nhập viện 18,4 44,4 (3-97) 6 (1,5-11) 13,5 (3,4-74) Tính từ thời điểm xác định chẩn đoán 7,3 3 (0,5-5) 3,9 (1-7) 10 (0,5-72) Trong nhóm TTĐMMT có 2 BN khởi phát hợp tử vong hoặc người nhà xin về). Nếu xét triệu chứng sau nhập viện hơn 48 giờ (1 BN điều riêng theo nhóm nguyên nhân, tỉ lệ tử vong trị tại khoa Nội tim mạch với chẩn đoán suy tim của nhóm TTĐMMT, HKĐMMT và HKTMMT mất bù, 1 BN điều trị tại khoa Nội thần kinh với lần lượt là 37,5% (3/8 BN), 16,7% (1/6 BN) và chẩn đoán theo dõi đột quỵ). Do vậy, thời gian 6,3% (1/16 BN). trung bình được điều trị sau nhập viện của Xét 6 trường hợp phẫu thuật: nếu không tính nhóm này tăng lên cao nhất (44,4 giờ). trường hợp mở bụng thám sát và không xử trí gì Thông số có giá trị nhất chính là thời gian thêm, chúng tôi ghi nhận 1 ca phẫu thuật trong trung bình BN bắt đầu được điều trị đặc hiệu so nhóm TTĐMMT và 4 ca phẫu thuật trong nhóm với thời điểm xác định được chẩn đoán. Thời HKTMMT. Thời gian mổ trung bình là 120 phút. gian này ngắn chứng tỏ quy trình hội chẩn liên Trong cả 5 trường hợp, phẫu thuật viên đều phải chuyên khoa diễn ra nhanh chóng, kịp thời, và cắt bỏ đoạn ruột hoại tử. Có 1 trường hợp được điều trị được tiến hành sớm giúp cải thiện tiên phối hợp mở tĩnh mạch mạc treo tràng trên lấy lượng cho BN. Trong 24 trường hợp nghiên cứu, huyết khối sau khi cắt đoạn ruột hoại tử. Có 2 thời gian trung bình tính từ lúc chẩn đoán đến trường hợp có hội chứng ruột ngắn (ruột non điều trị là 7,3 giờ, với các giá trị trung bình của còn lại
  7. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 26 * Số 1 * 2022 Nghiên cứu Y học treo cấp tính, đa số nghiên cứu đều thống nhất HKTMMT sẽ tăng lên. Chúng tôi nghĩ có lẽ tỉ lệ kết quả >50 tuổi. Tuy nhiên nếu phân nhóm nhỏ HKTMMT ở Việt Nam và các nước Châu Á cao theo từng nguyên nhân bệnh sinh, nhóm hơn so với các nước phương Tây do một số yếu HKĐMMT (do xơ vữa) có xu hướng xảy ra ở độ tố nguy cơ lưu hành như bệnh lý xơ gan tăng áp tuổi cao hơn so với 2 nhóm còn lại. Đặc biệt là cửa, bệnh lý tăng đông, nhiễm trùng ổ bụng< nhóm HKTMMT thường xảy ra ở nhóm BN trẻ Ở nhóm triệu chứng cơ năng, nhìn chung, hơn do đi kèm một số yếu tố nguy cơ như các nghiên cứu đều có điểm thống nhất là triệu Lupus, bệnh lý tăng đông, sử dụng thuốc tránh chứng đau bụng xuất hiện phổ biến nhất (trên thai< Trong nghiên cứu của tác giả Trần Lê 95%), kế đến là nôn, buồn nôn và tiêu chảy. Minh Châu, độ tuổi trung bình của nhóm BN tắc Triệu chứng đi cầu ra máu ít gặp hơn và thường động mạch mạc treo là 69 tuổi, trong khi ở nhóm là dấu hiệu báo hiệu hoại tử ruột. Ở nhóm triệu BN tắc tĩnh mạch mạc treo là 52 tuổi(1). Về tỉ lệ chứng thực thể, có sự khác nhau về tần suất của nam/nữ, các nghiên cứu trong nước và ở Trung các triệu chứng nặng như dấu hiệu đề Quốc, Đài Loan đa số cho kết quả giới nam kháng/cảm ứng phúc mạc, sốt, rối loạn tri giác, chiếm ưu thế (tỉ lệ nam/nữ >1,5)(2). Ngược lại, các sốc. Sự khác nhau này có lẽ xuất phát từ cách nghiên cứu ở phương Tây thường cho kết quả chọn mẫu vào nghiên cứu. Đối với các nghiên nữ chiếm ưu thế hơn nam(3). Có lẽ có liên quan cứu trong nước, các tác giả thường chọn những đến vấn đề chủng tộc và yếu tố nguy cơ khác trường hợp được phẫu thuật và có hoại tử ruột nhau ở phương Đông và phương Tây. để đưa vào nghiên cứu. Do vậy tần suất các dấu Xét tỉ lệ của các phân nhóm nguyên nhân, hiệu nặng sẽ phổ biến hơn nếu so với những trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm nghiên cứu chọn mẫu dựa vào tiêu chuẩn trên HKTMMT chiếm ưu thế với 53%, 2 nhóm tắc hình ảnh học. động mạch còn lại chỉ có 47%. Kết quả này Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận các yếu không tương đồng với một số tác giả trong nước tố nguy cơ theo từng phân nhóm bệnh cũng khá như Nguyễn Tuấn(4) (tỉ lệ HKTMMT là 20%), Võ tương đồng với y văn. Ngoại trừ tỉ lệ bệnh nhân Tấn Long(5) (tỉ lệ HKTMMT là 8%). Tuy nhiên lại xơ gan tăng áp cửa trong nhóm chúng tôi ghi rất tương đồng với tác giả Trần Lê Minh Châu(1) nhận đến 4 bệnh nhân (trong đó có 1 BN đang (tỉ lệ HKTMMT là 55%). Chúng tôi nhận thấy các nhiễm trùng dịch báng), chiếm đến 25% tỉ lệ kết quả khác nhau này xuất phát từ phương bệnh nhân HKTMMT. Đây là một tỉ lệ khá cao pháp chọn mẫu. Nếu như đa số các tác giả trong so với các nước phương Tây, có lẽ do tỉ lệ bệnh nước đều chọn mẫu là các trường hợp thiếu máu xơ gan của Việt Nam còn cao. Các yếu tố khác mạc treo cấp tính được phẫu thuật do hoại tử như tăng huyết áp, đái tháo đường không khác ruột, nghiên cứu của chúng tôi và tác giả Trần Lê nhau lắm giữa 3 phân nhóm. Minh Châu lại chọn mẫu dựa vào tiêu chuẩn Giá trị xét nghiệm chỉ số WBC và CRP đã trên MSCT bụng chậu cản quang. Mặc dù có được nhiều tác giả chứng minh là không nhạy triệu chứng lâm sàng và dấu hiệu thiếu máu và không đặc hiệu trong chẩn đoán thiếu máu ruột trên MSCT, những bệnh nhân thuộc nhóm mạc treo ruột cấp tính. Tuy nhiên trong nghiên HKTMMT thường ít diễn tiến nhanh và nặng cứu của chúng tôi, chỉ số CRP có vẻ nhạy hơn đến biến chứng hoại tử ruột phải phẫu thuật cắt WBC. Khuyến cáo của WSES 2017 cũng khẳng ruột. Do vậy, nếu sử dụng tiêu chuẩn vàng chẩn định cho đến hiện tại, chưa có xét nghiệm sinh đoán thiếu máu mạc treo ruột là MSCT bụng hóa nào cho thấy có giá trị trong việc khẳng định chậu cản quang, tỉ lệ bệnh nhân thuộc nhóm hoặc loại trừ thiếu máu ruột hoặc hoại tử ruột, 90 Chuyên Đề Ngoại Khoa
  8. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 26 * Số 1 * 2022 mặc dù “tăng I-lactate” và “tăng D-dimer” có thể đầu điều trị đặc hiệu trung bình là 7,3 giờ. Hai có giá trị gợi ý (Khuyến cáo mức độ 1B)(6). nhóm BN tắc nghẽn động mạch được khởi động MSCT bụng chậu cản quang đã được chứng điều trị sớm hơn nhiều so với nhóm BN tắc minh có độ nhạy và độ đặc hiệu rất cao trong nghẽn tĩnh mạch (3 giờ và 3,9 giờ so với 10 giờ). chẩn đoán thiếu máu mạc treo ruột cấp tính. Tác giả Kougias P ghi nhận tỉ lệ tử vong là Theo một số nghiên cứu, độ nhạy, độ đặc hiệu, 14% ở nhóm BN được phẫu thuật trong vòng giá trị tiên đoán dương và giá trị tiên đoán âm 24 giờ” là 2 yếu tố nên được chụp càng sớm càng tốt cho bất cứ BN tiên lượng độc lập của khả năng tử vong(10). Tác nào có nghi ngờ bị thiếu máu mạc treo ruột cấp giả Ozturk S ghi nhận có 3 nhóm BN dựa trên tính” (khuyến cáo mức độ 1A)(6). Giá trị của thời gian tính từ lúc xuất hiện triệu chứng đau MSCT trong chẩn đoán thiếu máu mạc treo ruột bụng đến lúc phẫu thuật: nhóm 24 giờ (80 BN, 57,1%). Sau khi thực hiện phân được nghiên cứu bao gồm: dày thành ruột, niêm tích đa biến, tác giả kết luận “tuổi” và “thời gian mạc ruột bắt thuốc kém hoặc không bắt thuốc, phẫu thuật chậm trễ” (>24 giờ tính từ lúc xuất khí trên thành ruột, khí trong tĩnh mạch cửa, hiện triệu chứng) là những yếu tố nguy cơ tiên huyết khối trong lòng động mạch/tĩnh mạch< lượng tử vong (p=0,005 và p
  9. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 26 * Số 1 * 2022 Nghiên cứu Y học tôi nghĩ có lẽ một phần là do tỉ lệ BN trong nhóm ngày càng hiện đại. Phương tiện chẩn đoán hàng HKTMMT cao (16/30 BN) và không có BN nào đầu hiện nay là MSCT bụng chậu cản quang, trong nhóm CTĐMMT. Trong nghiên cứu của nên được chỉ định càng sớm càng tốt ở bệnh tác giả Jagielski M năm 2020, nếu bỏ đi nhóm nhân đau bụng không rõ ràng kèm theo yếu tố CTĐMMT có tỉ lệ tử vong rất cao, thì tỉ lệ tử nguy cơ của thiếu máu mạc treo cấp tính. Các vong của nhóm tắc động mạch và tắc tĩnh mạch yếu tố về thời gian như thời điểm chẩn đoán và cũng chỉ là 30% và 10,5%(13). Tỉ lệ BN được can thời điểm bắt đầu điều trị đặc hiệu là các yếu tố thiệp nội mạch trong nghiên cứu của chúng tôi quan trọng giúp cải thiện tiên lượng tử vong. cũng khá cao (11/30 BN). Theo các nghiên cứu Phối hợp điều trị đa mô thức với 2 mục đích gần đây, việc điều trị tái tưới máu bằng can thiệp chính: vừa giải quyết hậu quả (cắt đoạn ruột nội mạch đơn thuần hoặc phối hợp với phẫu hoại tử, điều chỉnh các rối loạn toàn thân), vừa thuật (phương pháp lai- Hybrid) làm giảm tỉ lệ giải quyết nguyên nhân (tái tưới máu ruột) là tử vong nếu so với phương pháp điều trị phẫu một xu hướng được khuyến cáo trong thời gian thuật kinh điển(14). gần đây, giúp cải thiện tiên lượng tử vong. Trên thế giới, trong vài năm trở lại đây, vai TÀI LIỆU THAM KHẢO trò của chẩn đoán và điều trị đa mô thức trong 1. Trần Lê Minh Châu, Nguyễn Thị Thùy Linh, Phạm Ngọc Hoa (2019). Đặc điểm hình ảnh X Quang cắt lớp vi tính của thiếu thiếu máu mạc treo cấp tính ngày càng được đề máu mạc treo cấp tính do tắc mạch mạc treo tràng trên. Y Học cao. Một số trung tâm lớn thành lập đơn vị Thành Phố Hồ Chí Minh, 23:139-144. chuyên biệt để điều trị nhóm bệnh lý này, ví dụ 2. Zhuang X, Chen F, Zhou Q, Zhu Y, Yang X (2021). A rapid preliminary prediction model for intestinal necrosis in acute như “trung tâm đột quỵ ruột” (Intestinal Stroke mesenteric ischemia: a retrospective study. BMC Gastroenterol, Center - ISC) ở Paris (Groupe Hospitalier 21(1):154. 3. Schoots IG, Koffeman GI, Legemate DA, Levi M, van Gulik TM Universitaire Paris Nord Val de Seine). Đơn vị (2004). Systematic review of survival after acute mesenteric này cũng hoạt động 24/7, bao gồm các BS ischaemia according to disease aetiology. Br J Surg, 91(1):17-27. 4. Nguyễn Tuấn, Nguyễn Tấn Cường (2010). Chụp cắt lớp điện chuyên khoa Ngoại tiêu hóa, Ngoại mạch máu, toán có cản quang trong chẩn đoán tắc mạch mạc treo. Y Học Nội tiêu hóa, chẩn đoán hình ảnh, ICU(15). Việc Thành Phố Hồ Chí Minh, 14:91-98. thành lập các đơn vị/trung tâm điều trị đa mô 5. Võ Tấn Long, Trần Phùng Dũng Tiến, Hoàng Đình Tuy, Võ Nguyên Trung, Nguyễn Thị Minh Huệ (2009). Khảo sát hình thức ở các BV ngoài mục đích hội chẩn đưa ra ảnh CT scan trong tắc mạch mạc treo. Y Học Thành Phố Hồ Chí các kế hoạch điều trị hợp lý, còn cố gắng làm Minh, 13:303-307. 6. Bala M, Kashuk J, Moore E, et al (2017). Acute mesenteric tăng tỉ lệ thành công trong phục hồi tưới máu ischemia: guidelines of the World Society of Emergency ruột. Bên cạnh yếu tố thời gian (chẩn đoán và Surgery. World Journal of Emergency Surgery, 12(1):38. 7. Hagspiel KD, Flors L, Hanley M, Norton PT (2015). Computed điều trị kịp thời), yếu tố tái tưới máu thành công tomography angiography and magnetic resonance angiography cũng đã được chứng minh làm giảm tỉ lệ tử imaging of the mesenteric vasculature. Tech Vasc Interv Radiol, vong. Vì vậy nếu chỉ mổ sớm mà không giải 18(1):2-13. 8. Van Petersen A, Kolkman JJ, Meerwaldt R, et al (2014). quyết được gốc rễ tắc nghẽn (chỉ cắt đoạn ruột Mesenteric stenosis, collaterals, and compensatory blood flow. J hoại tử mà không có biện pháp nào để tái tưới Vasc Surg, 60(1):111-9. 9. Luther B, Moussazadeh K, Müller T, et al (2002). The acute máu) thì tỉ lệ thành công của điều trị không mesenteric ischemia - not understood or incurable? Zentralbl cao(15,16). Chir, 127(8):674-84. 10. Kougias P, Lau D, El Sayed HF, et al (2007). Determinants of KẾT LUẬN mortality and treatment outcome following surgical interventions for acute mesenteric ischemia, J Vasc Surg, Thiếu máu mạc treo ruột cấp tính là một tình 46(3):467-74. trạng cấp cứu ít gặp tại các BV, tuy nhiên vẫn 11. Ozturk S, Unver M, Ozdemir M, et al (2020). Prognostic factors in acute mesenteric ischemia and evaluation with multiple còn nhiều thách thức với tỉ lệ tử vong còn khá logistic regression analysis effecting morbidity and mortality. cao dù rằng các phương tiện chẩn đoán, điều trị Pol Przegl Chir, 93(1):25-33. 92 Chuyên Đề Ngoại Khoa
  10. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 26 * Số 1 * 2022 12. Huỳnh Thanh Long, Chiêm Hoàng Phong, Phạm Minh Tuấn và 15. Roussel A, Castier Y, Nuzzo A, et al. (2015). Revascularization of cs (2019). Chẩn đoán và điều trị một số trường hợp nhồi máu acute mesenteric ischemia after creation of a dedicated mạc treo tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương. Y Học Thành Phố Hồ multidisciplinary center. J Vasc Surg, 62(5):1251-6. Chí Minh, 23(5):167. 16. Zientara A, Domenghino AR, Schwegler I, et al (2021). 13. Jagielski M, Piątkowski J, Jackowski M (2020). Challenges Interdisciplinary approach in emergency revascularization and Encountered during the Treatment of Acute Mesenteric treatment for acute mesenteric ischemia. BMC Surg, 21(1):89. Ischemia. Gastroenterol Res Pract, doi: 10.1155/2020/5316849. 14. Murphy B, Dejong CHC, Winter DC (2019). Open and Ngày nhận bài báo: 08/12/2021 Endovascular Management of Acute Mesenteric Ischaemia: A Systematic Review. World J Surg, 43(12):3224-3231. Ngày nhận phản biện nhận xét bài báo: 10/02/2022 Ngày bài báo được đăng: 15/03/2022 Chuyên Đề Ngoại Khoa 93
ADSENSE

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN
TRỢ GIÚP
HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG
Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.

 

Đồng bộ tài khoản
2=>2